健康评估表
健康教育评估表
4.主要医疗护理知识介绍：
①监护指标的重要性（T、BP、P、R、SpO2)；
②输液目的、注意事项及可能引起的不良反应；
③吸氧的目的及方法；
④有效的排痰方法；
⑤皮肤护理的方法及意义；
5.心理疏导及饮食指导。
6.陪护制度告知。
安
全
宣Hale Waihona Puke 教1.预防压疮，每两小时翻身扣背一次；床栏拉好避免坠床，若需下床，应将床栏放下，切勿翻越，防止坠床！
2.防误吸、防噎食、防导管滑脱、防跌倒、防走失、防盗。
3.安全通道。
4.呼叫器（含卫生间）、床栏、安全带的使用。
5.轮椅、助行器的正确使用。
出
院
指
导
1.介绍办理出院手续的程序、复查时间。
2.遵医嘱按时按量服药，有问题及时咨询医务人员。
3.根据疾病特点注意饮食调养的原则。
4.按医生护士指导进行功能锻炼，注意强度适中，避免发生意外。
5.请勿将危险物品、非法药物、宠物等带至病区。
6.开空调时严禁开窗，请做到随手关门。
7.损坏病区物品需赔偿。
8.患者禁止擅自外出及必须外出时应履行相应的手续。
住
院
期
间
健
康
教
育
1.疾病知识指导：疾病名称、发病原因、诱因及主要症状，加重与好转的表现、治疗措施、护理措施、
2.检查项目介绍：各种检查的项目、目的、注意事项。
健康教育评价表
病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项
目
教育内容
日期
宣教护士
患者或家属
签字
入
院
宣
教
从业人员健康评估表
从业人员健康评估表1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 工龄：
2. 健康状况
- 是否存在长期慢性疾病？
- 是否有过重大手术？请注明手术类型和日期。
- 近期是否患有传染病？
- 是否有药物过敏史？
- 是否存在精神或心理问题？
- 是否存在饮食或睡眠问题？
- 是否存在体重变化？
3. 工作环境评估
- 是否接触有害化学物质？请注明相关物质名称和频率。
- 是否存在长时间工作或繁重劳动？
- 是否存在高度紧张的工作压力？
- 是否存在不安全的工作环境？
- 是否存在辐射或噪音等职业危害因素的暴露？
4. 生活方式评估
- 是否有规律的饮食惯？
- 是否有充足的睡眠时间？
- 是否有定期的体育锻炼？
- 是否有戒烟或限制饮酒？
- 是否有充足的休息时间？
5. 健康建议
根据您提供的信息，我们建议您注意以下方面来保持良好的健康状态：
- 建立规律的生活作息，保证充足的睡眠时间；
- 避免长时间连续工作，注意适度休息；
- 减少对有害化学物质的接触，严格遵守相关安全操作规程；
- 提高个人防护意识，保证工作环境的安全性；
- 饮食要健康均衡，多摄入新鲜蔬果和优质蛋白质；
- 保持适度的体育锻炼，增强身体抵抗力；
- 戒烟或限制饮酒，避免对身体健康造成负面影响；
- 定期进行健康体检，及时发现和处理潜在健康问题。
请注意，以上建议仅供参考，具体情况需要咨询医生或专业人士。
健康管理服务评估表
健康管理服务评估表1. 个人信息姓名：性别：年龄：联系方式：2. 健康状况评估请根据以下问题，选择适用的选项，并在括号内标记对应的分数。
2.1 身体状况1) 身体活动水平（1-5分）- 几乎没有身体活动（1分）- 偶尔进行轻度运动（2分）- 每周进行中度运动（3分）- 每周进行高强度运动（4分）- 每天进行高强度运动（5分）2) 饮食习惯（1-5分）- 经常食用高糖、高脂肪食物（1分）- 偶尔食用高糖、高脂肪食物（2分）- 均衡饮食，适量摄入营养食物（3分）- 有规律地摄入营养食物（4分）- 遵循科学的饮食原则（5分）2.2 心理状况1) 压力水平（1-5分）- 经常感到压力很大（1分）- 偶尔感到压力较大（2分）- 压力适中，能有效应对（3分）- 较少感到压力，能良好应对（4分）- 很少感到压力，能积极应对（5分）2) 睡眠质量（1-5分）- 经常失眠，睡眠质量很差（1分）- 偶尔失眠，睡眠质量较差（2分）- 睡眠质量一般，偶有失眠（3分）- 睡眠质量良好，很少失眠（4分）- 睡眠质量优秀，从不失眠（5分）3. 健康管理需求评估请根据以下问题，选择适用的选项，并在括号内标记对应的分数。
