肝素诱导的血小板减少症诊断标准
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种临床上常见但却容易被忽视的疾病，它指的是在接受肝素治疗的患者中出现血小板水平下降的情况。但是，要确诊和治疗这种疾病并不容易，因为它的症状和体征常常不
典型，容易被误诊为其他疾病。科学准确的诊断标准对于医生来说是
至关重要的，也是我要探讨的主题。
让我们来看一下肝素诱导的血小板减少症的诊断标准。根据美国皮肤
科学协会的指南，确诊HIT需要满足以下条件：患者在接受肝素治疗
5至14天后，出现未曾存在的血小板减少，通常是原有血小板数下降至基线以下50%或绝对值下降至低于150×10^9/L。需要排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。需要进行实验室检测，
包括血小板因子4（PF4）抗体检测和血小板活化试验。临床上还需要考虑患者是否有血栓性并发症。
在实际临床工作中，医生们常常会根据这些诊断标准来判断患者是否
患有HIT。但是，这些标准是否够全面、深刻，并能辅助医生做出准
确诊断，这是一个值得探讨的问题。我们需要了解这些诊断标准的内
涵和外延，以及它们的适用范围。还需要了解这些标准的局限性和不
足之处，是否存在着一定的疏漏和误诊率。
关于肝素诱导的血小板减少症的诊断标准，我个人的理解是，它们确
实是科学且准确的，可以帮助医生尽快发现HIT患者，并及时进行干
预治疗。但是，这些标准也需要更多的临床实践和研究来验证其准确
性和适用性。对于一些特殊情况的患者，可能还需要结合临床表现和其他实验室检测来进行综合判断，以避免因标准的狭窄局限性而造成漏诊或误诊。
在总结回顾本文的内容时，我们应该认识到，肝素诱导的血小板减少症的诊断标准是作为临床指导的重要依据，但医生们在实际工作中还需要不断地深化对于这些标准的理解，并应用于具体的临床实践中。我们也要看到这些标准的完善和提高是一个不断探索和改进的过程，期待未来能够有更科学和全面的标准来帮助医生更准确地诊断和治疗肝素诱导的血小板减少症。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种引起血小板水平下降的严重并发症，它通常发生在接受肝素治疗的患者中。虽然HIT是一种比较常见的疾病，但由于其症状和体征常常不典型，容易被误诊为其他疾病，因此对其科学准确的诊断标准对于医生来说至关重要。
让我们来重新审视肝素诱导的血小板减少症的临床表现。在接受肝素治疗5至14天后，患者可能出现未曾存在的血小板减少，通常是原有血小板数下降至基线以下50%或绝对值下降至低于150×10^9/L。患者可能表现出宣告出现新的静脉或动脉性血栓并发症，比如深静脉血栓或肺栓塞等。需要排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。
在实验室检测方面，血小板因子4（PF4）抗体检测和血小板活化试验
是目前用于HIT诊断的重要手段。PF4抗体阳性和/或血小板活化试验阳性可以支持HIT的诊断。但需要指出的是，这些实验室检测结果并
非决定性的诊断因素，需要与临床表现结合起来进行综合判断。在一
些特殊情况下，可能还需要进行骨髓穿刺检查来进一步确认诊断。
对于一些患者来说，他们可能同时患有其他并发症或疾病，这会给
HIT的诊断造成困难。有些患者可能因为其他原因而导致血小板减少，比如感染、药物反应等，这就需要医生进行仔细的鉴别诊断，以免漏
诊或误诊。
在实际临床工作中，医生们需要全面、深刻地了解这些诊断标准的内
涵和外延，这样才能更好地应用这些标准于具体的临床实践中。只有
深入理解标准的科学性和准确性，才能更好地帮助医生更准确地诊断
和治疗肝素诱导的血小板减少症。
然而，就像其他疾病一样，肝素诱导的血小板减少症的诊断标准也并
非十全十美。它们可能存在一定的局限性和不足之处，会导致一定的
漏诊或误诊率。对于这些标准的完善和提高是一个不断探索和改进的
过程。需要医学界、科研机构以及医生们共同努力，不断进行临床研
究和实践，以不断完善和提高这些诊断标准，为医生们提供更科学和
全面的参考依据。
总结来看，对于肝素诱导的血小板减少症的诊断标准，我们需要认识
到它们的重要性和必要性，同时也需要看到它们的不足之处和局限性。只有不断深化对这些标准的理解，并结合临床实践不断完善和提高这
些标准，才能更好地帮助医生们更准确地诊断和治疗肝素诱导的血小
板减少症，为患者的健康保驾护航。
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防
肝素诱导性血小板减少症的病因治疗与预防 肝素诱导性血小板减少，肝素引起的血小板减少程度与肝素剂量、注射方式和以往是否有肝素接触史无关，但与肝素制剂的来源有关。 1.病因 各种剂型的肝素可诱发血小板减少症。实验研究表明，高分子量肝素更容易与血小板相互作用，导致血小板减少症，这与临床观察到的低分子量肝素治疗患者血小板减少症的发病率一致。
二、发病机制 肝素诱导性血小板减少症可能与免疫机制有关，一些患者可能有特异性抗体IgG，抗体可与肝素一起使用-PF4复合物结合(血小板4因子)，PF4又称"阳离子蛋白结合肝素"。由血小板α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。α在血小板和内皮细胞表面分泌颗粒。-肝素-PF4在血小板表面形成一个三分子复合物FcγⅡa免疫复合物是肝素诱导性血小板减少症伴血栓并发症的可能机制，可激活血小板，产生促凝物质。其他药物引起的血小板减少症一般无血栓并发症，可作为鉴别。 通过与血小板表面的免疫复合物FcγRⅡa激活血小板的分子交联。FcγRⅡa分子氨基酸链第131位点His/Arg多态性能影响其和IgG结合能力可作为预测肝素诱导性血小板减少症个体风险的预测因素。 肝素治疗引起的血小板减少症的病程可分为暂时性血小板减少 症和持久性血小板减少症。
