2016 心血管疾病诊治新进展
心脑血管疾病的医疗科研发展趋势如何
心脑血管疾病的医疗科研发展趋势如何心脑血管疾病一直是威胁人类健康的“头号杀手”，给患者及其家庭带来了沉重的负担。
随着医疗技术的不断进步，心脑血管疾病的医疗科研也在持续发展，呈现出一系列令人鼓舞的趋势。
从诊断技术的角度来看，精准化和早期诊断成为了关键的发展方向。
传统的诊断方法，如心电图、血压测量等，虽然在临床上广泛应用，但对于一些早期或隐匿性的心脑血管疾病，其敏感性和特异性往往有限。
如今，多模态影像学技术的出现为我们提供了更强大的武器。
例如，心脏磁共振成像（MRI）能够清晰地显示心脏的结构和功能，包括心肌的灌注、纤维化等细微变化，对于心肌梗死、心肌病等疾病的早期诊断具有重要意义。
而血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）则可以在血管内直接观察血管壁的形态和斑块的特征，帮助医生更准确地评估血管狭窄的程度和稳定性，为介入治疗提供更精准的指导。
此外，生物标志物的研究也取得了显著进展。
一些新型的生物标志物，如微小 RNA（miRNA）、循环肿瘤 DNA（ctDNA）等，正在逐渐成为心脑血管疾病诊断的有力工具。
这些生物标志物可以在血液中检测到，反映了疾病发生和发展过程中的分子变化，有望实现心脑血管疾病的超早期诊断，甚至在症状出现之前就能提示潜在的风险。
在治疗方面，个体化治疗和联合治疗成为了主流趋势。
随着对心脑血管疾病发病机制的深入研究，我们发现不同患者的病因和病理生理过程可能存在很大差异。
因此，根据患者的基因、表型等特征制定个体化的治疗方案，能够显著提高治疗效果。
例如，对于某些携带特定基因变异的患者，某些抗血小板药物可能效果不佳，需要选择其他替代药物。
同时，联合治疗也越来越受到重视。
例如，在冠心病的治疗中，常常采用抗血小板药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等多种药物联合应用，以发挥协同作用，更好地控制病情。
介入治疗技术的不断创新也是一大亮点。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经皮腔内血管成形术（PTA）等技术已经在临床上广泛应用，并且在不断改进。
医学研究中的心血管疾病和治疗创新
医学研究中的心血管疾病和治疗创新心血管疾病是当前全球范围内主要的健康威胁之一。
根据世界卫生组织的数据，心血管疾病是导致全球死亡的首要原因，每年有数百万人因此丧生。
为了应对这一挑战，医学界一直在进行持续不断的研究和创新，以开发更有效的治疗方法和手段。
1. 心血管疾病的定义和分类心血管疾病是指影响心脏和血管系统的各种疾病，包括冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等。
这些疾病对人体的心血管系统造成不同程度的危害，严重时可能导致心脏病发作、中风甚至死亡。
2. 心血管疾病的研究进展在心血管疾病的研究中，医学界采用了多种方法来深入了解疾病的发病机制和进展过程。
分子生物学、遗传学、生化学等领域的研究为心血管疾病的诊断和治疗提供了新的方向。
研究表明，心血管疾病的发展与多种因素密切相关，包括遗传因素、生活方式、环境污染等。
通过研究这些因素的相互作用，医学界能够提前进行干预，减轻疾病的危害性。
3. 心血管疾病的治疗创新在心血管疾病的治疗中，药物疗法一直是主要的手段之一。
随着医学技术的不断发展，新型的药物不断涌现，为患者提供了更多选择。
例如，抗血小板药物和抗凝血药物的应用，在心血管疾病的治疗中发挥了重要的作用。
除了药物治疗外，手术治疗也是心血管疾病的常见方法。
经皮冠状动脉介入术（PCI）和心脏搭桥术（CABG）等手术，可以有效缓解冠心病等心血管疾病导致的症状，并提高患者的生活质量。
此外，心脏瓣膜置换手术、心脏移植等高级治疗方法也在不断推进和创新，为心血管疾病的治疗提供更多选择。
4. 医学研究的未来展望随着科学技术的不断进步，医学研究在未来仍然充满希望。
通过基因编辑、细胞治疗等前沿技术的应用，科学家们有望找到更加精准和有效的治疗心血管疾病的方法。
此外，人工智能在医学领域的应用也成为研究的热点。
通过大数据分析和机器学习等方法，医学界可以更好地理解患者的疾病风险，制定个性化的治疗方案。
综上所述，医学研究在心血管疾病领域的进展为患者的健康提供了新的希望。
心血管疾病诊疗新技术研究
心血管疾病诊疗新技术研究心血管疾病是当今社会所面临的一大医疗挑战。
据世界卫生组织公布的数据，全球每年有1700万人死于心血管疾病，而我国也是心血管疾病高发国家之一。
随着科技的不断发展，越来越多的心血管疾病诊疗新技术得以应用，取得了显著的临床效果。
本文将详细介绍心血管疾病领域的多项新技术。
一、介入治疗技术1. 血管开通技术血管开通技术是利用导管进入梗塞血管局部，通过物理手段或化学手段将血管梗塞物清除，将所患部位的血流恢复到正常水平的方法。
常见的此类技术包括：血管内溶栓治疗、机械性血管开通治疗、血管成形术、支架置入术等。
2. 介入闭塞性疾病的治疗技术介入闭塞性疾病的治疗技术，是将导管经皮穿刺入体，行对相应动脉或静脉介入治疗的一种方法。
可以根据具体情况选择导管彩超、CT、DSA等辅助检查手段，完成对相应病变的评估和治疗。
常见的介入闭塞性疾病治疗技术包括：冠状动脉介入治疗、下肢血管介入治疗、肾动脉介入治疗等。
二、微创手术技术微创手术技术是通过较小的切口进行的手术，具有创伤小、恢复快等优点。
在心血管疾病的治疗中应用越来越广泛，常见的微创手术技术包括：微创冠脉手术、微创心内膜消融术、经皮主动脉瓣置换术等。
三、干细胞治疗技术干细胞治疗是一种以植入干细胞为手段，修复或替代患病器官或组织的技术。
该技术在修复心肌和血管方面具有很好的应用前景，对降低疾病的死亡率和提高其疗效有着积极作用。
常用的干细胞治疗技术包括：骨髓干细胞移植、多能干细胞移植、心肌干细胞移植。
四、远程医疗技术远程医疗技术是将医疗资源通过互联网等传输技术进行远程连接，为患者提供更为便捷的诊疗服务。
在心血管疾病诊疗过程中，远程心电监测、遥控超声检查及诊断、远程心脏手术等技术的应用，可以大幅提高心血管疾病的诊断速度和治疗效果。
五、心理治疗技术心理治疗技术是以心理学为基础，以心理学理论为指导，采用疗法、咨询和干预方案，对患者进行心理改善和疾病干预的治疗技术。
中医药治疗心血管疾病研究进展(全文)
中医药治疗心血管疾病研究进展（全文）在我国心血管疾病诊疗实践中，中医药及中西医结合得到广泛应用，具有自身特点，并有确切疗效。
但在国内相关指南中却少之寥寥，原因是缺乏符合要求的高质量循证证据和明确的作用机制。
2017年，张运院士基于2006年-2016年发表的较高质量随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT），系统评估了中医药对高血压、血脂异常、糖尿病/糖尿病前期、动脉粥样硬化性心血管疾病、中风、慢性心力衰竭的疗效和安全性，认为中医药可以作为心血管疾病一级和二级预防的补充和替代方法。
但还需要进一步开展严格设计的RCT以评估中医药对心血管疾病患者长期硬终点的影响。
既肯定了中医药的价值，又指明了研究不足和方向[1]。
中医药缺乏高级别的循证证据已经成为制约其推广应用和深入发展的瓶颈，必须予以高度重视。
循着这一方向，我们重点检索了中国临床试验注册中心（）和美国临床试验中心（https://），追踪中医药治疗常见心血管疾病相关研究及成果报道，旨在把握当前研究趋势，分析中医药治疗的相对优势和特点，展望未来应用前景。
一、中医药治疗高血压中医药联合西医常规药物治疗高血压具有更好的疗效和安全性[2]，不仅可以缓解临床症状（头痛、眩晕等），改善危险因素，提高患者的生活质量，还可以有效平稳地协同降压，可为不能耐受西药的患者提供另一种选择，且具有多靶点、多途径的作用特点和对重要脏器的保护效应[3,4]，但中医药对血压和心血管事件的长期效果尚不明确[5]。
2010年以来有20余项中医药治疗高血压的临床试验注册，多数为RCT试验，样本量为60例至660例不等，干预措施包括中药汤剂（天麻钩藤饮、清肝滋肾方等）、中成药（松龄血脉康胶囊、养血清脑丸）及针刺等，主要结局指标包括即刻血压、24小时动态血压、血压达标率、SF-36量表等。
这些临床研究设计较为严谨、规范，但主要结局指标为替代终点，缺乏诸如对死亡率、器官终末损伤、卒中、冠状动脉疾病和肾功能衰竭等硬终点的评价。
CIT 2016 向定成：冠状动脉痉挛的临床防治新进展
CIT 2016 向定成：冠状动脉痉挛的临床防治新进展CIT2016向定成主任医师，教授、博士导师，现任广州军区广州总医院内科教研室主任、胸痛中心技术总监、心血管内科副主任。
中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员兼秘书长；中国医师协会心血管内科医师分会委员；广东省胸痛中心协会理事长；广东省医师协会心血管病分会副主任委员；广东省药学会心血管委员会副主任委员；广东省药理学会心血管病分会副主任委员；广东省介入心脏病学会外周血管病学分会副主任委员。
国际上对冠状动脉痉挛的研究进展情况国际上对冠状动脉痉挛的研究和过去相比，有一些进展，但不特别大。
2015年8月，欧洲心脏病学杂志发表了冠脉血管舒缩障碍国际研究组（COVADIS）关于血管痉挛性心绞痛的诊断标准，这是第一个血管痉挛性心绞痛的国际标准。
这一标准提出，痉挛性心绞痛诊断标准要具备如下要素：临床表现：硝酸酯有效的心绞痛——在自发发作中，至少有以下一条：a)静息心绞痛——特别是在晚上和清晨b)运动耐量具有显著的日间差异——清晨降低c)过度换气可诱发发作d)CCB有效，但β受体阻滞剂无效心电图：短暂缺血性心电图变化——在自发发作中，心电图在至少两个连续导联出现以下至少一条变化：a)ST段抬高≥0.1mV b)ST段压低≥0.1 mV c)新倒置U波冠脉造影：冠脉痉挛——定义为自发或激发刺激（一般为乙酰胆碱，麦角碱或过度换气）时出现并有心绞痛和缺血心电图变化的暂时的完全或部分完全的冠脉阻塞（>90%）。
明确诊断：有第一条硝酸酯有效同时具有第二条或第三条。
可疑诊断：只有第一条。
这个标准阐述了冠状动脉痉挛激发试验的金标准方法，包括：在侵入性冠脉造影过程中，注射一种激发刺激物（经典是冠脉内注射乙酰胆碱，亦可使用麦角新碱），同时监测患者症状、ECG和造影记录冠脉痉挛。
阳性激发试验结果必须包括以下所有反应：常规胸痛再现、缺血性ECG改变、冠脉造影上血管收缩至狭窄>90%。
心血管疾病诊治新进展PPT幻灯片课件
评分标准
评估危险的变量数
临床因素 (项)
冠状动脉造影因素 (项)
短期（院内或30d内）
EuroSCORE II 新增推荐
18
0
EuroSCORE 推荐级别降低 17
0
验证结果
院内病死率 手术病死率
推荐类型及证据水平
CABG
PCI
IIa B III B
IIb C III C
中、远期
SYNTAX 推荐级别升高
14
手术入路：优选桡动脉径路
• 股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目
前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症 少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。
• 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、 肱动脉等。
15
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
0
11
>1年MACCE风险
IB
IB
SYNTAX II 新增推荐
6
12
4年病死率
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
IIa B
IIa B
4
血运重建策略选择（三）
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
A C
7
非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 （非ST段抬高ACS ）
极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI
高危
建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI
博士生在心血管病领域的创新研究改善心脏健康的新策略
博士生在心血管病领域的创新研究改善心脏健康的新策略心血管疾病是一种在全球范围内造成高死亡率和高疾病负担的严重健康问题。
为了改善心脏健康，博士生们致力于在心血管病领域进行创新研究，提出了新的策略和方法。
本文将重点介绍一些博士生在此领域开展的研究工作，以及这些工作对于改善心脏健康所带来的新策略。
一、基因治疗基因治疗是一种利用基因工程技术来修复或替代患者异常基因的方法。
在心血管病领域，博士生们通过基因治疗的研究，试图针对特定心血管疾病发生的基因缺陷或突变，恢复心脏功能。
例如，一些研究团队尝试通过将健康的基因导入患者心脏细胞中，来促进心肌细胞的再生和修复，从而改善心脏功能。
二、干细胞治疗干细胞治疗是利用干细胞的自我复制和分化能力，来修复或替代患者受损或死亡的心脏细胞。
博士生们在心血管病领域的创新研究中，积极探索干细胞在心脏修复中的应用。
通过将干细胞移植到患者的心脏组织中，这些干细胞可以分化成心肌细胞，修复因疾病或损伤而受损的心脏组织，提高心脏功能。
三、精准医学精准医学是一种根据患者的个体差异，设计针对个体特点的治疗方案。
博士生们在心血管病领域开展的创新研究使得精准医学在心脏健康的改善中发挥了重要作用。
通过分析患者的基因组学、表观基因组学以及临床数据，医生可以根据个体特点来制定个性化的治疗方案。
这种精准化的治疗可以更有效地改善心脏疾病的预后效果，并减少不必要的治疗。
四、人工智能人工智能在医学领域的应用愈发广泛，也成为博士生们在心血管病领域创新研究中的重要工具。
通过利用大数据分析和机器学习算法，博士生们可以准确地分析患者的心脏病变，预测疾病进展，并为临床医生提供更精准的诊断和治疗决策支持。
人工智能的应用使得心脏健康的策略更具科学性和个性化。
综上所述，博士生在心血管病领域的创新研究为改善心脏健康带来了许多新策略。
通过基因治疗和干细胞治疗等新兴技术的应用，可以有效地修复和替代受损的心脏组织，提高心脏功能。
精准医学和人工智能的发展使得治疗更加科学和个体化。
心血管疾病治疗的新技术
心血管疾病治疗的新技术1 心血管疾病概述心血管疾病指的是影响心脏和血管系统的疾病，包括冠心病、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭等。
它是导致全球死亡的主要原因之一。
传统的治疗方法包括手术、介入治疗、药物治疗和心理治疗等。
但这些方法存在各自的缺点，比如手术需要切除组织，对身体有创伤；介入治疗和药物治疗可能会引起一些并发症；心理治疗需要长期跟踪和支持。
2 新技术——光动力治疗光动力治疗是近年来开发的一种新技术，它利用光能与特定的光敏剂相互作用，产生一系列生物化学变化，最终实现治疗目的。
这一技术具有无创、精准、高效、安全等优点，被广泛应用于医学领域。
在心血管疾病治疗方面，光动力治疗被用于减少胆固醇斑块、防止血细胞凝聚并增强血管壁的弹性和稳定性等。
通过特定的光敏剂、光源和治疗方案，可以有效地治疗病变血管、动脉粥样硬化和其他心血管疾病。
3 光敏剂光敏剂是光动力治疗的核心，在治疗过程中起到重要的作用。
它是一种可以单独或与其他药物结合使用的化学物质，能够被激活并发挥治疗效果。
目前已经有多种光敏剂被用于心血管疾病治疗，如铁卟啉、氯卟啉、原发性气体感受器（Pn3）、甲酰丙肼和克罗米黄等。
它们的特点各不相同，合理选择可实现更好的治疗效果。
4 光源光源是另一个决定光动力治疗效果的重要因素。
目前常用的光源有激光、LED和氙气灯等。
不同的光源有不同的波长和强度，对治疗效果和安全性会有影响。
5 治疗方案治疗方案是根据患者的不同病情和治疗需要而制定的，包括光敏剂选择、光源选择、光照时间和治疗间隔等因素。
在治疗过程中，需要严格控制每个参数，以确保治疗效果最大化并避免潜在的风险。
6 优点和应用前景与传统治疗方法相比，光动力治疗具有无创、高效、安全、精准和可重复等优点。
它可以在不切开皮肤和组织的情况下，精确地治疗病变区域，并避免对正常组织和器官的损害。
同时，它还可以减少治疗时间和医疗费用，降低患者负担。
随着科技的不断进步，光动力治疗在心血管疾病治疗中的应用前景非常广阔。
2016年脑血管病临床研究新进展
