颅脑创伤麻醉
颅脑病人麻醉管理制度
颅脑病人麻醉管理制度一、前言颅脑病人是指因外伤、肿瘤、血管病变、感染等原因导致颅内结构发生变化，给麻醉管理带来一定的挑战。
因此，建立科学合理的颅脑病人麻醉管理制度，对于提高麻醉管理质量，降低并发症发生率，具有重要的意义。
二、术前评估（一）详细询问病史颅脑病人病史复杂，术前详细询问病史，包括颅内手术史、外伤史、有无高颅压症状、既往麻醉史等。
特别要注意询问有无药物过敏史、出血性疾病史等。
（二）相关检查术前必须进行全面的病史询问和体格检查。
如有条件应进行颅内压力监测、影像学检查（如头颅CT、MRI等）、颅内压力监测等。
（三）颅内压力监测颅脑病人术前应根据病情及手术需要进行颅内压力监测。
术前颅内压力监测可以从大脑脑室、硬脑膜下腔等途径监测颅内压力，以明确颅内压力变化及临床表现。
（四）饮食禁忌手术前一天晚上应禁食禁饮，以免发生误吸和呼吸窘迫等情况。
（五）术前安抚对于对麻醉、手术恐惧的患者应积极安抚，尽量降低患者紧张和焦虑情绪，有助于提高麻醉的效果。
三、术中麻醉管理（一）麻醉选择颅脑病人术中的麻醉选择应根据患者病情、手术性质和患者的术前评估情况来决定。
常规情况下可选择全麻或椎管内麻醉，但对于高危病人应慎重选择麻醉方式。
（二）保证安全颅脑病人手术需要保持一定水平的麻醉深度，术中可通过监测颅内压力、脑电图等指标进行调整。
同时，需密切监测患者各项生命体征，及时发现和处理术中并发症。
（三）呼吸管理颅脑病人麻醉期间应注重呼吸管理，保证呼吸道通畅，避免呼吸抑制、气道梗阻等情况。
（四）循环支持根据患者病情进行循环支持，保持血压稳定，避免血压波动过大对脑血流造成影响。
（五）药物选择在选择麻醉药物和手术前麻醉药物时应慎重考虑患者的个体差异和药物不良反应。
四、术后监护（一）术后监测颅脑病人手术后应密切监测患者生命体征和神经系统功能情况，以便及时发现并处理并发症。
（二）神经系统监测术后应根据患者的症状和表现进行病情的评估，包括意识状态、瞳孔对光反射等。
颅脑创伤麻醉ppt课件
脑水肿是指由于各种原因引起的脑组织水分增加、体积增大 和重量增加的现象。脑水肿可导致颅内压增高，严重时甚至 危及生命。
颅内出血与血肿
颅内出血
颅内出血是指颅骨内血管破裂，血液进入颅内。这可能导致颅内压迅速升高，引 起头痛、呕吐、意识障碍等症状。
血肿
血肿是指由于外伤或自发性原因导致的颅内血管破裂出血，血液在颅内或脑组织 内聚集形成肿块。血肿可导致颅内压增高，压迫脑组织，引起相应的症状。
02 颅脑创伤患者的麻醉管理
麻醉前评估与准备
评估颅脑创伤的严重程度
根据CT或MRI检查结果，评估患者 的颅脑损伤程度，以便制定Байду номын сангаас适的麻 醉方案。
评估其他合并症
了解患者是否有其他合并症，如高血 压、糖尿病等，以便在麻醉过程中进 行相应的处理。
禁食禁饮
为防止麻醉过程中发生呕吐引起误吸， 患者在麻醉前需要禁食禁饮。
智能化监测与调控
利用先进的技术手段，实 现麻醉过程的智能化监测 和调控，提高麻醉的安全 性和有效性。
多学科协作
加强神经外科、神经内科、 重症医学科等相关学科的 协作，共同提高颅脑创伤 患者的救治水平。
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病因与病理生理
病因
交通事故、跌落、暴力打击等是常见 的颅脑创伤原因。
病理生理
颅脑创伤后，脑组织受到压迫或损伤 ，导致颅内压升高、脑水肿、脑出血 等，影响神经功能。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐、偏瘫等。
诊断
通过体格检查、影像学检查（如CT、MRI）和实验室检查综合判断伤情。
建立静脉通道
为保证麻醉药物的顺利输注和患者的 生命体征监测，需在麻醉前建立静脉 通道。
颅脑创伤手术麻醉技术
颅脑创伤手术麻醉技术（一）外科要点1概述创伤性颅脑损伤（TBI简称颅脑创伤），是指头部遭受撞击或贯穿伤，引起脑功能障碍。
在所有创伤中，颅脑创伤往往是最严重和危及生命的，是导致儿童和青壮年残疾和死亡的首要原因。
颅脑创伤主要分为原发性和继发性颅脑创伤。
原发性损伤是指颅脑创伤时机械力量直接作用于脑部引起的损伤，包括颅骨骨折、脑挫裂伤、弥漫性神经轴突和血管损伤；继发性损伤对颅脑创伤患者极其重要，这些患者的原发性损伤不足以致死，但造成原发损伤后病情恶化，最终导致死亡或严重残疾。
引起继发性损伤脑功能恶化的原因包括颅内出血、ICP升高、低氧、高碳酸血症、低血压和感染。
颅脑创伤的现代管理已集中在如何预防和治疗继发性脑损伤。
上述分类是依据病理学检查结果，便于临床应用的分类方法是基于G1asgowComeSca1e（GCS）评分。
