【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之434产程中持续胎心监护的现在与将来

【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之434产程中持续胎心

监护的现在与将来

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2019年4月第35卷第4期

姓名：漆洪波，段然

单位：重庆医科大学附属第一医院妇产科、重庆市高危妊娠诊治中心

关键词

关键词：持续胎心监护；胎儿心率；胎儿宫内状况；分娩

人类正常产程中，节律性的、强有力的宫缩会导致间断性的胎儿供氧中断。绝大多数胎儿可以耐受分娩这一过程，但仍有一小部分胎儿会在产程中因这种间断性供氧中断发生严重缺氧，出现缺氧性损伤甚至死亡。产程中应用持续胎心监护（cardiotocography，CTG）可评估胎儿氧合情况，可能有助于判断氧供中断的频率、持续时间以及严重程度。当持续CTG提示胎儿处于危险状况时，通过宫内复苏或立即分娩，也许可以预防胎儿严重损伤或死亡。

CTG在临床的应用已有四十多年，其最早使用于高危妊娠产妇，但随后逐渐被应用于几乎所有产妇。CTG的广泛使用使临床实践发生了改变，人们也对在产程中常规使用持续CTG监测胎儿状态的价值较为关注。

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目前持续CTG在产程监测中的应用

根据美国妇产科医师协会（AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）的推荐，无论是低危还是高危产妇，产程中均可使用CTG进行胎心监测。对于低危产妇，第一产程中，至少

每30 min评估1次，第二产程至少每15 min评估1次；对于高危产妇，第一产程至少每15 min评估1次，第二产程中至少每5 min评估1次［1］。对于高危孕妇，考虑到胎儿储备能力差，较正常胎儿难以耐受间断缺氧这一过程，部分临床医师倾向于产程中进行持续CTG。对于低危孕妇，进入产房时会使用CTG进行20～30 min的评估，当此次监测发现胎心异常时，则进行持续CTG监测。无论低危还是高危孕妇，产程中胎心监护的使用频率较高、评估间隔时间较短，而且考虑到胎儿宫内状况可能突然变化，因此部分医师对产程中的所有孕妇均进行持续CTG。基于上述这些因素，实际上，持续CTG在产程中的应用较指南推荐更为广泛。

在产时胎心率图形的定义尚未达成共识之前，CTG就已经引入了临床并开始使用。这一现象导致了胎心率图形的描述和解读方面出现了很大的偏差。美国国家儿童健康与人类发展研究院（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）在1995和1996年推出了“标准而明确的胎心率波形定义”，但临床工作者对电子胎心监护（electronicfetal monitoring，EFM）图形的解释仍然存在差异。因此，2008年ACOG、母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）和NICHD组织召开了一次研讨会，这次研讨会中对胎心率的解释给出了明确的标准，并且提出了产时CTG的三级分类系统［2］，这种分类系统在全世界已经被广泛采用。Ⅰ类胎心监护是正常的，表示观察期间不存在缺氧或代谢性酸血症，常规监护即可。Ⅲ类胎心监护是不正常的，这一结果与胎儿缺氧性酸血症的风险增加有关，因此在进行宫内复苏的同时，应该考虑立即分娩。而Ⅱ类包括不能判读为Ⅰ类和Ⅲ类的其他所有CTG图形，在进行宫内复苏的同时继续持续CTG，若转变为Ⅰ类或Ⅲ类监护图形则按照该类图形处理原则处理；但若仍为Ⅱ类图形，并没有统一的处理原则或管理流程，产科医生应根据临床情况及其他评估方法来判定胎儿有无缺氧。

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持续CTG是监测胎儿状况的最佳方法吗？

为更好地评估胎儿宫内状况，其他一些监护技术也在不断地进行尝试，比如胎儿头皮血pH值与乳酸的测定、胎儿脉搏血氧测定、电脑分析胎心率及胎儿心电图的ST段分析等。但这些评估手段或是处于研究阶段，或是未显示出临床有效性，或是难以操作并可导致孕妇不适，并没有广泛应用。因此，各大指南推荐并广泛应用的产时监测手段为CTG及间歇胎心听诊（intermittentauscultation，IA）。