张祥建 ， 河 北 医科 大 学 第 二 医院 北 院 区 神 经 内科 主 任 ， 二级 教 授 ， 博 士生导师。 国务院特贴 专 家， 河北省 高端人 才， 中国
者（ １ ０ ３ ８ ８ 名为 缺血 性卒 中患 者 ， ３ ０ ５ ９ 名 为 脑 出血 患 者） 和１ ３ ４ ７ ２ 名 对照个 体 。研究 结果 表 明 ， 高 血压 、 体 力劳 动、 载脂 蛋 白 Ｂ ／ 载 脂 蛋 白 Ａ１ 比 （ Ａｐ ｏ Ｂ／ Ａｐ ｏ Ａ１ ） 、 饮食 、 腰 臀 比、 心理 社 会 因素 、 吸烟、 心脏 因 素、 饮酒 量 和 糖 尿 病 都 与 脑 卒 中相 关 。这 些 风 险 因 素 占全 球 所 有 卒 中 ９ Ｏ ． ７ 的 人 群 归 因 危 险 度
ＡＢＳ ＴＲＡＣＴ： Ｍ ａ ｎｙ ｓ ｕｂ ｓ ｔ ａ ｎｔ ｉ ａｌ ａ ｄｖ ａ ｎｃ ｅ ｓ ｈ ａ ｖｅ ｂｅ ｅ ｎ ｍａ ｄｅ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｃ ｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈｅ ｓ ｏｎ ｃ ｅ ｒ ｅ ｂ ｒ ｏ ｖａ ｓ ｃ ｕ１ ａ ｒ ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｓ ｉ ｎ
６ ．Ｔｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｉ ｃ ｌ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｅ ｗｓ ｔ ｈ ｅ ｅ ｔ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｏ ｆ ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ，ｅ ｎ ｄ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｉ ｓ ｃ ｈ ｅ ｍｉ ｃ ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ ，ｔ ｈ ｒ ｏ ｍｂ ｏ ｌ ｙ ｔ ｉ ｃ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ， ｉ ｐ ｌ ａ ｔ ｅ ｌ ｅ ｔ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ， ａ ｎ ｔ ｉ ｃ ０ ａ ｇ ｕ １ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｄ ｒ ｕ ｇ ｓ ，ｐ ｏ ｓ ｔ — ｓ ｔ ｒ ｏ ｋ ｅ ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ， ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｇ ｕ ｉ ｄ ｅ ｌ ｉ ｎ ｅ ｓ ｏ ｎ ｈ ｉ ｇ ｈ — ｒ ｉ ｓ ｋ ｎ ｏ ｎ ｄ ｉ ｓ ａ ｂ ｌ ｉ ｎ ｇ
安徽省2016年省级继教项目
60
备案
张永
13966043202
5分
200
备案
2016-03-02-002 呼吸系统感染与危重症诊治新 蚌埠医学院第一 (皖) 进展学习班 附属医院 2016-03-02-003 (皖)
张永
13966043202 3.0天 2016-10-21-2016-10-23
蚌埠市
5分
相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象 相关专业的继续教育 对象
江庆
13033173967
5分
100
刘骏
13905533991 4.0天 2016-05-20-2016-05-22
芜湖市
5分
150
李枫
15357996381 3.0天 2016-10-21-2016-10-23
淮南市
5分
150
心血管新进展学习班
濉溪县医院
吴连岭
13605618179 3.0天 2016-06-23-2016-06-26
5分
200
心血管危重症治疗进展
淮南新华医疗集 团新华医院
丁士勤
5分
100
2016-03-01-012 心血管疾病适宜技术的临床应 蒙城县第二人民 (皖) 用 医院 2016-03-01-013 (皖) 阜阳市第二人民 医院
胡振军
13856812618 4.0天 2016-08-20-2016-08-22
200
探索新疗法博士生在心血管疾病治疗中的关键发现
探索新疗法博士生在心血管疾病治疗中的关键发现在心血管疾病治疗中，医学界一直在不断探索新的疗法。
最近，一项关键发现由一位博士生带来，为心血管疾病的治疗带来了新的希望。
这个发现不仅提供了更有效的治疗方法，还为我们深入了解这些疾病的本质提供了线索。
新疗法的探索始于对心血管疾病的病理机制的深入研究。
博士生通过大量的实验数据和研究文献，发现心血管疾病的发展与炎症反应密切相关。
在心血管损伤后，血管壁会发生炎症反应，引起纤维蛋白沉积和血栓形成，从而导致血管狭窄和心脏病发作。
这一发现为我们揭示了心血管疾病的本质，并为针对其治疗提供了新思路。
根据这一发现，博士生开始研究探索相关的治疗方法。
他发现，通过干预炎症反应，可以显著改善心血管疾病的预后。
为了验证这个发现，他设计了一项临床试验，招募了一批心血管疾病患者作为研究对象。
试验结果显示，采用干预炎症反应的治疗方案后，患者的病情明显好转，心脏功能得到改善，预后情况也有了明显的提高。
这项关键发现引起了医学界的广泛关注。
许多医疗机构开始介入这一领域的研究，试图进一步探索和验证新的疗法。
一些制药公司也投入了大量的资源用于新药的研发和生产。
随着更多的实验数据和临床试验的开展，这一新疗法将逐渐得到更广泛的应用，并为治疗心血管疾病提供新的选择。
然而，虽然这一关键发现带来了新的希望，但目前还存在一些问题需要解决。
首先，治疗方案的具体细节和具体的药物尚未确定。
虽然通过干预炎症反应治疗心血管疾病的疗效已得到初步验证，但具体的治疗方法和药物的选择仍然需要进一步研究和实验。
其次，这一新疗法是否适用于所有心血管疾病患者也需要进一步验证。
心血管疾病是一个复杂的疾病群体，不同的患者可能存在不同的病理机制，因此个体差异在治疗中需要考虑。
与此同时，这个发现也给我们提供了深入了解心血管疾病本质的新视角。
通过炎症反应的干预，我们可以更好地理解心血管疾病的发展过程，并探索更多的治疗方法。
这为心血管疾病的防治提供了新的思路和方向，也为心血管疾病的早期诊断和预防奠定了基础。
2016年心血管病学重要临床进展__
㊃专题㊃通信作者:崔炜,E m a i l :c u i w e i 21c @163.c o m2016年心血管病学重要临床进展崔 炜,刘德敏,耿 雪(河北医科大学第二医院河北省心脑血管病研究所心内一科,河北石家庄050000) 摘 要:临床心脏病学在2016年有了重大改变,尤其是在高血压㊁心力衰竭㊁冠心病㊁降脂治疗及心律失常等方面发表了一系列指南㊂本文就高血压的控制目标㊁心力衰竭的药物治疗㊁冠心病的药物治疗㊁他汀类药物的多效性及心律失常的器械治疗进行概述㊂关键词:高血压;心力衰竭;冠状动脉疾病;血脂;心律失常;诊断;治疗;指南中图分类号:R 541 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)02-0093-09d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.02.001T h e y e a r i n c a r d i o l o g y 2016C u iW e i ,L i uD e m i n ,G e n g Xu e F i r s tD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y a n d t h e I n s t i t u t e o fC a r d i o c e r e b r o v a s c u l a rD i s e a s e o f H e b e iP r o v i n c e ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g au t h o r :C u iW e i ,E m a i l :c u i w e i 21c @163.c o m A B S T R A C T :M a n yg u i d e l i n e sa n dal o to f p r o g r e s s e si nc a r d i o l o g y h a v eb e e nc h a n g e di n2016,e s p e c i a l l y in h y p e r t e n s i o n ,h e a r t f a i l u r e ,c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ,l i p i d l o w e r i n g ,a n dc a r d i a c a r r h yt h m i a s .T h i s r e v i e wf o c u s e so n t h e t a r g e to fh y p e r t e n s i o nc o n t r o l ,d r u g t r e a t m e n to fc h r o n i ch e a r t f a i l u r ea n dc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ,p l e i o t r o p i c e f f e c t s o f s t a t i n s i n c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ,a n dd e v i c e t r e a t m e n t f o r c a r d i a c a r r h y t h m i a s .K E Y W O R D S :h y p e r t e n s i o n ;h e a r tf a i l u r e ;c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e ;l i p i d ;c a r d i a c a r r h y t h m i a ;d i a gn o s i s ;t r e a t m e n t ;gu i d e l i ne 崔炜,男,医学博士㊂河北医科大学第二医院副院长,博士研究生导师㊁教授㊁主任医师㊂现为中国医师协会心力衰竭专业委员会常委,河北省医师协会内科学分会主任委员,河北省医院协会医疗质量管理专业委员会主任委员,临床荟萃杂志总编辑㊂自1988年以来,以第一作者或通讯作者在国内外刊物上发表论文500余篇,主编㊁参编专著15部,获河北省科技进步二等奖2项㊁三等奖2项,获得实用新型专利3项㊂2016年心血管领域进展颇多,多家学术组织更新了临床指南,重要的临床试验也层出不穷㊂本文重点对临床日常工作有影响的内容进行概述㊂1 高血压更加严格的血压控制能否更多获益尚存争议,血压控制目标再起波澜[1-3]㊂HO P E -3试验表明,对于不合并心血管疾病的中危高血压人群,强化降压并不能获得明显益处[4]㊂对V A L U E 试验的后续分析表明,将收缩压降低到130mmH g 以下并不能获得进一步明显益处[5]㊂X i e 等[6]对19502015年间的19项随机对照试验计44989例患者所进行的m e t a 分析表明,在平均3.8年的随访期内,强化降压组的平均血压水平为133/76mmH g ,非强化降压组的平均血压水平为140/81mmH g ㊂与非强化降压组相比,强化降压使主要心血管不良事件发生风险降低14%,心肌梗死风险降低13%,脑卒中风险降低22%,白蛋白尿发生风险降低10%;但是,强化降压对全因死亡㊁心血管死亡㊁终末期肾病及心力衰竭的发生风险没有显著影响㊂严重不良事件在强化降压治疗组的发生风险增高35%,严重低血压的发生风险在强化降压组增加168%㊂B r u n s t r öm 等[7]对45项计73738例糖尿病合并高血压患者进行的m e t a 分析表明,对于基线收缩压高于140mmH g 的糖尿病患者,降压治疗可显著降低全因及心血管死亡风险㊁心肌梗死㊁脑卒中及终末期肾病风险;但基线收缩压<140mmH g 的患者,降压治疗则会增加心血管死亡风险㊂C L A R I F Y 研究对22672例合并高血压的稳定性冠心病患者平均5年的随访研究表明,合并高血压的冠心病患者最适血压大约在130/78mmH g 左右㊂收缩压低于120mmH g 或舒张压低于60mmH g 会明显增加不良事件风险,呈现出典型的J 型曲线现象[8]㊂2016年发布的欧洲心血管病预防指南也没有推荐严格的血压控制目标[9]㊂然而,㊃39㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.积极的血压控制的声音似乎在重新抬头[10]㊂对S P R I N T试验的后续分析表明,即使对于75岁以上可自由活动的老年人,将血压控制在120mmH g以下也可以进一步获益[11]㊂E r y d等[12]对瑞典全国187106例2型糖尿病患者的注册数据进行分析表明,与收缩压130~139mmH g组人群相比,较低血压组(收缩压110~119mmH g)的2型糖尿病患者具有较低的心血管事件风险;但较低血压组的全因死亡风险及心力衰竭风险增加㊂E t t e h a d等[13]对发表在19662015年间的123项研究计613815例受试者所进行的m e t a分析表明,收缩压每降低10 mmH g会带来主要心血管事件风险降低20%㊁冠心病风险降低17%㊁脑卒中风险降低27%,并使全因死亡风险降低13%㊂T h o m o p o u l o s等[14]及V e r d e c c h i a等[15]的m e t a分析也支持将收缩压控制在130mmH g以下㊂2016年加拿大高血压指南建议对于某些具有高危心血管风险的高血压患者,可以将收缩压控制在120mmH g以下[16]㊂国际高血压协会(I S H)在2016年发表的科学文告中认为多数高血压患者的收缩压应该控制在130mmH g以下,但不建议控制在120mmH g以下[17]㊂肾交感神经去除术(R D N)治疗高血压的效果仍然存在争议㊂S h a r p等[18]对英国18个医学中心的253例接受R D N患者的观察性研究表明,R D N可有效地降低患者的血压;有趣的是,与药物治疗相似, R D N降低血压的幅度与基线血压呈正相关㊂D E N E R H T N试验表明,R D N能有效地降低患者6个月时的血压[19]㊂R o h l a等[20]的单中心研究(采用S i m p l i c i t y R D N导管消融系统)表明,R D N的治疗有效(6个月时A B P M平均收缩压至少降低5 mmH g以上)率为45.6%㊂新的m e t a分析也提示R D N可以有效地降低顽固性高血压患者的血压水平[21-22]㊂除降低血压之外,多项研究提示R D N还有其他额外效应㊂如K i u c h i等[23]证明R D N可以改善肾脏功能㊁减少蛋白尿;D o n a z z a n等[24]研究表明R D N可以降低心脏交感神经活性;Dör r等[25]的研究表明R D N可使患者的血压明显下降,并伴有血浆m i R N A表达增加㊂但是,K r a k o f f等[26]的m e t a分析则表明,R D N虽可降低血压,但其效果却不优于药物治疗;O l i v e r a s等[27]对24例顽固性高血压患者的研究表明,加用螺内酯(50m g/d)较R D N能更加有效地控制血压㊂2心力衰竭心力衰竭的主要治疗目标之一是降低再住院率㊂D o n zé等[28]研究表明,HO S P I T A L计分系统可以有效地预测心力衰竭患者的30天再住院风险;积分越高,30天内再住院风险越高㊂Y a z d a n-A s h o o r i 等[29]证明基于床边的临床指标计算的L A C E计分系统可以较好地预测心力衰竭患者出院30天死亡或再住院风险,L A C E积分ȡ13分患者出院30天内死亡或再住院风险增加91%㊂心力衰竭患者非心力衰竭或非心脏原因再住院日益引起重视㊂V a d e r 等[30]对744例心力衰竭患者的研究发现,出院后早期再住院的原因更多是非心力衰竭原因㊂首次欧洲心力衰竭调查(E H F S-1)数据表明,非心力衰竭住院的比率高达43%,而心力衰竭作为第一诊断入院者仅40%㊂出院3个月内,以心力衰竭入院患者的病死率为7%,而非心力衰竭原因住院者也高达5%[31]㊂A d a m s o n等[32]采用C a r d i o M E M S监测心力衰竭患者的肺动脉压力,并以此指导治疗㊂结果表明,以肺动脉压为指导的治疗策略可以使出院30天心力衰竭再住院风险降低49%,使全因再住院风险降低58%㊂心力衰竭合并心房颤动(房颤)构成了心力衰竭患者中的一个特殊人群,对这样的一个特殊心力衰竭人群的治疗一直缺乏坚实的循证医学治疗证据㊂N i e l s e n等[33]进行的大规模前瞻性观察性研究表明,合并房颤的心力衰竭患者仍然可以从β-受体阻断剂治疗中获益㊂在205174例房颤患者中,39741例合并心力衰竭㊂应用β-受体阻断剂可使1年的全因死亡风险降低25%㊂K o t e c h a等[34]对11项试验计13833例左心室射血分数减低心力衰竭(H F r E F)患者所进行的m e t a分析表明,对于窦性心律的H F r E F 患者,β-受体阻断剂的治疗获益不依赖于年龄及性别㊂左心室射血分数保存心力衰竭(H F p E F)仍然是研究热点㊂2016年欧洲心力衰竭指南对H F p E F的诊断进行了限定㊂在新指南中,H F p E F的心力衰竭诊断必须有血浆B N P或N T-p r o B N P水平的升高;而H F r E F诊断则不必满足这一条件[35]㊂脑钠肽(B N P)预测急性失代偿心力衰竭的价值发生的价值在H F p E F和H F r E F患者也不相同㊂B N P在3天内升高超过200n g/L发生急性失代偿性心力衰竭在H F p E F患者中的风险明显升高(H R=4.0),但对预测H F r E F患者发生急性失代偿则没有价值㊂此外,短期(3天内)明显的体重增加(5磅,ʈ2.27 k g)无论对H F p E F和H F r E F患者均预示急性失代偿心力衰竭的发生增加,但轻度体重增加(2磅,ʈ0.91k g)在H F p E F患者预示急性失代偿心力衰竭发生风险增加[36]㊂W a n等[37]对R O S E A H F试验㊃49㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.