医院知情同意书-自动出院或转院告知书

合集下载

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！根据医院的评估和医生的建议，您的病情已经达到自动出院或需要转院的条件。

我们特此发出此份《自动出院或转院告知书》，以便通知您相关的信息和事项。

一、自动出院原因根据医生的诊断和治疗进展，您的病情已经明显好转或已经治愈，再住院的必要性较低。

考虑到医疗资源的合理使用和方便其他需要住院的患者，医院决定您可以自动出院。

请您理解，并根据医生的指导进行后续的健康管理和康复训练。

二、转院安排若您的病情需要进一步的治疗和护理，医生可能会建议您转院至其他医疗机构。

选定的转院机构将会提供更为专业的治疗和护理服务，以确保您的康复进程。

医院将会为您安排相应的转院事宜，包括联系目标医疗机构、提供转诊病历资料等。

如需了解具体的转院细节，请及时与医生沟通。

三、出院须知1. 出院时间：您的具体出院时间将会由医生和护士进行安排，我们将提前通知您的家属和主治医生。

2. 出院医嘱：您将会获得一份出院医嘱，其中包含了您的病情概况、治疗要点、注意事项等。

请您认真阅读，并严格按照医嘱执行，以保障您的康复。

3. 处方药物：如医生认为需要继续使用药物，请您记住用药的方法和剂量，并及时到药房购买或领取处方药。

4. 住院费用结算：请您到医院财务部门或相关窗口，根据您的住院天数以及治疗项目结算相关的医疗费用。

如有需要，也可咨询相关财务人员了解结算细节。

5. 随访和康复训练：根据您的病情和治疗进展，医生可能会安排随访及康复训练计划。

请您积极配合，按时前往医院或其他指定场所，并与医生进行沟通和交流，以便及时掌握自己的康复情况。

四、联系方式如您在后续的康复过程中有任何问题或需要咨询，可通过以下途径与我们联系：- 医院电话：联系医院前台，电话号码：**********，我们会尽快为您解答。

- 医生沟通：如果您需要沟通医生，可以提前预约医生门诊时间，或通过医院的在线问诊平台进行咨询。

请您谅解我们在给您提供高质量的医疗服务时的种种不便，并相信我们会竭尽所能为您提供最好的医护关怀和服务。

1自动出院、转院告知书

自动出院或转院告知同意书
尊敬的患者根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续住院治疗，现将自动出院或转院相关风险及不良后果向患者及家属做以下告知：
1、自动出院或转院，使我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者错过最佳治疗时机,也有可能导致患者生命危险。

2、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦；
3、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退或导致全部功能的丧失,有可能诱发者出现出血、休克、其他疾病和症状,产生不良后果。

4、自动出院或转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向患者、患者家属告知。

医师签名：
日期：年月日
患者家属或监护人：医护人员已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向我们详细告知，我们仍坚持自动出院或转院，并自愿承担由此带来的一切后果。

患者家属或监护人签字：
日期：年月日。

自动出院告知书(好)

xxxx医院自动出院或转院告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

自动出院告知书

南康区妇幼保健院
姓名：性别：年龄：岁科室：普儿科床号：住院号：
自动出院告知书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病情况，医师认为患者应当继续留我院接受治疗，但是患者现要求自动出院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，也可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
4、自动出院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

自动出院患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者亲属签名与患者关系日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院相关问题。

医师签名签名日期年月日。

医院自动出院或转院同意书

XXXXXX医院自动出院或转院知情同意书
患者姓名性别年龄民族
科别主管医师_______________
出院诊断：
兹证明本人为患者的及法定监护人，我将拒绝医院为患者的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院，本人已被清楚告知：自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1、对患者的生命安全构成严重危害，有可能导致促进患者的死亡；
2、将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3、将可能使原来的各项治疗药费变成浪费；
4、其他：
医务人员已经向我详细介绍自动出院或转院后可能出现的问题，本人自愿承担自动出院或转院的所带来的风险和后果，本人在此免除该医院及其医务人员对本人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

患者家属签名：日期：年月日时分法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分。

自动出院告知书 (未成年人)

XX市第一人民医院自动出院或转院告知书（未成年人）姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患儿父母或法定监护人、授权委托人：根据患儿目前的疾病状况，医生认为患儿应当继续留住我院接受治疗，但是患儿家长现要求自动出院或转院，特此向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知患儿出院或转院可能出现的风险及不良后果：1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患儿丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患儿死亡；2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患儿的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患儿有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患儿出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动出院或者转院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。

患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人意见：我是患儿的父母或患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我代表患儿拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对患儿疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患儿继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：诊断：尊敬的患者：根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院，特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定：1. 您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡；2. 您的疾病有可能加重，出现各种感染或原有感染加重，伤口延迟愈合、疼痛等各种症状，有可能导致不良后果；3. 您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏，导致出现功能障碍、诱发其它疾病、出血、休克等等，导致不良后果；4. 您已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；5. 您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果；6. 在出院或转院过程中可能发生意外而不得到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果；7. 其他：。