评分分为三部分：睁眼、运动和言语反应，其中，13~15分为轻度损伤、8~12分为中度损伤、＜8分为严重损伤。
2,通常的术前诊断颅骨骨折、颅内大面积损伤、急性硬膜下或硬膜外出血、脑内出血。
3.手术规程见表体位根据损伤部位选取仰卧、侧卧、俯卧位或坐位（二）患病人群特征1年龄无年龄特征，青壮年多见。
2.男：女2：I o3.发病率常见。
4.病因交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤。
(三)麻醉要点麻醉管理目标包括维持足够的脑灌注压，避免麻醉引起ICP增加，缩小脑血容量增加幅度，必要的脑松弛便于手术暴露。
1.术前准备颅脑创伤患者首先应注意建立和维持气道通畅、充分通气和循环支持，随后进行神经功能检查和GCS评分。
如果患者(GCSV8分)为重型颅脑损伤，应考虑进行手术治疗或降低ICP,这些患者应进行气管内插管和机械通气。
应注意合并脊髓外伤患者的气道管理。
(1)呼吸系统：颅脑创伤患者低氧血症发生可能与并发气道损伤、肺损伤、误吸、饮酒及其他药物引起呼吸抑制等因素有关。
局限于前额或顶部的损伤对呼吸影响较小。
颅脑手术麻醉
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药物性降ICP—HS和HES
静输使血浆渗透压、胶渗压和血浆钠短暂升高， 产生降ICP和快速扩容作用
颅脑手术麻醉
颅脑手术麻醉总那么
C 充分镇痛镇静和肌松 C 控制和降低颅内压 C 维持脑氧供需平衡
2021/11/14
2
基础知识 基础知识
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基础知识
颅内压 脑脊液 脑血流
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4
颅腔
没有伸缩性的半封闭容器 脑组织：2％~3%体重(150g)，占颅腔约80％ 脑脊液：140~180ml，占颅腔10％ 脑血液量：15%~20%CO，CBF 750ml/min
输注后(min)
30
60
97.75 ±1.29
97.13 ±1.18
61.46 ±6.04
59.65 ±7.30
14.19 ±2.77
13.68 ±2.39
8.93 ±1.99
8.39 ±1.83
5.26 ±1.30
5.28 ±1.37
37.12 ±6.14
38.62±7.21
2021/11/C14hen SY, et al. J Chin Anesthesiol, 2002;18(6):295-297
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生理性降ICP-过度通气
66例行颅脑手术，分三组PETCO2 25、30和 35mmHg BG、SjvO2、CEO2、CjvO2、Ca-jvO2 CV 60min，轻、中度过度通气保持脑氧供 需平衡；重度组SjvO2，CEO2和Da-jvO2与 轻度组有明显差异，37.5% SjvO2<50%
开颅手术的麻醉方法
开颅手术的麻醉方法
开颅手术的麻醉方法有多种，包括局部麻醉、全身麻醉和区域神经阻滞麻醉等。
以下是几种常见的麻醉方法及其优缺点：
1. 局部麻醉：局部麻醉是一种常用的麻醉方法，通过注射局麻药物（如利多卡因）来阻断神经传导，从而减轻疼痛和不适感。
这种方法适用于简单的手术，如头皮手术或面部整形手术。
优点是简便易行，副作用少，费用较低。
2. 全身麻醉：全身麻醉是通过静脉注射镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂等药物，使患者进入深度睡眠状态，从而达到无痛的目的。
这种方法适用于复杂的手术，如脑部肿瘤切除、脑血管疾病治疗等。
优点是可以提供更全面的麻醉效果，减少患者的痛苦和恐惧感。
3. 区域神经阻滞麻醉：区域神经阻滞麻醉是将局麻药物注入特定的神经干周围，阻断其传导功能，从而减轻疼痛和不适感。
这种方法适用于某些特定类型的手术，如颈椎手术或腰椎间盘突出症治疗等。
优点是可以减少对其他神经的影响，降低并发症的风险。
需要注意的是，具体的麻醉方法和适用范围需要根据患者的具体情况和手术要求来确定。
在选择麻醉方法时，应该与医生充分沟通，了解手术过程和可能出现的风险，以确保安全和有效的麻醉效果。
颅脑创伤(急诊医学)
颅脑创伤1.颅骨容积有限，仅能容纳少量的出血，除婴儿外，单纯颅内损伤常不足以引起低血压。
2.原发性脑损伤是撞击发生时由机械性破坏作用导致不可逆的脑细胞损害。