的后续分析表明,低剂量多巴胺(2μg/k g/m i n)可以增加H F r E F患者尿量㊁降低血浆胱抑素-C水平,但对H F p E F患者则可能有不利影响㊂由于H F p E F 患者缺乏有效改善预后的治疗方法,因此2016年发表了一些有趣的令人耳目一新的治疗方法,包括通过在房间隔放置造口器完成的房间隔造口术可以改善H F p E F患者运动状态下的血流动力学指标等[38]㊂心力衰竭的药物治疗有了新的进展㊂2016年无论欧洲心脏病学会(E S C)㊁美国心脏病学会/美国心脏学会(A C C/A H A)还是加拿大心脏病学会均在心力衰竭的药物治疗中增加了L C Z696和伊伐布雷定作为H F r E F的治疗用药[35,39-40]㊂M e t a分析也显示,对于H F r E F患者,应用L C Z696可以进一步改善患者远期预后[41]㊂心脏再同步化治疗(C R T)的适应证在2016年有收紧的趋势㊂2016年E S C心力衰竭指南认为对于Q R S间期<130m s的心力衰竭,不建议进行C R T治疗,而此前的建议为Q R S间期<120m s不推荐C R T治疗[35]㊂S h a r m a等[42]对6项研究计1764例患者所进行的m e t a分析表明,基线下右心室功能不能预测C R T植入后的反应㊂A s b a c h等[43]的研究表明,植入C R T时将右心室电极置于中部室间隔对心功能改善及心电图Q R S波群宽度并无显著影响,也不增加室性心律失常及埋藏式心律转变除颤器(I C D)的风险,但似乎可延缓心力衰竭的住院㊂H u a n g等[44]在218例扩张型心肌病终末期心力衰竭患者中发现,血浆B N P水平与预后呈现U型曲线关系㊂在终末期心力衰竭患者,低水平或正常水平的B N P预示着更加不良的预后㊂此外,肺脏超声在肺淤血的评价方面的价值得到了初步确认[35,45]㊂3冠状动脉疾病比伐卢定在冠状动脉介入治疗(P C I)术中抗凝的价值得到进一步确认㊂S h a h等[46]对6项试验计14095例患者进行的m e t a分析表明,P C I术中应用比伐卢定抗凝可以使30天全因死亡风险降低19%,使心血管死亡风险降低34%,但对心血管不良事件㊁心肌梗死㊁靶血管重建等风险无显著影响㊂比伐卢定使急性支架内血栓风险增加231%(R R=3.31, 95%C I=1.79~6.10),但使主要出血风险降低37%(出血风险降低主要见于经非桡动脉途径㊁使用G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂者及使用氯吡格雷者)㊂N g 等[47]对R E P L A C E-2,A C U I T Y及HO R I Z O N S-AM I等3项试验的汇总分析表明,比伐卢定在女性患者出血降低的获益较男性更明显㊂F a h r n i等[48]进行的m e t a分析表明,P C I术后持续静脉输注比伐卢定(1.75m g/k g/h)3小时可以消除比伐卢定相关的急性支架内血栓形成风险,同时不增加出血风险㊂2016年中国P C I术指南也推荐比伐卢定的这种用药方案[49]㊂支架植入术后双联抗血小板治疗(D A P T)的时程仍然是临床关注的热点,多数学者主张应个体化[50]㊂2016年版的中国P C I指南有限度地支持较短时程的D A P T方案,建议稳定性冠心病患者药物支架(D E S)术后D A P T的时程为6个月,高危出血风险者甚至可短至1~3个月;但对急性冠状动脉综合征(A C S)患者仍坚持1年以上的D A P T[49]㊂2016年A C C/AH A相关指南对此也有相似的推荐[51]㊂中国的I-L O V E-I T2试验结果表明,对于覆膜可降解的雷帕霉素药物支架,6个月的D A P T治疗效果不逊于12个月的D A P T[52]㊂O P T I D U A L试验表明,对于植入D E S的患者(60%为第2代D E S),超过1年的D A P T并不会有更多的获益[53]㊂I V U S-X P L试验也支持6个月的D A P T[54]㊂但是,B i t t l 等[55]对10项随机对照试验(R C T)共计31666例植入第二代D E S患者所进行的m e t a分析表明,较短时间的D A P T(3~12个月)较较长时间的D A P T(12~ 36个月)使全因死亡风险降低17%㊁主要出血风险降低40%,但使心肌梗死及支架内血栓风险分别增加34%及75%㊂进一步风险/效益分析表明,较短的D A P T可减少3个死亡及5个出血/1000人/年,但增加4个心肌梗死及3个支架内血栓/(1000人㊃年)㊂多项m e t a分析虽支持6个月的D A P T作为标准疗程[56-61],但心肌梗死患者及A C S患者可在延长的D A P T中获益,接受复杂P C I手术㊁合并糖尿病及外周血管病患者似乎也可从延长的D A P T中获益[59,62-68]㊂但如何在临床选择延长时间的抗血小板治疗策略呢?Y e h等[69]的研究为临床提供了一种解决思路,并验证了一套计分系统,如果患者的积分< 2分,则不推荐双联抗血小板药物超过1年;如果积分ȡ2分,则推荐D A P T时间超过1年㊂这套计分系统值得进一步研究和验证㊂2016年新版中国P C I指南发布,其中几点需要注意:①A C S患者抗血小板治疗时,P2Y12受体拮抗剂优选替格瑞洛;②对P C I术中采用比伐卢定进行抗凝的推荐力度加大,并建议以维持量持续至术后4小时;③不建议P C I术前给予负荷剂量的他汀类药物;④对于管径狭窄<90%的稳定性冠心病患者,需要获得明确的缺血证据方可进行P C I治疗;⑤对无复流的患者,除冠脉内给予钙通道阻断剂㊁硝普钠㊁㊃59㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.腺苷㊁硝酸酯类药物外,还可以冠脉内给予替罗非班;⑥对急性支架内血栓的患者,除常规方法外可进行冠状动脉内溶栓[49]㊂β-受体阻断剂在冠心病治疗中的地位趋于降低㊂M o t i v a l a等[70]对N C D R注册数据的研究表明,在接受P C I的老年(ȡ65岁)稳定型心绞痛患者,如果没有心肌梗死病史㊁没有心力衰竭或左心室收缩功能减退,长期应用β-受体阻断剂没有任何心血管获益㊂P u y m i r a t等[71]的多中心前瞻性人群研究表明,对于没有心力衰竭的心肌梗死患者,虽然早期应用β-受体阻断剂可以减低30天死亡风险;但1年后停用β-受体阻断剂并不会增加远期死亡风险㊂2015年版欧洲N S T E-A C S诊治指南也认为,在现代治疗的背景下,长期应用β-受体阻断剂在没有左心功能减退或心力衰竭的N S T E-A C S患者的获益缺乏证据;在N S T E-A C S早期,当左心功能状态不明时应避免使用β-受体阻断剂[72]㊂但对于有心肌梗死病史或心力衰竭者,应用β-受体阻断剂仍可获益㊂H i o k i等[73]的研究表明,在接受P C I的心肌梗死患者,即使是K i l l i pⅠ级,长期应用β-受体阻断剂可以改善患者的预后㊂B E T A-AM I试验表明,在接受成功急诊P C I 的K i l l i pⅠ㊁Ⅱ级的S T E M I,早期静脉给予艾司洛尔有助于减轻心肌损伤[74]㊂4血脂代谢紊乱及治疗2016年中国发布了新的血脂治疗指南,其中以下几点需要临床关注:①坚持血脂目标治疗导向㊂对于高危人群,低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)的靶目标调至<1.8mm o l/L(70m g/d L);对于不能达到此目标者,L D L-C应较基线降低50%以上;L D L-C 数值在目标值以内者,应进一步下降30%㊂②倾向于降低L D L-C采用联合治疗策略㊂首先推荐对国人采用中等强度的他汀类药物治疗,如果不能达标则推荐中等强度的他汀与依折麦布联合应用[75]㊂2016年E S C也推出了新的血脂治疗指南和心血管病预防指南㊂与中国血脂治疗指南相比,欧洲血脂治疗指南及心血管病预防指南中针对血脂治疗的指导思想很相似,仍然坚持靶目标导向的治疗策略[9,76]㊂但欧洲血脂治疗指南也有些变化:①血脂检查不再强调空腹血检测血脂㊂②推荐了P C S K9抑制剂作为顽固性高脂血症的治疗药物㊂③与中国指南不同的是,欧洲指南认为当L D L-C介于达标值之上㊁正常高限之下时,L D L-C降幅至少应达到50%以上㊂④为了达标,欧洲指南建议他汀类药物应使用到最大剂量㊂⑤对于2型糖尿病患者,将A p o B纳入了治疗指标[76]㊂2016年,加拿大也推出了新的血脂治疗指南,其特点是全面推荐A p o B作为血脂治疗的评价指标,并将达标值确定为<0.8 g/L[77]㊂他汀类药物非降脂效应的临床意义继续受到否定㊂B i l l i n g s等[78]的研究表明,在心脏外科手术围手术期应用高强度阿托伐他汀并不能降低围手术期急性肾损伤发生风险㊂S T I C S研究表明,对于接受冠状动脉搭桥手术(C A B G)和(或)主动脉瓣置换术的窦性心律患者,围手术期应用20m g/d的瑞舒伐他汀并不能降低术后房颤的发生风险及围手术期心肌损伤风险,反而使围手术期急性肾损伤发生风险增加[79]㊂5心律失常新型口服抗凝剂(N O A S)在房颤患者的临床上应用日趋广泛㊂2016年欧洲房颤治疗指南优先推荐N O A C做为房颤抗凝的首选药物,华法令仅用于不能使用N O A C的情况㊂此外,新指南不推荐采用抗血小板治疗用于体循环栓塞的预防㊂值得提出的是,新指南认为,对于高危卒中患者,即使消融后维持了窦性心律也应接受长期的口服抗凝药物治疗[80]㊂2016年的加拿大房颤治疗指南也在非瓣膜病房颤患者优先推荐使用N O A C进行抗凝治疗㊂加拿大指南的房颤抗凝策略选择主要基于年龄是否超过65岁及C H A D S2计分值,此点和欧美相关指南不同[81]㊂M u n o z等[82]对4项临床试验计58338例房颤患者的m e t a分析表明,即使在轻-中度肾功能减退的患者,与华法令相比,N O A C仍可进一步降低房颤患者体循环栓塞风险,并降低主要出血风险㊂D a h a l等[83]对11项研究的m e t a分析表明,在非终末期肾脏病的房颤患者,接受华法令抗凝治疗可使体循环栓塞及死亡风险下降,出血风险不增加;但对于终末期肾脏病患者,华法令抗凝治疗并不降低体循环栓塞及死亡风险,反而明显增加出血风险㊂对接受抗凝治疗的房颤患者的主要担忧是出血,目前预测出血的计分系统不少,但哪种计分系统预测出血的价值更好却少有研究㊂S e n o o等[84]对AMA D E U S试验进行的后续分析表明,对于接受华法令抗凝的房颤患者,H A S-B L E D计分系统预测出血的价值优于A T R I A及O R B I T系统㊂但即使H A S-B L E D计分系统,其总体预测价值也并不优秀㊂至于预测房颤患者卒中风险的效能,A s p b e r g等[85]对瑞典房颤患者的人群研究表明A T R I A计分系统优于C H A D S2及C H A2D S2-V A S c计分系统㊂R u f f 等[86]对E N G A G E A F-T I M I48试验的后续分析表明,引入诸如肌钙蛋白㊁N T-p r o B N P㊁D-二聚体等生㊃69㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.物学标志物可显著增加C H A2D S2-V A S c计分系统对非瓣膜病房颤患者脑卒中的预测价值㊂众所周知,房颤会明显增加脑卒中的风险,并且一直是房颤治疗的主要关注点之一㊂然而,O d u t a y o 等[87]对104项人群研究计9686513例房颤患者的m e t a分析表明,房颤不但使全因死亡及脑卒中的风险增高,还使心血管死亡㊁主要心血管不良事件㊁缺血性心脏病㊁猝死㊁心力衰竭㊁慢性肾脏病及外周血管病风险明显增加㊂值得注意的是,在上述所有终点中,绝对和相对风险增加最多的是心力衰竭,而脑卒中是风险增加最低的㊂包括47个国家在内的大规模房颤人群(n=15400)的1年随访研究表明,病死率高达11%(单纯房颤者病死率为6%,合并其它疾病者则高达16%)㊂在1年随访期内,卒中发生率仅为4%㊂与O d u t a y o等[88]的研究结果相似,心力衰竭所致死亡高达30%,而脑卒中所致死亡仅占8%㊂V i o l i等[89]所完成的m e t a分析表明,即使进行抗凝治疗,房颤患者发生心肌梗死的风险仍明显增高,特别是那些合并动脉粥样硬化性疾病的患者尤其明显㊂以上研究可能影响房颤治疗的重点和关注点,提示对房颤患者不应仅重视脑卒中的预防,更应关注其他心血管终点事件的防控㊂S a p p等[90]对259例植入I C D后仍有顽固性室性心动过速(室速)的缺血性心肌病患者进行了研究,发现与进一步强化抗心律失常药物治疗相比,对室速进行射频消融治疗可获得更好的临床预后,但并未降低死亡和I C D正确放电风险㊂S a n t a n g e l i 等[91]对14项研究所做的m e t a分析表明,胺碘酮及射频消融术均可有效地治疗植入I C D患者的复发性室速,胺碘酮还可以降低不正确放电的风险㊂然而,无论胺碘酮还是射频消融手术均不能进一步降低此类患者的病死率,胺碘酮反而有增加病死率的趋势㊂北京阜外医院团队采用射频消融技术消融左心房迷走神经节丛治疗顽固性血管迷走性晕厥取得了较好的效果,值得进一步研究[92]㊂R i v a r o l a等[93]对1例迷走神经介导的严重房室传导阻滞患者进行了心房心内膜下迷走神经消融并获得成功㊂K w o k等[94]对14项观察性研究计400750例受试者所做的m e t a分析表明,房室传导阻滞会使死亡风险增加24%,使心力衰竭或心功能不全的风险增加39%,使房颤的风险增加45%;但一度房室传导阻滞不增加心血管死亡,冠心病或心肌梗死,卒中或T I A的风险㊂T a n b o㊅g a等[95]对合计40437例患者所进行的m e t a分析表明,伊伐布雷定可使房颤的发生风险增加15%以上㊂参考文献:[1] A g a b i t iR E.T a r g e t b l o o d p r e s s u r ef o rt r e a t m e n t:s h o u l dc u r r e n tr e c o mm e nd a t i o n s b ec h a n ge d[J].H y p e r t e n s i o n,2016,68(2):263-265.