扶贫项目村基本情况调查表

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表3：驻村基本情况调研统计表1-3

表三
村基本情况调查表（三）
（社会稳定情况）
耕地（亩）土地面积（亩） 2203.65 林地（亩）山地（亩）农村土地二轮延包政策是否落实(是/否) 村机动地面积（亩）村机动地面积是否超过耕地总面积的5%(是/否) 农民对土地使用权分配是否满意(是/否)及主要建议 07年以来征占土地面积（亩） 07年以来应补偿农民征地款数量（万元） 07年以来农民征地补偿款落实数量（万元）征地补偿款挤占、截留和挪用数量（万元）是否存在黑恶势力(是/否) 否 0 否满意，因村人多地少，经区里批准，全体村民同意延续一轮土地使用权 0 0 0 0 否 0 否周边矿山和水泥厂对村产生严重的粉尘和地下水污染村西侧与鞍钢铁路运输部道口不久前整修时去除原道口枕木造成安全隐患 1 是 2 0 0 2 2 468.65 人均耕地(亩) 88.2 0.38
土地状况
治安及生产状况
07年以来刑事案件数（起）是否存在假种子、假农药坑农害农现象(是/否) 农村环境污染情况农业、工业生产是立(是/否) 07年以来信访案件数（件）
信访状况
历史遗留信访案件数（件） 07年以来解决农民合理诉求数（件） 07年以来农民无理访案件数（件） 07年以来越级访案件数（件）

健康扶贫帮扶对象基本情况调查表

单位
审核人
电话
单位
填报时间
3
□门诊□住院□其他
□县城□县外
□手术治疗□药物治疗□手术转药物治疗□放化疗□血液透析□其他
治疗总费用（元）
诊次
病案号
治疗机构名称
治疗开始日期
治疗终止日期
医疗总费用
统筹费用
个人自付
城乡医保
大病保险
商业保险
民政医疗救助
临时救助
慈善救助
资金扶贫救助
政府兜底
其他
1
2
3
家庭医生团队
电话
单位
村医
电话
填表人
电话
健康扶贫帮扶对象基本情况调查表
帮扶对象签名及手印：
姓名
户编号
人编号
身份证号码
与户主关系
性别
人数
贫困户属性
□一般贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户□五保贫困户
识别标准
□国贫□省贫□市贫
所在户计划生育类型
□独生子女户□双女户□计划生育特殊家庭□其他
联系电话
家庭住址
省
市区
县（市区）
镇（乡街办）
村（社区）
□大病集中治□慢病签约服务□兜底保障□其他
□县城□县外
治疗反馈信息
诊次
疾病名称
二级名称
门诊住院类别
治疗时间
治疗机构名称
属地
级别
类别
治疗方式
治疗效果
1
□门诊□住院□其他
□县城□县外
□手术治疗□药物治疗□手术转药物治疗□放化疗□血液透析□其他
2
□门诊□住院□其他
□县城□县外
□手术治疗□药物治疗□手术转药物治疗□放化疗□血液透析□其他

万庄村贫困村调查表(上报)