继发性脑损害常由低血压、缺氧、颅内压升高和癫痫等引发。
减轻继发性损害的发生，有利于脑伤后功能恢复。
3.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale assess，GCS）是广泛应用于颅脑创伤后评估意识水平的方法，客观、具有可重复性以及操作简单。
4.颅脑创伤患者体格检查首先是评估气道、呼吸和循环功能。
神经系统重点评价意识水平（GCS）、瞳孔对光放射、下脑干反射。
应触诊头部、轻柔探查每一处裂伤处，以明确有无颅骨骨折和异物。
应检查所有颅骨骨折的体征，包括鼓膜出血、脑脊液耳漏、乳突后瘀斑（Battle征）或眶周瘀斑（熊猫眼）以及颈抵抗。
首次评估应保护颈、胸椎，并在5～10分钟内完成。
5.颅脑损伤后瞳孔扩大伴昏迷常提示脑疝。
应采取经验性的处理以降低颅内压，紧急复查头颅CT。
6.神经系统检查通常不能反映颅内病理变化，颅脑CT扫描是颅脑创伤患者精确评估的首选方法。
急性期并不需要行MRI，MRI对于判断血肿的发生帮助并不大。
7.降低颅内压的措施包括：①控制气道防止低氧血症，并可采用控制性通气；②适度的过度通气，维持PCO2在30～35mmHg；③镇静；④焦虑烦躁和异常体位的患者给予神经-肌肉阻断药；⑤甘露醇，但不适用于低血压患者；⑥预防性使用苯妥英；⑦容量复苏。
8.外科治疗适用于所有颅内血肿继续扩大的患者。
有明显的占位效应和颅内压升高证据的急性硬脑膜外、硬脑膜下和颅内血肿都需要及时清除。
9.颅底骨折通常伴有脑脊液漏并可能发展为脑膜炎。
非手术治疗方法为保持头部抬高30°，至少72小时。
预防性应用抗生素并不能有效防止脑膜炎。
非手术治疗脑脊液漏无效时，可采用腰穿引流。
10.类固醇在治疗颅脑损伤患者中无作用，还会引发迟发型免疫反应、隐藏感染、胃肠道出血、影响伤口愈合和高糖血症等并发症。
颅脑创伤手术患者麻醉要点有哪些
颅脑创伤手术患者麻醉要点有哪些【术语与解答】交通肇事、工伤事故等意外伤害越来越多，故脑损伤(急慢性硬膜外或硬膜下血肿、颅组织内血肿及脑实质挫裂伤等)手术的比例剧增，严重患者大都处于昏迷状态，丘脑、脑干和边缘系统损伤及脑疝患者常伴有生命体征不稳，随时可能出现呼吸心搏骤停。
另有些患者可能同时合并多器官损伤，甚至致命伤害来自其他脏器损伤。
故该类患者必须紧急手术，因此，麻醉医师应在短时间内了解患者全身状况，以便作出较全面的伤情判断。
【麻醉与实践】①所有颅脑创伤手术患者均应按饱胃处理，需实施快速全麻诱导气管插管;②对单纯颅脑创伤且有明显颅内高压患者，先面罩供氧通气，调整头高足低位，必要时同步给予甘露醇或速尿制剂，以缓冲颅内高压;③对失血性休克患者在库血尚未到达前应尽快输入晶、胶液体，以保持基本的血容量，甚至应用缩血管药物;④采用静脉全麻药快速诱导，除氯胺酮外，其他诱导用药的选择均可，诱导完善后建立气管内插管，以保障足够的通气，避免缺氧及二氧化碳蓄积，并防止过度低血压或高血压;⑤严重颅脑创伤患者麻醉术中液体输注至关重要，实施中心静脉压(CVP)监测可指导液体合理“复苏”。
此外，禁忌使用含糖液体，除非患者处于低血糖，因颅脑创伤患者高糖血症其预后差，故需严格控制血糖，必要时应用胰岛素;⑥颅脑创伤患者输血应将血红蛋白维持在80g/L以上为宜，同时积极纠正凝血异常;⑦围麻醉期积极控制颅内高压;⑧严重患者术后需继续带管机械通气，可采取镇静与肌松药的应用，以防止人-机对抗所致的反射性呛咳而造成颅内压急剧升高，乃至引起脑血管破裂出血或手术创面渗出血而导致手术失败，甚至引起患者发生脑疝。
【提示与注意】在清除巨大血肿时，应警惕由于颅内压力突然下降所致的低血压或心搏停止。
此外，对反流误吸的患者应持续观察吸入性肺炎是否发生。
颅脑手术病人麻醉管理
颅脑手术病人麻醉管理一、引言颅脑手术病人麻醉管理是一个极其重要的医学领域，它涉及到病人的生命安全和健康问题。
在颅脑手术过程中，麻醉管理必须保证病人的安全和舒适，并且尽可能减少手术的风险。
本文将从以下几个方面探讨颅脑手术病人麻醉管理。
二、颅脑手术前的麻醉管理1. 病史采集在颅脑手术前，医生需要对患者进行详细的病史采集，并对患者进行身体检查，以了解患者的身体状况和基本情况。
2. 预防性抗生素使用在颅脑手术前，医生还需要对患者进行预防性抗生素使用，以避免手术感染等问题。
3. 镇静剂使用在颅脑手术前，医生还需要给患者使用镇静剂，以使其保持镇静状态，并减轻紧张和焦虑情绪。
三、颅脑手术中的麻醉管理1. 麻醉药物选择在颅脑手术中，医生需要根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物，以控制病人的疼痛和保证其安全。