1.暂时性血小板减少 大部分发生在肝素治疗开始后，血小板立即减少，但一般不低于50×109/L，它可能与肝素对血小板的诱导和聚集有关。肝素可导致血小板暂时聚集，血小板粘附增加，血管阻塞，导致短暂性血小板减少。 2.持久性血小板减少 与前者相比，肝素治疗很少见5～8如果患者以前接受过肝素治
肝素的不良反应
肝素的不良反应 肝素的不良反应 肝素的主要不良反应是易引起自发性出血，表现为各种黏膜出血、关节腔积血和伤口出血等，而肝素诱导的血小板减少症是一种药物 诱导的血小板减少症，是肝素治疗中的一种严重并发症。药物所致 的血小板减少症主要分为两型: (1)骨髓被药物毒性作用抑制所致; (2)药物通过免疫机制破坏血小板所致。后者中以肝素、奎宁、 奎尼丁、金盐与磺胺类药物发病较高。临床症状极不一致，血小板 减少至(1.0～80)×109/L，轻者无症状，重者可因颅内出血或因肝 素导致内皮细胞的免疫损害，合并危及生命的肺栓塞与动脉血栓形 成致死。诊断主要依靠: (1)药物治疗期间血小板减少; 肝素的适应症 肝素的禁忌症 1.不能控制的活动性出血。 3.外伤或术后渗血。 5.亚急性感染性心内膜炎。 6.胃、十二指肠溃疡。 7.严重肝、肾功能不全。 8.黄疸。 10.活动性结核。 3.药物对检验值或诊断的影响：(1)肝素可延长凝血酶原时原时间，使磺溴酞钠(BSP)试验潴留时间增长而呈假阳性反应，导致T3、
T4浓度增加，从而抑制垂体促甲状腺激素的释放;(2)肝素用量达15000～20000U时，血清胆固醇浓度下降。 4.治疗前宜测定全血凝固时间(试管法)，一期法测凝血酶原时原时间;治疗期间应测定全血凝固时间(试管法)、血细胞比容，大便潜血试验、尿潜血试验及血小板计数等。 5.临床上均按部分凝血活酶时间(APTT)调整肝素用量。凝血时间要求保持在治疗前的2～3倍，APTT为治疗前的1.5～2.5倍，随时调整肝素用量及给药间隔时间;治疗第1天，应在每次用药前观察上述观测值，以后每天测定数次，用维持量时则每天测定1次;对于老年人、高血压及肝肾功能不全者，因其对肝素反应敏感，更需注意监测。 6.需长期抗凝治疗时，可在肝素应用的同时，加用双香豆素类口服抗凝，36～48h后停用肝素，而后单独用口服抗凝药维持抗凝。 7.肝素口服无效，可采用静脉注射、静脉滴注和深部皮下注射，一般不主张肌内注射，因可导致注射部位血肿;皮下注射应深入脂肪层(如髂嵴和腹部脂肪组织)，注入部位需不断更换，注射时不要移动针头，注射处不宜搓揉，而需局部压迫。 8.给药期间应避免肌内注射其他药物。 9.肝素代谢迅速，轻微过量，停用即可;严重过量应用鱼精蛋白缓慢静脉注射予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100U的肝素;如果肝素注射后已超过30min，鱼精蛋白用量需减半。 10.肝素可干扰凝血酶原时原时间的测定，因此必须在使用肝素4h后重复该项试验。 11.若血浆中AT-Ⅲ降低，肝素疗效较差，需输血浆或AT-Ⅲ。 12.临床上通常以小剂量肝素作为预防血栓形成，而大剂量则作为治疗血栓的剂量。 13.下列药物与肝素有配伍禁忌：硫酸阿米卡星，头孢噻啶、头孢孟多、头孢哌酮、头孢噻吩钠、硫酸庆大霉霉素、卡那毒素、妥
肝素诱导的血小板减少症治疗的研究进展(完整版)
肝素诱导的血小板减少症治疗的研究进展（完整版） 1．抗凝治疗： 通过酶联免疫吸附试验证实HIT患者体内存在抗血小板因子4抗体，即一种肝素依赖的IgG特异性抗体，它通过与血小板Fc受体结合激活血小板[1]。因此，与血小板消耗增加、产生受抑或结构破坏导致出血等并发症的疾病不同，HIT很少引起出血，但血栓形成的风险显著增高，是一种血栓前状态[1]。深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是HIT最常见的并发症，其次是外周动脉血栓形成和脑卒中，静脉窦血栓和内脏静脉血栓较少见。当然亦有报道骨科手术后发生HIT的患者出现了双侧肾上腺出血的情况[2]，这见于更加罕见的停用肝素后发生HIT或原有HIT加重的迟发型HIT或没有使用肝素的自发型HIT（即自身免疫性HIT），自发型HIT可能是因为骨科手术后膝关节软骨释放的肝素样糖胺聚糖[3]。HIT患者出血风险很低，应该避免预防性输注血小板，否则可能增加血栓形成风险[4]。当高度怀疑（4Ts评分≥4分）HIT时，及时终止任何含有肝素的相关治疗至关重要，包括低分子肝素，肝素涂层的导管和肝素冲洗等，同时开始治疗剂量的抗凝治疗[5]。ACCP指南[5]推荐HIT患者使用非肝素抗凝剂如抗凝血酶依赖性Xa 因子抑制剂达那肝素（未在美国上市）、直接凝血酶抑制剂重组水蛭素、阿加曲班和仅在紧急心脏手术时使用的比伐芦定。但是2012年4月重组水蛭素因安全性等问题已经从市场上被召回[6]。目前临床上较常用的治疗
