不同类别META分析文献质量评价工具及使用word版本

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Meta分析

一、连续型变量资料的Meta分析
对于连续型变量资料，Meta分析的效应尺度常有均数之差等。
固定效应模型一般采用Inverse-variance法（倒方差加权法）；随机效应模型则是在Inverse-variance法基础上，采用 DerSimonian-Laird法，引入校正因子对固定效应模型中的权重进行校正后再计算合并效应量及其95%置信区间。
2
(
wi )2
wi 2
0
当Q k 1 当Q k 1
（2） dDL 的 95%置信区间
dDL 1.96SdDL
6．结论若合并效应量的 95%置信区间包含 0，则表明效应合并量与 0 的差异无统计学意义，即试验组与对照组间差异无统计学意义；否则，表明效应合并量与 0 的差异有统计学意义，即试验组与对照组间差异有统计学意义。
2、基于特异度的 Meta 分析计算过程（1）各研究的特异度
Spei
di m2i
（2）特异度的合并效应量 Spe 及其标准误 SE{Spe}
Spe di m2i
Spe(1 Spe) SE{Spe}
m2i
（3）合并效应量 Spe 的 95%置信区间
Spe 1.96SE{Spe}
（4）异质性检验，无效假设为 H0：各研究的特异度相同； H1：各研究的特异度不全相同。异质性检验统计量为
（2）灵敏度的合并效应量 Sen 及其标准误 SE{Sen}
Sen ai m1i
Sen(1 Sen) SE{Sen}
m1i
（3）合并效应量 Sen 的 95%置信区间
Sen 1.96SE{Sen}
（4）异质性检验，无效假设为 H0：各研究的灵敏度相同； H1：各研究的灵敏度不全相同。异质性检验统计量为

Meta分析系列之四观察性研究的质量评价工具

Meta分析系列之四观察性研究的质量评价工具一、本文概述本文旨在探讨观察性研究的质量评价工具，为研究者提供一套系统、全面的评价框架，以提高观察性研究的可靠性和有效性。

观察性研究作为医学和社会科学领域重要的研究方法，其质量直接影响到研究结果的准确性和可信度。

因此，开发和应用质量评价工具对于提升观察性研究的质量至关重要。

本文将介绍几种常用的观察性研究质量评价工具，包括其评价原理、应用场景、优缺点等方面，并结合实际案例进行分析和讨论。

通过本文的阐述，读者将能够更好地理解和应用这些质量评价工具，以提高观察性研究的水平和质量。

二、观察性研究的基本概念与特点观察性研究，又称为非实验性研究或自然研究，是医学研究中常用的一种方法。

与实验性研究不同，观察性研究不人为地改变研究对象的状态或干预其进程，而是通过观察自然状态下的现象，收集相关数据，以揭示变量之间的关系和规律。

这种方法强调在自然环境中收集数据，减少了对研究对象的干扰，因此其结果往往更加接近真实情况。

自然性：观察性研究在自然环境下进行，研究对象处于自然状态，不受人为干预的影响。

这有助于获得更真实、更贴近实际的数据。

灵活性：观察性研究可以根据研究目的和问题的不同，选择不同的研究对象、观察指标和数据收集方法。

这种灵活性使得观察性研究能够适应各种复杂的研究场景。

广泛性：观察性研究可以涵盖大量的研究对象和多种不同的观察指标，从而提供丰富的数据支持。

这种广泛性有助于揭示变量之间的复杂关系，为深入研究奠定基础。

实时性：观察性研究能够实时跟踪研究对象的变化，及时捕捉各种现象和事件。

这种实时性有助于获取最新的研究数据，为决策提供有力支持。

然而，观察性研究也存在一些局限性。

由于缺乏对研究对象的干预和控制，观察性研究可能受到多种未知因素的影响，导致结果产生偏差。

观察性研究通常需要较长的时间来收集数据，因此耗时较长。

对于某些特定的问题或疾病，观察性研究可能难以获得足够数量和质量的数据支持。

Meta分析

吸烟：smoking, tobacco, cigarette 前列腺癌：prostate cancer, prostate carcinoma,
prostate neoplasm
prostate neoplasm
8
一、文献检索
3.检索表达式的设计：注意各主题间的逻辑关系
以PubMed为例： (erectile dysfunction OR sexual dysfunction OR impotence) AND (smok* OR tobacco OR risk factors) Limits Activated: Humans, Male, English, All Adult: 19+ years
广的、功能强大的软件。既可以通过菜单操作也可以通过编程来完成数据分析过程。
24
五、数据分析
使用Stata进行Meta分析，需对Stata软件的界面进
行初步了解，学会基本的操作过程；掌握常用命
令：meta, metan, metabias, metareg,
metafunnel,等等。
Stata软件的初始界面
9
一、文献检索
4.补充检索：防止重要文献的遗漏
纳入文献的参考文献：看前言、讨论、参考文献目录等。综述及其参考文献：看全文和参考文献目录。
10
二、原始研究的选取
1. 纳入标准的制定：明确，可操作；避免模棱两可、重
复、及不必要的条件设定（实验设计、暴露、结局）如: (1)The study design was a prospective cohort study; (2) the exposure of interest was consumption of coffee; (3) the endpoint of interest was incidence of prostate cancer;

Meta分析的步骤(完整版)