2. 麻醉深度控制在颅脑手术中，医生还需要对患者的麻醉深度进行控制，以避免过度镇静或过度兴奋等问题。
3. 监测指标监测在颅脑手术中，医生还需要对患者的心率、血压、呼吸等指标进行监测，并及时采取相应的措施。
四、颅脑手术后的麻醉管理1. 疼痛管理在颅脑手术后，医生需要对患者进行疼痛管理，并根据患者的具体情况选择合适的镇痛药物。
2. 恢复期监护在颅脑手术后，医生还需要对患者进行恢复期监护，并定期检查患者身体情况和恢复情况。
五、总结与展望颅脑手术病人麻醉管理是一个非常重要的医学领域，它涉及到病人的生命安全和健康问题。
在颅脑手术过程中，医生需要进行详细的病史采集、预防性抗生素使用、镇静剂使用、麻醉药物选择、麻醉深度控制、监测指标监测等工作。
在颅脑手术后，医生还需要对患者进行疼痛管理和恢复期监护。
未来，随着医学技术的不断发展和进步，颅脑手术病人麻醉管理将会越来越完善和精细化。
神经外科手术麻醉方法
神经外科手术麻醉方法神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉，神经外科麻醉方式主要有两种，一种是全身麻醉，另一种是局部麻醉，临床上称为区域阻滞麻醉。
其中全身麻醉运用最为广泛，因为神经外科在行颅内手术时，会影响到呼吸，也可能会接近生命中枢，必须全程紧密监控和呼吸管控，所以基本上是用全身麻醉的方式。
小部分患者只是颅外手术，在皮肤上进行手术，可以使用区域阻滞麻醉。
局部麻醉在患者合作的前提下，单纯局麻适用于简单的颅外手术、钻孔引流术、神经放射介入治疗、立体定向功能神经外科手术等。
头皮浸润用普鲁卡因0.5%，待切皮时静脉缓慢滴入氟哌利多2.5 mg、芬太尼0.05～0.1 mg，可增强患者配合手术的主动性。
麻醉期间需严密观察患者病情，监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度，根据患者术中情况适当补液。
全身麻醉对神经外科手术患者施行全麻手术时，必须做到诱导迅速平稳、无呛咳或屏气、气管插管反应小，通气良好，静脉压无增高、呼气末二氧化碳控制满意，脑松弛、出血少，并全面监测患者生命体征，目前常选用静脉吸入复合全麻。
①麻醉诱导常用硫喷妥钠，或地西泮10～20mg+小剂量硫喷妥钠静脉注射，或2mg/kg异丙，或咪达唑仑0.3mg/kg，或异丙酚1mg/kg+咪达唑仑0.1～0.15mg/kg。
对冠心病或心血管代偿功能差的患者可选用依托咪酯0.3～0.4mg/kg。
为克服气管插管期应激反应，插管前可以往气管内喷入利多卡因4%1～2ml，或静脉注射利多卡因1～1.5mg/kg，或静脉滴注超短效β受体阻滞药艾司咯尔500μg/（kg·min）等措施，都可显著减轻插管心血管反应和颅内压升高影响。
②麻醉维持常采用吸入全麻加肌松药及麻醉性镇痛药，也可静脉持续泵注4～6mg/（kg·h)异丙酚或咪达唑仑1mg/（kg·h)，配合吸入异氟烷、七氟烷或地氟烷，按需酌情追加镇痛药及肌松药。
麻醉期管理①切开硬脑膜前应做到适当的脑松弛。
颅脑创伤麻醉PPT
根据病人的循环状态，合理使用血管活性药物，维持病人血流
动力学稳定。
术后恢复与疼痛管理
1 2
苏醒期管理
在病人苏醒过程中，密切观察病人的意识状态和 生命体征，确保病人平稳过渡到术后恢复期。
疼痛管理
根据病人的疼痛程度，给予适当的镇痛药物或镇 痛技术，减轻病人的术后疼痛，促进术后恢复。
3
并发症预防和处理
及时发现并处理术后可能出现的并发症，如颅内 压升高、肺部感染等，确保病人安全度过围手术 期。
气技术等。
未来展望
未来颅脑创伤麻醉的研究将更加 深入，包括探索更有效的疼痛控 制方法、神经系统功能保护策略 以及如何降低并发症和死亡率等。
02
颅脑创伤麻醉的病理生理学
颅脑创伤对生理的影响
01
02
03
意识障碍
颅脑创伤可能导致患者意 识障碍，影响中枢神经系 统的正常功能。
颅内压升高
颅脑创伤可能导致颅内压 升高，进一步压迫脑组织， 影响脑部正常生理功能。
其他并发症
01
苏醒延迟
由于麻醉药物过量、代谢障碍或神经系统损伤等原因，可能导致患者苏
醒延迟。
02
恶心呕吐
麻醉药物的副作用、颅内压增高、电解质紊乱等原因可能导致恶心呕吐。
03
处理方法
密切观察患者苏醒情况，适当延长复苏室观察时间；对于恶心呕吐症状，
应保持患者头偏向一侧，避免误吸，同时根据病情给予止吐药物和补液
康复治疗的优化
探索更有效的康复治疗方法，帮助患者恢复神经功能和生活能力。
心理支持的加强
关注颅脑创伤患者的心理健康，提供必要的心理支持和辅导。
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个体化麻醉管理的实践与推广