HIT的抗凝药物为阿加曲班、达那肝素以及比伐芦定，但越来越多的研究集中在磺达肝癸钠和新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants，NOACs）对HIT患者的有效性及安全性的探讨。 1.1 磺达肝癸钠： 磺达肝癸钠是一种抗凝血酶依赖性的选择性Xa因子抑制剂。ACCP 指南[5]中提到磺达肝癸钠在治疗HIT上的地位已经发生了一定的变化，从“仅适应症使用”到“可能用于中危甚至高危HIT风险的患者”。已有报道表明磺达肝癸钠用于高度怀疑急性HIT患者的抗凝治疗是有效且安全的，尽管目前它的适应症中并不包括HIT[7]。一项回顾性研究中133名HIT患者接受了磺达肝癸钠治疗，其发生血栓形成和/或出血并发症的概率与其他直接凝血酶抑制剂无明显差异[8]。所以对于高度怀疑急性HIT的患者使用磺达肝癸钠与使用阿加曲班和达那肝素具有相似的有效性和安全性，如果不存在明显的血栓栓塞事件，预防性磺达肝癸钠剂量似乎是有效的[8, 9]。但值得注意的是，Kang等[8]报道的接受磺达肝癸钠治疗的133名高度怀疑HIT的患者中有22名（16.5％）发生血栓或与血栓相关的死亡，有28名（21.1％）出现大出血，然而在该研究中接受阿加曲班或达那肝素治疗的HIT患者血栓形成率（21.4％）和出血率（20.0％）同样较高。磺达肝癸钠一般不与抗血小板因子4抗体发生交叉反应，然而随着磺达肝癸钠治疗HIT的增加，出现了3例病例报道[10-12]磺达肝癸钠治疗HIT时在体内产生了交叉反应，导致进行性或持续性血小板减少，最终引起弥散性血管内凝血。
肝素
肝素 肝素是一种抗凝剂，是由二种多糖交替连接而成的多聚体，在体内外都有抗凝血作用。临床上主要用于血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手术、心脏导管检查、体外循环、血液透析等。随着药理学及临床医学的进展，肝素的应用不断扩大。 目录 1基本信息 2生物学作用 3药理作用 4临床应用 5用法 6不良反应 7检测肝素 1基本信息 编辑 中文名称:肝素(包含未分段肝素和低分子肝素两种) 英文名称:Heparin 简写：Hep 英文别名:Bemiparin; Certoparin; Cy 222; Fluxum; Parnaparin; Reviparin; Sandoparin; Ardeparin; Arteven; CY 216; Clexane; Clivarin; Clivarine; Dalteparin; Eparina; Eparina [DCIT]; FR 860; Fragmin A; Fragmin B; Fraxiparin; HSDB 3094; Hed-heparin; Heparin CY 216; Heparin sulfate; Heparina; Heparina [INN-Spanish]; Heparinate; Heparine; Heparine [INN-French]; Heparinic acid; Heparinum; Heparinum [INN-Latin]; Hepathrom; KB 101; CAS:9005-49-6 EINECS:232-681-7 分子式:[C26H41NO34S4]n（基本的多糖结构的重复构成的高分子多糖链） 分子量:未分段肝素：5000da-20000da;低分子肝素：<5000da 肝素首先从肝脏发现而得名，它也存在于肺、血管壁、肠粘膜等组织中，是动物体内一种天然抗凝血物质。天然存在于肥大细胞，现在主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。 肝素是一种由葡萄糖胺，L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂，平均分子量为15KD，呈强酸性。 制剂分子量在1200～40000，抗血栓与抗凝血活性与分子量大小有关。 肝素具有强酸性，并高度带负电荷 肝素是一种酸性黏多糖，主要是由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生。肺·心·肝·肌肉等组织中含量丰富，生理情况下血浆中含量甚微。无论在体内还是体外，肝素的抗凝作用都很强，故临床把它作为抗凝剂广泛使用。 2生物学作用 可用于哺乳动物精子获能[1] 3药理作用 低分子量肝素的活性/抗凝血活性的比值为1.5～4.0，而普通的肝素为1，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。具有半衰期长，生物利用度高等优点，正广泛应用于血栓栓塞性疾病的预防及治疗，其有效性和安全性均优于普通肝素，量效关系明确，可用固定剂量无需实验室监测调整剂量，应用方便。有实验证明:来自水蛭素的Hiru-log多肽比肝素抗凝安全。低分子量肝素可以降低鼠移植肾脏免疫活性。方法:异体移植受体皮下注射低分子量肝素2mg/（kg·d），每周5天，持续24周。结果:低分子量肝素治疗后移植肾单核吞噬细胞，T
依诺肝素指南
《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》 前言： (2) 一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状 (3) 二、依诺肝素药物机制和药代动力学 (3) 三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用 (6) （一）依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用 (6) （二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用 (7) （三）依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用 (8) （四）与GP IIb/IIIa抑制剂的联合 (11) （五）依诺肝素在特殊人群中的应用............................................................................... 