徒手置入鼻肠管术ppt课件

加拿大指南
ACCEPT指南（加拿大） 澳大利亚及新西兰指南 欧洲（ESPEN）指南 美国（ASPEN and SCCM）指南
24-48h内早期肠内营养
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肠内营养的益处
肠内营养：是经胃肠道，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养
素的营养支持方式
优点 ① 利于维持人体的正常生理，防止倡导粘膜萎缩 ② 保护肠粘膜屏障，减少细菌的易位 ③ 维持肠道功能及结构的完整性
管腔容积 适用对象 ml
7.7
身高
<163cm
5.8
身高
>163cm
2.9
2-14岁
2.0
1.5
56
1.9
2岁以下
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置管深度
1、正常成人：胃部：45-55cm,幽门：65-75cm, 十二指肠：85-100cm，空肠：>100cm
2、一般重症患者：十二指肠水平部以上， 105-120cm
3、胰腺炎、呕吐、易反流患者：空肠：110120cm
真空试验：回抽量<10ml
导丝回抽试验：感导管回弹阻力，判断是否盘 曲
以上方法均不可作为单一判断标准，应多种方法联合应用，减低误判 率
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步骤九：固定
鼻部采用蝶翼法 管路采用高举平台法固定于下颌角上方，避免
管路压迫皮肤 管路贴标签注明导管长度及置管日期
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步骤十：腹部X线确定
腹部平片：金标准
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如何提高肠内营养耐受？
3、采取低误吸风险措施： 床头抬高30-45°（C级） 持续输注EN（D级） 避免使用损害胃动力药物（C级） 使用促进胃动力药物（胃复安及红霉素）
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如何提高肠内营养耐受？
4、优化输注技术：
GRV>1000ml/d 危重病人 喂养不耐受 推荐幽门后喂养（C级） 高误吸风险
Hg
15 mm Hg
mm Hg
mm Hg
Ⅰ级：无恶心干呕 Ⅱ级：轻微恶心， 腹部不适，但无呕 吐
Ⅲ级：恶心明显，但无 内容物吐出
腹泻分级：[5]
大便正常,每日大 轻度腹泻, 4～5次，
便1～3次
大便可见轻微湿软
中度腹泻, 6～7次，大 便较湿且不成形，并且 有轻度的肛周着色
肠鸣音 误吸
正常：4-5次/min
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肠内营养的通路
鼻胃管 经皮内镜下胃造口：PEG 经皮内镜下空肠造口：PEJ 有创、长期 手术放置胃造瘘、空肠造瘘 幽门后置管（鼻肠管）
持续胃潴留，建议使用幽门后喂养及促胃动力剂 《ESICM—EEN2016》欧洲危重监护学会危重症患者早期肠内
营养指南
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幽门后置管方法
方法 内镜下置管 X线下置管 超声引导 磁导航 徒手盲插
目标能量供给不能由EN实现 B. 胃潴留：平均GRV>250ml;24hGRV>1000ml C. 消化道症状：呕吐/反流、腹泻、腹胀、肠梗
阻等
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如何提高肠内营养耐受？
1、避 免不适 当终止
EN
2、采 取循序 渐进喂 养方案
3、采 取低误 吸风险 措施
4、优 化输注 技术
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如何提高肠内营养耐受？ 1、避免不恰当终止EN：
需用止痛药
用麻醉止痛剂
状或被动体位
腹胀分级：[2]
无腹胀
轻度：患者诉腹胀， 但能忍受，无明显 阳性腹部体征
中度：患者诉腹胀感到 明显不适，且腹围增大， 腹部隆起
重度：患者诉腹胀且不 能忍受常伴呕吐及呼吸 困难,腹部明显隆起
腹内压：[3] 恶心、呕吐：[4]
腹 内 压 0 ～ 12mm IAHⅠ级：IAP 12～ IAH Ⅱ 级 ： IAP16 ～ 20 IAH Ⅲ级：IAP 21～25
麻痹性或机械性肠梗阻
脑损伤/胃瘫
应激状态、休克
吞咽功能障碍
肠穿孔、肠坏死严重、肠胃手术病史
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导管型号
颜色
代码
蓝色 20-9432 咖啡色 20-9551
粉色 20-9368
黄色 20-9226Fra bibliotek规格 FR
12 10 8 6
导管
外径mm 4.0 3.3 3.0
内径mm 3.0 2.3 2.0
长度cm 109 140 91
4、非特殊需要患者置管不宜过深(130cm以上)， 易引起堵管、腹泻、增加置管难度
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床边（盲插）置管流程
评估患 者及环
境
准备用 物及浸 泡肠管
测量导 管长度
留置管 路至胃
内
右侧卧 位
注入空 气
留置管 路至肠
内
听诊确 定位置
固定
腹部X 线确定
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步骤一：评估患者
解释
插管前禁食4h 缺乏胃动力： 胃复安：10mg，置管前10-15min肌注或静注 乳糖酸红霉素：250mg静脉滴注 12小时未达到位置，重复应用
特点 医生操作、耗时、增加成本、患者舒适度差 医生操作、耗时、不可以在床边、患者长时间接触X线 医护、未普及 方便、便携、可视 医护、省力、安全、操作侵袭性系哦啊啊、经济、无需其他设备 协助等
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幽门后置管适应症及禁忌症
适应症
禁忌症
SAP患者
上消化道出血
误吸风险增高的病人
幽门水肿/梗阻
胃肠动力紊乱
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步骤四：留置肠管至胃内
