【内科学】肠结核

【内科学】肠结核

【病因和发病机制】肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起，少数因饮用未经消毒的带菌牛奶而发生牛型结核分枝杆菌。结合繁殖杆菌侵犯肠道主要是经口感染，开放性肺结核患者经常吞咽结核分枝杆菌的痰液而引起本病。经常和开放性肺结核患者密切接触，也可感染。结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变。

【病理】肠结核好发于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠，其他部位一次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等。

按大体病理，肠结核分3型：

（一）溃疡型肠结核

肠壁淋巴组织充血、水肿及炎症渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡。溃疡边缘不规则，深浅不一，深达肌层，浆膜层，并累及周围腹膜及邻近肠系膜淋巴结。病变肠段常与周围组织粘连，一般不发生穿孔。

（二）增生型肠结核

病变局限在回盲部，可有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚，僵硬，或形成瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起肠梗阻。

（三）混合型肠结核：兼有上述两种病变。

【临床表现】

1.腹痛

多在右下腹或脐周痛，间歇性发作，仓位痉挛性阵痛，因进餐诱发。便后可缓解。天右下腹常有压痛。腹痛可由部分或完全性肠梗阻引起的。

2.腹泻与便秘

溃疡型肠结核多有腹泻，大便每日2-4次，重症患者腹泻次数增多，每日达十余次，粪便呈糊状，一般不含脓血，无里急后重。部分肠结核患者因继发肠道功能紊乱，出现腹泻与便秘交替发生。增生型

肠结核主要表现为便秘。

3.腹部肿块

增生型肠结核患者常在右下腹出现质中，固定，轻度或中度压痛的肿块。溃疡型肠结核因病变肠段与周围组织粘连，或伴肠系膜淋巴结核时也形成肿块。

4.全身症状与肠外结核表现

溃疡型肠结核多有低热、盗汗、消瘦等结核毒血症状，可同时有活动性肺结核的临床表现。增生性结核一般病程较长，全身状态较好。并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，亦可合并结核性腹膜炎。

【实验室及辅助检查】

1.实验室检查

溃疡型肠结核有中度贫血。血沉增快是判断结核活动的指标之一。粪便检查可见少量脓细胞及红细胞。结核菌素试验强阳性有助于诊断肠结核。

2.X线检查

X线小肠钡剂造影有助于肠结核诊断。溃疡型肠结核钡剂在病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段充盈良好，称为X线钡影跳跃现象。病变肠段如能充盈，见肠膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状，可见溃疡和肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失等。

3.结肠镜检查

结肠镜可直接观察直肠、结肠和回肠末段的病变，镜下可见病变肠段黏膜充血，水肿、溃疡，常伴有大小及形态各异的炎症息肉及肠腔狭窄等。病变部位活检发现干酪样肉芽肿，即可确诊。

【诊断和鉴别诊断】

如有一下情况考虑本病：①青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核；②腹痛、腹泻、右下腹压痛、肿块，出现不明原因的肠梗阻；伴有结核毒血症状；③X线钡剂造影显示跳跃征、溃疡、肠管变形、狭窄等征象；④结肠镜检查回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉及肠腔狭窄；⑤结核菌素试验强阳性；⑥病变部位组织病理检查发现干酪样

肉芽可确诊。

肠结核要与以下疾病鉴别：①克罗恩病、②右侧结肠癌③与阿米巴肠病、血吸虫病性肉芽肿、溃疡性结肠炎以及肠道恶性淋巴瘤等鉴别。

【治疗】

1.休息和营养：是治疗基础。食物以营养丰富、少渣、易消化为原则。

2.抗结核药物治疗

3.对症治疗：腹痛用抗胆碱能药物；腹泻严重者应注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，不完全性肠梗阻需进行胃肠减压。

4.手术治疗

手术适应证有：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗无效者；③大量肠道出血经积极治疗无效者；④诊断困难需剖腹探查。

【预后】合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后关键。

【预防】教育开放性肺结核患者勿吞咽含菌痰液，禁止随地吐痰，提倡公筷进餐，牛奶应经过灭菌。