颅脑外伤的麻醉管理
血压：如SBP<90mmHg,SBP>160mmHg或MAP>110mmHg 呼吸氧合：低氧血症，低或高碳酸血症等 出血:Hb<90g/L，HCT<30%等 电解质：低钠血症 血糖 渗透压 酸碱平衡 体温：T<35.5或T>37.5°C
4 气道评估
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
动物实验提示低温具有神经保护作用，大脑温 度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%-7%。
但临床试验发现低体温并未能改善患者死亡率
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
麻醉药物的选择
➢ 卤代吸入麻醉药：高浓度时具有降低CMRO2、扩 张脑血管、增加CBF和ICP，削弱CO2反应的作用， 建议其使用浓度低于1MAC。
颅内压的控制
1. 过度Байду номын сангаас气：
➢ PaCO2在28-33.5mmHg ➢ 避免长时间过度通气，并同时进行脑氧监测
2. 高渗液体：
甘露醇0.25-1g/kg，注意急性肾损伤和电解质紊乱 高张盐水：3%盐水负荷量250-300ml或者7.5%高张盐水100-
250ml持续输注并定期监测血钠。当血钠>155时需停止使用。
扩展思考
合并妊娠的颅脑外伤该如何麻醉管理？
➢ 静脉麻醉药物：
➢ 丙泊酚不改善TBI的死亡率和6个月后的神经功能恢复 ➢ TIVA有利于TBI的术后快速神经功能评价 ➢ 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用
➢ 肌肉松弛剂：
➢ 足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP ➢ 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高
颅脑外伤的麻醉管理 ——术中管理
例如：低氧血症，高碳酸 血症、颅内出血或血肿增 大及持续的颅内高压症状 等
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉
专科手术麻醉之常见神经外科手术的麻醉(一）幕上肿瘤切除术1.术前准备神经胶质瘤和脑膜瘤最常见，术前应了解ICP状态和肿瘤的位置与大小。
肿瘤的位置和大小可提示手术部位、估计出血量以及出现VAE的风险。
患者出现肿瘤相关症状尤其是脑水肿时，应手术前48小时开始使用类固醇激素，最常用的是地塞米松。
通常静注或口服10mg，随后10mg每6小时口服一次。
为避免发生CO₂潴留，所有存在肿瘤压迫症状的患者不应使用术前药。
2. 监测通常采用常规监测，有严重压迫症状、颅内代偿空间小或有可能在手术中出现大出血（肿瘤侵犯矢状窦、大血管）的患者，应放置动脉导管和（或）中心静脉导管。
围术期监测ICP有助于颅内高压的及时发现和处理。
3. 麻醉管理对于颅内顺应性改变或颅内高压的患者，麻醉诱导和气管插管是关键时期，不论使用何种麻醉技术，都应该避免增加ICP 。
术中适度过度通气，维持PETCO₂30~35mmHg，PETCO2过低有可能引起脑缺血。
避免应用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure PEEP）和引起平均气道压增高的通气模式。
严重脑水肿或颅内高压患者应限制液体入量，在硬膜打开前避免使用血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、钙离子拮抗剂和肼屈嗪）。
术后如果患者神经系统功能完整就可以拔除气管导管，苏醒和拔管过程务求平稳，避免躁动和呛咳。
（二）经蝶入路手术1.经蝶骨进入蝶鞍的手术方法常用于切除蝶鞍内或蝶鞍上邻近部位的肿瘤。
最常见的病变是分泌催乳素的微小腺瘤和无分泌功能的巨大腺瘤，其他三种不常见的垂体瘤是：分泌生长激素的肿瘤，可导致肢端肥大症；分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的肿瘤，可导致库欣综合征；罕见的分泌促甲状腺刺激激素的肿瘤，可导致甲状腺功能亢进。
2.术前评估当垂体病变增大和压迫垂体组织时会引起内分泌功能改变（表3-1-1）。
术前应纠正严重的肾上腺皮质功能低下和水电解质紊乱；分泌 ACTH的腺瘤（库欣综合征）通常伴随高血压、糖尿病和向心性肥胖；肢端肥大症患者可出现舌体肥大和声门狭窄，应进行相应的气道评估和准备。
创伤病人的麻醉处理