[2] T o u y zRM.L o w e ri sb e t t e ri n h y p e r t e n s i o n,b u th o wl o ws h o u l db l o o d p r e s s u r e b e t a r g e t e d[J].JA mS o cH y p e r t e n s, 2016,10(8):621-622.[3] R a b k i n S W.T a r g e t b l o o d p r e s s u r e f o r p a t i e n t s w i t hh y p e r t e n s i o n:l o w e r b l o o d p r e s s u r e i s n o t b e t t e r[J].JA mS o cH y p e r t e n s,2016,10(8):623-624.[4] L o n nE M,B o s c hJ,L췍p e z-J a r a m i l l oP,e t a l.B l o o d-p r e s s u r el o w e r i n g i ni n t e r m e d i a t e-r i s k p e r s o n s w i t h o u tc a r d i o v a s c u l a rd i se a s e[J].NE n g l JM e 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n t r a t e sa n d m o r t a l i t y a c c o r d i n g t oa c h i e v e ds y s t o l i ca n dd i a s t o l i c b l o o d p re s s u r e i n p a t i e n t sw i t hs t a b l e c o r o n a r y a r t e r yd i se a s e:a n i n t e r n a t i o n a l c o h o r t s t u d y[J].L a n c e t,2016,388(10056):2142-2152.[9] P i e p o l iM F,H o e s AW,A g e w a l lS,e ta l.2016E u r o p e a nG u i d e l i n e s o n c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e p r e v e n t i o n i n c l i n i c a lp r a c t i c e:t h e S i x t h J o i n tT a s kF o r c e o f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y a n d O t h e r S o c i e t i e s o n C a r d i o v a s c u l a rD i s e a s eP r e v e n t i o n i nC l i n i c a lP r a c t i c e(c o n s t i t u t e db y r e p r e s e n t a t i v e s o f10s o c i e t i e sa n d b y i n v i t e d e x p e r t s)D e v e l o p e d w i t ht h e s p e c i a l c o n t r i b u t i o n o f t h e E u r o p e a n A s s o c i a t i o n f o rC a r d i o v a s c u l a rP r e v e n t i o n&R e h a b i l i t a t i o n(E A C P R)[J].E u rH e a r t J,2016,37(29):2315-2381.[10] F u d i m M,V e m u l a p a l l iS.N ot i m et o w a s t e:i ns u p p o r to fa g g r e s s i v ea n di mm e d i a t e m a n a g e m e n to fh y p e r t e n s i o n[J].C u r r H y p e r t e n sR e p,2016,18(4):26.[11] W i l l i a m s o nJ D,S u p i a n oMA,A p p l e g a t eW B,e t a l.I n t e n s i v ev s s t a n d a r db l o o d p r e s s u r ec o n t r o l a n dc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e o u t c o m e s i na d u l t s a g e dȡ75y e a r s:a r a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2016,315(24):2673-2682.[12] A d a m s s o nE S,G u d b jör n s d o t t i rS,M a n h e m K,e ta l.B l o o dp r e s s u r ea n dc o m p l i c a t i o n s i n i n d i v i d u a l sw i t ht y p e2d i a b e t e sa n d n o p r e v i o u sc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e:n a t i o n a l p o p u l a t i o nb a s e dc o h o r t s t ud y[J].B M J,2016,354:i4070.[13] E t t e h a d D,E m d i n C A,K i r a n A,e t a l.B l o o d p r e s s u r el o w e r i n g f o r p r e v e n t i o no f c a r d i o v a s c u l a rd i s e a s ea n dd e a t h:a s y s t e m a t i c r e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].L a n c e t,2016,387㊃79㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.(10022):957-967.[14] T h o m o p o u l o sC,P a r a t i G,Z a n c h e t t i A.E f f e c t s o f b l o o dp r e s s u r e l o w e r i n g o no u t c o m ei n c i d e n c ei n h y p e r t e n s i o n:7.E f f e c t s o fm o r e v s.l e s s i n t e n s i v eb l o o d p r e s s u r e l o w e r i n g a n dd i f fe r e n t a c h i e v e db l o o d p r e s s u r e l e v e l s-u p d a t e do v e r v i e wa n dm e t a-a n a l y s e s o f r a n d o m i z e d t r i a l s[J].JH y p e r t e n s,2016,34(4):613-622.[15] V e r d e c c h i aP,A n g e l iF,G e n t i l eG,e ta l.M o r ev e r s u s l e s si n t e n s i v e b l o o d p r e s s u r e-l o w e r i n g s t r a t e g y:c u m u l a t i v ee v i d e n c e a n d t r i a l s e q u e n t i a l a n a l y s i s[J].H y p e r t e n s i o n,2016,68(3):642-653.[16] L e u n g A A,N e r e n b e r g K,D a s k a l o p o u l o u S S,e t a l.H y p e r t e n s i o nC a n a d a's2016C a n a d i a nH y p e r t e n s i o nE d u c a t i o nP r o g r a m G u i d e l i n e s f o r B l o o d P r e s s u r e M e a s u r e m e n t,D i a g n o s i s,A s s e s s m e n t o f R i s k,P r e v e n t i o n,a n dT r e a t m e n t o fH y p e r t e n s i o n[J].C a n JC a r d i o l,2016,32(5):569-588.[17] W e b e rMA,P o u l t e r N R,S c h u t t e A E,e ta l.I si tt i m et or e a p p r a i s e b l o o d p r e s s u r e t h r e s h o l d s a n d t a r g e t s As t a t e m e n tf r o m t h e I n t e r n a t i o n a l S o c i e t y o f H y p e r t e n s i o n-A G l o b a lP e r s p e c t i v e[J].H y p e r t e n s i o n,2016,68(2):266-268. [18]S h a r p A S,D a v i e s J E,L o b o M D,e t a l.R e n a l a r t e r ys y m p a t h e t i c d e n e r v a t i o n:o b s e r v a t i o n s f r o m t h e U Ke x p e r i e n c e[J].C l i nR e sC a r d i o l,2016,105(6):544-552.[19] A z i z iM,P e r e i r a H,H a m d i d o u c h eI,e ta l.A d h e r e n c et oa n t i h y p e r t e n s i v et r e a t m e n ta n dt h eb l o o d p r e s s u r e-l o w e r i n ge f f e c t so fr e n a l D e n e r v a t i o n i n t h e R e n a l D e n e r v a t i o n f o rH y p e r t e n s i o n(D E N E R H T N)T r i a l[J].C i r c u l a t i o n,2016,134(12):847-857.[20] R o h l aM,N a h l e rA,L a m b e r tT,e t a l.P r e d i c t o r s o f r e s p o n s et o r e n a l d e n e r v a t i o n f o r r e s i s t a n t a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:a s i n g l ec e n t e r e x p e r i e n c e[J].JH y p e r t e n s,2016,34(1):123-129.[21]S u n D,L i C,L i M,e t a l.R e n a l d e n e r v a t i o n v sp h a r m a c o t h e r a p y f o rr e s i s t a n th y 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n o s t i c c o d i n gp o s i t i o no fa c u t eh e a r t f a i l u r er e l a t e dt o m o r t a l i t y Ar e p o r tf r o mt h eE u r o H e a r tF a i l u r eS u r v e y-1[J].E u r JH e a r tF a i l,2016,18(5):556-563.[32] A d a m s o n P B,A b r a h a m WT,S t e v e n s o n L W,e t a l.P u l m o n a r y a r t e r y p r e s s u r e-g u i d e d h e a r tf a i l u r e m a n a g e m e n t r e d u c e s30-d a y r e a d m i s s i o n s[J].C i r cH e a r tF a i l,2016,9(6): e002600.[33] N i e l s e n P B,L a r s e n T B,G o r s t-R a s m u s s e n A,e t a l.β-b l oc k e r s i na t r i a lf i b r i l l a t i o n p a t i e n t s w i t h o r w i t h o u th e a r tf a i l u r e:a s s o c i a t i o nw i t hm o r t a l i t y i n a n a t i o n w i d e c o h o r t s t u d y[J].C i r cH e a r tF a i l,2016,9(2):e002597.[34] K o t e c h aD,M a n z a n oL,K r u m H,e t a l.E f f e c t o f a g e a n d s e xo n e f f i c a c y a n d t o l e r a b i l i t y o fβb l o c k e r s i n p a t i e n t sw i t hh e a r tf a i l u r e w i t hr e d u c e de j e c t i o nf r a c t i o n:i n d i v i d u a l p a t i e n td a t am e t a-a n a l y s i s[J].B M J,2016,353:i1855.[35] P o n i k o w s k iP,V o o r s A A,A n k e r S D,e t a l.2016E S CG u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f a c u t e a n d c h r o n i ch e a r t f a i l u r e:T h eT a s kF o r c e f o r t h e d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n to f a c u t ea n dc h r o n i ch e a r t f a i l u r eo f t h eE u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y(E S C)D e v e l o p e d w i t ht h es p e c i a lc o n t r i b u t i o no ft h eH e a r tF a i l u r e A s s o c i a t i o n(H F A)o ft h eE S C[J].E u rH e a r t J,2016,37(27):2129-2200.