医务人员职业暴露情况登记表

医疗机构名称

医务人员职业暴露情况登记表

检字号：

姓名性别：男女科室：年龄：岁

工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上

工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他

联系电话：保健号：

针刺伤监测

针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否

检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性

HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性

处理办法：休假、复诊、观察、其他

接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗

关联病人资料

姓名科室：血标本送检日期：年月日

HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性

静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否

伤害资料

（1）锐器伤：

锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤

清洁情况：清洁、污染

锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他

关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽

（2）粘膜接触：

接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他

接触部位：鼻、口腔、眼、其他

关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他

保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施

血液体液暴露情况

暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作

接受艾滋病培训：是否

暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触

暴露量与时间：量小时间短、量大时间长

器械类型：实心针、空心针、其他

污染来源：血液、体液、其他

操作程度：表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液

暴露源严重程度

病人姓名住院号：病情：无症状HIV感染、艾滋病病人、不明

病毒裁量：拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2

HbV：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性

暴露后处理情况

清水冲洗：是否用肥皂：是否挤出血液：是否

消毒剂名称：75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他

冲洗溶液：0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间：

备注：

使用药物名称1：剂量：

使用药物名称2：剂量：

使用药物名称3：剂量：

更改用药情况：不良反应：有无肝功能：正常、不正常开始用药时间：年月日持续用药时间：

临床观察

四周内出现急性感染症状：是否具体症状及持续时间：

其他：

暴露后血清学检查

即刻检查日期： HIV： HBV： HCV：

4周后检查日期： HIV： HBV： HCV：

8周后检查日期： HIV： HBV： HCV：

12周后检查日期： HIV： HBV： HCV：

6个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：

12个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：

结论

暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况：

填写日期：年月日填表人

(该表由医院感染控制科填写、留存)