2020年主管护师-外科护理学讲义1201

第十二章器官移植病人的护理
1.概述
（1）概念
（2）分类
（3）器官移植的术前准备
（4）排斥反应
2.肾移植
（1）护理评估
（2）护理措施
第一节概述
（一）概念
将自体或异体的细胞、组织或器官，移植到身体的某一部位，以恢复被破坏器官或组织的解剖结构和功能。

1.细胞移植
◆输注全血或浓缩红细胞——治疗失血或贫血；
◆骨髓与造血干细胞移植——治疗白血病；
◆胚胎胰岛——治疗胰岛素依赖型糖尿病；
◆肝细胞移植——治疗重症肝炎肝性脑病。

2.组织移植
皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管，或皮肌瓣移植术。

3.器官移植
（二）分类
1.根据移植物来源分类
（1）自体移植：可永久存活。

器官原位植回称为再植，如断肢再植。

（2）同质移植：
一卵双生的孪生兄弟或孪生姐妹，其组织器官相互移植，亦能永久存活而不产生排斥反应。

（3）同种异体移植：
供体和受体属同一种族，如人的组织或器官移植给另一人，短时期内可存活，但以后有排斥反应，移植物不能永久存活。

（4）异种异体移植：
以不同种族动物的组织进行移植，有强烈的排斥反应。

2.根据移植的方法分类
（1）游离移植：
移植物从供体取下时，完全断绝与供体的各种联系，移植至受体后重新建立血液循环，如游离皮片移植。

（2）带蒂移植：
移植物从供体取下后，尚有一部分相连，包括血管和神经，使移植物的存活率提高，等移植物在受体上完全建立血液循环时，再将蒂切断。

如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣、带蒂大网膜移植等。

（3）吻合移植：
将移植物中的血管与受体的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供应，如断肢再植、肾移植和肝移植。

（4）输注移植：如输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植。

（三）器官移植的术前准备
1.供者的选择
（1）免疫学检测：通过免疫学检测选择移植物，以防止超急性排斥反应。

A、B、O型抗原和白细胞抗原（HLA）在器官移植后的排斥中起决定作用。

移植前必须检查：
①血型；
②交叉配合与细胞毒性试验；
③混合淋巴细胞培养；
④人类白细胞抗原的血清学测定。

（2）其他条件：
◆供体年龄应＜50岁；
◆无心血管、肾和肝等疾病；
◆无全身性感染和局部化脓性疾病。

2.供移植器官的保存
在常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）器官即可发生不可逆损害，失去活力。