12 （六）依诺肝素治疗建议：............................................................................................... 13 小结 (15) 参考文献： (15) 1 前言： STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有 效性。80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示 UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一 步降低早期（<5天）心血管死亡风险56%[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。 2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素 （LMWH）优于普通肝素（UFH）。2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS 的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬 高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，
【干货】曾勇：HIT的诊断与治疗
【干货】曾勇：HIT的诊断与治疗 肝素诱导的血小板减少症（HIT）是在应用肝素类药物过程中出现、由免疫介导同时具有血栓风险的不良反应，临床上以血小板计数降低为主要表现。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授详细讲述了HIT的诊断与治疗。 一. HIT发病机制 HIT的发病机制概括起来如下：肝素分子与血小板第4因子（PF4）结合形成PF4-肝素复合物（PF4-H），复合物与血小板表面的受体相结合，激活和促进血小板释放出各种促凝颗粒，最后导致血栓的形成和血小板的消耗。 图1. HIT发病机制。 二.HIT临床特征 85%~95%的HIT患者会出现血小板减少现象，下降幅度通常大于50%而且减少程度属于轻中度。根据时效性可将HIT分为典型HIT
（使用肝素后5~10天发生）、快速型HIT（100天内曾用过肝素、循环中已有HIT抗体的患者，再次应用肝素治疗时在24小时内发生）、迟发型HIT（停用肝素3周后发生）。 HIT时血小板越低，血栓风险越大，少数患者会发生静脉性的肢体坏疽及急性全身反应。 血栓的并发症可早于血小板计数下降。 三.HIT诊断 现阶段HIT的诊断有赖于临床和抗体检测两种方法，临床诊断主要通过4T评分体系进行评估，HIT抗体检测可提高诊断的可靠性和准确性。 (1)4T评分报告 4T评分报告由血小板减少的数量特征（thrombocytopenia）、血小板减少的时间特征（timing of onset）、血栓形成类型（thrombosis）及其他导致血小板减少的原因（other cause of thrombocytopenia）等四个要素构成。将四项评分相加后根据得分确定HIT临床可能性，分值越高，阳性几率越高：6~8分高度怀疑诊断HIT，4~5分中度怀疑HIT，3分以下低度怀疑HIT。
肝素诱导血小板减少症(全文)
肝素诱导血小板减少症（全文） 一、概述 肝素诱导的血小板减少症(heparin－induced thrombocytopenia, HIT)是肝素[即，普通肝素、低分子量(low molecular weight, LMW)肝素]暴露的一种危及生命的并发症，见于高达5％的肝素暴露患者，与肝素剂量、给药方案或给药途径无关。 HIT由抗内源性血小板因子4(platelet factor 4, PF4)－肝素复合物的自身抗体引起。该抗体激活血小板，并可引起灾难性动脉和静脉血栓形成，死亡率高达20％；但是，近期随着对本病识别的提高和早期干预，已有报道称死亡率低于2％。对于那些根据临床背景怀疑有HIT的患者，应立刻消除所有肝素暴露，并给予非肝素抗凝剂，直到确诊。 二、分型
亚临床HIT–亚临床HIT是指患者从HIT事件中康复并有持续性HIT 抗体的状态。这些个体若再暴露于肝素则HIT复发的风险很高。应将亚临床HIT与存在自然出现的或临床上静默的抗PF4抗体(如，不伴血小板减少、不伴血栓形成或其他临床表现)状态区分开。 三、临床表现 1. 血小板减少 2. 血栓形成：发生率50％，静脉（20－50％）比动脉（3－10％）更常见，血栓后遗症：皮肤坏死、肢体坏疽、器官缺血或梗死 3. 出血：发生率6％，消化道最常见2.7％，中枢神经系统1％，肾上腺罕见（推测由肾上腺静脉血栓形成所致） 4. 全身过敏反应：发热、呼吸困难和/或高血压、低血压、喉水肿 四、评估 1. 疑诊 在既往暴露于肝素的患者、在之前5－10日内开始肝素应用(普通肝素或LMW肝素)的患者或那些长期接受LMW肝素治疗的患者中，有以下任一情形均应考虑HIT的可能： a) 新发血小板减少(即，血小板计数＜150,000/μL)
阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例-好医生
阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例-好医生 阿加曲班治疗直接PCI术后极重度血小板减少症一例 2010年04月21日11:30 来源：好医生网站 首都医科大学附属北京安贞医院作者：程姝娟 患者男性，64岁，主因急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克入院后行急诊冠状动脉造影，于次全闭塞并有大量血栓的LAD近段及80％狭窄的LAD远段各置入1个支架，贴壁良好，TIMI血流3级。LCX近段75％狭窄未干预。术中应用普通肝素10000u，术后IABP支持1天，静点替罗非班共计15h（300ug/h，体重75 kg），皮下注射依诺肝素7天（0.6mg，q12h）。入院后第8天拟处理LCX病变而再次行冠状动脉造影显示，LAD支架完全闭塞，可见大量血栓。行PTCA 及PCI术过程中反复血栓形成，经多次球囊扩张，冠状动脉内应用替罗非班500ug后，血栓消失。术后加强抗血小板治疗，口服氯吡格雷150mg QD，阿司匹林300mg QD，西洛他唑50mg Bid，持续静点替罗非班300ug/h，皮下注射依诺肝素0.3mg q12h。次日常规血细胞计数显示血小板3.0G/L（入院时150G/L）。RBC和WBC正常，无便血，尿血，无恶心、呕吐和头晕、头痛、视物模糊等，双下肢散在皮下出血点。 讨论 血小板减少指血小板绝对值<15G/L或<10G/L或较基线值下降>50％，与住院期间的出血风险及死亡率密切相关。以血小板计数<15G/L为诊断标准，在当前进行标准治疗的急性冠脉综合征住院患者中，血小板减少的发生率高达13％。 PCI围手术期多种原因可引起血小板减少，首先应排除假性血小板减少。全血细胞分析常用抗凝剂乙二胺四乙酸（EDTA）可诱导血小板聚集、堆积，导致全自动血细胞分析仪不能正确识别血小板造成计数偏低。应用其他抗凝剂如枸橼酸钠或手工计数可确诊。 临床上引起血小板减少的重要原因之一是肝素诱导的血小板减少症（HIT），即原有分型的HIT II型。PCI术后HIT的发生率约为
普通肝素对血液透析患者血小板减少的影响
普通肝素对血液透析患者血小板减少的影响肝素诱导血小板减少症，临床主要表现为血小板计数减少，出血风险增加，在尿毒症血 液透析患者当中更是如此。现将2013年06月-2014年06月，我科血液透析患者在使用普通 肝素钠抗凝过程中出现血小板减少症20例，报告如下： 1临床材料 维持性血液透析患者20（男9，女11）例，年龄32~72岁，常规给予普通肝素钠抗凝：首剂20-30mg，以后每小时追加12-16mg，在每次透析后抽血检查血常规，观察血小板计数 的变化. 2结果 患者透析3天后发生肝素诱导血小板减少症的4例，占20%。6天后7例，占35%，10 天后9例，占45%。继续使用肝素到第15日，血小板基本恢复正常的8例，占40%；血小 板继续减少者，后改用低分子肝素到第21日，血小板逐渐恢复正常的9例（45%）；血小板 继续减少的3例（15%）。对于血小板继续减少的血液透析患者改用无肝素透析，待其血小 板恢复正常后再改用低分子肝素，未发生血小板减少。 3讨论 肝素有许多不良反应，其中最为常见的是肝素诱导血小板减少［1］。血小板聚集试验 是目前最常用的诊断肝素诱导血小板减少症的方法［2］.一般情况下，一个接受肝素治疗的 患者体内形成新的血栓或者发生无法解释的抗肝素反应，应考虑到肝素诱导血小板减少症并 进行血小板计数。肝素诱导血小板减少症分为两型［3］：Ⅰ型通常是急性的，症状较轻. Ⅱ 型是免疫机制，比较重. 对于Ⅰ型缺乏肝素依赖抗体的肝素诱导血小板减少症无症状患者出现轻度血小板减少，无需终止肝素治疗，但这种情况与Ⅱ型肝素诱导血小板减少症早期很难鉴别，需随访血小板计数每周2~3次，如有可疑则立即停用肝素. Ⅱ型肝素依赖性肝素诱导血 小板减少症血小板抗体阳性者，如有出现血小板减少，治疗原则上绝对停用肝素，尽量避免 一切潜在的肝素来源。因出血并不常见，故不提倡输注血小板，且输血小板后有血栓栓塞的 报道［4］。一般停用肝素后，血小板计数在24~72小时内开始回升，约1左右恢复到正常［5］。对于必须使用抗凝剂的透析患者，可改用低分子肝素，它是普通肝素经酶切后产生 的相对分子质量为40006000的产物，与普通肝素相比，仅具有AT Ⅲ结合点，不具有凝血酶 结合点，因此抗凝血酶作用和延长部分凝血活酶时间（APTT）作用明显低于普通肝素. 而且 低分子肝素体内代谢途径主要为尿中排除和被血管内皮细胞吞噬灭活，而低分子肝素与内皮 细胞的结合性低，更依赖肾脏排泄，故尿毒症患者低分子肝素半衰期明显延长，可达6小时 以上，因此，尿毒症血液透析患者单次注射，即可达到全透析过程的体外抗凝效果。但是， 是否能控制2型HIT的发生还是一个问题，因为肝素血小板4因子抗体和低分子肝素经常有 交叉过敏反应［6］. 且仅仅是与HITIgG无交叉反应的低分子肝素可用［7］，如与抗体存在 交叉反应，则可能进一步加重血小板减少，因此在使用低分子肝素同时仍然必须密切观察血 小板计数. 对于使用改用低分子肝素仍导致血小板减少的透析患者，必须考虑无肝素透析，待其血小板恢复后，再使用有效的抗凝剂. 参考文献： ［1］段朝霞，杨林花.肝素引起的血小板减少症［J］.临床血液学杂志，2001，14（5）：237. ［2］孙定人，齐平等.药物不良反应［M］.北京.人民卫生出版社，2003：636-637. ［3］林乐文，李雪艳.肝素诱发血小板减少症与有关体外循环抗凝问题［J］ .中国体外 循环杂志，2005，3（3）：187-188.