鼻肠管缓慢插入至第一标记（胃内） 推送至第一标记，勿过深，防止管头折返。
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步骤五：右侧卧位
给予患者右侧卧位（45°） 右侧卧位45°角，使肠管靠重力下垂
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步骤六：注入空气
胃内注入气体10ml/kg，注气因人而异，最多 不应超过500ml
胃充盈使幽门打开，上浮气体进一步调整导管 位置
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堵管处理
1、处理堵管的最佳时期为刚开始出现阻力的 时候
注入5%碳酸氢钠（可乐）10ml，封管半小时， 反复抽吸、冲洗（可加入两片多酶片，溶解过 滤后注入管内）
堵管时不宜用导丝疏通，以免导丝卡在管内无 法撤出
如使用接近三个月，建议更换新管
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谢谢聆听！
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步骤七：置入肠内
松开导丝，食指顶住轻轻顶住导丝 沿胃小弯逐渐步向幽门，缓慢置入肠管 随吸气动作缓慢送管，旋转置入，每次进1-
2cm
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步骤八：
听诊法：听气过水声最强音 吸引术：测消化液PH值
上腹中部 —胃
右上腹- 幽门、十二指肠
左下腹——十二指肠远段或 空肠上段
颜色：金黄色，PH>7在肠腔
陈纯波：中国实用内科杂志、2009/29（Ⅰ）:39-41
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步骤二：物品准备
胃肠营养管、手套、听诊器 20ml、5ml注射器、治疗碗 治疗巾、纱布 PH试纸、胶布 浸泡肠管（水活性润滑剂附着 在尖端和管腔）
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步骤三：测量管道长度及卧位 半卧位或仰卧头高30° 耳垂到鼻尖再到胸骨剑突的距离为第一标记 以此为起点再50cm处为第二标记
EEN的重要性及徒手鼻肠管放置方法
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主要内容
EEN益处及喂养原则 发生FI的观察与处理 空肠管在危重患者喂养中的应用 置管的方法及要点 置管后的维护及护理
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EEN（早期肠内营养）概述
2017EISCM（欧洲危重症医学会）指南将定义 为患者住院后48h内启动的肠内营养
五个指南推荐EEN
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肠内营养耐受性评分表
评价内容
0分
1分
2分
腹 痛分级 ：（ NRS分 无痛(0 分)
轻度疼痛(1～3分)：
级法) [1]
可忍受疼痛，能正
常生活和睡眠
评价计分标准
得分
3分
5分
8分
中度疼痛(4～6分)：适 重度疼痛(7～9 分)：不 极度疼痛(10分)：严重影
当影响睡眠，不能忍受，能忍受，影响睡眠，需 响睡眠，尚伴有其他症
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管道护理
四度： 高度、速度、浓度、温度 三冲洗： 喂药前后 喂流质前后 定时Q4h脉冲式冲洗
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预防堵管
输注不同药液/营养液前后均应注意冲管 可使用小容量注射器（5/10ml）呈脉冲式冲管，
可有效冲洗管壁的营养液及药液 喂养完毕后用5%碳酸氢钠10ml封管，喂养前
用20ml温水冲管即可
建议成年重症患者使用早期肠内营养，而不是 早期肠外营养和延迟肠内营养《ESICM-EEN指南》
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支持EEN临床证据
1.降低死亡率 2、降低机械通气时间
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EN启动（SCCM＆ASPEN）
① 不能自主进食、血流动力学稳定，肠内营养无禁忌， 24-48h内开始启动EN
② EN起始速度为（10-20ml/h），监测腹部/胃肠道症状， 不耐受或新发症状者不应增加EN，如疼痛、腹胀或腹 内压增高
肠鸣音小于4次 /min 或 大 于 5 次 /min
无
肠鸣音亢进，大于10次 /min 或 肠鸣音消 失，1 次/3-5minn
IAH Ⅳ级：IAP > 25 mm Hg Ⅳ级：严重呕吐，有胃 液等内容物吐出，必须 用药物予以控制
重度腹泻, > 7次，水样 便,并伴有重度肛周着色
误吸
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1．( 0 分- 6 分)继续肠内营养 2．( 7 分- 12 分)继续肠内营养减慢速度 3．( ≥13 分)停止肠内营养 4．一票否决肠内营养:任意 两项得分≥8分
③ 一旦症状缓解并且无新发症状，应缓慢增加EN ④ 存在休克的患者或者使用大剂量升压药物时暂停EN，
病情稳定正在撤退血管活性药剂量的可以再次启动EN ⑤ 上消化道出血、胃液500ml/6h、肠缺血、肠梗阻，
建议DEN
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不耐受综合征（FI）
FI观察 A. EN喂养量：每日热量摄取<750kcal或者80%的
胃潴留<500ml，无其他不耐受表现（B级 诊疗前后，尽量缩短禁食时间 禁食可能会加重肠麻痹
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如何提高肠内营养耐受？
2、采取循序渐进喂养方案： 浓度：不宜过高（开始可以用水） 速度：不宜过快（10-20ml/h） 温度：不宜过高（37-40℃） 量：不宜过大（起始200-400ml/d）