一、基本情况自然村数（个）总户数（户）总人口数（人）其中:少数民族人口（人）劳动力数（人）贫困户数（户）贫困发生率（%）上年参加各类培训的人数（人次）输出转移劳动力数（人）参加农民专业合作经济组织户数（户）已搬迁户数（户）已搬迁人数（人）
注：此表一式两份，报县“双联”办一份，单位存档一份（附电子版）中共庄浪县委“联村联户为民富民”行动协调推进领导小组办公室制 2012贫困村调查表
村名详细地址万庄村庄浪县万泉镇万庄村地区名称联系电话实施整村推进状上年是否遭受严重自况（打√）然灾害是否少数民族聚集村否 1、已经实施 2、正在实施 3 √、未实施平凉市 13269843588 遭受哪种自然灾害（打 √） 1、旱灾 2、水灾 3、病虫害 4、冷冻灾害 5、干热风灾 6、动物疫情 7、泥石流或山体滑坡 8、地震 9√、其它灾害四、生产生活条件 2 328 1528 0 952 183 57 28 92 0 0 0 二、基础设施状况行政村是否通路通公路的自然村个数（个）饮水困难的自然村个数（个）通电户数（户）通广播电视户数（户）三、发展状况 2000年以来国家投入（万元）是否有农民合作经济组织，如有，注明名称村有无集体经济，如有，请注明集体经济收入（万元）上年外出务工人员（人）上年经济作物面积比例（%）上年人均占有粮食（公斤）上年农民人均纯收入（元）调查员： 350 无无 92 97 100 3025 所在单位：报出日期：2012年3月15日是 2 1 328 300 五、教育卫生和社会公共事业情况劳动力的文盲、半文盲人数（人）距最近的六年制小学的距离（公里）距最近的乡级医院的距离（公里）是否有卫生室是否有幼儿园或学前班是否有农村文化活动室是否有超市上年参加新型农村合作医疗人数（人）上年参加新型农村社会养老保险人数（人）需搬迁户数（户）需搬迁人数（人） 0 1.5 1 是否是是 1469 958 60 310 人均耕地面积（亩）有效灌溉面积（亩）距最近乡镇集市的距离（公里）距最近的车站（码头）的距离（公里）近三年新修钢筋混凝土和砖木结构住房户数（户）拥有农用机动车（摩托车、三轮车等）户数（户）饮用安全饮用水户数（户）使用固定或移动电话户数（户）有彩电户数（户）上年度获得信用社贷款户数（户）使用卫生厕所户数（户）使用煤炭和清洁能源作为主要炊事能源户数（户）有塑料大棚/温室的户数（户） 1 300 1 1.5 105 210 328 300 300 38 0 320 0

精准扶贫调查问卷

精准扶贫调查问卷精准扶贫调查问卷乡（镇）村被调查者姓名：___________________________________一、家庭基本情况1.您家有几口人。

□1人□2人□3人□4人□5人2.您家有多少亩土地？现在耕种了多少亩？3.您家是否是2016年脱贫对象。

□是□不是4.您家是否有人参加养老保险？5.您家是否有人参加新型农村合作医疗、大病保险或享受医疗救助？医保一年大约能报多少元？二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况6.您家的口粮够吃吗。

□够吃□基本够吃□不够吃7.您家的房子面积是多少平米？是否为危房？是否有危房改造补助？补助资金多少？是否是移民搬迁对象？8.您家2015年总收入大约多少元？总支出大约多少元？2016年预计收入达到多少元？其中种植业收入多少元？养殖业收入多少元？打工收入多少元？政府补贴多少元？其他收入多少元？9.您家的孩子是否都上学？是否有失学辍学？（失学辍学原因是什么？）是否有在校大学生？如果有，是否享受助学帮扶及助学贷款？10.您家是否有安全饮水？11.您家是否通电？12.您家是否有电话？信号是否稳定？13.您家是否安装宽带？14.您家能收看到电视吗？三、帮扶措施15.您家是否享受了哪些帮扶项目？折合资金多少元？16.您家是否有包户干部来过？17.您家是否有人参加过劳动技能培训？18.您是否知道精准识别的过程？19.您是否有贴息贷款？20.您家是否满意“第一书记”的工作？21.您是否对驻村工作队的帮扶满意？22.您是否对帮扶措施满意？四、主要诉求23.您家最需要哪些帮扶？（可多选）房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持其他：24.通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？五、对扶贫工作的意见和建议在进行对扶贫工作的调查中，我们发现了一些问题和不足。

扶贫调查表

人保财险塔城分公司推进村扶贫开发工作调查表
户主基本情况
1、您的性别：男□女□2、您的民族：
3、您的年龄：①16-44岁□②45-60岁□③60岁以上□
4、您的学历层次：①小学及以下□②初中□③高中□
④职校.中专□⑤大专□⑥本科及以上□
家庭基本情况
5、您的家庭人数为人，其中老人人，未成年人人，享受低保政策人，学校就读人，外出打工人.
您对我公司扶贫开发工作的意见和建议
6、您的住房面积为平方米，是否危房：是□否□
7、您家庭的耕地面积为亩，牲畜存数头，家禽只.
家庭收入情况
8、您家庭的年纯收入：①1200元及以下□②1200-2300元□
③2300-3200元□④3200元-5000元□
⑤5000元-10000元□⑥10000元及以上□
9、您家的主要收入来源是什么？（可多选）
①种植业□②养殖业□③经商□④外出务工收入□
⑤政府提供的扶贫资金□⑥子女或亲戚援助□⑦其他□
导致您家庭贫困的主要原因
①除农业以外没有其他收入来源，②家庭成员患重病或残疾□，
③子女上学负担重□，④居住地自然条件差□，⑤赡养老人负担重□，
⑥多子女抚养负担重□，⑦劳动力缺乏□，
⑧因灾害或其他突发事件□，事件原因；