ICU中的肝素抵抗评估与治疗
ICU中的肝素抵抗评估与治疗 由于起效快速，在需要控制抗凝时可被鱼精蛋白迅速及完全逆转，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）仍是许多重症监护病房患者的选择，特别是那些严重多脏器功能衰竭或体外循环，包括ECMO的患者。 UFH是一种从猪肠或牛肺中纯化的糖胺聚糖混合物，是抗凝血酶的催化剂、内源性凝血酶（IIa因子）、Xa因子和几种其他凝血因子的抑制剂。UFH与抗凝血酶结合是由独特的五糖序列介导，该序列仅存在于三分之一的肝素链中。 UFH的主要缺点是其抗凝作用的个体差异大。 肝素抵抗可以定义为使用足量肝素情况下，未能达到特定的抗凝水平。我们认为，在静脉血栓栓塞患者中，需要＞35000 单位UFH才能维持APTT在目标范围这一定义对于ICU 患者并不合适，因为这个定义没有考虑到体重、临床情况和血栓并发症这些因素。此外，这一定位尚未在临床试验中得到验证。基于体重的定义（IU/kg/hour）可能更优，但目前仍缺乏共识。从我们三家机构使用不同的定义（未定义，需要＞20 IU/kg/h，超过35000 IU/d），反映出目前缺乏普遍认可和具有临床意义的肝素抵抗的定义。 在COVID-19大流行期间，危重患者中肝素抵抗的报道越来越多。尽管在一小部分患者中，肝素抵抗与血栓栓塞事件相关，但肝素抵抗实验室检查与临床的相关性尚不明确。 本文讨论了ICU患者UFH监测的方法，肝素抵抗的机制和对这一复杂情况的处理方法。 普通肝素监测 aPTT是使用最广的监测UFH的方法。但它受到许多与肝素抗凝活性无关的分析前和分析因素的影响，可能不适合用
于许多ICU患者的UFH监测。高VIII因子水平可能缩短这些患者的aPTT，而获得性XII因子缺乏、狼疮抗凝剂或低纤维蛋白原水平可能延长aPTT，独立于肝素[7]。此外，由于UFH诱导的aPTT延长高度依赖于所使用的试剂和分析仪，因此aPTT的治疗范围没有标准化。 在这种情况下，由于显色抗Xa因子检测具有更好的特异性，越来越多地用于UFH监测。普遍接受的靶治疗范围为0.3-0.7 UI/mL。值得关注的是，检测结果可能会由于所用的试剂和分析仪而变化，并且容易受到溶血和黄疸的干扰。 肝素抵抗的机制 急性期反应物，如血管性血友病因子、VIII因子和纤维蛋白原，与带负电荷的肝素片段结合。在ICU患者中，肝素结合蛋白水平升高可能导致肝素生物利用度降低。此外，体外环路和管道也可以与UFH结合。 由于脓毒症、弥散性血管内凝血、ECMO支持或肝脏疾病，ICU患者中经常发生获得性抗凝血酶缺乏，这是肝素耐药的另一个常见原因。 活化血小板释放的血小板因子4(PF4)也与UFH结合。血小板增多可导致肝素耐药。然而，在肝素抵抗和血小板计数下降的患者中应考虑肝素诱导的II型血小板减少症(HIT)可能，并进行相应的诊断和治疗流程。 如何处理ICU中普通肝素抵抗 当ICU患者的基于aPTT检测的肝素剂量需求远远大于预期时，建议使用显色抗xa检测。建议在调整剂量或治疗策略前检查分析结果，并采集检测血液中的枸橼酸、茶碱、腺苷、双嘧达莫混合物(CTAD)，以排除体外血小板释放PF4导致的肝素抵抗。对于那些抗Xa因子活性较低(<0.3 IU/mL)
2022新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)的诊断和治疗(第二部分)
2022新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT ）的诊断和治疗（第二部分） 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT ）是一种自身免疫性疾病, 其特征是抗体直接激活血小板,触发动脉和静脉循环中的血栓形成。±- 篇我们分享了 Frederikus A Klok 等人讨论的有关VITT 的流行病学、病 理生理和诊断的内容［详情见：新冠疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少 症（VITT ）的诊断和治疗（一）】，本篇我们继续讨论VITT 的治疗、预后 和随访。 治疗方法VITT 的治疗管理基于三个组成部分：自身免疫调节、抗凝治疗、并发症的 处理（图 Non-heparin-based anticoagulant, choice dependent on location of thrombosis and local resources and availabilityx/ Direct oral anticoaguhnts Fondaparinux x/ Danaparoid >/ Argatroban/Platelet transfusion /\(in case of bleeding or\need for intervention) Modulation of the autoimmune phenomenon \ \Z Intravenous immunoglobulin\Z Avoid heparin Avoid platelet transfusions 01、调节自身免疫VITT 共识文件和指南 推荐使用自身免疫性肝素诱导性血小板减少症（II 型HIT ）的治疗方法来治疗VITT ,已有病例报告和研究的支持。 Supportive care Organ-specific (surgical) interventions \Z Plasma exchange s/ Steroids Rituximab \Z Plasma exchange s/ Steroids Rituximab
氯吡格雷致血小板减少1例
