AF是一种十分常见的心律失常

心房纤颤

公主岭市中心医院内三科盛香艳

AF是一种十分常见的心律失常，仅次于慢性心律失常和早搏，而居第3位，这种房性心律失常对患者造成很多危害。因此对我们临床医生来说，正确地诊断和治疗房颤非常重要。

一、发病机制

1、心脏协调中心失常学说，最初认为心脏各部协调一致的活动依赖于间隔协调中心的控制。

Koonecker依据此学说用穿刺间隔的方法破坏协调中心制造房颤的模型，但Porrer与Menillion观察到与心脏间隔分离开来的心肌既可颤动也可自发复律。——故不支持协调中心失常单说。

2、单中心和多中心异位冲动学说

支持此学说的证据有：○1某些af继发于房早、房速。○2af常见于洋地黄中毒，甲亢、肺部疾病，交感N↑，发热等。○3af常见于心房肌受牵拉，细胞内钙超载和心力衰竭等易于诱发房颤的条件。○4局部注射乌更碱可产生房颤，但消融后可消除af。○5单一点快速心房起搏，使心房组织不能保持1：1夺获，可模拟出房颤的心电。○6用计算机等时标测技术研究af有时可见af激动顺序局灶激动模式。

3、多折反学说

Af发生和维持的电生理基础是有效不应期缩短。

心房超速起搏表明，心房肌波长在9.7～12.3cm—超速起搏骤停出现2～3个连发性早搏；心房波长在7.8～9.7cm者超速起搏诱发房扑反应；心房波长＜7.8cm，超速起搏才能诱发af，可见短波长才能在心房内建立子波拆反，此与af心房肌有效不定期缩短相一致。

心房内有4～6个以上的子波折返才表现出af—心房越大越容易af。

Ⅲ类抗心律失常药，延长有效不应期。治疗af

IC类抗心律失常药，减慢房内传导，延长折反波长

4、af的心房肌重构，所谓的电重构即在快速心率或其他病理条件影响下，发生电生理特性的改变。Af时心房肌有效不应期的缩短，即是电重构的基本表现。

给狗心房 800次/min 30min 就可产生af

叶持续时间越长，招致af、引起af、越不容易复律。

5、自主N介导的af，心肌电活动的稳定性在于迷走N与交感N活动的平衡。

迷走N介导的阵发性af主要是心房肌不应期的缩短和较大折返环形成表现房扑，进而恶化af。

交感的介导的af，主要见于心房肌兴奋性增高，触发激动及小折反环形成，表现房速与af的混合存在。

迷走N af治疗：Ia、Ic及Ⅲ类有效，心房起搏有效。

交感N af治疗：Ⅱ，地高率，Ia、Ic及Ⅲ。

三、心电图特点

1、P波消失代之大小不一的f波，频率350～600次/s，V1导联最明显。

2、R-R绝对不等，室率＞100次/分，称为快速af

室率＜100次/分，称为缓慢型af

3、QRS波群形态通常正常，当心室率过快，可发生室内差异性传导，此时QRS波增宽变形。

三、听诊特点

1、心室律绝对不规则，af时心房除极之秩序→通过房室节下传的心室冲动不规则→室率不规整。

2、第一心音强弱不等，舒张期不同→瓣膜位置不同。

3、心率＞脉率（短拙脉）：汗多心率搏动过弱，以致未能开启主A瓣或因A 血压波动太小，未能传导至外周A。

四、临床表现：心悸、气短、心前区疼痛，甚至可出现心力衰竭，器官A 栓塞，晕厥、休克。

1、不论是持续性af或阵发性af，由于心室搏动极不匀齐，都给患者带来极大的不适，往往表现、心悸、乏力、气短。

2、af时心房丧失泵血作用，导致心排血量减少20%或以上，使器质性心脏病的心功能恶化→心衰。

3、整个心房失去完整的收缩能力（协调一致的收缩），血流溺滞，及之易形成附壁血栓，而发生血栓栓塞并发症，造成较高的致残率，较大的附壁血栓脱落堵塞二尖瓣口时→晕厥休克。

症状轻重：（1）与基础心脏病有关。

（2）与心室率快慢有关。

五、病因：几乎见于所有器质性心脏病，发生多与心房扩大和心房肌受损

有关，但有少数患者，心脏无明显器质性病变。20世纪初多见于“风”，20世纪60年代后多见于“冠”（1）冠；（2）风；（3）高；（4）甲亢；（5）肺；（6）缩窄性心包炎；（7）失；（8）预激；（9）特发性或孤立性af；（10）药物（洋地黄）吸烟、酗酒、过劳、剧裂运动、情绪激动、感染、低温、血糖↓、缺O2、电解质紊乱、心脏手术等。

常规检查：T3、T4、TSH，其它血糖、离子、尽可能查找病因。

六、分类，目前分三类

1、陈发病af＜2w。约半数＜24h,90%＜7天,2w更少,无明显结构异常的心脏病,af可自行恢复正常.

2、持续性af＜1年，药物可使其复律，并能维持窦律。

3、持久性af＞1年，多为严重异常结构性心脏病。

七、几种常见情况

1、af伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别。

前者为心衰需洋地黄治疗，后者为洋地黄中毒。

2、不纯性心房扑动介于房扑与af之间。

3、注意一旦af患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性。（1）恢复室律；（2）房性心动过速；（3）固定房室传导比率的房扑；（4）交界性或室性心动过速；（5）完全性AVB。（4）、（5）最常见，原因为洋地黄中毒。

八、药物治疗

目的：（1）恢复窦律（2）维持窦律（防复发）（3）控制室律；（4）防止血栓栓塞并发症；（5）祛除病因、诱因。

（一）药物复律及维持窦律

1、能否复律成功决定于：（1）持续时间；（2）左房大小；（3）是否祛除病因；（4）年龄。

一般认为应给患者至少一次复律机会。

2、药物以胺碘酮，心律平、索他洛尔、氟卡胺等为主。

药物评估：胺碘酮（1）无负性肌力作有；（2）不影响束支传导；（3）有扩冠作用。

普罗帕酮：（1）免性肌力作用；（2）低血压、尖端扭转室速，无器质心脏首选。

索他洛尔：具有Ⅱ、Ⅲ类作用。尤其适用于：高血压、冠心病，交感N af。

3、孤立性AF的治疗。

分型：迷走N型。交感N型。

迷走N型：30～50岁、饱餐、休息、夜间发作。发作前心率减慢、白天晨起活动后停止。用抗迷走N药可奏效（Ia 丙吡胺）

交感N型：年青人，晨起白天发作、发作前心率90次/分↑，诱因：运动、情绪激动、紧张、饮咖啡。用无内源性交感N活性β—B。