定点扶贫工作排查摸底表

活动室面积
活动室布点（个）
医疗卫生所面积
专职卫生员数量
传统文化表演项目
参与人数
项目名称及基本内容\项目单位及负责人
主要宣传内容
年更换频次（次/年）
主要活动内容
年使用频次（次/年）
专职卫生员技术水平
存在问题
是否有偿表演/年收入
获得奖项
起始年份
投资金额
惠及人数
（九）计划外具有可行性的乡村文化和卫生健康项目
-9-
六、其他需要说明的情况（内容较多时请另附书面说明）
- 10 -
（请注明已完成审批或正在审批，未通过审批项目不列入此项）
（十）计划外具有可行性的基础设施建设项目
（请附项目可行性报告及项目预算清单）
三、乡村文化和卫生健康建设情况
（一）图书室
有
无□
（若“有”请填写“具体情况”栏；若“无”请
进行下一项）
（二）多媒体及网络建设
有
无□
（若“有”请填写“具体情况”栏；若“无”请
起始年份
投资金额带动就业人数
项目预算
可带动就业
实施年份
二、基础设施建设情况
（一）人畜饮水安全
未纳入计划且具有可行性的人畜饮水安全工程名称
已解决正在实施□ 未解决□
（若“已解决”或“正在实施”请进行下一项；
若“未解决”请填写“具体情况”栏）
（请附项目可行性报告及项目预算清单）
（二）生活垃圾处理
进行下一项）
非物质文化遗产名称
开发情况
年收入
从业人数
-1-
（五）快递物年—20 年产业扶贫计划项目
（请注明已完成审批或正在审批，未通过审批项目不列入此项）

2020年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表

2020 年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表
县
乡
一、基本信息
村民小组
个
总户数
户
其中：贫困户
户
总人口
人
其中：贫困人口
人
2019 年减贫户数、人数
户人
2019 年全县农民人均纯收入元
其中：本村农民人均纯收入
元
村总劳力
个
其中：外出务工人数
个
耕地面积
亩
其中：粮食作物耕地面积
亩
经济作物耕地面积
亩
二、基础设施
（一）道路情况
村委会
人
平均年龄
岁
村主任年龄
岁
村主任文化程度
群众对村两委满意度
满意
基本满意
日
不满意
备注：
注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。
1.通村路
有
无
是否硬化
2.通社路
有
社
无
社
是否硬化
社
3.入户路
有
户
无
户
是否硬化
户
村
（二）水利情况生产用水困难的耕地面积占总耕地面积的比例安全饮水占总户数的比例（三）电力情况通电户数占总户数的比例（四）住房情况需住房改造的户数占总户数的比例三、产业发展 1.种植业品种及面积
…… 2.养殖业品种及数量
…… 3.其他产业（第三产业）
亩 % 户 %
户 %
户 %
亩亩亩亩
头、只
头、只头、只头、只
……
专合组织个数
个
4.集体经济收入
元
2020 年月
四、公共服务

贫困村扶贫开发情况调查表

贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称Array村负责人签名调查人签名注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户扶贫开发情况调查表表号：1022 0 1 年制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。

贫困户收支情况调查表2 0 1 年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。

2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额扶贫开发工作情况季度调查表2 0 1 年第季度表号：104制定机关：广东省扶贫开发办公室批注机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名注：1.本表各项指标填写本季度发生数。

本表在每季度次月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。

扶贫开发工作情况年度调查表2 0 1 年表号：105制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：本表各项指标填写本年度发生数。

本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。

扶贫开发工作民意测评调查表2 0 1 年表号：106制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：调查人签名被调查人员签名 _________调查日期2.本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。