创伤病人的麻醉处理创伤病人的麻醉处理目前在西方国家，创伤已成为儿童和青壮年死亡的首要原因，是所有年龄死亡原因的第三位。
在我国创伤为所有死亡原因的第四位。
创伤多发于年轻人，但同样程度创伤的老年人受伤后死亡率是年轻人的5倍。
创伤死亡分三个阶段：50%的病人死于受伤后1小时内，为立即死亡，主要为心脏大血管或脑干撕裂伤，这类病人很难得到抢救；30%死于受伤后几小时(称为黄金时间)，为早期死亡，主要发生于剧烈的，但可逆转的损伤，如气道损伤、闭合性颅脑损伤、肝脾破裂、血气胸或其它引起严重出血的损伤，对这类病人若进行及时正确处理将有部分可能免于死亡；20%死于受伤后几天至几星期，称为后期死亡，主要是因感染、ARDS或多器官功能衰竭致死。
正确的诊断和麻醉处理对改善严重创伤病人的预后极其关键。
创伤病人麻醉的内容包括：术前急救，术中麻醉处理，术后复苏室或ICU病房继续监护治疗。
一、创伤病人的特点与病理生理变化1.创伤病人病情特点创伤病人的病情复杂多变。
严重创伤多为复合伤。
据统计，胸部损伤者约有80%合并头部损伤，14%合并腹部损伤，26%合并四肢骨损伤。
复合伤增加了病情复杂性，处理困难，死亡率也相应增加。
单纯胸部损伤的死亡率约为10%，合并其它部位损伤的死亡率增至15~20%。
近年来老年病人也逐渐增多，因常并存心、肺疾病，给麻醉处理增添复杂性，并发症和死亡率增高。
创伤病人的病情危重紧急。
严重创伤常伴有失血和失液，因急性血容量丢失常出现失血性休克，据统计其发生率可达9%。
大血管破裂时，往往来不及抢救即可死亡。
严重胸部损伤或颅脑损伤，有时发展迅速，可因窒息、缺氧而猝死。
对严重创伤病人须强调早期循环、呼吸复苏，否则往往会丧失挽救生命的机会。
对严重创伤病人必须争分夺秒组织抢救，初检后抓紧手术时机处理主要损伤，待病情初步稳定后再做全面检查。
创伤病人疼痛剧烈。
多处严重创伤病人均伴有严重疼痛。
疼痛不仅增加病人的痛苦，还加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。
创伤性颅脑损伤的麻醉处理
颅脑损伤患者的麻醉
• 麻醉医生在面对颈椎情况不明时该如何应对？
对于没有行颈椎影像学评估的清醒患者，几项临床调查发现，神志清 楚，没有醉酒、没有显著移位的患者，如果存在颈椎损伤，通常伴有疼
痛、自主活动受限或神经损伤的症状。 • 只要神志清楚，且没有症状，一般也没有必要采取特殊的
预防术期应避免患者发热，并需要对发热患者给予有效的降 温处理。
麻醉药物的选择-吸入or静脉
建议在麻醉诱导前建立有创动脉压监测，滴定法给予麻醉药 物，维持血流动力学的稳定。 ➢ 吸入麻醉药：所有的挥发性麻醉药均有剂量依赖性的脑血
管扩张。1、建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC。 2、不推荐使用N2O。 ➢ 静脉麻醉药：可降低CMRO2、CBF，且对ICP无不利影响 。1、TIVA（丙泊酚+瑞芬太尼）有利于术后的快速神经 功能评价。2、如果出现顽固性颅内高压时，可在血流动 力学稳定的前提下使用大剂量巴比妥类药物来控制颅内压。 3、氯胺酮可收缩血管，升高ICP，不推荐使用。 ➢ 肌松药：足量，可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。
硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大
有创动脉压零点应放置于乳突水平，以反映脑循环的情况。
SjvO2<50%持续15min以上，与不良预后有关。
打开颅骨前，麻醉医师的目标是维持足够的脑关注压；
SpO2<90%或PaO2<60mmHg
但患有高血压的老年人，可适当应用降压药。
如果其他方法难以达到，可使用过度通气
颅脑损伤患者的麻醉
颅脑外伤的定义和分类 颅脑外伤的病理生理
颅脑外伤的麻醉与管理
总
结
定义
➢ 颅脑外伤：指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤，又 称之为创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury，TBI）,约占全 身创伤的20%，其致残率和死亡率在各种类型的创伤中位居首位。
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CBF
创伤 ICP
CMRO2
脑组织缺血
CBF自主调节减弱 血管源性脑水肿
细胞毒性脑水肿
CBF
CPP
低血压
血脑屏障破坏
三、颅脑外伤的病理生理