3.1 健康知识与教育1) 对健康管理的了解程度（1-5分）- 对健康管理知之甚少（1分）- 对健康管理有一定了解（2分）- 对健康管理有基本了解（3分）- 对健康管理有较深入了解（4分）- 对健康管理有全面深入的了解（5分）2) 对慢性病预防的认知（1-5分）- 对慢性病预防知之甚少（1分）- 对慢性病预防有一定了解（2分）- 对慢性病预防有基本了解（3分）- 对慢性病预防有较深入了解（4分）- 对慢性病预防有全面深入的了解（5分）3.2 健康监测与评估1) 定期体检情况（1-5分）- 从未进行过体检（1分）- 不定期进行体检（2分）- 每年进行体检（3分）- 每半年进行体检（4分）- 每季度进行体检（5分）2) 慢性病管理情况（1-5分）- 未被诊断为慢性病（1分）- 有慢性病但未进行管理（2分）- 有慢性病并进行定期管理（3分）- 有慢性病并进行积极主动的管理（4分）- 有慢性病并进行个性化的全面管理（5分）4. 健康管理服务推荐根据您的评估结果，我们为您推荐以下健康管理服务：4.1 身体状况改善- 制定个人运动计划，定期进行身体活动，提高身体素质。
(完整版)健康风险评估表
(完整版)健康风险评估表健康风险评估表
1. 健康状况
请填写相关信息，提供您的健康状况。
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 目前健康问题（如有）：
2. 家族病史
请提供您的家族病史，填写相关信息。
- 父亲的健康情况：
- 母亲的健康情况：
- 爷爷的健康情况：
- 奶奶的健康情况：
- 兄弟姐妹的健康情况：
3. 生活方式
请填写您的生活方式，并回答相关问题。
- 日常饮食惯：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有锻炼惯：
- 每周锻炼频率和时间：
- 是否有良好的睡眠惯：
- 是否有压力较大的工作环境：
4. 健康检查
请填写您最近进行的健康检查，并提供结果。
- 血压：
- 血糖：
- 胆固醇：
- 体重指数（BMI）：
- 其他相关健康检查结果：
5. 健康目标
请填写您的健康目标，以及想要采取的措施。
- 健康目标：
- 相关措施：
6. 预防措施
请填写您已经采取的预防措施。
- 是否接种疫苗：
- 是否每年进行全面健康检查：
- 是否有定期看医生的惯：
以上是健康风险评估表的完整版。
请根据指导填写相关信息，并保留一份档案以备参考。
如果有任何疑问，请随时联系我们。
(简化版)学生身体健康评估表
(简化版)学生身体健康评估表学生身体健康评估表
背景信息
- 学生姓名：
- 出生日期：
- 学校：
- 班级：
- 评估日期：
身高体重相关评估
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- 身体质量指数(BMI)：
- BMI评估结果：
- 偏低：过轻或消瘦
- 正常：体重适中
- 偏高：超重或肥胖
生活方式评估
饮食惯
- 近期饮食是否均衡：是/否
- 每日饮食摄入是否合理：是/否
- 是否有偏食现象：是/否
- 进食速度：快/中/慢
运动惯
- 近期运动频率：每天/每周几次/偶尔/从不
- 长期运动惯：常年坚持运动/偶尔运动/几乎不运动
睡眠质量
- 每晚睡眠时间：
- 起床时间：
- 睡眠质量评估：好/一般/较差
饮水惯
- 每日饮水量：
健康问题评估
- 是否有长期疾病或慢性问题：是/否
- 如果是，请注明疾病或问题的名称：
健康状况评估
- 您感觉自己的身体健康状况如何：好/正常/差
- 您是否感到疲劳、压力或焦虑：是/否
- 如果是，请简要描述疲劳、压力或焦虑的原因：
建议
- 根据评估结果，请根据具体情况提供相关建议。
住院患者健康评估表
住院患者健康评估表姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：评估日期：患者信息：住院原因：主要症状：既往病史：家族病史：生命体征评估：1. 血压：（mmHg）2. 心率：（次/分钟）3. 呼吸频率：（次/分钟）4. 体温：（℃）5. 体重：（kg）6. 身高：（cm）7. 脉搏血氧饱和度：（%）身体状况评估：1. 一般状况评估：- 精神状态：- 水肿：- 体力活动能力：- 自理能力：2. 皮肤和黏膜评估：- 颜色：- 弹性：- 湿疹或疮痕：- 水肿：- 接触性皮炎：3. 呼吸系统评估：- 呼吸音：- 咳痰情况：- 呼吸困难程度：4. 心血管系统评估： - 心音：- 心律：- 心杂音：- 脉搏触及：- 肿胀：5. 消化系统评估： - 食欲情况：- 饮食偏好：- 饮食摄入量：- 腹痛或不适：6. 泌尿系统评估： - 排尿频率：- 排尿困难：- 尿潴留：- 尿色：7. 神经系统评估：- 意识状态：- 记忆力：- 运动协调能力： - 感觉异常：- 痉挛或抽搐：8. 骨骼和肌肉评估： - 关节活动度：- 骨折或畸形：- 肌肉萎缩：- 行走能力：9. 精神和情绪评估： - 焦虑或抑郁情况： - 睡眠质量：- 活动兴趣：医疗护理评估：1. 住院期间的医疗护理计划： - 疾病诊断：- 出院目标：- 需要的治疗和护理：- 定期评估的指标：2. 疼痛管理评估：- 疼痛程度：- 疼痛特征：- 疼痛持续时间：- 疼痛缓解措施效果：3. 药物评估：- 药物名称：- 用药途径：- 用药频率：- 药物剂量调整情况：4. 导管评估：- 导管种类：- 导管置换情况：- 导管固定情况：- 导管并发症：综合评估：根据以上评估结果，综合判断患者目前的健康状况并制定相应的护理措施和计划。