扶贫统计监测调查表指标解释

扶贫统计监测调查表指标解释调查对象：该行政村的村长、书记、文书或者其他对村庄情况非常了解的村干部。

(1) 请调查员仔细填写封面上被调查村所属省、县、乡镇的名称及相应代码，以及调查日期等。

(2) 被访问者姓名及代码,填写被访问者的姓名及其职务代码。

本部分主要是了解行政村的地势、民族、人口等一些基本情况。

A01 地势（单选项）指调查村的地势，分为山区、丘陵、平原。

A02 革命老区（单选项，不选视为否）指在第二次国内革命战争时期和解放战争时期，在中国共产党领导下，成立的革命根据地。

根据调查户村的历史情况划分。

A03 少数民族聚居村（单选项，不选视为否）指由县人民政府认定的少数民族村。

A04 是否列入整村推进的贫困村（单选项，选否请跳答A09，不选视为否）指调查村是否被列入2001-2020年整村推进贫困村名单。

A05 实施整村推进情况（单选项）划分为依据实施、正在实施和尚未实施三种情况。

A06 有多少个自然村实施了整村推进（只有整村推进项目是以自然村为单位开展的地区需要填本指标。

A07、A08与此要求相同。

大于等于0，整数）指已经实施了整村推进的自然村个数。

A07 有多少个自然村正在实施了整村推进（大于等于0，整数）指正在实施整村推进的自然村个数。

A08 有多少个自然村实施了整村推进（大于等于0，整数）指尚未实施整村推进的自然村个数。

A09 是否遭遇严重自然灾害（选否请跳答A11）严重自然灾害指当年造成全村农业生产减产到达正常年景的3成以上或有大规模生命、财产损失的灾害。

A10 遭受哪种自然灾害（必选项，多选项）包括“1旱灾 2水灾 3病虫害 4冷冻灾害 5干热风灾 6动物疫情 7泥石流 8地震”八类，以及其他类型的灾害（注明）。

A11 全村有几个自然村或村民小组（必填项，大于等于1，整数）A12 全村总户数（必填项，大于1，整数）指行政村农村居民的总户数。

包括户口不在本地而在本地居住一年及以上的住户；不包括虽有本地户口，但举家外出谋生一年以上的住户。

【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷

【调研问卷模板】农村扶贫调查问卷欢迎参加本次答题1. 您的性别是男女2. 您的年龄是16-44岁45-60岁60以上3. 您的学历是初中高中大专本科其他4. 您的户籍性质是农业人口非农业人口5. 您的家庭年人均收入1200元以下1200-2300元2300-3200元3200-5000元5000以上6. 您家的主要收入来源是种植业养殖业经商外出务工政府提供的保障资金和扶贫资金子女或亲戚援助7. 导致您的家庭不富裕的主要原因是除农业以外没其他收入来源家庭成员患重病或残疾子女上学负担重赡养老人负担重其他8. 您的家庭成员人数有多少？3个4个5个以上9. 您所在县是否属于贫困县是否10. 您所在乡村是否属于贫困村？如果是，属于哪一类？ ____________11. 您认为当前政府对农村扶贫的重视程度怎么样？非常重视重视一般不重视很不重视12. 您认为现行的扶贫政策是否使您享受到了实惠？是否13. 您觉得政府扶贫政策给农村困难群体带来的帮助如何？非常大大一般很少不清楚14. 您对当地农民脱贫致富充满信心较有信心没有信心无所谓15. 您觉得“家电下乡”政策效果如何非常有效有效效果较少没有效果不清楚16. 对当地进行扶贫的主要有哪些部门政府工商联慈善机构企业个人其他17. 您的家庭所参加的社会保障项目有哪些最低生活保障新型农村社会养老保险新型农村合作医疗农村“五保”政策农村医疗救助其他18. 该乡有没有成立扶贫办公室有没有19. 该乡村是否属于推进重点扶贫是否20. 结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎样做，您对政府扶贫政策有什么建议？____________。