Meta分析的完整步骤Meta分析的完整步骤,根据个人的体会,结合战友的经验总结而成,meta的精髓就是对文献的二次加工和定量合成,所以这个总结也算是对战友经验的meta分析吧.一、选题和立题〔一〕形成需要解决的临床问题：系统评价可以解决下列临床问题:1.病因学和危险因素研究;2.治疗手段的有效性研究;3.诊断方法评价;4.预后估计;5.病人费用和效益分析等.进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述,包括人群类型<疾病确切分型、分期> 、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等,合理选择进行评价的指标.〔二〕指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性,关系到制定检索策略.〔三〕制定纳入排除标准.二、文献检索〔一〕检索策略的制定这是关键,要求查全和查准.推荐Mesh联合free word检索.〔二〕文献检索,获取摘要和全文国内的有维普全文VIP,CNKI,万方数据库,外文的有medline ,SD,OVID等.〔三〕文献管理强烈推荐使用endnote,procite,noteexpress等文献管理软件进行检索和管理文献.查找文献全文的途径：在这里,讲一下找文献的过程,以请后来的战友们参考〔不包括网上有电子全文的〕：1.查找免费全文：〔1〕在pubmed center中看有无免费全文.有的时候虽然没有显示free full text,但是点击进去看全文也有提供免费全文的.我就碰到几次.〔2〕在google中搜一下.少数情况下,NCBI没有提供全文的,google有可能会找到,使用"学术搜索".本人虽然没能在google中找到一篇所需的文献,但发现了一篇非常重要的综述,里面包含了所有我需要的文献〔当然不是数据〕,但起码提供了一个信息,所需要的文献也就这么多了,因为老外的综述也只包含了这么多的内容.这样,到底找多少文献,找什么文献,心里就更有底了.〔3〕免费医学全文杂志. freemedicaljournals .提供很过超过收费期的免费全文.2.图书馆查馆藏目录：包括到本校的,当然方便,使用pubmed的linkout看文献收录的数据库,就知道本校的是否有全文.其它国内高校象复旦、北大、清华等医学院的全文数据库都很全,基本上都有权限.##的就有华东地区联目、查国内各医学院校的图书馆联目.这里给出几个：〔1〕中国高等院校医药图书馆协会的地址：://server14.library.imicams.ac/xiehui/chengyuan.htm,进入左侧的"现刊联目",可以看到有"现刊联目查询"和"过刊联目查询",当然,查询结果不可全信,里面有许多错误.本人最难找的两篇文章全部给出了错误的信息〔后来联系证实的〕.<2>再给出两个比较好的图书馆索要文献的email地址〔有偿服务〕,但可以先提供文献,后汇钱,当然做为我们,一定要讲信誉吆.一是解放军医学图书馆信息部：##bmlplasina , ：010********；〔3〕二是复旦大学医科图书馆〔原上医〕：,联系人,周月琴,王蔚之,郑荣, ,021-********,需下载文献传递申请表〔://202.120.76.225/ill.doc〕.其他的图书馆要么要求先交开户费,比如协和〔500元〕,要么嫌麻烦,虽然网上讲过可提供有偿服务,在这里我就不一一列出了.3.请DXY战友帮忙,在馆藏文献互助站中发帖,注意格式正确,最好提供linkout的多个数据库的全文,此时为帮助的人着想,就是帮助自己.自己也同时帮助别人查文献,一来互相帮助,我为人人,人人为我.二则通过帮助别人可以积分,同时学会如何发帖和下载全文,我就感觉通过帮助别人收获很大,自己积分越高,获助的速度和机会也就相应增加.现在不少免费的网络空间〔我常用爱存isload 〕,比发简便很多.所以如果你求助以后,要与时去"我的论坛"中查看帖子,有的很快就把下载发过来了,不要一味只看.4.实在不行,给作者发email.这里给出一个查作者email的方法,先在NCBI中查出原文献作者的所有文章,注意不要只限于第一作者,display,abstract, 并尽可能显示多的篇数,100,200,500.然后在网页内查找"＠",一般在＠前的字母会与人名有些地方相似.再根据地址来确定是否是同一作者.5.查找杂志的网址,给主编发信求取全文.这里我就不讲查找的方法了,DXY中有许多帖子.我的一篇全文就是这样得到的.6.向国外大学里的朋友求助.国外大学的图书馆一般会通过馆际互借来查找非馆藏文献,且获得率非常高.我的三篇文献是通过这一途径得到的.如果还是找不到,那就……我也没辙了,还有朋友如有其他的方法,不妨来这里交流.难度不小吧,比起做实验来如何？三、对文献的质量评价和数据收集〔一〕研究的质量评价对某一试验研究的质量评价主要是评价试验结果是否有效,结果是什么该结果是否适用于当地人群.下面一系列问题可以帮助研究者进行系统的质量评价:①该研究的试验设计是否明确,包括研究人群、治疗手段和结果判定方法;②试验对象是否随机分组;③病人的随访率是否理想与每组病人是否经过统计分析;④受试对象、研究人员与其它研究参与者是否在研究过程中实行"盲法";⑤各组病人的年龄、性别、职业等是否相似;⑥除进行研究的治疗手段不同外,其它的治疗是否一致;⑦治疗作用大小;⑧治疗效果的评价是否准确;⑨试验结果是否适用于当地的人群,种族差异是否影响试验结果;⑩是否描述了所有重要的治疗结果;治疗取得的效益是否超过了治疗的危险性和费用.系统评价者应根据上述标准进行判断,不满足标准的文献应剔除或区别对待<数据合并方法不同> ,以保证系统评价的有效性.<二>、数据收集研究者应设计一个适合本研究的数据收集表格.许多电子表格制作软件如Excel 、Access ,和数据库系统软件如FoxPro 等,可以用于表格的制作.表格中应包括分组情况、每组样本数和研究效应的测量指标.根据研究目的不同,测量指标可以是率差、比数<odds> 、相对危险度< relative risk ,包括RR 和OR> .各研究间作用测量指标不一致,需转化为统一指标.常用的统一指标是作用大小< Effect Size , ES> ,ES 是两比较组间作用差值除以对照组或合并组的标准差.ES 无单位是其优点.<三>、数据分析系统评价过程中,对上述数据进行定量统计合并的流行病学方法称为Meta分析<Meta analysis> .Meta 意思是more comprehensive ,即更加全面综合.通过Meta分析可以达到以下目的:1.提高统计检验效能;2.评价结果一致性,解决单个研究间的矛盾;3.改进对作用效应的估计;4.解决以往单个研究未明确的新问题.统计分析的指标〔一〕、异质性检验1.