耳鸣与乙状窦憩室分解

耳鸣与乙状窦憩室
【病历简介】 患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右 侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清， 活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结 果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）：
颞骨冠状位CT扫描
颞骨增强CT扫描
【影像解读】
从该患者CT扫描图像可见，右侧乙状窦 沟朝外侧的颞骨鳞部呈局限性膨隆，致使该 部分形成憩室。不仅存在着颞骨鳞部的骨皮 质变薄，而且，乙状窦与乳突气房之间的骨 壁缺损。通过增强CT扫描，我们可以发现乙 状窦与这个骨部膨隆的关系，即乙状窦的憩 室样改变，符合乙状窦憩室的临床诊断。
乙状窦构成的字形
Sigmoid Sinus，乙状窦的英文词汇，其中
Sigmoid 的词汇意思
为“ S ”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的弯曲构型。其实，
这种汉文的翻译并不十分准确。从结构上看，乙状窦与上端的横窦共
同形成汉语中的 ”乙“ 字形，而不是自身独自构成这个乙字形的静脉 窦。确切地说，乙状窦应该是指横窦与乙状窦共同构成的乙字形静脉
乙状窦的功能模式
功能上看，乙状窦的颅内面正对着蛛网膜下腔，后者中间流动着脑 脊液，而窦壁存在的蛛网膜颗粒则将无色透明的脑脊液转变成为静脉血 液进入窦内，起着将脑脊液与脑组织内的代谢产物携带进入窦内，然后 再以静脉回流的形式返回肺循环的功用。从这个意义上讲，乙状窦的静 脉回流障碍必将影响到大脑的血液循环，进而形成回流区域的静脉回流 不畅，其结果是脑脊液不能够回流造成颅内压力的升高；其次，也导致 大脑的代谢产物不能够排泄，遂形成脑组织的缺氧状态 。临床上，乙状 窦血栓性静脉炎便是最为典型的事例之一。
乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径
综上所述，乙状窦参与颅内的血液循环，司理着颅中后窝和部分颅前窝的静 脉回流，因为构成颞骨乳突的后界而称为耳科关注的部分。作为一个颅内静脉窦， 通过拥有的蛛网膜颗粒吸收脑脊液，担负着维持脑脊液的循环功能，对于正常颅 内压的维持具有重要的临床意义；同时，随着静脉的回流，它也将脑组织的代谢 产物带回肺循环，这对于大脑的有氧代谢不可或缺。特别需要指出的是乙状窦处 于乳突与枕骨结合的乙状窦沟内，使得耳外科医生认识该静脉窦的解剖变异成为 手术安全的基本保证。当然，就血管性耳鸣而言，不外乎涉及到耳周的血管结构， 其中主要包括颈内动脉与颈外静脉系统，而后者的主要代表便是乙状窦。有鉴于 此，乙状窦的解剖变异就成了静脉性波动性耳鸣的常见原因之一。
窦，而非仅仅是如今我们所讲的乙状窦。其次，英文中的 Sigmoid 一词
意为 S 形，而乙状窦的解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状 窦的汉语翻译并非十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。
乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图）
乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）
颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其上缘和 下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个静脉窦的外端则与乙状窦 的上下起始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流过程。与此可见，乙 状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前颅底静脉系统的部分。尽管 乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样是颅内静脉回流的组成部分，但两 者之间存在着解剖结构与功能方面的明显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑膜 折叠构成，其内层是固有脑膜，外侧属于颅骨的骨膜部分，内衬血管上皮构成； 相形之下，颈内静脉主要的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管 壁厚实。
乳突切开与轮廓化后的乙状窦（示意图）

颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外 半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构， 而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的 阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够 有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小， 加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的 听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的 功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣 。
耳与颈内动静脉的解剖关系
仅就血管性耳鸣而论，颞骨内的主要血管主要是颈内动脉与静脉系统，前者 系颞骨内段，后者则为乙状窦与颈静脉球两个部分。其中，颈静脉球占据着鼓室 腔的下方，乙状窦则构成乳突气房的后界，与中耳腔之间均有致密的骨壁，形成 了声学的阻尼性隔离，确保了这些血管的波动不被中耳传到与察觉。当然，与动 脉相比较，乙状窦的静脉特点所形成的波动很小，因而导致的静脉性波动性耳鸣 不如动脉性耳鸣的临床症状严重。无论静脉还是动脉与中耳的含气空腔（诸如鼓 室与气房）之间的骨壁缺损，都有可能造成血管本身波动的声音直接进入中耳腔， 产生内源性听觉感受，也就是我们通常称为的耳鸣。
乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图）
临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸露， 使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状窦 内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导机制。当然，多 数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉存 在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形状 改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的压 力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听觉 的传导与感受。
【乙状窦的解剖】
乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦 的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相
连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅
窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。 就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突 后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。