附注：以上以住院患者健康评估表为题目的文章以表格形式呈现，参考医疗记录的常规写作方式，保证整洁、美观，并确保各评估项的内容完整、准确。
补充必要的信息以符合3000字的字数要求。
儿童节模板儿童健康评估表
儿童节模板儿童健康评估表评估日期：评估人员：孩子信息：姓名：性别：年龄：出生日期：身高：体重：监护人姓名：联系电话：健康历史：1. 孩子是否有任何慢性疾病或过敏史？若有，请描述：2. 孩子是否有任何手术史？若有，请描述：3. 孩子是否服用过任何药物或接受过治疗？若有，请描述：4. 孩子是否曾经接触过传染性疾病，如流感、麻疹、水痘等？若有，请描述：5. 孩子是否有任何家族遗传疾病史？若有，请描述：日常饮食：1. 孩子的饮食习惯如何？主要食用哪些食物？有没有特殊饮食要求或偏好？2. 孩子是否有任何饮食限制或禁忌？若有，请描述：3. 孩子是否有任何饮食过敏或不耐受？若有，请描述：睡眠情况：1. 孩子的平均睡眠时间是多久？2. 孩子是否有良好的睡眠习惯，如固定的睡眠时间和睡前准备活动？3. 孩子是否经常遇到入睡困难、多梦、夜醒等睡眠问题？若有，请描述：4. 孩子是否有夜尿频繁或床尿问题？若有，请描述：体格发育：1. 孩子的身高和体重是否与同龄人相当？是否存在明显的生长迟缓或超标？2. 孩子的体态如何？是否存在任何异常，如驼背、脊柱侧弯等？运动活动：1. 孩子是否参与体育锻炼或其他形式的运动活动？如有，请描述种类和频率：2. 孩子在体育锻炼或运动方面是否存在任何困难或不适感？若有，请描述：心理社交：1. 孩子的情绪状态如何？是否容易发生焦虑、抑郁或激动等情绪问题？2. 孩子在学校和家庭的适应能力如何？是否存在任何社交或行为问题？3. 孩子是否有兴趣参与学习、游戏和其他兴趣爱好？是否存在注意力不集中的问题？注意事项：1. 请提供孩子在健康方面任何其他需要了解的信息：2. 请提供任何其他重要的个人或家庭背景信息，如家庭环境、家庭成员健康状况等：评估结论：根据孩子的健康历史、饮食、睡眠、体格发育、运动活动、心理社交等方面的评估，综合判断孩子的健康状况为（在以下选项中标注）：1. 健康状况良好，无异常发现。
2. 存在一些健康问题或异常，在以下方面需要进一步关注：（请描述具体问题或异常）3. 需要进一步评估和测试以确定健康状况，在以下方面需要作进一步调查：（请描述具体问题或异常）建议和治疗计划：1. 根据评估结果，提供改善孩子健康状况的建议和治疗计划，包括饮食、睡眠、运动、心理社交等方面的指导和建议，请描述具体内容：2. 请提供任何其他与孩子健康相关的建议或建议的需求：。
个人健康评估表
个人健康评估表个人信息：- 姓名：- 性别：- 年龄：- 出生日期：- 联系方式：健康状况：1. 你目前是否有任何已知的健康问题或疾病？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的健康问题或疾病：- {在此描述健康问题或疾病的详细情况}3. 是否有家族遗传病史？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明家族遗传病史：- {在此描述家族遗传病史的详细情况}生活方式：1. 你是否有吸烟或嗜酒的惯？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的吸烟或嗜酒情况：- {在此描述你吸烟或嗜酒的频率和量}3. 你是否经常进行身体锻炼？- 是 / 否4. 如果是，请详细说明你的身体锻炼方式和频率：- {在此描述你的身体锻炼方式和频率}饮食惯：1. 你每天的饮食是否均衡？- 是 / 否2. 你是否有特殊的饮食惯？- 是 / 否3. 如果是，请详细说明你的特殊饮食惯：- {在此描述你的特殊饮食惯的详细情况}4. 你是否经常饮用足够的水？- 是 / 否心理状况：1. 你是否感到经常焦虑或压力过大？- 是 / 否2. 如果是，请详细说明你的焦虑或压力原因：- {在此描述你感到焦虑或压力过大的具体原因}3. 你是否经常保持愉快的心情？- 是 / 否4. 如果否，请详细说明不愉快的心情原因：- {在此描述你无法保持愉快心情的具体原因}其他信息：- 请在此提供任何其他你认为重要的信息或补充内容：- {在此提供重要信息或补充内容}以上内容是对个人健康状况的评估，旨在帮助我们更好地了解你的健康情况。
