护理不良事件案例分析 ppt课件
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
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护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件RCA分析ppt课件
二级护理 不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
17
近端原因分析
护士长
责任 护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面 管理面 执行面 教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
事件经过描述
对患者造成的 影响
患者于18:50胸腔 管不慎脱落，由旁 边家属告知后，立 即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生， 行凡士林纱布包扎， 于19:30在局麻下 胸腔闭式引流术
无明显影响
事件结果
治愈出院， 无投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件经过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
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侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自 己的权利，有据可依，有法可循。
• 严格执行护理不良事件报告制度，护士在 工作中出现不良事件，应立即通知医生和 护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。
护理不良事件案例分析
• 严格执行医嘱，对输液卡三签要规范，对于 输液卡上未签，但治疗台却没有药的要追问 上一班缘由
• 严格执行护理三查七对制度。 • 做好带教工作，做到放手不放眼 • 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、
身体和心理等各方面素质，是做好护理工作 的保证。
• 学法习律相问护题关理如护自理不我法良护规理，事的了件指解案导护失理例误工分、作析疏中忽潜大在意的、
护理不良事件护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错 和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条 例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护 理人员造成的心理负担与压力，科学合理对 待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行 表述。
护理不良事件案例分析
• 主要表现：年轻护士缺乏护理经验 • 25床患者当天抽凝血机制，由于护士专科知
识不足导致血抽少了，使患者重抽增加患者 痛苦 • 20床患者术后每日会阴护理两次，但护士的 专科技能及知识不熟不了解其中重要性，执 行后未对其评估效果，增加患者感染的几率
护理不良事件案例分析
• 造成临床护理不良事件的主要原因是由 于在护理工作中责任心不强，不遵守规 章制度、违反操作规程或技术水平低而 发生的，对病人直接或间接产生了影响。
• 严格执行护理不良事件报告制度，护士在 工作中出现不良事件，应立即通知医生和 护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措 施，防止类似事件再次发生。
护理不良事件案例分析
• 严格执行医嘱，对输液卡三签要规范，对于 输液卡上未签，但治疗台却没有药的要追问 上一班缘由
• 严格执行护理三查七对制度。 • 做好带教工作，做到放手不放眼 • 提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、
身体和心理等各方面素质，是做好护理工作 的保证。
• 学法习律相问护题关理如护自理不我法良护规理，事的了件指解案导护失理例误工分、作析疏中忽潜大在意的、
护理不良事件护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错 和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条 例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护 理人员造成的心理负担与压力，科学合理对 待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行 表述。
护理不良事件案例分析
• 主要表现：年轻护士缺乏护理经验 • 25床患者当天抽凝血机制，由于护士专科知
识不足导致血抽少了，使患者重抽增加患者 痛苦 • 20床患者术后每日会阴护理两次，但护士的 专科技能及知识不熟不了解其中重要性，执 行后未对其评估效果，增加患者感染的几率
护理不良事件案例分析
• 造成临床护理不良事件的主要原因是由 于在护理工作中责任心不强，不遵守规 章制度、违反操作规程或技术水平低而 发生的，对病人直接或间接产生了影响。