检验原理：meta 分析的原理首先是假定各个不同研究都是来自非同一个总体<H0:各个不同样本来自不同总体,存在异质性,备择假设H1,如果p>0.1,拒绝H0,接受H1,,即来自同一总体>这样就要求不同研究间的统计量应该接近总体参数真实值,所以各个不同文献研究结果是比较接近,就是要符合同质性,这时候将所有文献的效应值合并可以采用固定效应模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分类：异质性检验,包括三个方面：临床异质性,统计学异质性和方法学异质性,作meta分析首先应当保证临床同质性,比如研究的设计类型、实验目的、干预措施等相同,否则就要进入亚组分析,或者取消合并,在满足临床同质性的前提下〔非常重要,不能一味追求统计学同质性,首先考虑专业和临床同质性〕,我们进一步观测统计学同质性.临床异质性较大时不能行meta分析,随机效应模型也不行.只能行描述性系统综述〔systemic reviews,SR〕或分成亚组消除临床异质性.解决临床异质后再考虑统计学异质性的问题.如果各个文献研究间结果不存在异质性〔p>0.1〕,选用固定效应模型〔fixed model〕,这时其实选用随即效应模型的结果与固定效应模型相同；如果不符合同质性要求,即异质性检验有显著性意义<p<0.1>,这时候固定效应模型的算法来合并效应值就是有偏倚,合并效应值会偏离真实值.所以,异质性存在时候要求采用随机模型,主要是矫正合并效应值的算法,使得结果更加接近无偏估计,即结果更为准确.此外,这里要说明的是,采用的模型不同,和合并效应值的方法不同,都会导致异质性检验P值存在变动,这个可以从算法原理上证明,不过P值变动不会很大,一般在小数点后第三位的改变.异质性检验的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也会不同.随机效应模型是不需要假定各个研究来自同一个总体为前提,本来就是对总体参数的近似无偏估计,这个与固定模型不一样〔必须要同质为基础〕,所以随机模型来作异质性检验简直是"画蛇添足",无奈之举！因此,随机模型异质性检验是否有统计学意义都是可以用,而固定模型必须要求无异质性.可以证明和实践,如果无异质性存在的时候,随机模型退化为固定,即固定模型的结果于随机模型的合并效应值是相等的具体见下图：目前,国内外对meta分析存在异质性,尤其是异质性检验P值很小的时候〔具体范围我不清楚,是0.05～0.1吗？请版主补充〕,学术界有着不同的争论,很多人认为这个时候做meta分析是没有意义,相当于合并了一些来自不同总体的统计结果,也有人认为,这些异质性的存在可能是由于文献发表的时间,研究的分组,研究对象的特征等因素引起,只要采用亚组分析或meta回归分析可以将异质性进行控制或解释,还是可以进行meta分析,至少运用随机效应模型可以相对无偏的估计总体.这里要强调的是,异质性检验P值较小时候,最好能对异质性来源进行分析和说明.合理进行解释,同时进行亚组分析,相当于分层分析,消除混杂因素造成的偏倚〔bias〕.3. 衡量异质性的指标一个有用的定量衡量异质性的指标是I2,I2 = [<Q –df>/Q] x 100%,此处的Q是卡方检验的统计值,df 是其自由度〔Higgins 2003, Higgins 2002>.这个I2值代表了由于异质性而不是抽样误差〔机会〕导致的效应占总效应估计值的百分率. I2值大于50％时,可以认为有明显的异质性. 〔二〕、敏感性分析：1.敏感性分析的含义：改变纳入标准〔特别是尚有争议的研究〕、排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一资料等,观察合并指标〔如OR,RR〕的变化,如果排除某篇文献对合并RR有明显影响,即认为该文献对合并RR敏感,反之则不敏感,如果文献之间来自同一总体,即不存在异质性,那么文献的敏感性就低,因而敏感性是衡量文献质量〔纳入和排除文献的证据〕和异质性的重要指标.敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量,通过排除某些低质量的研究、或非盲法研究探讨对总效应的影响.〔王吉耀第二版P76中〕"排除某些低质量的研究,再评价,然后前后对比,探讨剔除的试验与该类研究特征或类型对总效应的影响".〔王家良第一版八年制P66、154〕敏感性分析是从文献的质量上来归类,亚组分析主要从文献里分组病例特征分类.敏感性分析是排除低质量研究后的meta分析,或者纳入排除研究后的meta分析.亚组分析是根据纳入研究的病人特点适当的进行分层,过多的分层和过少的分层都是不好的. 例如在排除某个低质量研究后,重新估计合并效应量,并与未排除前的Meta分析结果进行比较,探讨该研究对合并效应量影响程度与结果稳健性.若排除后结果未发生大的变化,说明敏感性低,结果较为稳健可信；相反,若排除后得到差别较大甚至截然相反结论,说明敏感性较高,结果的稳健性较低,在解释结果和下结论的时候应非常慎重,提示存在与干预措施效果相关的、重要的、潜在的偏倚因素,需进一步明确争议的来源.2.衡量方法和措施其实常用的就是选择不同的统计模型或进行亚组分析,并探讨可能的偏倚来源,慎重下结论. 亚组分析通常是指针对研究对象的某一特征如性别、年龄或疾病的亚型等进行的分析,以探讨这些因素对总效应的影响与影响程度.而敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学质量,通过排除某些低质量的研究、或非盲法的研究以探讨对总效应的影响.建议可以看参考王吉耀主编,科学出版的《循证医学与临床实践》.敏感性分析只有纳入可能低质量文献时才作,请先保证纳入文献的质量！纳入文献的质量评价方法,如果是RCT,可选用JADAD评分.如果病因学研究,我认为使用敏感性分析是评价文献质量〔前提是符合纳入标准〕的较为可行的方法.敏感性分析是分析异质性的一种间接方法.有些系统评价在进行异质性检验时发现没有异质性,这时还需不需要作敏感性分析？我的看法是需要,因为我觉得异质性也是可以互相抵消的,有时候作出来没有异质性,但经过敏感性分析之后,结果就会有变化.〔三〕对入选文献进行偏倚估计发表偏倚〔publication bias>评估〔包括作漏斗图,和对漏斗图的对称性作检验〕.可以用stata 软件进行egger检验.人是活的,软件是死的,临床是相对的,统计学是绝对的.四、总结：〔一〕结果的解释Meta-分析结果除要考虑是否有统计学意义外,还应结合专业知识判断结果有无临床意义.若结果仅有统计学意义,但合并效应量小于最小的有临床意义的差值时,结果不可取；若合并效应量有临床意义,但无统计学意义时,不能定论,需进一步收集资料.不能推荐没有Meta-分析证据支持的建议.在无肯定性结论时,应注意区别两种情况,是证据不充分而不能定论,还是有证据表明确实无效.〔二〕结果的推论Meta-分析的结果的外部真实性如何？在推广应用时,应结合该Meta-分析的文献纳入/排除标准,考虑其样本的代表性如何,特别应注意研究对象特征与生物学或文化变异、研究场所、干预措施与研究对象的依从性、有无辅助治疗等方面是否与自己的具体条件一致. 理想的Meta-分析应纳入当前所有相关的、高质量的同质研究,无发表性偏倚,并采用合适的模型和正确统计方法.〔三〕系统评价的完善与应用系统评价完成后,还需要在实际工作中不断完善,包括: ①接受临床实践的检验和临床医师的评价; ②接受成本效益评价; ③关注新出现的临床研究,要与时对系统评价进行重新评价.临床医师只有掌握了系统评价的方法,才能为本专业的各种临床问题提供证据,循证医学才能够顺利发展.。

