案例分析1.doc

案例分析题

一、患者，男，25岁，以左上腹疼痛伴恶心呕吐12h就诊。该患者由于昨晚会餐饮酒，午夜出现上腹隐痛，2h后疼痛加剧，持续性呈刀割样，并向左腰背部放散，伴恶心，呕吐物为胃内容物及黄绿苦水，无虫体及咖啡样物，吐后疼痛仍不缓解，病来无发冷、发热，二便正常，曾与当地医院注射阿托品、安痛定各1支，症状不缓解而急诊来院。既往健康，护理体检：T36.8℃，P80次/分，BP16.0/10.0Kpa，急性痛苦面容，辗转不安，大汗淋漓，皮肤巩膜无黄染，心肺检查正常，服部平软，左上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进及减弱，辅助检查：血淀粉酶512μ（苏氏法）。请问：

1、该病人最可能医疗诊断是什么？

2、主要护理诊断有哪些？

3、针对疼痛的护理措施有哪些？

答：

1、急性胰腺炎

2、疼痛：与胰腺化学炎症及腹膜炎有关②体液不足：与体液丢失过多，不能正常摄入有关

3、绝对卧床休息：指导和协助病人取弯腰、曲膝侧卧位，有助于缓解疼痛，因剧痛而在床上辗转反侧不安者防止患者发生坠床

②密切观察和反复评估病人腹痛的程度、部位、范围、性质有无改变，是否出现新的伴随症状如腹肌紧张、腹胀等

③禁食：多数病人需完全禁食1-3天，禁食期间应做好口腔护理和输液管理，给予足量生理盐水和葡萄糖液静滴

④胃肠减压：进行持续胃肠液引流来减少胰液分泌，从而达到减轻腹痛和腹胀的目的

⑤解痉镇痛：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，如阿托品、异丙嗪，疼痛严重者遵医嘱给予地吸盘和哌替啶以缓解疼痛

⑥心理支持

二、病人，女性，40岁，发病前曾进油腻食物，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩发射，寒战、高热、恶心、呕吐，急诊入院。以往有胆石症病史。体检;T39.2℃,血压11/8KPa,急性病容，精神萎靡，意识模糊，巩膜深度黄染，口唇干燥，剑突下偏右季肋压痛，肌紧张，有反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数22×109/L，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题：

1、该病人目前的医疗诊断是什么？

2、如病人行手术治疗，手术后护理要点是什么？

答：1、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆石症

2、①观察生命体征、给氧

②遵医嘱输液、给予抗生素

③血压平稳后改半卧位

④肠蠕动恢复后开始进流质饮食

⑤观察有无胆道出血和急性肝衰竭等并发症

⑥做好T管的护理，包括妥善固定；保持引流通畅；观察引流液的颜色、形状、引流量及病人症状改善的情况；适时协助医生拔管。

三、病儿，男，10个月。因阵发性哭闹20小时来诊。其母亲述说;12小时前患儿开始哭闹，呈阵发性，哭闹发作时患儿面色苍白、惊慌、蜷缩体位，不让抚摸腹部，不哭闹时仍玩耍，但不想吃奶。10小时以前出现呕吐，为所进奶水，，共呕吐4次，量约300ml。发病后无大便，也

无排气，不发热，8小时前肛门排出果酱样便，量不多。查体：患儿精神萎靡不振，口唇干燥，腹软，不胀，右上腹有压痛，扪及腊肠样肿块。分析病例，回答以下问题：

1、该病儿最可能的医疗诊断是什么？

2、对该病首选的治疗方法是什么？

3、治疗前护理要点及治疗后的观察要点是什么？

答：1、急性肠套叠

2、气灌肠是首选方法

3、（1）复位前应给予阿托品和苯巴比妥钠肌注，使病儿安静并减轻肠痉挛。（2）复位后应继续观察，若病儿安静，有排气、排便，表示复位成功。(3)若阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块再发或无排气排便，应考虑复位不完全，肠套叠复发或多发性套叠，出现腹膜刺激征并发热，应考虑肠管有缺血坏死或灌肠中造成小的穿孔。（4）对空气灌肠失败、病程超过48小时、全身情况严重或腹胀明显有腹膜刺激征者，应及早手术治疗。

四、李某，女，35岁。因发现左乳肿块1月余入院。入院诊断：乳腺癌（左），拟行乳癌根治术。入院后病人情绪紧张，睡眠欠佳，不思饮食，形体消瘦，自述一个月内体重减低5Kg,向其询问有关癌症的一般常识时，回答语无伦次，只知道“癌症非常可怕，手术后非常危险，后果不好，心里感到不安”。分析病例

1、提出该病人现存的护理问题

2、拟定护理措施

答：1、①焦虑

②营养失调：低于机体需要量

③知识缺乏

2、①心理护理：以热情的态度，温和的语言与病人接触，针对病人的心理反应，采取疏导措施，积极给予心理和感情支持，取得病人信任

②营养支持：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食，以尽快改善营养状况，提高对手术的耐受能力

③卫生宣教：向病人讲解乳癌的有关知识，介绍手术治疗的目的、预后、康复等有关情况，并教会病人乳房自我检查的方法。

五、患者女性，39岁，两侧近端指关节及足关节酸痛2年，加重伴低热、纳差半月余。体检见两侧近端指关节明显梭状肿胀，肘关节鹰嘴突处可触及一米粒大小结节，坚硬如橡皮。心肺无异常，肝肋下未及，脾肋下一指。实验室检查：血红蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗体（—），ASO效价正常。X线检查：关节周围软组织肿胀，关节腔变窄。

1、本病最可能的医疗诊断是什么？

2、本病最常见的护理问题有哪些?

3、本病的健康指导有哪些？

答：1、类风湿性关节炎

2、（1)有失用综合症的危险：与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关

（2）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关

3、（1）疾病知识教育帮助病人了解疾病的性质、病程和治疗方案。避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖

（2）休息与活动强调休息和治疗性锻炼的重要性，养成良好的生活方式和习惯，在疾病缓解期每天有计划的进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，延缓功能损害的进程

(3)用药与就医指导指导病人用药方法和注意事项，用药期间应严密观察药物疗效及不良反应，定期检测血、尿常规及肝、肾功能等，一旦发现有严重的不良反应，应立即停药并及时处理。