[36] M a i s e l A S,S h a h K S,B a r n a r d D,e t a l.H o w B-t y p en a t r i u r e t i c p e p t i d e(B N P)a n db o d y w e i g h tc h a n g e sv a r y i nh e a r t f a i l u r e w i t h p r e s e r v e de j e c t i o nf r a c t i o nc o m p a r e d w i t hr e d u c e de j e c t i o nf r a c t i o n:s e c o n d a r y r e s u l t s o ft h e H A B I T(H FA s s e s s m e n tW i t hB N Pi nt h e H o m e)T r i a l[J].JC a r dF a i l,2016,22(4):283-293.[37] W a n S H,S t e v e n s S R,B o r l a u g B A,e t a l.D i f f e r e n t i a lr e s p o n s e t o l o w-d o s ed o p a m i n eo r l o w-d o s en e s i r i t i d e i na c u t eh e a r tf a i l u r e w i t h r e d u c e d o r p r e s e r v e d e j e c t i o n f r a c t i o n:r e s u l t s f r o m t h e R O S E A H F t r i a l(R e n a l O p t i m i z a t i o nS t r a t e g i e sE v a l u a t i o n i nA c u t eH e a r tF a i l u r e)[J].C i r cH e a r tF a i l,2016,9(8):e002593.[38] H a s e n f uβG,H a y w a r dC,B u r k h o f fD,e t a l.At r a n s c a t h e t e r㊃89㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.i n t r a c a r d i a cs h u n t d e v i c e f o r h e a r t f a i l u r e w i t h p r e s e r v e de j e c t i o nf r a c t i o n(R E D U C E L A P-H F):a m u l t i c e n t r e,o p e n-l a b e l,s i n g l e-a r m,p h a s e1t r i a l[J].L a n c e t,2016,387(10025):1298-1304.[39] H o w l e t tJ G,C h a n M,E z e k o w i t zJ A,e ta l.T h eC a n a d i a nC a r d i o v a s c u l a r S o c i e t y H e a r t F a i l u r e C o m p a n i o n:b r i d g i n gg u i d e l i n e s t o y o u r p r a c t i c e[J].C a nJC a r d i o l,2016,32(3):296-310.[40] Y a n c y C W,J e s s u p M,B o z k u r tB,e ta l.2016A C C/A H A/H F S AF o c u s e d U p d a t eo n N e w P h a r m a c o l o g i c a lT h e r a p y f o rH e a r tF a i l u r e:a nu p d a t eo f t h e2013A C C F/A H A G u i d e l i n ef o r t h eM a n ag e m e n t o fH e a r t F a i l u r e:a r e p o r t o f th eA m e ri c a nC o l l e g e o f C a r d i o l o g y/A m e r i c a nH e a r tA s s o c i a t i o nT a s kF o r c eo nC l i n i c a l P r a c t i c eG u i d e l i n e s a n d t h eH e a r t F a i l u r e S o c i e t y o fA m e r i c a[J].JC a r dF a i l,2016,22(9):659-669.[41]S o l o m o nS D,C l a g g e t t B,M c M u r r a y J J,e ta l.C o m b i n e dn e p r i l y s i n a n d r e n i n-a n g i o t e n s i n s y s t e m i n h i b i t i o n i n h e a r tf a i l u r ew i t h r e d u c e d e j e c t i o n f r a c t i o n:am e t a-a n a l y s i s[J].E u rJH e a r tF a i l,2016,18(10):1238-1243.[42]S h a r m aA,B a xJ J,V a l l a k a t iA,e ta l.M e t a-a n a l y s i so f t h er e l a t i o no fb a s e l i n er i g h tv e n t r i c u l a rf u n c t i o nt or e s p o n s et oc a rd i a c re s y n c h r o n i z a t i o n t h e r a p y[J].A mJC a r d i o l,2016,117(8):1315-1321.[43] A s b a c hS,L e n n e r zC,S e mm l e rV,e t a l.I m p a c t o f t h e r i g h tv e n t r i c u l a rl e a d p o s i t i o n o n c l i n i c a l e n d p o i n t s i n C R Tr e c i p i e n t s-a s u b a n a l y s i so ft h e m u l t i c e n t e rr a n d o m i z e d S P I C ET r i a l[J].P a c i n g C l i nE l e c t r o p h y s i o l,2016,39(3):261-267.[44] H u a n g B,S h e nJ,L iL,e ta l.E f f e c to fB-t y p en a t r i u r e t i cp e p t i d e l e v e l o n l o n g-t e r m o u t c o m e i n p a t i e n t sw i t he n d-s t a g eh e a r t f a i l u r e[J].A mJC a r d i o l,2016,118(3):383-388.[45] P i c a n o E,P e l l i k k a P A.U l t r a s o u n d o fe x t r a v a s c u l a rl u n gw a t e r:a n e w s t a n d a r df o r p u l m o n a r y c o n g e s t i o n[J].E u rH e a r t J,2016,37(27):2097-2104.[46]S h a h R,R o g e r s K C,M a t i n K,e t a l.A n u p d a t e dc o m p r e h e n s i v em e t a-a n a l y s i so fb i v a l i r ud i nv she p a r i nu s ei np r i m a r yp e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n[J].A m H e a r t J, 2016,171(1):14-24.[47] N g V G,B a u m b a c h A,G r i n f e l dL,e t a l.I m p a c to fb l e e d i n ga n db i v a l i r u d i n t h e r a p y o nm o r t a l i t y r i s k i nw o m e nu n d e r g o i n gp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n(f r o m t h e R E P L A C E-2,A C U I T Y,a n dH O R I Z O N S-AM IT r i a l s)[J].A m JC a r d i o l,2016,117(2):186-191.[48] F a h r n iG,W o l f r u m M,D e M a r i aG L,e t a l.P r o l o n g e dh i g h-d o se b i v a l i r u d i n i nf u s i o n r e d u c e s m a j o r b l e e d i ng w i th o u ti n c r e a s i n g s t e n tt h r o m b o s i si n p a t i e n t s u n d e r g o i n g p r i m a r yp e r c u t a n e o u sc o r o n a r y i n t e r v e n t i o n:n o v e li n s i g h t sf r o m a nu p d a t e dm e t a-a n a l y s i s[J].JA m H e a r tA s s o c,2016,5(7): e003515.[49]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.[50] M o n t a l e s c o tG,S a b a t i n e M S.O r a l d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y:w h a t h a v e w el e a r n t f r o m r e c e n tt r i a l s[J].E u r H e a r tJ, 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a r d i a l I n f a r c t i o n,2014A H A/A C C G u i d e l i n ef o rt h e M a n a g e m e n to fP a t i e n t s W i t hN o n-S T-E l e v a t i o n A c u t e C o r o n a r y S y n d r o m e s,a n d2014A C C/A HA G u i d e l i n e o n P e r i o p e r a t i v e C a r d i o v a s c u l a rE v a l u a t i o n a n d M a n a g e m e n t o f P a t i e n t s U n d e r g o i n gN o n c a r d i a c S u r g e r y[J].C i r c u l a t i o n,2016,134(10):e123-155.[52] H a nY,X u B,X u K,e ta l.S i xv e r s u s12m o n t h so fd u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y a f t e r i m p l a n t a t i o n o fb i o d e g r a d a b l ep o l y m e r s i r o l i m u s-e l u t i n g s t e n t:r a n d o m i z e d s u b s t u d y o f t h e I-L O V E-I T2t r i a l[J].C i r c C a r d i o v a s cI n t e r v,2016,9(2): e003145.[53] H e l f t G,S t e g P G,L e F C,e ta l.S t o p p i n g o rc o n t i n u i n gc l o p id o g re l12m o n t h s af t e rd r u g-e l u t i ng s t e n t p l a c e m e n t:th eO P T I D U A 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2016,117(11):1714-1723.[57] H u a n g H,L iY,S u n M.S h o r t e r(ɤ6m o n t h s)v s.l o n g e r(ȡ12m o n t h s)d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y a f t e r s e c o n d-g e n e r a t i o nd r u g-e l u t i n g s t e n t s i m p l a n t a t i o n:am e t a-a n a l y s i s o fr a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l s[J].E u r H e a r tJS u p p l,2016,18(S u p p lA):A54-A62.[58]S h a r m aA,S h a r m aS K,V a l l a k a t iA,e t a l.D u r a t i o no f d u a la n t i p l a t e l e t t h e r a p y a f t e r v a r i o u s d r u g-e l u t i n g s t e n ti m p l a n t a t i o n[J].I n t JC a r d i o l,2016,215:157-166.[59] P a l m e r i n iT,S t o n eGW.O p t i m a l d u r a t i o no f d u a l a n t i p l a t e l e tt h e r a p y a f t e r d r u g-e l u t i n g s t e n t i m p l a n t a t i o n:c o n c e p t u a le v o l u t i o nb a s e do ne m e r g i n g e v i d e n c e[J].E u rH e a r t J,2016,37(4):353-364.[60] Z i a d aKM,A b d e l-L a t i fA,C h a r n i g o R,e ta l.S a f e t y o fa na b b r e v i a t e dd u r a t i o n o f d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y(ɤ6m o n t h s)㊃99㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. 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心脏病的新治疗心血管医学研究的突破