氯吡格雷致血小板减少1例 随着氯吡格雷应用的日益广泛，大有取代噻氯匹定之势。以前认为氯吡格雷致TTP发生率比噻氯匹定低，但越来越多的临床研究证实冠状动脉支架置入术患者术后服用氯吡格雷致血栓形成发生率和死亡率升高，无论TTP发生率和严重TTP发生率都是氯吡格雷高于噻氯匹定。从使用氯吡格雷治疗发生TTP的患者改用环孢素A和噻氯匹定而没有发生TTP的例子，可以得出药源性TTP还存在非免疫学机制。可能是由细胞因子损伤血管内皮细胞，导致血小板黏附、聚集于损伤的血管内皮处形成血栓，导致微血管红细胞溶解和血小板减少等一系列继发性病变。 标签：氯吡格雷；血小板 1临床资料 患者女，79岁，因”反复胸闷3 d，再发3 h余”于2012年10月10日入院，既往有1年余糖尿病史，入院后心电图检查示心房颤动，V5-6、下壁导联ST段压低，A VRST段抬高，V7-9ST段压低，入院查体：心律不齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，其余查体未见异常；入院后诊断为：①冠心病，不稳定型心绞痛； ②2型糖尿病，入院后予依诺肝素0.4mL IH q12 h，阿司匹林100 mg qd 波利维 75 mg qd治疗，入院时查血常规示血小板166×109/L，入院后依诺肝素使用5 d 后停用，10月20日复查血常规示血小板数142×109/L，10月24日复查血常规示血小板34×109/L，期间患者无皮下瘀斑、瘀点出现，立即停用阿司匹林和波利维，停用抗血小板药物后10月28日复查血常规示血小板示72×109/L，之后11月4日復查血常规示血小板132×109/L，故加用阿司匹林，经予11月14日、11月29日复查血常规均是血小板数均>100×109/L，1个月后、2个月后复查血常规血小板数分别为143×109/L，152×109/L，故考虑该患者系波利维致血小板减少。 2讨论 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，可以选择性地抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）与血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GpⅡb/m a复合物的构型转变，从而抑制血小板的活化。除ADP外，氯吡格雷还能阻断其他激动剂通过释放ADP引起的血小板聚集。氯吡格雷对血小板ADP受体的作用是不可逆的，因此血小板正常功能的恢复速率同血小板的更新一致。常见的氯吡格雷相关的不良反应有出血、消化不良、腹痛、腹泻；不常见的有头痛、眩晕、出血时间延长、血小板减少、白细胞减少等；非常罕见的有血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thromboeytopenic purpura，1-rP）、过敏反应、再生障碍性贫血等。 在本例中，患者短期内出现血小板减少，考虑①肝素诱导的血小板减少（heparin-induced thrombocytopenia），诊断标准是血小板计数从基线水平降低
低分子肝素钙注射液说明书
低分子肝素钙注射液说明书 通用名:低分子肝素钙注射液 英文名:Low—ｍoleｃｕlａr-wｅigｈt ＨepariｎｓCalcium Ｉnjectioｎ 汉语拼音:ＤｉfenziｇansugaｉZhusheｙe 本品主要成份是低分子肝素钙,系由肠粘膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐。 其结构式为: R＝H或SO3(１/2Cａ) R1=H或SO3(1/２Cａ)或COＣH3 R2=H且R3=CＯ2(1/2Ca) 或R2＝CO２(1/2Cａ)且R３＝Ｈ 分子式:无 分子量:平均分子量为360０-5０00 【性状】 本品为无色或淡黄色澄明液体。 【药理毒理】 低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性,抗凝血因子Ⅱａ或抗凝血酶的活性较低(30 IU/ｍl)。药效学研究表明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成,但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合。在发挥抗栓作用时,出血的估计性较小。 针对不同习惯症的推荐剂量,低分子肝素不延长出血时间。在预防剂量,它不显著改变APTT。 本品小白鼠皮下注射和尾静脉注射给药的ＬD5０值分别为3764 ｍｇ／kg、1６5５ｍg/ｋg。 【药代动力学】 低分子肝素钙的药代动力学由其血浆中抗凝血因子Ｘａ活性确定、皮下注射后3小时达到血浆峰值,然后下降,半衰期约３、5小时,用药后２4小时仍可测定出抗凝作用。用药期间抗凝血因子Ⅱａ活性低于抗凝血因子Xa活性,皮下注射给药的生物利用度接近10０%。本品主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除,在老年患者中消除半衰期略延长 【习惯症】 本品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成,也可用于治疗深部静脉血栓形成。 【用法用量】 注意:剂量
继续教育--华医网--出凝血疾病的实验诊断学思路
HIT肝素诱导血小板减少 肝素诱导的血小板减少的功能测试包括（） C、HIPA和SRA 以下哪项不是肝素诱导的血小板减少免疫学检测的项目（）D、SRA 根据4T评分系统，（）分为高度怀疑 B、6～8分 肝素诱导的血小板减少最常见的是哪个类型（） A、I型
血栓性疾病实验诊断
评判DVT的临床概率，当有活动性癌症时，评（）分 C、1 以下哪项不是抗磷脂综合征的常见表现（） C、抗磷脂综合征相关的肾病 D、白细胞减少 E、动脉血栓形成 下肢深静脉血栓形成无症状者与有症状者的比例约为（）A、10：1 抗磷脂综合征APS
以下哪项不是抗磷脂综合征的常见临床表现（） D、静脉血栓 E、网状青斑 抗磷脂综合征引起的静脉血栓以（）最常见 B、下肢深静脉血栓 抗磷脂综合征的实验室指标表现为持续（）滴度的抗磷脂抗体 A、中高 全自动高灵敏化学发光免疫法检测抗β2-糖蛋白1抗体，如果>（）U/ml这为阳性 D、20 与血栓相关的抗磷脂抗体作用靶点并非是磷脂，而是识别磷脂结合的蛋白；其中最主要的成分是（）A、β2糖蛋白I 抗磷脂综合征孕妇最重要的临床特点是（） C、胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全 抗磷脂综合征引起的动脉血栓多见于（） B、脑部及上肢 （）是一组能直接与负电荷磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白 D、狼疮抗凝物 β2-糖蛋白I由（）个结构域构成 B、5