所有提供的信息将严格保密，并仅供评估和参考使用。
如有需要，请咨询医生或专业健康咨询师以获取个人化建议和指导。
健康状况评估登记表
健康状况评估登记表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 联系电话：____________________5. 电子邮件：____________________二、身体活动水平评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的步行量是：a) 少于1,000步（基本不走路）b) 1,000-3,000步（轻度活动，少量走路）c) 3,000-5,000步（中度活动，正常走路）d) 5,000-7,000步（活动量一般，较多走路）e) 超过7,000步（活动量较高，经常走路）2. 您每周进行有氧运动的次数是：a) 0次（完全不进行有氧运动）b) 1-2次（较少进行有氧运动）c) 3-4次（适量进行有氧运动）d) 5-6次（经常进行有氧运动）e) 每天都进行有氧运动3. 您每周进行力量训练的次数是：a) 0次（完全不进行力量训练）b) 1-2次（较少进行力量训练）c) 3-4次（适量进行力量训练）d) 5-6次（经常进行力量训练）e) 每天都进行力量训练4. 您每周进行灵活性训练的次数是：a) 0次（完全不进行灵活性训练）b) 1-2次（较少进行灵活性训练）c) 3-4次（适量进行灵活性训练）d) 5-6次（经常进行灵活性训练）e) 每天都进行灵活性训练5. 您每周参加团体运动或户外活动的次数是：a) 0次（完全不参加团体运动或户外活动）b) 1-2次（较少参加团体运动或户外活动）c) 3-4次（适量参加团体运动或户外活动）d) 5-6次（经常参加团体运动或户外活动）e) 每天都参加团体运动或户外活动三、饮食习惯评估请根据以下选项选择适合自己的答案，并在括号中标记相应数字。
1. 您每天的蔬果摄入量是：a) 少于1份（几乎没吃蔬果）b) 1-2份（摄入量较低）c) 3-4份（摄入量适中）d) 5-6份（摄入量较高）e) 超过6份（摄入量很高）2. 您每天摄入的主食种类是：a) 白面包、白米饭等（主食种类单一）b) 全麦面包、糙米饭等（主食种类稍多）c) 含蔬菜和杂粮的主食（主食种类适中多样）d) 各种谷物和粗粮的主食（主食种类丰富多样）e) 各种粗粮和健康主食（主食种类非常丰富多样）3. 您每天摄入的蛋白质食物是：a) 几乎没有（蛋白质摄入量极低）b) 少量的肉类或豆制品（蛋白质摄入量较低）c) 合理的肉类、豆制品等（蛋白质摄入量适中）d) 多种蛋白质食物（蛋白质摄入量较高）e) 丰富多样的蛋白质食物（蛋白质摄入量非常高）4. 您每天摄入的脂肪食物是：a) 几乎没有（脂肪摄入量极低）b) 少量的动物脂肪（脂肪摄入量较低）c) 合理的红肉和植物油（脂肪摄入量适中）d) 多种脂肪食物（脂肪摄入量较高）e) 丰富多样的脂肪食物（脂肪摄入量非常高）5. 您每天喝的水量是：a) 少于1升（水量不足）b) 1-2升（水量适中）c) 2-3升（水量良好）d) 3-4升（水量充足）e) 超过4升（水量过多）四、健康状况评估结果请将您在上述问题中选择的答案（a、b、c、d、e对应的数字）相加，并参考以下评估结果。
健康状况自我评估表
健康状况自我评估表1．体力活动度 1分O分(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动有没有(3)您的体质指数是否在18．5～24之间是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方](4)大致而言，您是否满意自己的健康状况是不是(5)您是否满意自己的体力状况满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯是不是得分：2．家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6) 癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压有没有得分：4．饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖有没有(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品) 有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)是不是得分：5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多没有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守会不会得分：6．意外事件的预防 1点 0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子有没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器有没有得分：7．生活、精神和自我价值观 1点 O 点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人没有有(5)您是否满意自己的精神生活满意不满意得分：8．精神压力和资助 1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬满意不满意(2)您是否经常笑有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世没有有(9)您是否会经常焦虑或自责没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息是不是(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题有没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助满意不满意得分：9．生活环境 1点 O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动没有有(4)您是否经常坐着一小时以上是不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式满意不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活有没有得分：1 0．机体衰老程度评估 1点 O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10) 长期睡眠不足不是是(11) 感觉身体常常冰凉没有有(12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：’将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
健康状况评估表.doc
健康状况评估表.doc
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数(体重/身高2) 血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/否吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否正在戒烟，已经戒年。
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml，已经饮酒年，是/否正在戒酒，已经戒酒年。
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动是/否
达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：
□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病□不良生活习惯□不良饮食习惯□运动锻炼不足□
长期不健康心理□其他
二、健康促进计划
□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或戒酒□低脂饮食□低盐饮食□增加运动锻炼□
保持现有生活方式□保持良好心情□减轻体重
其他促进计划：。
学生健康评估表模板
学生健康评估表模板
个人信息
- 姓名: {姓名}
- 年龄: {年龄}
- 性别: {性别}
- 联系电话: {联系电话}
- 学校: {学校}