心脏病的新治疗心血管医学研究的突破心脏病的新治疗：心血管医学研究的突破近年来，心脏病成为全球范围内的头号杀手之一。
随着人口老龄化趋势的加剧以及生活方式的改变，心脏病的发病率正呈逐年上升的趋势。
针对这一严峻形势，心血管医学研究不断推陈出新，不断探索和发展新的治疗方法和技术，为患者带来福音。
一、基因治疗：治愈根本之道基因治疗作为一种前沿的治疗手段，正在取得令人瞩目的突破。
通过改变患者的基因表达，基因治疗可以针对性地修复患者心脏病所涉及的遗传缺陷，治愈根本病因。
近期的研究发现，基因治疗成功地修复了一种罕见的遗传性心脏病，为心脏病治疗领域带来了新的希望。
二、药物研发：精准匹配药物研发一直是心血管医学研究的重要领域之一。
近年来，随着基因检测和临床试验技术的不断进步，药物研发取得了显著的突破。
研究人员通过分析患者的基因信息和药物反应结果，可以精准匹配适合的药物治疗方案，提高治疗的效果和安全性。
针对某些心血管疾病，研究人员发现了新型药物，其疗效较传统药物更好，且副作用更少。
三、干细胞治疗：再生之路干细胞治疗作为一种具有巨大潜力的治疗手段，也在心脏病治疗领域取得了突破性进展。
干细胞可以分化为心脏细胞，并且具有再生和修复受损组织的能力。
研究人员通过将干细胞注入心脏病患者的受损部位，成功地促进了心肌的再生和修复。
这一治疗方法不仅可以改善患者的症状，还可以显著减少患者的并发症发生率，为心脏病患者带来了新的生机和希望。
四、电生理治疗：电波拯救心脏电生理治疗是一种通过电刺激来调节心脏节律和功能的治疗方法。
随着电生理学的深入研究，研究人员开发出了一系列先进的电生理治疗技术，为心脏病治疗带来了新的突破。
比如，心房颤动是一种常见的心律失常，传统治疗方法效果不佳。
而通过电生理治疗，可以精确地定位和消除心房颤动的病因，使患者恢复正常的心脏节律，极大改善患者的生活质量。
五、微创手术：高效低风险微创手术是近年来快速发展的一种手术技术，在心脏病治疗中得到了广泛应用。
心房颤动诊治进展2016全解
临床评估-其他检查
动态心电图：
电生理检查：
运动试验：
食管超声：
房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 2010 ESC
抗凝治疗：升为第一位
率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律
上游治疗：纠正病因和诱因
治疗方法
药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法 非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等
用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，β阻滞剂 β-阻滞剂、胺碘酮具有一定争议
心率控制
*
节律控制
直流电复律
01
药物复律
02
维持窦律
03
直流电复律
直流电同步转复优先考虑
成功率80％—88％，加上药物几乎达到100％ 术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J～200J 停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾>4mmol/L） 及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）
依据风险进行的抗凝治疗
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如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。
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2016年脑血管病临床研究新进展__
㊃专题㊃通信作者:张祥建,E m a i l :z h a n g 6x j @a l i yu n .c o m 2016年脑血管病临床研究新进展陈俊敏,宋德刚,刘晓霞,曹晓芸,孙 倩,张祥建(河北医科大学第二医院神经内科,河北省心脑血管病防治协同创新中心,河北省血管稳态重点实验室,河北石家庄050000) 摘 要:2016年脑血管病临床研究取得重大进展㊂本文对脑卒中的病因,急性缺血性卒中血管内治疗,溶栓药物,抗血小板抗凝药物,脑卒中后康复治疗,高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南等进行了总结和评价㊂关键词:卒中;血小板聚集抑制剂;指南中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)02-0107-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.02.003A d v a n c e s o n c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e r e s e a r c h e s i n2016C h e n J u n m i n ,S o n gD e g a n g ,L i uX i a o x i a ,C a oX i a o y u n ,S u nQ i a n ,Z h a n g X i a n g ji a n D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,H e b e iC o l l a b o r a t i v e I n n o v a t i o nC e n t e r f o rC a r d i o -c e r e b r o v a s c u l a rD i s e a s e a n d H e b e iK e y L a b o r a t o r y o fV a s c u l a rH o m e o s t a s i s ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g X i a n g j i a n ,E m a i l :z h a n g 6x j @a l i yu n .c o m A B S T R A C T :M a n y su b s t a n t i a l a d v a n c e sh a v eb e e n m a d e i nt h ec l i n i c a l r e s e a r c h e so nc e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e s i n 2016.T h e a r t i c l e r e v i e w s t h e e t i o l o g y o f s t r o k e ,e n d o v a s c u l a r t r e a t m e n t o f a c u t e i s c h e m i c s t r o k e ,t h r o m b o l y t i c d r u g s ,a n t i p l a t e l e td r u g s ,a n t i c o a g u l a t i o n d r u g s ,p o s t -s t r o k er e h a b i l i t a t i o n ,a n dt h e g u i d e l i n e s o n h i g h -r i s k n o n d i s a b l i n g i s c h e m i c c e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s .K E Y W O R D S :s t r o k e ;p l a t e l e t a g g r e g a t i o n i n h i b i t o r s ;gu i d e l i n es 张祥建,河北医科大学第二医院北院区神经内科主任,二级教授,博士生导师㊂国务院特贴专家,河北省高端人才,中国侨届贡献奖获得者㊂发表文章230篇,其中S C I 论文58篇,主持国家自然基金4项㊂获国家科技进步二等奖1项,省部级一等奖3项㊁二等奖1项㊂2016年国内外在脑血管病方面有很多新发现,包括脑卒中的病因研究,急性缺血性卒中(a c u t ei s c h e m i c s t r o k e ,A I S)血管内治疗研究㊁溶栓药物研究㊁抗血小板抗凝药物研究㊁脑卒中后康复治疗研究㊁高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南等,这些脑血管病新进展将对日后临床实践产生深远影响㊂现将2016年脑血管病主要临床进展总结如下㊂1 脑卒中的病因研究1.1 I N T E R S T R O K E 研究:全球32个国家的脑卒中危险因素分析 脑卒中是导致死亡和残疾的主要原因,尤其是在低收入和中等收入国家㊂研究者试图量化不同地区㊁重点人群和卒中主要病理亚型的脑卒中的重要性和潜在危险因素㊂该研究共纳入了来自32个国家的26919名参与者,其中13447名患者(10388名为缺血性卒中患者,3059名为脑出血患者)和13472名对照个体㊂研究结果表明,高血压㊁体力劳动㊁载脂蛋白B /载脂蛋白A 1比(A po B /A po A 1)㊁饮食㊁腰臀比㊁心理社会因素㊁吸烟㊁心脏因素㊁饮酒量和糖尿病都与脑卒中相关㊂这些风险因素占全球所有卒中90.7%的人群归因危险度(p o p u l a t i o na t t r i b u t a b l e r i s k s ,P A R s )(91.5%缺血性卒中,87.1%脑出血),并与以下方面一致:区域(从非洲的82.7%到东南亚的97.4%)㊁性别(90.6%的男女性)㊁年龄(92.2%的ɤ55岁患者,90.0%的>55岁患者)㊂相比缺血性卒中,脑出血与高血压的关系更紧密,而吸烟㊁糖尿病㊁载脂蛋白㊁心脏因素则与缺血性卒中关系更紧密[1]㊂1.2 缺血性脑卒中(i s c h e m i cs t r o k e ,I S )与牙周炎相关的荟萃分析 已经有观察性研究表明,牙周炎与脑缺血之间存在关联㊂该荟萃分析主要目的是分析二者之间是否存在关联以及关联的强度㊂纳入牙周炎和I S 的病例对照,横断面或队列研究,进行质量评估㊂该荟萃分析同样表明,牙周炎和I S 之间存在关联㊂但仍需要精心设计的前瞻性研究来为二者之间的关联提供强有力的证据㊂关于I S 的亚型,还需进一步的病例对照研究以探究不同类型的脑梗死和牙周炎之间的关联[2]㊂㊃701㊃‘临床荟萃“ 2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2017,V o l 32,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.2血管内治疗的新进展2015年NE n g l J M e d发表了5项A I S患者血管内治疗的随机对照试验,证实了血管内治疗特别是机械取栓在救治急性前循环大血管闭塞患者中的积极作用,美国及我国随之更新和制定了指南㊂人们推测血管内治疗将会对A I S的治疗有重要的影响,显著促进A I S医疗事业的完善和发展㊂中美指南主要指导思想集中体现在以下5个方面:①优选支架机械取栓技术㊂②尽量缩短治疗时间㊂症状出现到血管再灌注的时间和临床预后改善呈负相关,指南要求应尽可能在发病6小时内达到血管再灌注㊂③强调重组人组织型纤溶酶原激活物(r t-P A)的一线治疗地位㊂只要具有静脉溶栓指征,应尽早实施静脉溶栓治疗,静脉溶栓基础上再开始机械取栓㊂机械取栓不应妨碍静脉溶栓,静脉溶栓也不能延误机械取栓㊂④血管内治疗前需进行多模影像详细筛选㊂实施血管内治疗前,尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞,了解闭塞大血管的再通价值(了解梗死体积及缺血半暗带情况);不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗㊂值得注意的是详细影像学检查应在静脉溶栓治疗之后进行㊂⑤团队协作,如建立完善的转诊系统㊁专业的治疗流程㊁培养合格的神经介入医生,以应用最短的时间完成准确的诊疗㊂可以看出指南的指导思想与卒中救治的组织化管理的改进密切相关,介入材料的进步㊁合理的流程及准确的病例选择,促成治疗的成功㊂随着指南颁布,神经科医生得到巨大鼓舞,开展以机械取栓为主要手段的多模式血管内治疗在救治A I S中蔚然成风㊂国内外研究证实应用S o l i t a i r血管内治疗装置进行机械取栓可改善患者预后,在提高医疗质量的同时并没有增加患者的医疗成本,长远来看反而降低了患者的住院次数及药费,节约总医疗成本㊂血管内治疗成本效益高于药物治疗,政府及各级主管部门会持续投入相应资金鼓励相关研究㊂J o v i n等[3]指出大血管闭塞性卒中血管内治疗的研究重点是改善诊治系统,研究有效的辅助治疗,以及探索是否可以扩大受治患者的范围,为确保符合条件的患者获得血管内治疗将再灌注时间缩短到尽可能短的时间,加强围手术期管理,可在超过常规时间窗,大面积病变和其他重要亚组的患者中尝试研究寻找扩大受治范围的益处㊂关于围手术期管理,S c hön e n b e r g e r等[4]研究发现前循环A I S的患者在进行血栓切除过程中应用清醒镇静与全身麻醉相比并未改善预后,研究结果不支持术中应用清醒镇静策略㊂G o y a l等[5]收集2015年NE n g l J M e d发表的5项A I S血管内治疗的随机对照试验行m e t a 分析探讨感兴趣人群亚组观察血管内治疗效果㊂该m e t a分析共纳入1287例患者,其中血管内血栓切除术者634例,对照组(单纯药物治疗组)653例㊂与对照组相比,血管内血栓切除术能够显著降低90天残疾的风险(O R=2.49,95%C I=1.76~3.53,P< 0.0001)㊂血管内血栓切除术致1例患者m R S降低ȡ1分的需治疗人数(n u m b e r n e e d e dt ot r e a t, N N T)为2.6㊂主要终点(90天m R S)的亚组分析显示在预先设定各个亚组间血管内血栓切除术降低残疾的疗效没有差异(P=0.43)㊂在几个感兴趣的人群亚组层面也发现了血管内治疗的优势,如年龄ȡ80岁㊁发病到治疗开始的时间超过300分钟㊁不适合静脉溶栓者及基线N I H S Sȡ20者等㊂对于不适宜静脉溶栓的前循环大动脉闭塞者应该进行血管内治疗㊂但是,这个发现并不意味着适合静脉溶栓的患者可以放弃静脉溶栓治疗而直接选择血管内治疗㊂年龄超过80岁者也能从血管内治疗中获益,这个结果结束了高龄患者血管内治疗的争论㊂亚组分析发现基线N I H S Sȡ20者也应进行血管内治疗㊂从症状发作到入院超过300分钟(绝大部分<420分钟)也可以进行血管内治疗,这组患者通常为从发作到血管内治疗开始的时间小于8小时者㊂可见大部分前循环近段闭塞的A I S患者都能从血管内血栓切除术中获益㊂S a v e r等[6]同样应用2015年N E n g lJ M e d发表的5项A I S血管内治疗的随机对照试验结果行m e t a分析,主要观察治疗时间与预后结局的关系,揭示时间是改善结果的最重要因素㊂研究发现血管内治疗开始越早㊁再灌注时间越短,总体疗效越好㊂总体疗效随着时间延迟而下降㊂M i n n e r u p等[7]开展观察性研究,同样发现血栓切除术加溶栓治疗患者中预后结局与治疗时间延迟相关㊂研究证实了血管内治疗有积极作用,甚至对特定患者降低了病死率㊂可见缩短治疗时间是根本,为了确保获益,应尽可能在发病6小时内达到再灌注T I C I分级2b/3级,机械取栓时,建议就诊到股动脉穿刺的时间在60分钟,就诊到血管再通的时间在90分钟[8]㊂动脉溶栓开始时间越早临床预后越好㊂可见需要积极改善工作流程,制定相应的工作制度,采取有效办法尽量减少时间延迟,从而使血管内治疗效益最大化㊂多模影像学证实,存在大血管闭塞及再通有价值的大血管是当今A I S早期血管内治疗的重中之重㊂急诊入院的每一位A I S患者都需要实施神经影像检查,对病情进行评估,神经影像在A I S血管内治㊃801㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.