关于六合村精准扶贫情况的问卷调查

关于镇赉县六合村精准扶贫情况的问卷调查1.您的性别 [单选题] [必答题]○男○女2.您的年龄 [单选题] [必答题]○ 20——40○ 41——60○ 61——803.您的学历 [单选题] [必答题]○小学及以下○初中○高中○中专○大专○本科及以上4.您的家庭人均收入 [单选题] [必答题]○ 1200及以下○ 1200——2300○ 2300——3200○ 3200——5000○ 5000以上5.您的家庭主要收入来源是什么 [多选题] [必答题]□种植业□养殖业□经商□外出打工（打工地区待遇情况） _________________ *□政府提供的扶贫资金□其他 _________________6.您的家庭人口数 [单选题] [必答题]○ 1人○ 2人○ 3人7.您家里的主要劳动力是 [单选题] [必答题]○ 1人○ 2人○ 3人○ 3人以上8.导致您家庭困难的原因是 [多选题] [必答题]□除农业以外没有其他收入来源□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重□居住地自然条件很差□赡养老人负担重□抚养子女负担重□劳动力缺乏□自然灾害或突发事件□其他 _________________9.您是否了解国家的扶贫政策？ [单选题] [必答题]○了解○知道一点○不清楚10.您是否了解国家的三农政策 [单选题] [必答题]○了解○知道一点○不清楚11.您认为当前政府对六合村扶贫工作的重视程度怎么样？ [单选题] [必答题]○非常重视○重视○一般○不重视12.您觉得政府对六合村的精准扶贫政策对困难群体的作用如何 [单选题] [必答题] ○非常大○大○一般○不清楚13.政府正在开展的扶贫项目有没有针对六合村的现实情况？针对人们的现实需求？ [单选题] [必答题]○有○没有14.政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示？ [单选题] [必答题]○经常有○偶尔有○从没有○不知道15.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些？ [多选题] [必答题]□最低生活保障□新型农村社会养老保险□新型农村合作医疗□农村“五保”政策□农村医疗救助□其他 _________________16.您对当地农民脱贫致富 [单选题] [必答题]○充满信心○较有信心○没有信心○无所谓17.您觉得农村居民最低生活保障制度的效果怎么样 [单选题] [必答题]○非常有效○有效○效果小○没有效果18.您觉得新型农村社会养老保险制度的效果怎么样？ [单选题] [必答题]○非常有效○有效○效果小○没有效果19.觉得新型农村合作医疗制度的效果怎么样？ [单选题] [必答题]○非常有效○有效○效果小○没有效果20.您是否得到过贫困救助？ [单选题] [必答题]○有○没有21.若得到过贫困救助，救助的来源有 [多选题]□亲朋好友□村集体□政府贫困补助□政府提供的低保金□慈善组织或社会捐赠□其他 _________________22.您是否接受过项目技能培训？ [多选题] [必答题]□农业生产技能□劳动力转移技能□远程教育□完全没有□其他 _________________23.扶贫对象评选是否公平 [单选题] [必答题]○是○否24.就您所知当前的扶贫项目有没有漏掉一些贫困家庭或是错置给非贫困家庭 [单选题] [必答题]○有○没有25.如果有，原因是什么？ [多选题]□贫困家庭不愿意参与□政府硬性安排□非贫困家庭通过各种非正□贫困家庭根本不知道有扶贫项目26.您认为当前的精准扶贫工作还有哪些问题 [多选题] [必答题]□领导干部不重视□扶贫资金投入不够□对扶贫资金监督不到位□建设性项目后期缺乏管理□环境保护措施欠缺□重视经济轻文化建设□扶贫研究单位研究调查不够深入27.您觉得精准扶贫政策对六合村整体情况有什么改善 [多选题] [必答题]□生活环境的改善□经济水平提高□教育水平提高□经济来源多样化28.您最希望政府为您家做些什么 [多选题] [必答题]□提供资金扶持□提供技术帮扶□提供就业机会□解决生活困难□修建基础设施□发展农村电商□大病医疗保险支持□提供子女教育帮扶29.结合当地实际情况，您认为政府在落实扶贫项目方面具体应该怎么做？您对政府扶贫工作有什么建议？ [填空题]_________________________________30.您对长春工业大学驻村扶贫队的工作是否满意？对扶贫队的工作有什么建议？ [填空题] _________________________________。

低收入农户集中村基本情况调查表

低收入农户集中村基本情况调查表
指标说明：
1、有关指标填写数据的期限：“村基本情况”的各项指标填写2007年底的数据；“村产业发展情况”和“村公共设施与服务情况”填写当前的数据。

2、集体经济的涵义：“资源经济”是指村集体经济组织以山林、茶园、果园等集体农业资源发包和水、矿产等资源入股的形式获得的村级集体经济收入；“物业经济”是指村集体经济组织以原仓库、会堂、学校、厂房等集体物业资产租赁的形式获得的村级集体经济收入；“服务经济”是指村集体经济组织以发展中介服务等形式获得的村级集体经济收入。