- 班级: {班级}
健康状况
请填写以下各项，如有需要，请在空白处填写详细说明。
1. 身高: {身高}
2. 体重: {体重}
3. 健康惯:
- 饮食惯: {饮食惯}
- 运动惯: {运动惯}
- 睡眠惯: {睡眠惯}
4. 身体状况:
- 健康问题: {健康问题}
- 过敏或特殊状况: {过敏或特殊状况}
- 正在接受的治疗: {正在接受的治疗}
- 使用的药物: {使用的药物}
家庭情况
请填写以下各项，如有需要，请在空白处填写详细说明。
1. 父亲姓名: {父亲姓名}
- 职业: {父亲职业}
- 健康状况: {父亲健康状况}
2. 母亲姓名: {母亲姓名}
- 职业: {母亲职业}
- 健康状况: {母亲健康状况}
3. 兄弟姐妹人数: {兄弟姐妹人数}
- 健康状况: {兄弟姐妹健康状况}
4. 家庭常备药品或保健用品: {家庭常备药品或保健用品}
紧急联系人
请填写以下紧急联系人信息。
- 姓名: {紧急联系人姓名}
- 关系: {紧急联系人关系}
- 联系电话: {紧急联系人电话}
注意事项：
1. 请如实填写个人信息和健康状况，以便我们能更好地了解您的健康情况。
2. 如有变化，请及时更新您的个人信息和健康状况。
谢谢您的配合！。
每日健康评估记录表
每日健康评估记录表日期：______________姓名：______________健康评估记录：1.体温：________ ℃2.呼吸：________ 次/分钟3.心率：________ 次/分钟4.血压：________ mmHg（收缩压）/ ________ mmHg（舒张压）5.疲劳程度：________（1-10分，1表示无疲劳，10表示极度疲劳）6.饮食情况：________（请简要描述当天的饮食情况，如有特殊饮食要求，请注明）7.运动情况：________（请简要描述当天的运动情况，如有特殊运动要求，请注明）8.睡眠质量：________（1-10分，1表示睡眠质量很差，10表示睡眠质量很好）备注：__________________________________________________________ ___下一步行动建议：___________________________________________________请妥善保管此记录并及时更新。
---{日期：______________}{姓名：______________}{健康评估记录：}1.{体温：________ ℃}2.{呼吸：________ 次/分钟}3.{心率：________ 次/分钟}4.{血压：________ mmHg（收缩压）/ ________ mmHg（舒张压）}5.{疲劳程度：________（1-10分，1表示无疲劳，10表示极度疲劳）}6.{饮食情况：________（请简要描述当天的饮食情况，如有特殊饮食要求，请注明）}7.{运动情况：________（请简要描述当天的运动情况，如有特殊运动要求，请注明）}8.{睡眠质量：________（1-10分，1表示睡眠质量很差，10表示睡眠质量很好）}备注：__________________________________________________________ ___下一步行动建议：___________________________________________________请妥善保管此记录并及时更新。
老年人健康状态评估表(含得分)
老年人健康状态评估表(含得分) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
2. 健康状况评估
2.1 身体状况
- 2.1.1 步行能力：（选择一个）
- [ ] 步行正常
- [ ] 偶尔需要帮助
- [ ] 需要依赖辅助器具
- [ ] 无法独立行走
- 2.1.2 平衡能力：（选择一个）- [ ] 平衡良好
- [ ] 时常感到不稳定
- [ ] 容易摔倒
- 2.1.3 视力：（选择一个）
- [ ] 视力正常
- [ ] 视力模糊
- [ ] 视力丧失
- 2.1.4 听力：（选择一个）
- [ ] 听力正常
- [ ] 听力有轻微问题
- [ ] 听力严重受损
2.2 精神状况
- 2.2.1 记忆力：（选择一个）- [ ] 记忆力良好
- [ ] 经常忘记事情
- [ ] 严重记忆衰退
- 2.2.2 精神状态：（选择一个）
- [ ] 精神状态良好
- [ ] 经常情绪低落
- [ ] 经常出现焦虑或抑郁情绪
3. 得分评估
根据以上选择，给每个选项赋分，然后将分数相加得到总分。