中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统 ：库欣反射 呼吸系统：低氧血症、异常呼吸、返 流、误吸、神经源性肺水肿 体温：升高→加重脑损伤。
五、总结
颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标 是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损害。 在围手术期的整个过程中必须对患者进行快 速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式， 全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和 温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。
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四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
7. 颅内压的控制：
（1）过度通气：避免长时间的过度通气（PaCO228～ 33.5mmHg，3.7～4.5kPa）时，并同时进行脑氧监测， 以警惕脑缺血的发生； （2）高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25～1g/kg。 高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用。 （3）激素：激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡 率，不推荐使用。 （4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位 头部抬高30°可改善静脉回流，降低ICP。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
术中低血压的原因分析： 术中低血压的预防： 低血容量：开放性颅脑损伤、多发伤出血、强烈脱 甘露醇使用要在血容量充足前提下； 水利尿； 加强联合伤的综合治疗，充分补充血容量； 术中切开硬脑膜减压：减压反射； 改善低氧血症，麻醉用药宜缓和、缓慢，防止麻醉 麻醉药物影响； 后血压骤降； 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压。 硬脑膜减压前提升血压，减压速度不宜过快，血压 下降暂停手术。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
（3）机械通气
：不主张在TBI患者中采用过度通气 目标：PaCO2在4.5～5.0kPa， PaO2＞95 mmHg(13.0kPa)。 其中，氧合最低限度为：PaO2＞60mmHg(8.0kPa)。
TBI→CBF↓↓←过度通气（ PaCO2＜25mmHg）
加重脑缺血缺氧程度 对于可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度 通气治疗是相对安全和有效的。
四、颅脑外伤的麻醉管理
管理要点：快速全面的评估，维持脑灌注 压和氧供，防止和减轻继发性神经损伤， 改善颅脑外伤患者的预后。
我们不能阻止颅脑外伤的发生，不能保证 每一例颅脑外伤患者治愈，但我们要保证 不加重其颅脑损害。 其关键是防治加重脑缺血缺氧因素。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（一）术前评估： 1. 神经系统评估：①Glasgow昏迷评分法。② 瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功 能的检查等。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（1）管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50～70 mmHg， 收缩压＞90mmHg（有说MAP）。 （2）液体复苏：一直有争议，既要保证有效复苏，又 不能加重脑水肿。先给予乳酸林格液或0.9%氯化钠溶 液作为最初的晶体补充复苏，再给予羟乙基淀粉液或 输入血液制品（1：1）； 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
