2020年主管护师-外科护理学讲义1201

第十二章器官移植病人的护理

1.概述

（1）概念

（2）分类

（3）器官移植的术前准备

（4）排斥反应

2.肾移植

（1）护理评估

（2）护理措施

第一节概述

（一）概念

将自体或异体的细胞、组织或器官，移植到身体的某一部位，以恢复被破坏器官或组织的解剖结构和功能。

1.细胞移植

◆输注全血或浓缩红细胞——治疗失血或贫血；

◆骨髓与造血干细胞移植——治疗白血病；

◆胚胎胰岛——治疗胰岛素依赖型糖尿病；

◆肝细胞移植——治疗重症肝炎肝性脑病。

2.组织移植

皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管，或皮肌瓣移植术。

3.器官移植

（二）分类

1.根据移植物来源分类

（1）自体移植：可永久存活。器官原位植回称为再植，如断肢再植。

（2）同质移植：

一卵双生的孪生兄弟或孪生姐妹，其组织器官相互移植，亦能永久存活而不产生排斥反应。

（3）同种异体移植：

供体和受体属同一种族，如人的组织或器官移植给另一人，短时期内可存活，但以后有排斥反应，移植物不能永久存活。

（4）异种异体移植：

以不同种族动物的组织进行移植，有强烈的排斥反应。

2.根据移植的方法分类

（1）游离移植：

移植物从供体取下时，完全断绝与供体的各种联系，移植至受体后重新建立血液循环，如游离皮片移植。

（2）带蒂移植：

移植物从供体取下后，尚有一部分相连，包括血管和神经，使移植物的存活率提高，等移植物在受体上完全建立血液循环时，再将蒂切断。如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣、带蒂大网膜移植等。

（3）吻合移植：

将移植物中的血管与受体的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供应，如断肢再植、肾移植和肝移植。

（4）输注移植：如输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植。

（三）器官移植的术前准备

1.供者的选择

（1）免疫学检测：通过免疫学检测选择移植物，以防止超急性排斥反应。A、B、O型抗原和白细胞抗原（HLA）在器官移植后的排斥中起决定作用。移植前必须检查：

①血型；

②交叉配合与细胞毒性试验；

③混合淋巴细胞培养；

④人类白细胞抗原的血清学测定。

（2）其他条件：

◆供体年龄应＜50岁；

◆无心血管、肾和肝等疾病；

◆无全身性感染和局部化脓性疾病。

2.供移植器官的保存

在常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）器官即可发生不可逆损害，失去活力。

因此要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。

3.受者准备

血型、HLA配型，根据医嘱应用免疫抑制药物。

4.病室准备

手术前1日准备好抗生素、各种免疫抑制药。

（四）排斥反应

（1）超急性排斥反应——术后24小时内或更短时间内：

移植器官广泛血栓，严重弥漫性出血，功能迅速衰竭。

（2）急性排斥反应——1个月内：发热，局部炎性反应，如移植物肿胀、疼痛、白细胞增多、小血管栓塞、移植器官功能减弱或丧失。

（3）慢性排斥反应：移植后数月至数年内。

器官功能逐渐减退，最后完全丧失，增加免疫抑制药也难奏效。

3.排斥反应的防治

（1）组织配型：

①首先——选择血型相同者；

②其次——进行组织配型试验——将供体和受体的淋巴细胞放在一起培养1周。

如果淋巴细胞不受刺激则表示组织配型相同，移植有可能获得成功；

如果混合培养的淋巴细胞受到刺激变形，说明二者不能适应，不能作为供体。

（2）免疫抑制：

①免疫抑制药：硫唑嘌呤、环磷酰胺、肾上腺皮质类固醇药物、抗淋巴细胞球蛋白。

②X线照射。

第二节肾移植

【护理评估】

辅助检查：各脏器功能、凝血机制、血型、HLA配型。

【护理措施】

1.术前

（1）补充营养：病人进适量蛋白、高糖类、高维生素、低盐饮食，以增强抵抗力；（2）术前1～2日将病人移至隔离房间。

2.术后

（1）一般护理

1）监测生命体征：及早发现感染及排斥反应。

2）卧位：平卧位，肾移植侧下肢屈曲15°～25°，以减少切口疼痛和血管吻合口张力。（2）排异反应：

表现：

①体温突然升高；

②移植肾区自觉胀痛；

③尿量显著减少，体重增加；

④血压升高；

⑤B超发现移植肾明显肿大。

（3）并发症——重要！

1）感染——最常见的并发症，也是死亡的主要原因。

特别是肺部感染发生率最高。

主要是因为病人接受大量的免疫抑制药治疗，使机体对各种病菌的抵抗能力大大降低。

2）出血或血肿：

肾移植早期最常见的并发症之一，出血部位常为皮下及肌层、血管吻合口、输尿管断端，多发生在术后1～2天内。

表现：伤口渗血，引流管持续大量引流出鲜红血液，严重时出现移植肾区突然肿大及胀痛，继而血压下降，甚至休克。

因此，手术后病人应平卧1周，并严密监测引流的颜色、性状、量及生命体征变化。

3）消化道出血：

多发生在急性排斥反应、用大量激素冲击治疗后。

处理——保护胃黏膜及抗酸药。

4）尿瘘：

表现为尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗。

处理——负压吸引，保持伤口敷料干燥；留置导尿，保持导尿管通畅。一般能自行愈合，如不愈合，则手术处理。

5）急性排斥反应：

观察生命体征、尿量、肾功能及移植肾局部情况，及早发现，遵医嘱行抗排斥反应冲击治疗。

（4）尿液——重要！

1）尿色及质的观察：

术后3～5天常有一定程度的血尿——正常。

如尿色深，并伴有血块或新鲜出血——密切观察全身状况。

2）多尿的观察和护理：

部分病人移植术后24小时尿量可达5000～10000ml以上——“量出为入”，以维持机体水、电解质平衡。

3）少尿的观察和护理：

尿量小于100ml/h——观察血压、脉搏，首先应排除血容量不足——在短时间内增加输液量：

◆如尿量略增，则为血容量不足；

◆如尿量不增多——肾后性梗阻、尿外渗、移植肾血管栓塞、急性肾小管坏死，急性排斥反应。

（5）饮食：