系统评价_Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR

© 2011 Editorial Board of Chin J Evid-based Med
பைடு நூலகம்
中国循证医学杂志 2011, 11(9): 1084～1089
临床流行病学专家们在英国医学委员会期刊《医学研究方法学》上发表了名为“Development of AMSTAR：A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews”的专论，标志着 AMSTAR 的正式形成。 [15] 研发小组认为，系统评价在跟进医学专业最新知识和信息、形成有价值的临床证据以及影响医疗卫生决策方面扮演着难以替代的重要角色。但系统评价制作过程是一项复杂、需要谨慎进行的工作，研究者和使用者都必须检查其真实性。研究如何评价系统评价 /Meta 分析的质量已逾 10 年，如 Oxman、 Guyatt 以及 Sacks 研制的测量工具。已有超过 24 种测量工具被报道使用过。然而，它们绝大多数运用不广泛，有些测量工具要么条目非常冗长，要么使用过程很复杂、不便于把握。尤其是在不断的运用过程中，许多实证性证据发现了系统评价诸多偏倚来源。比如，最近的方法学研究强调发表文种和出版偏倚是系统评价的重要潜在偏倚[16-18]。所以，研发小组基于以上认识，把有参考价值的代表性评价工具、长期使用过程中形成的实证性证据以及专家共识作为研发 AMSTAR 的科学来源。
2 评价条目
实践与交流
AMSTAR 是用于衡量系统评价 /Meta 分析的避免或减少偏倚的程度，即方法学质量的一种量表。它的条目形成基础有 OQAQ 的 10 个条目、 SQAC 的 24 个条目以及另外 3 个考虑文种偏倚、发表偏倚和灰色文献的条目。研发组采用探索性因素分析和名义群体技术保证了量表的表面效度和内容效度 [15]。在后续研究中，该研发组进一步考验了 AMSTAR 的信度、结构效度和实用性 [19]。还专门委托加拿大药物卫生技术评估中心评估其科学性，评估结果也十分令人满意 [20]。在上述工作的基础上，研发小组正式提出了 AMSTAR 的标准条目，共 11 个条款，其英文版可从 http://www.biomedcentral. com/content/supplementary/1471-2288-7-10-S1.doc 上免费获取，开放使用。本文把 AMSTAR 用中文表述成表 1。每个条款的评语选项有“是”、“否”、“不清楚”以及“未采用”。