迅速恢复有效循环血 提示：血压下降幅度 越大，低血压持续时 量和脏器的灌注是提 间越长，死亡率越高； 高治愈率、减少死亡 合并低氧血症患者预 率和致残率的关键因 后较差。 素。
黄 杭 飞 等 《 脑 外 伤 患 者 术 中 低 血 压 对 预 后 的 影 响 及 临 床 分 析 》
神经外科麻醉
——颅脑外伤麻醉
黔南州人民医院麻醉科 何锴
大纲
1 2 3 4 5
概述 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结
一、概述
颅脑外伤， 又称创伤性脑损伤（TBI）， 约占全身创伤的20%，其死亡率（25%） 和致残率在各种类型的创伤中位居首位。
二、颅脑外伤定义和分类
定义：指外界暴力直接或间接作用于头部造 成的损伤。
分类： 1. 原发性颅脑外伤 机械撞击、加速、减速、挤压
2. 继发性颅脑外伤 ①全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压； ②形成硬膜外、硬膜下、脑内血肿或血肿增大； ③持续的颅内高压症状。
三、颅脑外伤的病理生理
中枢系统：脑组织缺血缺氧 循环系统 ICP显著增高 脑疝
2. 其他器官损伤的评估：是否合并多器官系 统的损伤。 3. 全身状况评估：BP、R、出血情况、电解质、 血糖、酸碱平衡、体温等。 4. 气道评估
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
1. 气道管理和机械通气： GCS 评分＜ 8 的重度 TBI患者必须立即行气管插管和机械通气， 从而有效控制气道和ICP。 （ 1 ）气道评估： TBI患者可能存在饱胃、颈椎 不稳定、气道损伤、面部骨折等问题。 （2）气道建立 （3）机械通气
※ 4％白蛋白可增加TBI患者的死亡率。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
李力、刘中远等2004 《中国误诊学杂志》 《高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用》
方法：先予3%Nacl注射液250ml，再予5%NaHCO3注射液 125ml～250ml和低分子右旋糖酐500ml
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
3. 控制循环稳定
（3）血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用 去氧肾上腺、多巴胺、血管加压素等血管活性药物以 维持收缩压＞90mmHg。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
4. 血糖控制：
推荐维持围手术期血糖在110～180mg/dl(6～10mmol/L)
5. 体温控制：
多中心临床研究发现，与正常体温组患者相比，低体温 TBI患进死亡率并无改善。无相关数据支持对TBI患者进
行围手术期低温治疗。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
6. 麻醉药物的选择：
（1）吸入麻醉药：高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑 血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用。建议卤代 吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC； （2）静脉麻醉药：全凭静脉（TILVA）麻醉（丙泊酚+ 瑞芬太尼）有利于TBI患者术后的快速神经功能评价； 氯胺酮可收缩脑血管，升高ICP，不推荐使用。 （3）肌肉松驰药：琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升 高。预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的 发生。对于存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最 佳选择。罗库溴铵对血流动力学影响小。
四、颅脑外伤的麻醉管理
（二）术中管理：
2. 监 测
（1）一般监测：包括呼气末二氧化碳（PETCO2）、脉搏 氧饱和度（ SpO2）、有创动脉血压、中心静脉压、 体温、尿量和肌松监测。定期动脉血气分析、血细 胞比容、电解质、血糖、渗管压等监测。 （2）神经功能监测 ICP监测、脑氧监测、脑血流监测、 电生理监测、脑温度监测