我已向患者或其授权人解释过此通知的全部条款，我认为患者或者患者委托代理人已知并理解上述信息。

医师签字：签字时间：年月日时分签字地点：患者意见：医师已将上述风险及有可能发生的其他风险向我做了详细的告知，已向我解释了医疗诊治措施对我疾病的重要性和必要性，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险后和后果，本人自动出院或转院产生的不良后果与医院即医务人员无关。

患者签字：签字时间年月日时分签字地点：特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：签字：与患者关系：代签字原因：签字时间：年月日时分签字地点：。

自动出院告知书

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
玉田五洲医院
自动出院告ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
医护人员签名签名日期年月日
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书致：患者及家属尊敬的患者及家属：您好！承蒙医院关怀，感谢您的信任和支持。

为了满足您的健康需求，我们在治疗过程中不断优化医疗服务，尽力提高治疗效果。

在此，我们要向您介绍本院的“自动出院或转院”相关规定，并对您可能面临的情况做出说明。

什么是自动出院或转院？在医疗过程中，出现以下情形之一时，医院会主动通知患者及家属，以便做好病情转移准备：•治疗效果达标，病情稳定；•患者或家属明确表态，要求出院或转院；•医生认为患者已经不需要住院治疗；•患者出现治疗上的不合作或不配合；•患者对治疗方案或药物过敏，致使治疗难以继续进行；•其他特殊情况。

若出现上述情况之一，医院将会与患者及家属进行沟通协商，确认出院或转院时间，并按照规定向患者发放《自动出院或转院告知书》。

自动出院或转院后需要注意些什么？1.在离院前，患者应与医生进行沟通，了解病情进展、医疗建议以及长期康复计划，以便做好相关准备工作。

2.在离院时，患者应查询和核实涉及的医保、个人账户结算等费用项。

3.自动出院或转院后，患者应接受访视或随访，以保证病情的动态监测和康复有效性的评估。

4.在康复期间，患者应按照医生指示，规范用药，并保持良好的生活习惯，避免疲劳、饮食不当、药物过量等不良行为，以确保病情得到稳定控制。

注意事项患者在接受治疗过程中应注意以下事项：1.严格遵守医嘱，按时接受治疗，不得私自停止或减少药物用量。

2.注意个人卫生和营养，避免交叉感染和身体虚弱。

3.定期复查和检查，维护健康状况。

4.出现不适症状，应及时咨询医生或护士，以便及时处理。

以上规定是为了保证医疗质量和患者权益，也是为了协助患者尽早恢复健康，避免病情恶化。

在此期间，如果您对医院治疗服务或规定有任何疑问或建议，请勇于提出，我们会尽全力为您提供最佳医疗服务。

祝您早日康复，体健心安！此致敬礼！医院名发放日期：XX年XX月XX日。

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书尊敬的患者：您好！感谢您对我们医院的信任和支持。

在经过全体医护人员的精心治疗和照料后，您的病情已经稳定并达到了出院或转院的条件。

在此，我们向您发出自动出院或转院的告知。

首先，让我们向您回顾一下您在本院的就诊经历。

自您入院后，我们的医护人员依据您的病情制定了详细的治疗方案，并严格按照医嘱进行治疗。

期间，您积极配合医生的诊疗，按时服药、接受各种检查和治疗。

经过一段时间的治疗，您的病情得到了明显好转，并且经过医生的评估，现已达到了出院的标准。

根据医生的判断，我们推荐您选择自动出院或转院，具体的选择将根据您的具体情况和需求来决定。

如果您选择自动出院，我们会为您准备一份出院报告，详细记录您的病情、治疗情况和医嘱，以供您日后的就医参考。

想要顺利康复，您需要以下几点注意事项：1.按照医生的嘱咐，继续坚持服用所开具的药物，并严格按照剂量和时间服药。

2.保持良好的饮食和作息习惯，避免暴饮暴食、熬夜等不良生活习惯。

3.避免接触有害物质，保持良好的个人卫生，预防各类传染病的发生。

4.定期复查，以便及时了解康复情况，并根据医生的指导进行相应的调整。

如果您选择转院，我们将帮助您安排好转院事宜，并将您的病情资料转交给接收医院。

请您尽快与我们的医务人员联系，以便我们能够协助您顺利完成转院手续。

无论您选择的是自动出院还是转院，我们都会尽力为您提供所需的协助和支持。

在出院或转院后，我们建议您与您的专科医生保持定期的沟通和跟进。

如有任何疑问或需要帮助的地方，请随时与我们联系。

我们真诚地希望您能够尽快康复，重获健康，并恢复到您正常的生活轨道上。

同时，我们也请您在日常生活中注重预防，保持良好的生活习惯，做到预防胜于治疗，保持健康。

最后，请接受我们衷心的祝福，愿您早日康复！此致敬礼xx医院。

自动转院告知书

自贡恒博医院自动转院告知书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗和（或）完善相关辅助检查，但是患者现要求自动转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院可能出现的风险及不良后果：1、自动转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、自动转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、自动转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、自动转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；5、自动转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动转院的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。