易栓症的实验室诊断 蛋白C缺乏症的主要病因是（）基因缺陷 A、PC 易栓症运用普通肝素的初始剂量为（）U/kg/h D、5～10 E、15～17 活化的蛋白C抵抗的病因为（） B、PC基因缺陷 抗凝血酶（AT）缺陷症发生血栓的常见部位在（） A、下肢静脉 以下对遗传性易栓症检测注意事项的认识，错误的是（） C、国内大多医院都给予检测APC-R 蛋白C缺乏症的发病年龄大多在（）岁以上 B、15 以下哪项属于遗传性易栓症（） B、遗传性纤溶蛋白缺陷 抗凝血酶（AT）缺陷症的主要病因是（）基因缺陷 A、AT-III 易栓症运用华法林时，应监测PT，使国际标准化比值INR维持在（）D、2～3
低分子肝素钙注射液说明书
低分子肝素钙注射液说明书 通用名：低分子肝素钙注射液 英文名：Low-molecular-weight Heparins Calcium Injection 汉语拼音：Difenzigansugai Zhusheye 本品主要成份是低分子肝素钙,系由肠粘膜获取的氨基葡聚糖(肝素)片段的钙盐. 其结构式为： R=H 或 SO3(1/2Ca) R1=H 或 SO3(1/2Ca)或 COCH3 R2=H 且 R3=CO2(1/2Ca)或 R2=CO2(1/2Ca)且 R3=H 分子式：无 分子量：平均分子量为3600—5000 【性状】 本品为无色或淡黄色澄明液体. 【药理毒理】 低分子肝素钙具有明显的抗凝血因子Xa活性,抗凝血因子Ila或抗凝血酶的活性较低 (30 IU/ml).药效学研究说明低分子肝素钙可抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成,但不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合.在发挥抗栓作用时,出血的可能性较小.
针对不同适应症的推荐剂量,低分子肝素不延长出血时间.在预防剂量,它不显著改变 APTT. 本品小白鼠皮下注射和尾静脉注射给药的LD50值分别为3764 mg/kg、1655mg/kg. 【药代动力学】 低分子肝素钙的药代动力学由其血浆中抗凝血因子Xa活性确定.皮下注射后3小时达到血浆峰值,然后下降,半衰期约3.5小时,用药后24小时仍可测定出抗凝作用.用药期间抗凝血因子Ha 活性低于抗凝血因子Xa活性,皮下注射给药的生物利用度接近100%.本品主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形去除,在老年患者中消除半衰期略延长 【适应症】 本品主要用于血液透析体外循环中预防血凝块形成,也可用于治疗深部静脉血栓形成. 【用法用量】 注意：剂量 由于每一种低分子肝素都用不同的单位系统〔单位和毫克〕表示剂量,而且有不同的规格,所以对每一种低分子肝素的剂量说明都必须特别注意. 本品不能用于肌肉注射. 在预防和治疗血栓栓塞性疾病,应皮下注射本品.在血液透析中预防血凝块形成,每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙.皮下注射时通常的注射部位是腹壁前外侧,左右交替.针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折.应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成. 1.治疗深部静脉血栓形成： 用药剂量为每次854/女8,每日2次皮下注射,间隔12小时. 可依据患者的体重范围,按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次,见下表 体重每次剂量 40-49kg 0.4ml 50-59kg 0.5ml 60-69kg 0.6ml 70-79kg 0.7ml 80-89kg 0.8ml
心血管介入治疗后血小板减少症的诊治
心血管介入治疗后血小板减少症的诊治 【摘要】随着人们生活质量不断提升，我国各疾病的发病率正在逐年提升，并始终保持着上升趋势，冠心病发病率也随之增高。在我国心血管介入治疗技术不断进步和普遍应用的大背景下，接受低分子肝素或肝素抗栓治疗的患者数量越来越多，由肝素暴露诱导血小板减少症病发的患者数量也在不断递增。许多医生及护理人员对血小板减少症的病理认知仅维持在片面知识上，其诊断和后续治疗的具体流程更没有理论和时间支撑。本文针对血小板减少症采用心血管介入治疗的诊治进行实质分析。 【关键词】心血管介入治疗；血小板减少症；诊治 目前，治疗和预防心血管介入治疗患者的手术期普遍应用肝素，而肝素是诱发血小板减少症的主要原因。血小板减少症可分为Ⅰ型血小板减少症和Ⅱ型血小板减少症两种，Ⅰ型血小板减少症是接触肝素1～3天后发生非免疫介导血小板轻度减少，无需停用肝素或替换其他抗凝药进行治疗，可自行恢复；Ⅱ型血小板减少症是当前患重病多数占比病症，是伴有血栓等并发症的免疫介导血小板中度减少。其发病机制是肝素诱导机体产生特异性肝素-PF4抗体，由抗原抗体复合物促使血小板激活，形成消耗性血小板和血栓，使血小板大幅度减少。1血小板减少症的病发时间 肝素接触时间超过100天或无肝素接触史的患者，其血小板减少症病发的时间为接受肝素治疗后的5～10天；接触肝素接近100天和检测存在PF4-heparin 抗体的患者，其血小板减少症病发的时间为接受肝素治疗后24h内[1]。在研究报告显示，肝素接触数周后方发生血小板减少症称为迟发血小板减少症，目前临床上仍无法准确定义其性质，在迟发和迟诊断两者之间迟疑。2血小板减少症的临床表现 形成血小板减少症主要是由于血小板下降或血栓导致的。诊断血小板下降的标准是血小板较肝素治疗前下降50%以上或低于150×109/L。接受肝素治疗患者