疗中发挥着重要作用:①排除颅内出血;②判断颅内闭塞血管及侧支循环;③评估梗死核心及可挽救脑组织;④指导制订决策[9]㊂在A I S血管内治疗的急救流程中,通过快速有效的神经影像技术快速排除存在较大梗死核心(平扫C T中A S P E C T S评分较低,多模式C T A中侧支循环较差,C T P提示大的梗死核心)的患者尤为重要,并且要尽量减少因影像检查带来的院内延误[10]㊂3溶栓药物治疗的新进展3.1 E N C H A N T E D研究:阿替普酶低剂量与标准剂量相比在A I S溶栓收益和降低风险方面是否具有非劣效性在过去的20年中,用组织型纤溶酶原激活剂(t i s s u e p l a s m i n o g e na c t i v a t o r,t-P A)进行静脉溶栓治疗改善A I S患者的预后的效果推动了美国,欧洲和澳大利亚急性卒中护理服务的基础设施发展㊂早期实施缓慢而谨慎:60%的美国神经病学家引用了有关症状性脑内出血风险的安全性问题,只有9%的专家将成本作为一个障碍[11]㊂E N C H A N T E D研究进行了一项多中心㊁随机㊁非劣效性试验以确定A I S溶栓收益和降低风险方面阿替普酶低剂量(0.6m g/k g)与标准剂量(0.9m g/ k g)相比是否具有非劣效性㊂从13个国家111个临床中心纳入3310名A I S符合溶栓治疗的患者(63.2%的亚洲患者)随机分配到阿替普酶低剂量组和标准剂量组㊂主要目的是确定以90天内死亡或残疾为主要标准时阿替普酶低剂量和标准剂量相比是否具有非劣效性㊂得出结论:该试验主要包括亚洲A I S患者,以90天内死亡或残疾为主要标准时阿替普酶低剂量和标准剂量相比不具有非劣效性;在改良R a n k i n评分对应分析时阿替普酶低剂量与标准剂量相比具有非劣效性,且低剂量阿替普酶的症状性脑出血较标准剂量显著减少[12]㊂E N C H A N T E D结果显示亚洲A I S患者建议继续按照指南标准的溶栓治疗[11]㊂为亚洲A I S患者溶栓治疗指明了方向㊂3.2I S T-3研究:对r t-P A剂静脉溶栓的益处和危害研究的3年随访结果第三次国际卒中试验(I S T-3)为国际多中心㊁双盲㊁随机㊁开放性治疗试验㊂2012年该试验研究A I S患者6小时内r t-P A静脉溶栓的益处和危害㊂从12个国家的156家医院纳入3035例A I S患者,随机分配到r t-P A组(1515例)和安慰剂组(1520例),其中大于80岁的有1617例(53%)㊂主要分析指标是患者存活和无残障比例[6个月时,牛津残障评分量表(O H S)为0~2]㊂在6个月时,r t-P A组中554例(37%)与安慰剂组中的534例(35%)患者存活且无残障㊂7天内病死率r t-P A 组高于安慰剂组,第8天至6个月内的病死率r t-P A 组低于安慰剂组㊂得出结论:对于A I S患者,6小时内的溶栓治疗尽管存在早期危险,但其能改善患者功能㊂且在老年患者中,该受益没有减少[13]㊂2016年I S T-3发布3年随访结果:在3035例参与I S T-3研究者中,来自瑞典和挪威的1946例患者(64%)被纳入到了3年随访分析中,其中r t-P A组967例,安慰剂组979例,给予患者相应的治疗及护理㊂3年后,r t-P A组共有453例(47%)死亡,安慰剂组494例(50%)死亡㊂7天内病死率r t-P A组高于安慰剂组,第8天至3年内病死率r t-P A组较安慰剂组明显降低㊂得出结论:对于A I S患者,6小时内的溶栓治疗与3年时的死亡风险呈非显著性相关,但在急性期存活的个体中,r t-P A治疗患者具有显著的长期生存优势㊂这项研究的结果使临床医生更了解r t-P A对患者生存的影响,并将帮助临床医生与患者及其亲属沟通,与他们讨论早期的风险和长期治疗效益[14]㊂尽管r t-P A溶栓可能对个体带来风险,但是这项研究证实该治疗可以为患者带来终生效益[15]㊂4抗血小板药物治疗的新进展4.1 S O C R A T E S研究:替格瑞洛与阿司匹林比较的全球结果和亚洲数据分析 S O C R A T E S研究在全球33个国家674个中心进行了国际双盲对照试验,共纳入13199例急性轻型I S(N I H S Sɤ5分)或高危非心源性短暂性脑缺性发作(t r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k,T I A)(A B C D2ȡ4分)患者并且未接受静脉内或动脉内溶栓治疗,在症状发作后24小时内以1ʒ1的比例随机分配到替格瑞洛组或阿司匹林组㊂主要终点指标为90天内首次发生脑卒中㊁心肌梗死或死亡事件,次要终点指标为90天内首次发生I S事件,安全性终点指标为首次发生P L A T O定义的主要出血事件㊂结果在90天的治疗期间,发生主要终点事件:使用替格瑞洛治疗的6589例患者中有442例(6.7%),阿司匹林治疗的6610例患者中有497例(7.5%)[风险比(H R)=0.89,95%置信区间(C I)= 0.78~1.01;P=0.07]㊂I S事件发生例数,在用替格瑞洛治疗的患者中385例(5.8%),和阿司匹林组中441例(6.7%)(H R=0.87,95%C I=0.76~ 1.00)㊂主要出血事件在替格瑞洛治疗的患者中为0.5%,阿司匹林组中0.6%,其中颅内出血分别为0.2%和0.3%,致死性出血分别为0.1%和0.1%㊂结论:A I S或T I A患者,在90天内替格瑞洛降低脑卒中㊁心肌梗死㊁死亡等发生率方面未优于阿司匹㊃901㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.林[16]㊂2016年中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议王拥军解读‘S O C R A T E S研究亚洲数据解析“,亚洲人群I S的整体风险明显高于非亚洲人群,意味着亚洲人群更需要抗血小板治疗,且更能够从强化抗血小板治疗中获益㊂S O C R A T E S研究亚洲亚组结果为我国A I S和高风险T I A抗血小板治疗提供了更多循证医学依据㊂4.2 C OM P R E S S研究:急性脑卒中后双抗治疗的研究 A I S发生后,与单用阿司匹林相比,阿司匹林联合氯吡格雷是否有更好的疗效及安全性一直是研究热点㊂氯吡格雷联合阿司匹林预防急性动脉粥样硬化性I S复发研究(C OM P R E S S研究)是一项多中心㊁前瞻性㊁随机㊁双盲㊁对照研究,主要研究阿司匹林加氯吡格雷是否可以减少卒中后新的缺血性损害㊂该研究在韩国20个医疗中心纳入358例急性动脉粥样硬化性I S患者,随机分组到双抗组(阿司匹林加氯吡格雷)及单抗组(阿司匹林加安慰剂),持续治疗30天㊂结果:与阿司匹林单药治疗相比,阿司匹林与氯吡格雷合用不能减少急性动脉粥样硬化性I S 在30天时M R I上的新发缺血性病灶㊂得出结论:在预防急性动脉粥样硬化性I S患者新的缺血性损害和血管事件方面,阿司匹林联合氯吡格雷可能不优于单用阿司匹林[17]㊂研究者并未发现双抗治疗较单抗治疗的好处,且双抗治疗的出血风险似乎更高㊂此前的C H A N C E研究提示,早期㊁短期使用双抗治疗对于降低卒中复发风险是安全有效的[18]㊂与C HA N C E研究相比,C OM P R E S S研究的抗血小板治疗疗程更长㊂目前尚需更多的研究,以确定双重抗血小板治疗在卒中二级预防中的作用㊂4.3 C H A N C E研究:携带C Y P2G19功能缺失等位基因与急性轻型卒中或T I A患者氯吡格雷疗效降低的相关性研究关于C Y P2C19遗传变异与使用氯吡格雷治疗轻度卒中或T I A的临床结果之间关系的数据有限㊂而亚洲人群中携带C Y P2C19功能缺失等位基因的比例较高㊂2013年C H A N C E研究显示,与单用阿司匹林治疗相比,24小时内应用氯吡格雷与阿司匹林联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗,且不增加严重出血风险[18]㊂2016年C H A N C E研究在73个中心纳入2933例40岁以上的中高危T I A和轻型卒中患者观察3个主要C Y P2C19等位基因(*2,*3,*17)㊂主要结局指标为3个月内新发脑卒中(缺血性或出血性);次要结局指标为3个月内复合血管事件(I S㊁出血性卒中㊁心肌梗死㊁血管性死亡);安全性结局指标为出血事件㊂结果显示,在C Y P2C19功能缺失等位基因的非携带患者中,缺血性轻型卒中或T I A患者给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗较阿司匹林单独治疗能降低新发卒中事件的风险,这些发现支持C Y P2C19基因型在治疗上的功效㊂安全性方面,与单用阿司匹林相比,氯吡格雷与阿司匹林联合治疗的出血风险不受C Y P2C19功能缺失等位基因状态的影响[19]㊂5抗凝药物治疗的新进展5.1 E N G A G E A F-T I M I48研究:既往发生脑卒中患者中,依度沙班与华法林对比的研究心房颤动合并既往I S或T I A病史的患者在抗凝治疗下仍有较高脑血管事件再发风险㊂在这个预先设定的亚组分析中,既往有或没有I S/T I A病史患者中对比使用华法林和依度沙班的区别㊂E N G A G E A F-T I M I48 (下一代心肌梗死心房颤动栓塞凝血因子Ⅹa抑制剂48)是随机双盲试验,纳入21105例心房颤动的患者随机分配到华法林组和依度沙班组(高剂量依度沙班组,60/30m g;低剂量依度沙班组,30/15m g),随访中位时间为2.8年(其中依度沙班组中主要研究高剂量依度沙班组)㊂主要的终点包括所有脑卒中或栓塞事件(有效性)及出血事件(安全性)㊂其中既往I S/T I A患者5973例(28.3%),与15132例既往无I S/T I A患者相比,既往有I S/T I A患者发生栓塞及出血事件的概率均较高(P<0.001)㊂既往有I S/ T I A的患者中高剂量依度沙班组较华法林组出血事件较低㊂得出结论:既往有I S/T I A病史的心房颤动患者再发栓塞及出血风险较高㊂无论既往有或无I S/T I A病史的心房颤动患者在有效性方面高剂量依度沙班与华法林相似,而高剂量依度沙班较华法林更安全[20]㊂脑卒中患者合并心房颤动的抗凝治疗一直是研究的热点,对于抗凝药物的选用及剂量在临床应用中很重要,上述研究为临床工作者提供了一定的指导意见㊂5.2 C N S RⅡ研究:探索目前影响中国患者使用华法林的潜在原因和因素该研究从219家城市医院入住患者中纳入19460例A I S患者自愿参加中国国家卒中登记Ⅱ(C h i n aN a t i o n a l S t r o k eR e g i s t r yⅡ, C N S RⅡ)㊂结果:在952例非瓣膜性房颤A I S患者中,19.4%出院后给予华法林㊂出血风险(52.8%)和患者拒绝(31.9%)是出院后不给予华法林抗凝的主要原因㊂较大的医院或教学医院更有可能开处方华法林㊂老年患者,大量饮酒者,患者与入院时N I H S S较高的患者不太可能给予华法林,而患者的心力衰竭病史,住院期间国际标准化比率在2.0和㊃011㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.3.0之间与出院时使用华法林显著相关㊂结论:在中国,非瓣膜性房颤A I S患者中,华法林的使用率仍然很低㊂医院规模和学术地位以及患者年龄,心力衰竭,大量饮酒,在院期间正常的国际化标准率,入院时卒中严重程度与在出院时使用华法林各自独立相关㊂在中国非瓣膜性房颤A I S二级预防中有很大的改善空间[21]㊂6脑卒中患者康复治疗的新进展E V R E S T研究:一项随机,多中心,单盲,对照试验,研究非沉浸式虚拟现实(n o n-i mm e r s i v ev i r t u a l r e a l i t y)对卒中康复的安全性及有效性㊂非沉浸式虚拟现实对于卒中患者的运动功能康复而言是一种新兴的战略,对其安全性和有效性的研究较少㊂E V R E S T研究是为了进一步确认虚拟现实(v i r t u a l r e a l i t y,V R)疗法的安全性和有效性㊂E V R E S T研究在4个国家的14个中心纳入141例患者(为首次I S的轻中度上肢运动障碍患者),随机分配到简单娱乐组(70例)和非沉浸式V R 组(71例)㊂在2周的干预期结束时,通过W o l f运动功能测试(WMF T)来检测上肢功能,将完成测试的总时长作为研究主要终点的衡量标准㊂得出结论:对于轻中度上肢运动障碍的卒中后患者而言,非沉浸式V R作为常规康复治疗的一种附加治疗,并不优于简单娱乐㊂即与非沉浸式V R相比,简单娱乐活动可能也同样有效㊂故研究者认为,卒中后患者的运动康复与任务的类型可能不太相关,只要任务足够密集,并且为患者安排了具体任务工作即可[22]㊂此前有不同的研究分别证实,对于脑卒中患者而言,治疗时间和强度与效果之间的关系可能呈U 型曲线,过多的治疗也是有害的㊂同时,也许老年患者由于神经再生能力的下降,理想的治疗时间也会随着患者年龄变化而调整,这些都需要更多的研究证实[23]㊂E V R E S T是一个重要的研究,因为它表明易于获取或低成本的干预措施较不易获得或较高成本的干预同样有用㊂脑卒中后的康复治疗对于患者的功能恢复有重要作用,该研究为康复治疗指引了方向㊂7高危非致残性缺血性脑血管病2016年中国正式发布‘高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南“,也是全球首部聚焦高危非致残性缺血性脑血管领域的诊疗指南,该指南对高危非致残缺血性脑血管事件(h i g h-r i s k n o n d i s a b l i n g i s c h e m i c c e r e b r o v a s c u l a re v e n t s,H R-N I C E)的二级预防治疗㊁抗栓治疗和溶栓治疗给出了临床指导建议㊂2016年‘高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南“指出:非致残性缺血性脑血管事件(n o n-d i s a b l i n g i s c h e m i c c e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s,N I C E)指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件㊂包括以下3类人群:①T I A;②轻型I S(m i n o r i s c h e m i c s t r o k e)(以下简称为轻型卒中);③症状迅速缓解,未遗留残疾的缺血性脑血管事件㊂H R-N I C E为N I C E 存在以下之一:①发病时间小于24小时的高危T I A(A B C D2ȡ4分)和轻型卒中;②急性多发性脑梗死;③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄ȡ50%㊂我国是世界上卒中负担最重的国家之一,H R-N I C E有庞大的人群基础㊂中国国家卒中登记Ⅱ(C h i n aN a t i o n a l S t r o k eR e g i s t r yⅡ,C N S RⅡ)数据显示,I S比例为85%,其中轻型卒中比例占I S人群46.4%㊂鉴于H R-N I C E早期卒中复发风险高,建议将H R-N I C E早期防治作为国家卒中防控的重要窗口㊂医护人员应重视H R-N I C E人群的管理及防治(Ⅱa级推荐,C级证据)㊂推荐意见:①建议对N I C E 患者进行早期系统评估,评估指标包括临床㊁影像以分子标志物,评估手段应考虑医疗机构硬件条件(Ⅱa级推荐,B级证据);②建议对于H R-N I C E患者建立综合防治体系及专病管理模式,尽早干预治疗(Ⅱa级推荐,B级证据)[24]㊂‘高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南“的发布,将会为临床实践指明方向,提高医务人员的专业知识和临床服务能力,提升我国脑卒中的诊疗水平㊂回首2016年国内外脑血管病研究取得重大进展,展望未来脑血管病领域将面临更多任务与挑战,在全世界每一位研究者的努力下,脑血管病医疗事业必将推向新高潮㊂参考文献:[1] O'D o n n e l l M J,C h i n S L,R a n g a r a j a n S,e ta l.G l o b a la n dr e g i o n a l e f f e c t s o f p o t e n t i a l l y m o d i f i a b l e r i s k f a c t o r s a s s o c i a t e dw i t ha c u t e s t r o k e i n32c o u n t r i e s(I N T E R S T R O K E):ac a s e-c o n t r o l s t ud y[J].L a n ce t,2016,388(10046):761-775.