因此要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。

3.受者准备
血型、HLA配型，根据医嘱应用免疫抑制药物。

4.病室准备
手术前1日准备好抗生素、各种免疫抑制药。

（四）排斥反应
（1）超急性排斥反应——术后24小时内或更短时间内：
移植器官广泛血栓，严重弥漫性出血，功能迅速衰竭。

（2）急性排斥反应——1个月内：发热，局部炎性反应，如移植物肿胀、疼痛、白细胞增多、小血管栓塞、移植器官功能减弱或丧失。

（3）慢性排斥反应：移植后数月至数年内。

器官功能逐渐减退，最后完全丧失，增加免疫抑制药也难奏效。

3.排斥反应的防治
（1）组织配型：
①首先——选择血型相同者；
②其次——进行组织配型试验——将供体和受体的淋巴细胞放在一起培养1周。

如果淋巴细胞不受刺激则表示组织配型相同，移植有可能获得成功；
如果混合培养的淋巴细胞受到刺激变形，说明二者不能适应，不能作为供体。

（2）免疫抑制：
①免疫抑制药：硫唑嘌呤、环磷酰胺、肾上腺皮质类固醇药物、抗淋巴细胞球蛋白。

②X线照射。

第二节肾移植
【护理评估】
辅助检查：各脏器功能、凝血机制、血型、HLA配型。

【护理措施】
1.术前
（1）补充营养：病人进适量蛋白、高糖类、高维生素、低盐饮食，以增强抵抗力；（2）术前1～2日将病人移至隔离房间。

2.术后
（1）一般护理
1）监测生命体征：及早发现感染及排斥反应。

2）卧位：平卧位，肾移植侧下肢屈曲15°～25°，以减少切口疼痛和血管吻合口张力。

（2）排异反应：
表现：
①体温突然升高；
②移植肾区自觉胀痛；
③尿量显著减少，体重增加；
④血压升高；
⑤B超发现移植肾明显肿大。

（3）并发症——重要！
1）感染——最常见的并发症，也是死亡的主要原因。

特别是肺部感染发生率最高。

主要是因为病人接受大量的免疫抑制药治疗，使机体对各种病菌的抵抗能力大大降低。

2）出血或血肿：
肾移植早期最常见的并发症之一，出血部位常为皮下及肌层、血管吻合口、输尿管断端，多发生在术后1～2天内。

表现：伤口渗血，引流管持续大量引流出鲜红血液，严重时出现移植肾区突然肿大及胀痛，继而血压下降，甚至休克。

因此，手术后病人应平卧1周，并严密监测引流的颜色、性状、量及生命体征变化。

3）消化道出血：
多发生在急性排斥反应、用大量激素冲击治疗后。

处理——保护胃黏膜及抗酸药。

4）尿瘘：
表现为尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗。

处理——负压吸引，保持伤口敷料干燥；留置导尿，保持导尿管通畅。

一般能自行愈合，如不愈合，则手术处理。

5）急性排斥反应：
观察生命体征、尿量、肾功能及移植肾局部情况，及早发现，遵医嘱行抗排斥反应冲击治疗。

（4）尿液——重要！
1）尿色及质的观察：
术后3～5天常有一定程度的血尿——正常。

如尿色深，并伴有血块或新鲜出血——密切观察全身状况。

2）多尿的观察和护理：
部分病人移植术后24小时尿量可达5000～10000ml以上——“量出为入”，以维持机体水、电解质平衡。

3）少尿的观察和护理：
尿量小于100ml/h——观察血压、脉搏，首先应排除血容量不足——在短时间内增加输液量：
◆如尿量略增，则为血容量不足；
◆如尿量不增多——肾后性梗阻、尿外渗、移植肾血管栓塞、急性肾小管坏死，急性排斥反应。

（5）饮食：
高热量、低蛋白、各种维生素、低脂肪、低盐饮食。

（6）保持大便通畅：
术后3天未排便者应给予少量缓泻药，以防因大便干结增加腹压，而造成移植肾血管破裂的严重后果。

【健康教育】
定期复诊。

出院后——
◆第1个月——每周复查2次，
◆第2个月——每周复查1次，
◆第3个月——每2周复查1次，
◆至术后半年——每个月复查1次。

【实战演练】
1.以下有关肾移植受者术前护理的不正确的是
A.遵医嘱补充维生素D
B.遵医嘱使用红细胞悬液
C.鼓励病人进食高蛋白食物
D.准备全腹及同侧脊柱以内皮肤
E.术前24小时内进行最后一次血液透析
『正确答案』C
『答案解析』肾病病人不能给予高蛋白饮食。

2.以下不属于免疫抑制剂是
A.泼尼松
B.环孢素A
C.硫唑嘌呤
D.环磷酰胺
E.肾上腺素
『正确答案』E
『答案解析』免疫抑制药：硫唑嘌呤、环磷酰胺、肾上腺皮质类固醇药物、抗淋巴细胞球蛋白。

3.肾移植术后病人死亡的主要原因是
A.切口出血/血肿
B.急性排斥反应
C.感染
D.消化道出血
E.尿瘘
『正确答案』C
『答案解析』肾移植术后病人死亡的主要原因是肺部感染。

4.男性，38岁，肾移植术，术中肾血循环恢复15分钟后，移植的肾脏由红转为暗红色，出现青紫，坏死，该病人出现的是
A.肾缺血
B.超急性排斥反应
C.加速性排斥反应
D.急性排斥反应
E.慢性排斥反应
『正确答案』B
『答案解析』超急性排斥反应——术后24小时内或更短时间内：移植器官广泛血栓，严重弥漫性出血，功能迅速衰竭。

5.男，30岁，肾移植术，供者为孪生兄弟，手术后10天来情况良好。

只是近3日来尿量较少，每日约800ml，病人可能是
A.超急性排斥反应
B.加速性排斥反应
C.急性排斥反应
D.慢性排斥反应
E.液体量不足
『正确答案』E
『答案解析』同质移植是不会产生排斥反应的。

6.肾移植术前，组织配型检查项目不含
A.ABO血型
B.HLA抗原
C.3P试验
D.混合淋巴细胞培养
E.淋巴细胞毒性试验
『正确答案』C
『答案解析』移植前必须检查：
①血型；
②交叉配合与细胞毒性试验；
③混合淋巴细胞培养；
④人类白细胞抗原的血清学测定。

B型题
（7～8题共用备选答案）
A.术后24小时内
B.术后24小时后
C.术后1周
D.术后数月甚至数年
E.移植物刚建立血供的即刻
7.肾移植后超急性排斥反应发生在
『正确答案』A
『答案解析』超急性排斥反应——术后24小时内或更短时间内。

8.肾移植后慢性排斥反应
『正确答案』D
『答案解析』慢性排斥反应：移植后数月至数年内。