自动出院告知书

患者签名：
或患者的监护人/委托பைடு நூலகம்理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：年月日时分
2.自动出院/转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3.自动出院/转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，产生不良后果甚至死亡；
4.自动出院/转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊疗费用增加；
5.自动出院/转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名：签字时间：年月日时分
患方明确意见
我具有完全民事行为能力，拒绝医院继续提供住院医疗服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且将自动出院/转院可能出现的风险及后果向我做了详细、通俗、明确、具体的告知。经慎重考虑（手写“我坚持”）离开该医院，并（手写“自愿承担”）自动出院/转院所带来的风险和不良后果。
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
医方告知
根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受诊疗；但患方现强烈要求出院/转院，特将目前出院/转院可能出现的风险及不良后果告知如下：
1.自动出院/转院，致使我院原有的诊疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有的疾病无法治愈或者使患者丧失最佳最了时机，也有可能促进或导致患者死亡；

自动出院或转院告知书

邻水县中医医院
自动出院或转院告知书
患者姓名性别年龄科室住院号
出院诊断：
一、医师告知事项
自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：
1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4.有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内容的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的；
6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7.其他：
医师签名：年月日时分
二、患者声明
本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院的所带来风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：年月日时分
与患者关系：
见证人签名：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

自动出院、转院告知书

自动出院/转院告知书
患者姓名：性别：年龄：岁科室：床号：住院号：
临床主要诊断：
谈话时间: 地点:
根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者（或家属、法定监护人、授权委托人）现要求自动出院或转院，特此向患者（或者家属或患者的法定监护人、授权委托人）告知患者出院或转院可能出现的以下风险及不良后果：
1.患者的生命安全构成严重危害，可能促进患者死亡；
2.患者原有治疗中断，可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者是患者丧失最佳治疗时机；
3.导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或持续时间的延长；
4.可能导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5.可能导致部分检查或质量需重复进行，使诊疗费用增加；
6.可能会使原来的各项治疗措施失去应有的作用；
其他：
医生已将患者出院或转院可能出现的风险及后果向患者（或家属、法定监护人、授权委托人）介绍清楚。

其表示对患者出院或转院可能出现的风险及后果（填“知情和理解”）。

现患者及（或）家属签字，愿承担有关法律责任。

医师：患者：
主治（或以上）医师：患者家属：关系：年月日时分年月日时分。

自动出院或转院告知书

北京首大耳鼻喉医院
自动出院告知书
患者姓名：性别：年龄：科别：住院号：
出院诊断：
医师告知：
自动出院或转院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果，包括但不限于：1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等；
5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费。

医师签字：时间：年月日时分
一、患者声明：
本人已年满18周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），我将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开该医院。

医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险和后果。

本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者或家属签名：时间：年月日时分与患者关系
见证人签名：时间：年月日时分
注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。

医院自动出院告知书

医院自动出院告知书医院自动转院或出院告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果:1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡;2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果;3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果;4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加;5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。

医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。

我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名: 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:患者授权亲属签名: 与患者关系: 签名日期年月日医护人员陈述:我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

患者自动出院、转院风险告知书

XXXX医院
患者自动出院/转院风险告知书
姓名：性别：龄：科室：病案号：
医方告知
根据患者目前的疾病状况，患者应当继续留住我院接受诊疗；但患方现强烈要求出院/转院，特将目前出院/转院可能出现的风险及不良后果告知如下：
1.自动出院/转院，致使我院原有的诊疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或导致患者死亡；
4.自动出院/转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5.自动出院/转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员签名：签字时间：年月日时分
患方明确意见
我具有完全民事行为能力，拒绝医院继续提供住院医疗服务，并在违背医护人员意见的情况下离开医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患者疾病的重要性和必要性，并且将自动出院/转院可能出现的风险及后果向我做了详细、通俗、明确、具体的告知。经慎重考虑(手写“我坚持”)离开该医院,并(手写“自愿承担”）自动出院/转院所带来的风险和不良后果。
2.自动出院/转院，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果；
3.自动出院/转院，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，产生不良后果甚至死亡；
患者签名：
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：年月日时分

自动出院或转院告知书

医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
3.自动出院或转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。
4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加。
5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
潍坊和睦家妇婴医院
自动出院或转院告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
尊敬的患者、患者家属或ห้องสมุดไป่ตู้者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。
2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。