[2] L e i r a Y,S e o a n eJ,B l a n c o M,e ta l.A s s o c i a t i o n b e t w e e np e r i o d o n t i t i s a n d i s c h e m i c s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e ta-a n a l y s i s[J].E u r JE p i d e m i o l,2016J u n14.[E p u ba h e a do fp r i n t][3]J o v i n T G,A l b e r s GW,L i e b e s k i n d D S,e t a l.S t r o k et r e a t m e n t a c a d e m i c i n d u s t r y r o u n d t a b l e:t h en e x t g e n e r a t i o no f e n d o v a s c u l a r t r i a l s[J].S t r o k e,2016,47(10):2656-1665.[4]S c hön e n b e r g e rS,U h l m a n n L,H a c k e W,e ta l.E f f e c to fc o n s c i o u s s ed a t i o nv s ge n e r a l a n e s t h e s i ao ne a r l y n e u r o l o g i c a li m p r o v e m e n t a m o n gp a t i e n t sw i t h i s c h e m i c s t r o k eu n d e r g o i n ge n d o v a s c u l a rt h r o m b e c t o m y:ar a n d o m i z e dc l i n i c a lt r i a l[J].㊃111㊃‘临床荟萃“2017年2月5日第32卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2017,V o l32,N o.2Copyright©博看网. 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目 录
content
01 02 03 04
2016年中国经皮冠状动脉介 入治疗指南更新要点
2016年欧洲急慢性心衰诊 治指南更新要点
2016年ACC/AHA冠心病双 联抗血小板指南更新要点
2016ACC年会最新学术传递 HOPE-3心血管疾病治疗与 预防的新希望
一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指 南更新要点
I
A
I
A
存在前降支近段病变的双支病变
I
C
I
B
左主干病变 SYNTAX 评分≤22分 SYNTAX评分22~32分 SYNTAX评分>32分
三支病变 SYNTAX 评分≤22分
SYNTAX评分>22分
I
B
I
B
IIa B
I
B
III B
I
B
I
B
I
A
III PBCI推荐I级别升A高
a 冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8； SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术
I
C
高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h）
细化紧急冠脉造影人群，
推荐级别升高
高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或
无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决 I
A
定是否行侵入策略（＜24 h）
中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左
（一）新指南首次提出建立质量控制体系 1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.引入风险调控措施 4.对复杂病例进行同行评议 5.随机抽取病例做回顾分析
推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCORE II 和SYNTAX II危险评分系统（二）
负荷及组织内部特征依然不够准确
IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像
• 采用IVUS指导有助于查明支架失败原因 （IIa,C）
• 对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、 慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐 IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）
• 对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动 脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评 估（I，A）
手术入路：优选桡动脉径路
• 股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目
前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症 少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。
• 特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉 、肱动脉等。
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
非ST段抬高ACS （四）
推荐
类别 等级
极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或原性休克；②顽固性心绞痛；③危
及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械并发症；⑤急性心力衰竭伴难治
性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬
I
A
溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室 性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCI
I
A
溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
IIa A
推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉
非梗死相关动脉PCI推荐 多支病变STEMI患者在血流动力学稳定情况下
• 择期完成非IRA的PCI • 可考虑非IRA 的PCI，可与直接PCI同时完成
新推荐
类别 等级
IIa B IIb B
PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉
0
11
>1年MACCE风险
IB
IB
SYNTAX II 新增推荐
6
12
4年病死率
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
IIa B
IIa B
血运重建策略选择（三）
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
推荐成功溶栓后行常规PCI， 溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加
溶栓后PCI推荐
类别 等级
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20
STEMI： 继续强调减少时间延误是实施再关注治疗的关键
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首 次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从
而降低院内死亡风险。
推荐
建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心
I
A
建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重 建
I
A
溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动 脉造影并对相关血管行血运重建
I
B
建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或仍有胸
痛）行急诊补救性PCI
推荐级别升高
SCAD患者血运重建推荐
SCAD患者血运重建方法推荐
冠心病程度（解剖/功能）
类别 等级
PCI
CABG
针对预后 左主干直径狭窄＞50%a
I
A
冠心病程度（解剖/功能）
类别 等级 类别 等级
前降支近段直径狭窄＞70% a
I
A
二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a， 且左心室功能受损（LVEF＜40%）a
I
A
SCAD：优化患者血运重建的推荐， 低中危患者PCI推荐级别升高
建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预 的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预； 当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应 缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。
对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支 血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和 SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。
危险评分系统更新特点及原因
更新评分 EuroSCORE II评分
更新原因和评分特点
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运 重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCORE II替代。 EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内病死率
SYNTAX评分
根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程 度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预 期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治 疗决策，至今仍在临床上广泛使用
早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究 以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d 病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年 MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓 并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者 。
• 对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞 始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔， 提高PCI成功率
能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严
FFR
重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一
定的指导意义
OCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差
OCT
，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘 损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块
类别
对于首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90 min
I
对于首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时
间延迟<120 min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条
I
件的医院
根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直 接PCI，但要求FMC至PCI时间<120 min
SYNTAXII评分
在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变， 并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、 性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评 估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率 方面，优于单纯的SYNTAX评分
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
稳定性冠心病 1.病变直径狭窄≥90%，可直接干预 2.当病变直径狭窄<90%,建议仅对有相应缺血证 据或血流储备分数≤0.8的病变进行干预 3.前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的 证据级别由IIaB上升为IA和IB 4. SYNTAX评分≤22分的三支病变，PCI的推荐 等级由IIaB上升为I,B 5.左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的 SYNTAX评分标准
非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运 （非ST段抬高ACS ）
极高危 建议立即转运至PCI中心行紧急PCI