常用的meta分析文献质量评价量表：AMSTAR Checklist for 系统综述质量评价

AMSTAR ChecklistArticle Name:1. Did the research questions and inclusion criteria for the review include the components of PICO?For Yes: Optional (recommended)PopulationTimeframe for follow upYesNo InterventionComparator groupOutcome2. Did the report of the review contain an explicit statement that the review methods were established prior to the conduct of the review and did the report justify any significant deviations from the protocol?For Partial Yes:The authors state that they had awritten protocol or guide thatincluded ALL the following:For Yes:As for partial yes, plus the protocolshould be registered and should alsohave specified:review question(s)a meta-analysis/synthesisplan, if appropriate, andYesPartialYesNoa search strategy a plan for investigating causesof heterogeneityinclusion/exclusion criteria a plan for investigating causesof heterogeneitya risk of bias assessment3. Did the review authors explain their selection of the study designs for inclusion in the review?For Yes, the review should satisfy ONE of the following:Explanation for including only RCTs YesOR Explanation for including only NRSINoOR Explanation for including both RCTs and NRSI4. Did the review authors use a comprehensive literature search strategy? For Partial Yes (all the following): For Yes, should also have (all the following):searched at least 2 databases (relevant to research question) searched the reference lists / bibliographies of included studies YesPartialYesNoprovided key word and/or search strategy searched trial/study registriesjustified publication restrictions (e.g. language) included/consulted content experts in the fieldwhere relevant, searched for grey literatureconducted search within 24 months of completion of the review5. Did the review authors perform study selection in duplicate? For Yes, either ONE of the following:at least two reviewers independently agreed on selection of eligible studies and achieved consensus on which studies to includeYesNoOR two reviewers selected a sample of eligible studies and achieved good agreement (at least 80 percent), with the remainder selected by one reviewer.6. Did the review authors perform data extraction in duplicate? For Yes, either ONE of the following:at least two reviewers achieved consensus on which data to extract from included studiesYesNoOR two reviewers extracted data from a sample of eligible studiesand achieved good agreement (at least 80 percent), with the remainder extracted by one reviewer.7. Did the review authors provide a list of excluded studies and justify the exclusions? For Partial Yes:For Yes, must also have:provided a list of all potentially relevant studies that were read in full-text form butexcluded from the reviewJustified the exclusion from thereview of each potentially relevant studyYes Partial Yes No8. Did the review authors describe the included studies in adequate detail?For Partial Yes (ALL thefollowing): For Yes, should also have ALL the following:described populations described populationin detail YesPartial YesNodescribed interventionsdescribed intervention in detail (including doses where relevant)described comparatorsdescribed comparatorin detail(including doses where relevant)described outcomesdescribed study’s setting described research designstimeframe for follow-up9. Did the review authors use a satisfactory technique for assessing the risk of bias (RoB) in individual studies that were included in the review? RCTsFor Partial Yes, must have assessed RoB fromFor Yes, must also have assessed RoB from:unconcealed allocation, andallocation sequence that wasnot truly random, andYesPartial YesNolack of blinding of patients and assessors when assessing selection of the reported result from among multipleoutcomes (unnecessary for objective outcomes such as all-cause mortality) measurements or analyses of aspecified outcome Includes only NRSI NRSIFor Partial Yes, must have assessed RoB:For Yes, must also have assessed RoB:from confounding, andmethods used to ascertainexposures and outcomes, and YesPartial YesNoIncludesonly RCTsfrom selection biasselection of the reported result from among multiple measurements or analyses of a specified outcome10. Did the review authors report on the sources of funding for the studies included in the review? For YesMust have reported on the sources of funding for individual studies included in the review. Note: Reporting that the reviewers looked for this information but it was not reported by study authors also qualifiesYes No11. If meta-analysis was performed did the review authors use appropriate methods for statistical combination of results?RCTs For Yes:The authors justified combining the data in a meta-analysis YesNo Nometa-analysis conducted AND they used an appropriate weighted technique to combine study results and adjusted for heterogeneity if present.AND investigated the causes of any heterogeneity For NRSI For Yes:The authors justified combining the data in a meta-analysisYes NoNometa-analysisconducted AND they used an appropriate weighted technique to combine study results, adjusting for heterogeneity if presentAND they statistically combinedeffect estimates from NRSI that were adjusted for confounding, rather than combining raw data, or justified combining raw data when adjusted effect estimates were not available AND they reported separate summary estimates for RCTs and NRSI separately when both were included in the review12. If meta-analysis was performed, did the review authors assessthe potential impact of RoB in individual studies on the results of the meta-analysis or other evidence synthesis?For Yes:included only low risk of bias RCTsYesNoNo meta-analysis conductedOR, if the pooled estimate was based on RCTs and/or NRSI at variableRoB, the authors performed analyses to investigate possible impact of RoBon summary estimates of effect.13. Did the review authors account for RoB in individualstudies when interpreting/ discussing the results of the review?For Yes:included only low risk of bias RCTsYes NoOR, if RCTs with moderate or high RoB, or NRSI were included the review provided a discussion of the likely impact of RoB on the results14. Did the review authors provide a satisfactory explanation for, and discussion of, any heterogeneity observed in the results of the review?For Yes:There was no significant heterogeneity in the resultsYes NoOR if heterogeneity was present the authors performed aninvestigation of sources of any heterogeneity in the results and discussed the impact of this on the results of the review15. If they performed quantitative synthesis did the review authors carry out an adequate investigation of publication bias (small study bias) and discuss its likely impact on the results of the review? For Yes:performed graphical or statistical tests for publication bias anddiscussed the likelihood and magnitude of impact of publication biasYes No Nometa-analysis conducted16. Did the review authors report any potential sources of conflict of interest, including any funding they received for conducting the review? For Yes:The authors reported no competing interests ORYesNoThe authors described their funding sources and how they managed potential conflicts of interestTo cite this tool: Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008.。

JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价

JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价顾莺;张慧文;周英凤;胡雁;邢唯杰【摘要】澳大利亚JBI循证卫生保健中心作为全球最大的循证协作中心之一,一直致力于推动循证资源的整合、传播和应用.2016年11月,JBI推出了针对不同类型研究的质量评价工具,以帮助研究者科学评价研究的方法学质量.本文旨在对JBI关于系统评价的质量评价工具进行详细解读,该工具包括11个条目,从循证问题界定、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面评价系统评价的方法学质量.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2018(033)008【总页数】3页(P701-703)【关键词】JBI循证卫生保健中心;文献质量评价;循证问题界定;检索策略;发表偏倚【作者】顾莺;张慧文;周英凤;胡雁;邢唯杰【作者单位】复旦大学附属儿科医院,上海201100;复旦大学附属儿科医院,上海201100;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032;复旦大学护理学院复旦大学JBI循证护理合作中心,上海200032【正文语种】中文【中图分类】R471除了原始研究，JBI循证卫生保健中心还发展针对系统评价方法学质量的评价工具，本文将重点介绍如何对系统评价的方法学质量进行评价。

1 系统评价的方法学质量评价系统评价是根据某一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和评估相关的临床原始研究，筛选出合格者并从中提取和分析数据[1]。

系统评价包括定量或定性的系统评价以及Meta分析，JBI关于系统评价方法学质量的评价工具包括11个条目[2]，从循证问题、检索策略、文献质量评价、资料提取及合成、发表偏倚等方面对系统评价或Meta分析进行质量评价。

每个条目均采用是、否、不清楚及不适用进行判定。

见表1。

表1 系统评价和文献综述的质量评价工具条目评价结果是否不清楚不适用1．所提出的循证问题是否清晰明确？2．文献的纳入标准是否恰当？3．采用的检索策略是否恰当？4．研究论文的来源是否恰当？5．采用的文献质量评价标准是否恰当？6．是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价？7．提取资料时是否采用一定的措施减少误差？8．综合/合并研究的方法是否恰当？9．是否对可能的发表偏倚进行评估？10．是否在报道数据的支持下对政策和(或)实践提出推荐意见？11．对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议？1.1 提出的循证问题是否清晰明确？评价问题的形成是系统评价过程的第一步。