总分越高，表示老年人的健康状态越好。
- 总分：
4. 结论
根据得分评估，对老年人的健康状态进行简要总结和建议。
注意：本评估表仅作为参考，具体情况还需进一步医学专业评估和诊断。
---
(以上是老年人健康状态评估表的模板，可根据实际情况进行相应调整和补充。
)。
健康评估表
心理（心理平衡）：
纠正不良生活习惯（戒烟、戒酒及不良膳食搭配）：
药物（使用药物）：
指导意见
定期询访计划
定时为时间
复诊指导计划
经治医生小结：
回访记录：
健康评估表
姓名
性别
年龄
婚否
地址
工作单位
联系电话
慢病史
既往史
现病史
健康危险因素
腰围：体重指数BMI值：甘油三脂：总胆固醇：
低密度脂蛋白：高密度脂蛋白：血尿酸：
空腹血糖：餐后两小时血糖：全血粘度：
血浆粘度：高敏Ｃ反应蛋白：同型半胱氨酸：
骨密度：血压：γ-谷氨酰转肽酶：
碱性磷酸酶：
健康指导
营养（热卡计算）：
个人健康评估表 - 副本
个人健康评估表 - 副本---个人信息- 姓名：[请输入您的姓名]- 出生日期：[请输入您的出生日期]- 性别：[请选择您的性别]- 国籍：[请输入您的国籍]- 职业：[请输入您的职业]- 联系方式：[请输入您的电话号码或电子邮件地址] ---健康状况请填写以下问题以评估您的健康状况。
1. 目前身体状况如何？（请选择一项）- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 较差2. 是否有以下慢性疾病？请勾选适用项。
- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 神经系统疾病- [ ] 其他（请填写具体名称）：[请输入其他疾病名称] 3. 您是否正在接受医生的治疗？请勾选适用项。
- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否服用任何药物？请填写具体药物名称和用法。
- [请输入药物名称]：[请输入药物用法]- [请输入药物名称]：[请输入药物用法]- [请输入药物名称]：[请输入药物用法]5. 您是否有任何过敏史？请填写具体过敏原和过敏反应。
- [请输入过敏原]：[请输入过敏反应]- [请输入过敏原]：[请输入过敏反应]- [请输入过敏原]：[请输入过敏反应]6. 您是否曾经有手术史？请填写具体手术名称和日期。
- [请输入手术名称]：[请输入手术日期]- [请输入手术名称]：[请输入手术日期]- [请输入手术名称]：[请输入手术日期]---生活惯请填写以下问题以了解您的生活惯。
1. 您是否每天进行体育锻炼？请勾选适用项。
- [ ] 是- [ ] 否2. 您每天的饮食健康状况如何？- [ ] 健康均衡- [ ] 少量油腻- [ ] 多量油腻3. 您每天的睡眠时间是多少？- [ ] 少于6小时- [ ] 6-8小时- [ ] 大于8小时4. 您每天的饮水量是多少？- [ ] 少于1升- [ ] 1-2升- [ ] 大于2升---补充说明请在此处补充说明您认为重要的其他信息或问题。
个人身体健康评估表格 - 副本
个人身体健康评估表格 - 副本个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 年龄：[填写年龄]
- 性别：[填写性别]
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
体征评估
1. 血压
- 收缩压：[填写收缩压]
- 舒张压：[填写舒张压]
- 血压是否正常：[是/否]
2. 心率
- 静态心率：[填写静态心率]
- 动态心率：[填写动态心率]
- 心率是否正常：[是/否]
3. 呼吸
- 静息呼吸频率：[填写静息呼吸频率]
- 运动后呼吸频率：[填写运动后呼吸频率] - 呼吸是否正常：[是/否]
4. 体温
- 体温：[填写体温]
- 体温是否正常：[是/否]
健康状况评估
1. 疾病史
- 有无疾病史：[有/无]
- 如果有，请填写具体疾病及治疗情况：[填写疾病及治疗情况]
2. 体能评估
- 您的日常活动水平：[低/中/高]
- 您是否有运动锻炼的惯：[是/否]
- 如果有，请填写运动频率和类型：[填写运动频率和类型]
3. 饮食惯
- 您的饮食惯：[填写饮食惯]
- 您是否有特殊膳食要求：[是/否]
- 如果有，请填写具体要求：[填写具体要求]
建议与总结
根据以上评估，个人身体健康状况总体较为正常。
建议保持良好的生活惯，定期进行体检，适量进行运动，合理饮食，并遵循医生的指导。
