慢性阻塞性肺疾病病历分析审批稿

慢性阻塞性肺疾病病历

分析

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

慢性阻塞性肺疾病病历分析

病史摘要

男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿l周,30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3～4个月，经抗感染及平喘治疗症状有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认病、心脏病、结核

病、、肝病等病史，吸烟40年，每日20支。

查体：T ℃，P 110次／分，R26次／分，BP 135／70 mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双叩诊过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性啰音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。医学全在.线提供.肝肋下2 cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿(++)。辅

助检查：WBC 5×109／L，N 92％。

要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治

疗原则写在答题纸上。

一、诊断及诊断依据(一)诊断1、慢性喘息性支炎急性发作 2、阻塞性

3、 4、心功能失代偿期(二)诊断依据1、慢性喘息性支气管炎急性发作

①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰症状加重，伴发热；②长期大量吸烟史；

③双肺干湿性啰音；④中性粒细胞比例升高；2、①活动后气促10年②体检肺

气肿体征

3、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期

①右心扩大体征②右心功能衰竭的临床表现(颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流

征阳性、下肢水肿) 二、鉴别诊断1、 2、冠心病 3、心肌病 4、心包积液

三、进一步检查1、血气分析 2、胸片 3、电解质、肝肾功能 4、痰培养+药敏

5、超声心动图

6、心电图

四、治疗原则1、持续低流量吸、休息 2、抗感染治疗(联合使用抗生素，或广

谱抗生素)

3、化痰、平喘(支气管舒张剂)

4、控制右心衰竭(间断利尿)

5、康复治疗