Meta分析及其应用

Meta-analysis refers to the analysis of analyses…the statistical analysis of a large collection of analysis results from individual studies for the purpose of integrating findings.
精品课件
例如：对高血压社区综合防治效果进行评价的一项Meta分析
研究对象：1970-1997年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料资料选择标准：（1）是以社区为基础的（2）样本人群是全人群的（3）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照（4）干预时间4年及以上（5）措施为多危险因素干预（6）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死
系统评价常集中于某一问题明确，常为多渠道有明确的检索策略有明确的选择标准有严格的评价方法多采用定量方法多遵循研究证据，较客观定期根据新试验进行更新
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Cochrane系统综述
Cochrane系统综述是指Cochrane协作网成员在统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。
内容：应阐明本次Meta分析的目的，检验假设，特殊注意的亚组，确定和选择研究的方法和标准，提取和分析资料的方法和标准等。
注意事项：首先目的应当简单明确；其次要根据研究目的确定文献入选和排除标准；拟定一个标准的资料摘录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。
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收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。
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为什么要进行系统综述和Meta分析？
海量信息需要整合避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷连接新旧知识的桥梁

meta文献质量评价方法

meta文献质量评价方法
要评价meta文献的质量，可以从以下几个方面进行综合考量：
1. 研究设计，评价meta文献的质量可以从其所包含的研究设计入手。

例如，是否包括了随机对照试验（RCT）或观察性研究，是否有盲法等。

这些因素可以影响研究结果的可靠性。

2. 样本量和代表性，样本量的大小和代表性也是评价meta文献质量的重要指标。

如果meta文献包含的研究样本量较小，或者样本的代表性不足，那么其得出的结论可能缺乏说服力。

3. 统计方法，评价meta文献的质量还需要考虑其所使用的统计方法是否合理。

是否进行了适当的数据合并和分析，是否考虑到了异质性等因素。

4. 发表偏倚，评价meta文献的质量还需要考虑是否存在发表偏倚。

即是否只包含了已经发表的正面结果，而忽略了未发表或负面结果的研究。

5. 透明度和方法学质量，最后，评价meta文献的质量还需要
考虑其方法学的质量和透明度。

即是否清晰地描述了研究的方法和过程，是否公开了数据来源和分析过程等。

综上所述，评价meta文献的质量需要综合考量研究设计、样本量和代表性、统计方法、发表偏倚以及透明度和方法学质量等多个方面的因素。

只有综合考量这些因素，才能对meta文献的质量做出全面准确的评价。

系统评价Meta分析常用质量评价工具简介 PPT课件

2 | Chin J Evid-Based Med | May 22, 2020
一、背景 1.1 为什么要进行质量评价？
造假
造假
+
=？
垃圾
Байду номын сангаас垃圾
+
=？
• 真假难辨——诚信、政策、监督 • 好坏可评——质量评价工具
3 | Chin J Evid-Based Med | May 22, 2020
1.2 质量评价评什么？
3.1.1 队列研究NOS量表
研究人群选择
条目
评价标准
暴露组的代表性如何
1. 真正代表人群中暴露组的特征； 2. 一定程度上代表了人群中暴露组的特征； 3. 选择某类人群，如护士、志愿者； 4. 未描述暴露组来源情况。
非暴露组的选择方法 1. 与暴露组来自同一人群； 2. 与暴露组来自不同人群； 3. 未描述非暴露组来源情况。
足够长
2. 否。
暴露和非暴露组的随访是否充分
1. 随访完整；
2. 有少量研究对象失访但不至于引入偏倚（规定失访率或描述失访情况）；
3. 有失访（规定失访率）但未行描述； 4. 未描述随访情况
21 | Chin J Evid-Based Med | May 22, 2020
3.1.2 病例-对照研究NOS量表
倚有直接关系的试验特征
• 缺点：存在诸多不组，如未考虑分配隐藏 • 推荐：将Jadad量表与隐蔽分组的评价结合起来
12 | Chin J Evid-Based Med | May 22, 2020
评价指标随机
盲法
退出/失访
2.2 Jadad量表
Jadad scale
内容未随机/不清楚/假随机提及“随机”，但未描述具体的随机方法采用“随机”，并描述了正确的随机方法未实施双盲/假双盲提及“双盲”，但未描述具体的施盲方法采用“双盲”，并描述了正确的施盲方法未提及描述退出/失访例数及原因

系统评价Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR

系统评价Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR一、本文概述Overview of this article本文旨在探讨和评价《系统评价Meta分析方法学质量的评价工具AMSTAR》这篇文章，深入解析AMSTAR（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews）这一评价工具在系统评价和Meta分析中的应用和重要性。

我们将从AMSTAR的背景、目的、方法、结果以及讨论等方面进行全面介绍，以便读者更好地理解和掌握这一评价工具。

This article aims to explore and evaluate the AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) evaluation tool for the quality of meta-analysis methodology, and to provide an in-depth analysis of its application and importance in system evaluation and meta-analysis. We will provide a comprehensive introduction to AMSTAR from its background, purpose, methods, results, and discussion, in order for readers to better understand and master this evaluation tool.我们将简要介绍系统评价和Meta分析在医学研究中的重要性，以及为什么需要对这些方法学质量进行评价。

接着，我们将详细介绍AMSTAR的发展背景、理论基础和构建过程，以便读者了解该评价工具的起源和依据。

We will briefly introduce the importance of system evaluation and meta-analysis in medical research, as well as why it is necessary to evaluate the quality of these methodologies. Next, we will provide a detailed introduction to the development background, theoretical basis, and construction process of AMSTAR, so that readers can understand the origin and basis of this evaluation tool.在方法部分，我们将详细介绍AMSTAR的具体内容、评分标准和评价方法，包括各个条目的定义、评分依据以及如何运用AMSTAR对系统评价和Meta分析进行质量评价。

系统评价Meta分析详细介绍

系统评价Meta分析详细介绍目录一、系统评价Meta分析的基本概念 (2)1.1 系统评价的定义 (3)1.2 Meta分析的定义 (4)二、系统评价Meta分析的目的和意义 (4)三、系统评价Meta分析的流程 (5)3.1 明确研究问题 (6)3.2 检索文献 (7)3.3 筛选文献 (8)3.4 数据提取 (9)3.5 整理数据 (10)3.6 进行Meta分析 (11)3.7 结果解释 (12)3.8 评估偏倚风险 (13)3.9 结果的综合评价 (14)四、系统评价Meta分析中的统计方法 (15)4.1 基本统计方法 (16)4.2 元分析统计方法 (17)五、系统评价Meta分析的质量评价 (19)5.1 文献质量评价 (20)5.2 结果的一致性评价 (21)5.3 可靠性评价 (22)六、系统评价Meta分析的结果解释和应用 (24)6.1 结果的解释 (25)6.2 结果的应用 (26)6.3 对未来研究的启示 (27)七、系统评价Meta分析的局限性 (28)7.1 样本选择偏差 (29)7.2 数据质量问题 (31)7.3 不同研究结果间的异质性 (32)八、系统评价Meta分析的伦理问题 (33)8.1 保护受试者隐私 (35)8.2 避免学术不端行为 (36)九、系统评价Meta分析的未来发展趋势 (37)9.1 技术的发展 (38)9.2 方法学的创新 (39)一、系统评价Meta分析的基本概念系统评价(Systematic Review,简称SR)是一种多学科研究方法，旨在通过收集、整理和分析大量关于某一主题的独立研究结果，以便得出全面、准确和可靠的结论。