请注意，以上评估结果只作为参考，如有任何疑问或需要进一步专业建议，请咨询医生。
健康状况评估表
健康状况评估表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 年龄：[填写年龄]
- 性别：[填写性别]
- 联系方式：[填写联系方式]
个人背景
- 教育程度：[填写教育程度]
- 职业：[填写职业]
- 家庭状况：[填写家庭状况]
健康惯
- 饮食惯：[填写饮食惯，如每天是否有规律饮食、摄入植物膳食等]
- 运动惯：[填写运动惯，如每周进行的运动种类、频率等]
- 睡眠惯：[填写睡眠惯，如每天的睡眠时间、是否有睡眠质量问题等]
健康状况
- 身体状况：[填写身体状况，如是否有慢性疾病、过敏史等] - 心理状况：[填写心理状况，如是否有压力大、焦虑等心理问题]
- 健康问题：[填写当前存在的健康问题，如体重过重、睡眠问题等]
健康目标
- 想要改善的健康问题：[填写想要改善的健康问题，如减肥、提高睡眠质量等]
- 目标实现计划：[填写目标实现的计划，如每周锻炼几次、饮食调整等]
- 检测和跟进：[填写计划中的检测和跟进方法，如定期体检、记录体重变化等]
以上是健康状况评估表的内容，请您填写完整，并与医生或专业人士讨论，以制定更具体并健康的个人发展计划。
社区居民健康风险评估表
社区居民健康风险评估表一、个人信息姓名。
性别。
年龄。
联系电话。
二、健康状况1.你是否有慢性疾病。
是否2.如果是，疾病类型是什么。
高血压糖尿病心脏病肺疾病癌症其他（请注明）：_________3.请问你是否有过以下症状或疾病史？（可多选）。
高血压糖尿病心脏病肺疾病癌症无4.你是否有过手术史。
是否5.你的身高是多少（厘米）：______________6.你的体重是多少（千克）：______________三、生活方式1.请问你是否有以下惯？（可多选）。
吸烟饮酒过量饮食缺乏运动长时间工作其他（请注明）：_________2.请问你是否有过度压力的情况。
是否3.请问你是否有保证充足睡眠的惯。
是否4.请问你是否定期进行体检。
是否5.请问你是否有过使用药物的情况？包括处方药和非处方药。
是否四、紧急联系人信息姓名。
关系。
联系电话。
五、评估结果根据您提供的信息，综合考虑您的健康状况和生活方式，我们对您的健康风险进行初步评估如下：1.您是否属于高风险人群。
是否2.若您属于高风险人群，请尽快咨询医生进行进一步检查和诊断。
3.若您属于低风险人群，请继续保持健康的生活方式，定期进行体检，并咨询医生获取进一步的建议和指导。
请注意，本评估仅为初步参考，具体诊断和建议需由医生根据实际情况给出。
如有任何健康上的问题，请及时咨询专业医生。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
主要
用药
情况
药物名称
用法
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
健康
评价
1体检无异常2有异常□
异常1异常2异常3异常4
健
康
指ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗7其他
评定结果
1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态
制定健康计划
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
脾大：1无2有移动性浊音：1无2有
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___
尿常规*
尿蛋白_____尿糖______尿酮体___ _尿潜血_____其他_________
空腹血糖*
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有
腹部
压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
住址：
健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：性别：联系方式：身份证号码：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
_______mmol/L或___________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
中医体质辨识*