IA是使用胎心听诊器或超声多普勒直接听诊胎心。在CTG广泛应用于临床之前，IA是监测胎儿宫内状况的重要手段。对既往文献研究后认为，IA可以有效监护胎儿宫内状况。目前系统性回顾研究认为，在监测胎儿宫内状况方面，CTG与IA的有效性相当。但笔者认为，持续性CTG仍具有一些独有的优势。

2.1 胎心率监测方面胎心率的变异是胎儿交感与副交感神经交互作用的结果［3］。基线中度变异能可靠判断在观察期间，胎儿不存在持续性缺氧损伤和代谢性酸中毒。Ⅰ类及Ⅲ类图形的判读标准中均把胎心率基线变异的评估作为重要指标，由此可见，胎心率的基线变异程度是评估胎儿宫内状况的重要指标。CTG能精确记录胎心率的变异情况，而IA仅能记录胎儿心率次数，无法通过听诊了解胎心率的变异情况。当氧合中断的程度足以导致严重低氧血症和代谢性酸血症时，宫缩时缺氧可直接导致心肌抑制并出现晚期减速［4］。当判断胎心率的下降是否为晚期减速时，需结合宫缩。CTG的宫压探头可准确描记宫缩起始及其峰值，结合即时胎心率变化，可较容易判断胎心减速类型。使用IA时，操作者可将手触摸孕妇的腹部感知并记录子宫收缩，但这种操作方式难以准确判断减速类型。此外，持续CTG为机器对即时胎心及宫缩的客观记录，使不同的医务工作者可以随时对产程中某个时间段的监护图形进行回顾、判读、分析；但对于IA，即便记录了胎心减速的类型，当我们回顾病历时也无法评估当时操作者对减速类型的判断是否准确，因此含有许多主观因素，存在人为误差。总之，与IA相比，持续CTG能够精确且客观地记录胎心参数，可连续记录胎心率和宫缩情况，更加容易发现胎心率的异常，并且在分娩过程中可以随时查阅、重复评估。如果发生了不良分娩结局，持续CTG可以向

孕妇提供更多咨询。应对医疗诉讼时，持续CTG图形比IA记录更具有说服力。

2.2 实际应用方面虽然应用多年，但是IA并没有制定标准化方案，也没有研究表明某一种听诊方案为最佳方案。2018年WHO“产时管理改进分娩体验”的推荐建议中给出了一个标准听诊方案［5］：第一产程活跃期每15～30 min听诊1次，第二产程每5 min听诊1次；每次听诊时间至少1 min，如果听诊期间胎心率不在正常范围，需延长听诊时间。如此频繁的胎心听诊，要求要有足够数量的医务人员进行胎心监测。实际上，如果IA对胎儿进行宫内评估，需要一位护士对应一位产妇对其进行护理，将导致极高的人力成本。这种护理方式在某些机构可以实现，但对于大多数医院的产科病房来说不切实际。若使用持续CTG评估胎儿宫内状况，接受过胎心监护解读培训的医务人员可以很好地胜任这一项工作。持续CTG不但监测的时间范围更广，对人员配备的要求更低。

2.3 胎儿状况评估方面CTG的阴性预测值极高，可达99%。当CTG图形正常时几乎可以完全排除胎儿监测时存在明显的代谢性酸血症或正在发生胎儿缺氧性损伤。CTG极高的阴性预测值可使多数患者和临床医师打消顾虑。而IA听诊并没有这一优势。

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目前对于持续CTG的争议

通过记录胎心率的变化，识别出可能与胎儿氧合不足有关的特征性图形，可能有助于及时采取干预措施，降低缺氧性损伤和死亡的可能，这是支持产时使用CTG的理由。虽然目前几乎所有学会的指南均建议或赞同在产时进行胎心监测，但这一做法很大程度上是基于专家意见。随着循证医学引入临床实践，有关产程使用持续CTG也带来颇多的争议。目前没有比较使用与不使用产时CTG效果的随机对照试验，现有的一些研究结论均来自于对持续CTG和IA进行比较的试验。2017年的一项系统评价纳入了13项随机试验，共37 000例妊娠（包含高危及低危），对产程中持续CTG与IA进行了比较，认为持续CTG 与IA在改善围产结局方面没有统计学差异，持续CTG导致因监测图形