Meta分析(Metaanalysis)是系统评价的一种扩展和深化，它通过对多个独立研究的统计分析，对原始研究结果进行加权汇总，以提高研究结果的可靠性和推广性。

系统评价的目的是对现有的研究进行全面、客观和公正的评估，从而为实践提供有价值的指导。

Meta分析系列之九Meta分析的质量评价工具

2.系统评价纳入的研究设计类型合适吗？最佳排序的研究应：①涉及了研究问题；②采用了合适的研究设计（通常采用随机对照试
3.是否纳入了所有的相关文献？
验评价干预措施）主要看：①使用了哪些文献数据库？②对纳入研究的参考文献进行了检索；③联系了本领
域的专家；④检索了未发表文献；⑤检索了非英语文献 4.系统评价制作者是否对纳入研究的质量进系统评价制作者需对纳入研究进行严格的评价。缺乏严格的评价可能会影响研究的结果
通讯作者：田国祥,E-mail:tian-gx@ doi：10.3969/j.1674-4055.2013.01.002
系统评价/Meta分析的质量可以分为报告质量和方法学质量这两个大方面，两个方面存在一定的联系，但也有差别。报告质量好的研究不一定方法学正确，报告质量不好的研究也可能具有较好的真实性，但是低下的报告质量将影响结果的实用性；方法学质量越高，研究的可重复性就越好，其论证强度越高，结果也越可靠。
中国循证心血管医学杂志2013年2月第5卷第1期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,Feb,2013,Vol.5,No.1
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• 循证理论与实践 •
Meta分析系列之九：Meta分析的质量评价工具
曾宪涛，黄伟，田国祥
[中图分类号] R4 [文献标志码] A [文章编号]1674-4055(2013)01-0003-03
《BMC Med Res Methodol》上发表的名为“Development of 准，7分则代表该系统评价完全符合。若前9项有1个以上条
AMSTAR：A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews” 目回答为“不能确定”，则表明该系统评价存在“小的缺

Meta分析方法及RevMan软件使用

Meta分析方法及RevMan软件使用一、综述亲爱的读者们，你是否曾经遇到过这样的问题：在研究某个课题时，觉得需要参考大量的文献，但又不知道如何有效地整理和分析这些资料？今天我要给大家介绍一种非常有用的方法Meta分析方法，以及一款强大的辅助工具RevMan软件。

当我们面对众多文献时，常常会觉得无所适从。

这时Meta分析方法就像一位智慧的向导，帮助我们梳理出文献中的关键信息，从而更深入地理解研究问题。

简单地说Meta分析就是把我们手中的文献当作一个个“证据”，通过整合和分析这些证据，得出更全面的结论。

这种方法的神奇之处在于，它能让我们从宏观的角度，对已有的研究进行一个全面、深入的扫描，就像是在已有的知识地图上添加新的路标。

在这个过程中，我们可以避免重复劳动，更重要的是，我们可以避免遗漏某些重要的信息或者陷入一些误区。

这对于我们的研究工作来说，无疑是一大福音。

接下来我要给大家介绍的是RevMan软件。

这款软件可以说是Meta分析的得力助手。

有了它我们可以轻松地进行数据分析、图表制作等操作。

想象一下以前可能需要花费大量时间进行手动操作的工作，现在只需要轻轻一点就能完成。

使用RevMan软件就像拥有了一把神奇的钥匙，打开了我们通往知识宝库的大门。

它不仅方便易用，而且功能强大。

无论是新手还是专业人士，都可以轻松上手。

有了它我们的研究工作将会更加高效、准确。

Meta分析方法和RevMan软件就像是一把利剑和一把盾牌，帮助我们更好地面对研究中的挑战。

在接下来的内容中，我会给大家详细介绍这两种方法和软件的具体使用方法和技巧。

让我们一起踏上这个充满智慧和乐趣的旅程吧！XXX分析简介接下来我们会详细聊聊Meta分析是怎么一回事儿，还会介绍一款非常实用的软件RevMan软件。

有了它进行Meta分析就像打游戏一样轻松。

别担心我会尽量用简单易懂的语言来解释，让大家都能快速上手。

咱们这就开始吧！XXX分析的目的与重要性你是否曾经遇到过这样的情况：在阅读文献时，发现不同的研究得出了不同的结论，让你感到困惑？这时Meta分析就像是一位智者，帮助你解决这种困惑。