3、“村产业发展情况”中的“主要农产品”，请按规模和重要性等因素顺序选取四项，在每个选项格中选取一种农产品，并在下方空格中填入数量和单位。

4、“村发展规划”中的“特色种养业项目”，请按规模和重要性等因素顺序选取三项，在每个选项格中选取一种农产品，并在右侧空格中填入数量和单位。

扶贫基层现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了深入了解我国扶贫工作的现状，分析扶贫政策实施效果，为政策调整和优化提供依据，我们特设计此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，您的配合对我们至关重要。

感谢您的支持与参与！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）19-40岁（3）41-60岁（4）60岁以上3. 您的文化程度：（1）没上学（2）小学-初中（3）高中（4）专科及以上4. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、扶贫政策认知5. 您是否了解国家扶贫政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为扶贫政策宣传力度如何？（1）非常大（2）比较大（3）一般（4）比较小（5）非常小7. 您认为扶贫政策实施过程中是否存在以下问题？（可多选）（1）政策落实不到位（2）扶贫资金分配不均（3）扶贫项目与实际需求不符（4）扶贫干部作风问题（5）其他：（__________）三、扶贫工作成效8. 您认为扶贫工作在以下方面取得了哪些成效？（可多选）（1）贫困人口减少（2）贫困地区基础设施建设改善（3）贫困人口生活水平提高（4）扶贫产业发展（5）教育、医疗等公共服务水平提升（6）其他：（__________）9. 您认为以下哪些因素对扶贫工作成效影响较大？（可多选）（1）政策支持力度（2）扶贫资金投入（3）扶贫项目实施（4）扶贫干部工作作风（5）贫困地区资源禀赋（6）其他：（__________）四、扶贫需求与建议10. 您认为贫困地区还存在哪些亟待解决的问题？（1）产业发展（2）基础设施（3）教育（4）医疗（5）社会保障（6）其他：（__________）11. 您对扶贫工作有哪些建议？（1）加强政策宣传和培训（2）提高扶贫资金使用效益（3）优化扶贫项目布局（4）加强扶贫干部队伍建设（5）关注特殊群体（6）其他：（__________）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

贫困村基本情况入户调查表

附件3：
入户调查表
调查地点：县
7－15岁人数户主姓名乡名村名组名家庭人口长期生劳动力劳动力病人口文化程（个） (个）度小计其中13 －15岁人数
7－15岁人数在校生人数(人)
小计
子女学习情况富余劳ห้องสมุดไป่ตู้地点外出务动力需（省内月收入其中13 工人数或省（元）要转移人数子女就子女就子女就子女就－15岁（人）外）（人）读小学读初中读高中读大学人数
收入情况(元）信用情况面积（平米）住房情况茅草土坯钢混其它房房其中信养殖其中异各种补贴家庭借自食鸡工资性退耕补家庭存款用社借商品猪山羊其它地务工（含救济款（万业收生猪（鸭）收入助款（万元）款（万收入款）元）入元）
经济收入小计
自来水
井水
15
合计
12
入户调查表
耕地情况（亩）
劳动力技能退耕前耕其中：地(承包地水田加自留地)
退耕还林还草其中生其中经退耕后的耕其它态林济林地面积
粮食收入情况（公斤）
旱地
生产粮其中玉米其中水稻其中小麦其中薯类食
其它
人均生产粮食
购买粮其中大其中面米粉食
13
入户调查表
粮食折经济作款物收入
林果业收入
砖木
14
入户调查表
人畜饮水情况是否有是否通是否用是否有养老保电沼气电视险是否参加合作医疗致贫原因粮食直补（元）农资综合补贴（元）惠农政策情况新型农村新型农村良种农机局购退耕还退牧还合作医疗社会养老补贴置补贴林补贴草补贴补助保险补助（元）（元）（元）（元）（元）（元）农村低保补助（元）其他补贴（元）

村级脱贫攻坚调查问卷(已填写)