系统评价Meta分析常用质量评价工具简介汇总

• 什么决定研究的好坏？
– 其结果接近真实情况，稳定
– 偏倚程度小（可能出现在研究设计、实施、结果分析的整个过程） – 集中反映在研究报告的方法学部分 – 高质量报告≠高质量研究
4|
Chin J Evid-Based Med | March 4, 2019
1.3 质量的定义
• 试验设计产生无偏倚结论的可能性（内部真实性）
2.2 Jadad量表
Jadad scale 评价指标随机内容未随机/不清楚/假随机提及“随机”，但未描述具体的随机方法采用“随机”，并描述了正确的随机方法盲法未实施双盲/假双盲提及“双盲”，但未描述具体的施盲方法采用“双盲”，并描述了正确的施盲方法退出/失访未提及描述退出/失访例数及原因记分 0 1 2 0 1 2 0 1
选择偏倚选择偏倚测量偏倚实施偏倚实施偏倚？随访偏倚
15 |
Chin J Evid-Based Med | March 4, 2019
2.4 PEDro量表
Physiotherapy Evidence Database
物理治疗证据数据库，1999，乔治中心的物理治疗循证中心
序号 1 2 3 4 5 6 7 8* 9 10* 11
• ——Jadad AR，牛津大学，1996
• 在设计与研究过程中反映结论真实性的一系列因素，这些因素与临床试验的内部真实性、外部真实性和统计分析有关
• ——Verhagen AP，荷兰马斯特里赫特大学，1998
5|
Chin J Evid-Based Med | March 4, 2019
1.4 相关名词
• RCT是实验性研究设计中的“金标准” • AHRQ研究显示，涉及RCT的评价工具共20种量表、11 种清单及1种组成部分的评价工具和7类指导性文件 • RCT：采用随机分配方法（随机数字表、计算机随机序列、抛硬币法等）将受试者分入不同处理组。 • CCT：采用半随机分配方法（按入院顺序、住院号、研究对象生日的奇偶）分配到不同处理组。

【2018-2019】meta论文范例-优秀word范文 (6页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==meta论文范例篇一：Meta分析在药物评价中的应用论文Meta分析在药物评价中的应用【摘要】meta分析指用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答所研究的问题。

meta分析能增加样本含量，减少随机误差所致差异，从而增大检验效能和效应量估计精度；同时探讨多个研究结果之间的异质性，将不一致的研究结果进行定量综合，解决了分歧问题。

meta 分析用于药物评价，可以正确认识药物的疗效与风险，为药物的临床应用提供科学依据。

【关键词】meta分析；系统综述；药物评价【中图分类号】r311;r96 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（201X）10-0016-01meta分析是文献的量化综述，是指用适当的统计学方法对收集的多个研究资料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回答所研究的问题。

meta分析的基本思想源于20世纪30年代的“合并p值”思想， beecher于1955年首次提出初步的概念[1]，1976年心理学家glass进一步按照其思想发展为“合并统计量”，称之为meta分析,并将其定义为：对若干独立的统计结果进行综合、分析的统计方法[2-3]。

与传统的描述性综述相比，设计严密的meta分析能对证据进行更客观的评价,对效应指标进行更准确、客观的评估，并能解释不同研究结果之间的异质性。

其分析符合人们对客观规律的认识过程，是与循证医学思想完全一致的，是医学的巨大进步。

篇二：一篇成功的meta分析论文有哪些良好的基础构建一篇成功的meta分析论文有哪些良好的基础构建医刊汇 5018跟您说Meta是一个科学的临床研究活动，指全面收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理得出综合结论的整个过程；meta分析自二十世纪八十年代中期开始被引入到对随机对照和观察性临床研究的归纳评价中，其在医学应用中的主要目有四个：一、提取多个临床研究的数据，从而将单独临床研究中有限的病例数整合为较大的样本量，提高统计效能。

常用的meta分析文献质量评价量表：SQUIRE-2.0-checklist---卫生经济学

Revised Standards for Quality Improvement Reporting Excellence (SQUIRE 2.0)Table 2. Glossary of key terms used in SQUIRE 2.0. This Glossary provides the intended meaning of selected words and phrases as they are used in the SQUIRE 2.0 Guidelines. They may, and often do, have different meanings in other disciplines, situations, and settings. AssumptionsReasons for choosing the activities and tools used to bring about changes in healthcare services at the system level.ContextPhysical and sociocultural makeup of the local environment (for example, external environmental factors, organizational dynamics, collaboration, resources, leadership, and the like), and the interpretation of these factors (“sense-making”) by the healthcare delivery professionals, patients, and caregivers that can affect the effectiveness and generalizability of intervention(s).Ethical aspectsThe value of system-level initiatives relative to their potential for harm, burden, and cost to the stakeholders. Potential harms particularly associated with efforts to improve the quality, safety, and value of healthcare services include opportunity costs, invasion of privacy, and staff distress resulting from disclosure of poor performance.GeneralizabilityThe likelihood that the intervention(s)in a particular report would produce similar results in other settings, situations, or environments (also referred to as external validity).Healthcare improvementAny systematic effort intended to raise the quality, safety, and value of healthcare services, usually done at the system level. We encourage the use of this phrase rather than “quality improvement,” which often refers to more narrowly defined approaches.InferencesThe meaning of findings or data, as interpreted by the stakeholders in healthcare services –improvers, healthcare delivery professionals, and/or patients and familiesInitiativeA broad term that can refer to organization-wide programs, narrowly focused projects, or the details of specific interventions (for example, planning, execution, and assessment)Internal validityDemonstrable, credible evidence for efficacy (meaningful impact or change) resulting from introduction of a specific intervention into a particular healthcare system.Intervention(s)The specific activities and tools introduced into a healthcare system with the aim of changing its performance for the better. Complete description of an intervention includes its inputs, internal activities, and outputs (in the form of a logic model, for example), and the mechanism(s) by which these components are expected to produce changes in a system’s performance.Opportunity costsLoss of the ability to perform other tasks or meet other responsibilities resulting from the diversion of resources needed to introduce, test, or sustain a particular improvement initiativeProblemMeaningful disruption, failure, inadequacy, distress, confusion or other dysfunction in a healthcare service delivery system that adversely affects patients, staff, or the system as a whole, or that prevents care from reaching its full potentialProcessThe routines and other activities through which healthcare services are deliveredRationaleExplanation of why particular intervention(s)were chosen and why it was expected to work, be sustainable, and be replicable elsewhere.SystemsThe interrelated structures, people, processes, and activities that together create healthcare services for and with individual patients and populations. For example, systems exist from the personal self-care system of a patient, to the individual provider-patient dyad system, to the microsystem, to the macrosystem, and all the way to the market/social/insurance system. These levels are nested within each other.Theory or theoriesAny “reason-giving” account that asserts causal relationships between variables (causal theory) or that makes sense of an otherwise obscure process or situation (explanatory theory). Theories come in many forms, and serve different purposes in the phases of improvement work. It is important to be explicit and well-founded about any informal and formal theory (or theories) that are used.。