村级脱贫攻坚调查问卷（已填写）一、村的基本情况。

红艳村全村辖3个村民组，共144户446人，属于一类贫困村。

全村确权后的耕地面积 1610.59亩，现有建档立卡贫困户30户131人，2014年脱贫12户63人，2015年脱贫2户8人，2016年脱贫8户32人，2017年2户14人，2018年脱贫1户6人，现有未脱贫5户8人，已脱贫25户123人，贫困发生率是1.56%。

二、村庄在脱贫攻坚后的变化，外出人员数，劳动力情况，村里党员人数及人员结构。

经过脱贫攻坚，全村水、电、路、讯、寨等基础设施大幅完善，人均收入提高，解决了因学、因病、缺技术登各方面致贫的问题，外出务工141人劳动力人数314人村里有党员17人，其中60岁以上4人，35岁以下1人。

三、参保情况，大病人数，分别是什么病？叫什么名字？全村参合率100%，贫困户参合率100%，全村有大病人员2人：蒙国芳患肺心病、罗德芬患弥漫大B细胞瘤。

四、村级实施的产业主要有哪些？基本情况如何，多大规模，参与人员是多少户多少人？财政投入情况，方式（如合作社等）种植业：全村发展皂角种植150亩，覆盖贫困户25户105人、艳红桃、李子、纽荷尔、柑橘等380亩，覆盖贫困户25户105人、肉牛养殖153头（2016年8头，覆盖8户32人;2017年养牛25头，覆盖13户52人；）、生猪140头（2016年4头，覆盖1户6人；），南瓜种植150亩，覆盖贫困户24户105人。

养殖业：肉牛养殖直补到户33头（2016年8头，覆盖8户32人;2017年养牛25头，覆盖13户52人；每头补助5000元，合计165000元）、生猪直补到户4头（2016年4头，覆盖1户6人；）五、教育情况，学生总人数，学前教育到大学的情况，在外就读情况，人数占比？全村学生总数40人，其中，学前教育7人，小学13人，初中4人，高中4，大专（含高职）6人，本科及以上6人。

六、村里基础设施情况，公路什么时候修的，总长好多？村里通水情况，老百姓煮饭总的是柴为主或是电？全村3个组组组通公路，户户通人行便道，2015年修建通组公路全长3.9公里，自来水全覆盖，老百姓日常生产生活以用电和煤为主。

扶贫办调查问卷模板

一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的性别：- 男- 女- 其他3. 您的年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上4. 您所在的村（社区）：5. 您的家庭人口数：6. 您的家庭主要收入来源：- 农业- 工业- 服务业- 个体经营- 其他（请注明）：_______二、贫困状况7. 您家目前是否处于贫困状态？ - 是- 否8. 如果是，您认为导致贫困的主要原因有哪些？（可多选） - 自然灾害- 疾病或残疾- 教育程度低- 劳动力不足- 技术和资金缺乏- 其他（请注明）：_______9. 您家目前的主要生活困难是什么？- 食物不足- 住房条件差- 医疗费用高- 子女教育问题- 就业困难- 其他（请注明）：_______三、扶贫政策了解与落实10. 您是否了解国家扶贫政策？- 是- 否11. 如果了解，以下哪些政策您较为熟悉？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫政策- 产业扶贫政策- 生态补偿扶贫政策- 贫困户危房改造政策- 其他（请注明）：_______12. 您认为当地政府及扶贫办在扶贫政策宣传和落实方面做得如何？ - 很好- 一般- 较差- 不了解13. 您家是否享受到以下扶贫政策？（可多选）- 免费义务教育- 健康扶贫- 产业扶贫- 生态补偿- 贫困户危房改造- 其他（请注明）：_______四、脱贫意愿与需求14. 您是否有脱贫的意愿？- 是- 否15. 如果有脱贫意愿，您希望通过什么方式脱贫？- 发展产业- 就业培训- 免费医疗救助- 免费教育支持- 其他（请注明）：_______16. 您对政府及扶贫办有哪些具体需求和建议？- 提供技术培训和指导- 提供资金支持- 提供市场信息- 提供就业机会- 加强政策宣传- 其他（请注明）：_______五、其他17. 您对本村的扶贫工作有何评价？18. 您对本村扶贫干部的服务态度有何评价？19. 您对本村扶贫工作的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意20. 您对本村扶贫工作的其他意见和建议：_______感谢您的参与！您的反馈对我们改进扶贫工作至关重要。