2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南
冠脉微循环疾病的诊治(完整版)
冠脉微循环疾病的诊治（完整版）1.概述2013年ESC指南表明心肌缺血的三种发病机制，包括：心外膜冠状动脉狭窄、微血管功能障碍、心外膜冠脉痉挛。
可以发现冠脉微循环病变是稳定性冠状动脉疾病的基本发病机制之一。
1.1冠脉微循环定义冠脉微循环由直径<300μm的微动脉、5－8μm的毛细血管和<500μm的微静脉构成,占冠脉树的95％以及冠脉阻力的75％，是冠脉系统主要阻力血管床和心肌代谢的场所，决定心肌血流灌注及氧供[1]。
1.2 冠脉微循环疾病定义冠脉微循环疾病（coronary microcirculatory diseases，CMD）诊断和治疗的中国专家共识将CMD定义为多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或具有心肌缺血客观证据的临床综合征。
这类患者有明显的冠心病心绞痛症状但冠脉造影结果正常。
1.3 CMD按发病机理分类（1）无冠脉疾病和心肌病的CMD，见于吸烟、高脂血症、糖尿病、微血管型心绞痛等。
（2）存在心肌病的CMD，见于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、高血压病、主动脉瓣狭窄和浸润性心肌病等。
（3）存在阻塞性心外膜冠状动脉疾病的CMD，见于稳定型冠心病、非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性心肌梗死。
（4）医源性CMD，见于经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting,CABG）后的冠脉无复流。
2.常见CMD患者的临床特点2.1 阻塞性冠脉疾病PCI后阻塞性冠脉疾病患者直接PCI后可出现冠脉微循环障碍，表现为心外膜冠脉再通，但心肌再灌注未恢复，即无复流。
对于PCI后无复流，可使用血栓抽吸或保护装置，同时可应用尼可地尔、腺苷、CCB、硝普钠、硝酸酯类等药物治疗[2,6]。
2.2 非阻塞性冠心病是指具有明确的心肌缺血证据，但冠脉造影发现冠脉无明显狭窄或狭窄小于50％的冠心病类型。
心肌缺血机制的现代认识与防治策略(完整版)
心肌缺血机制的现代认识与防治策略（完整版）冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理生理基础。
目前，冠心病的诊断都是以冠状动脉造影显示心外膜冠状动脉官腔直径狭窄程度来确定，晚近，随着深入的研究逐渐认识到冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，在心肌缺血的发病机制中起到重要的作用。
一、冠状动脉狭窄与心肌缺血冠脉狭窄不等于心肌缺血，缺血不一定存在狭窄，1974年在《美国心脏病学杂志》上发表的犬在体实验中，研究者将静息状态下的狗的冠状动脉进行结扎，使之逐渐狭窄至完全闭塞。
由于冠状动脉血容量会自动调节，所以在静息状态下，只有当冠状动脉直径狭窄＞80％时，其血流量才会产生改变。
而如果把冠状动脉扩大到最大限度再结扎的话，其血容量比静息状态高4～5倍；冠状动脉至狭窄为50％时，血流量就开始发生明显改变。
目前认为血管直径狭窄≥50％为血流动力学的狭窄，≥85％为临界狭窄。
而这些都源于上述研究。
而冠状动脉临界狭窄可逐渐进展为缺血性狭窄。
研究证实冠状动脉狭窄并不等同于缺血性心脏病。
因为很多患者存在心肌缺血的证据，但在造影下并没有冠状动脉狭窄病变；相反，患者的狭窄可能很严重，却没有胸痛等心肌缺血症状。
研究发现，大部分死于急性冠状动脉综合征的患者，死因是斑块破裂而非血管腔的进行性狭窄。
大部分STEMI患者死于斑块破裂合并阻塞管腔的血栓，而NSTEMI或不稳定性心绞痛的患者并没有阻塞性血栓，发生急性冠状动脉综合征的原因是斑块的破裂、糜烂。
COURAGE研究证实，三分之一稳定性心绞痛患者在接受PCI治疗一年后仍然有症状，内科药物治疗组和介入治疗组的心绞痛发生率以及终点事件（心肌梗死、死亡、脑卒中）没有显著统计学差异。
FAME研究把1005例多支血管病变的冠心病患者随机分为两组：一组在冠状动脉造影的指导下，对＞70％的狭窄病变进行药物支架PCI治疗；另外一组通过冠状动脉造影和FFR检查来看是否心肌是否缺血，对FFR≤0.8的患者行PCI 治疗。
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
++
++ ++
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+
+
SPECT ++
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PET —
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CMR ++
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CAG
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IMR ±
±
±±
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+++
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ICD ±
±
±—
+
+++
+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
血脂异常治疗进展
正常
脂肪条纹
纤维斑块 动脉粥样斑块
斑块破裂/ 血栓形成
心血管事件
心肌梗死 心血管死亡 缺血性中风/ 短暂脑缺血 周围血管疾病
无临床症状
稳定性心绞痛
高危患者
动脉粥样硬化性心血管疾病
Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD
卒中
冠心病
周围血管病变 肾血管病
基于RCT证据—— 新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐
有充分证据的高强度他汀仅有——瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg
高强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C ≥50% 中强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%~<50% 阿托伐他汀 10 (20) mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 阿托伐他汀 (40†)-80 mg 瑞舒伐他汀 20(40) mg 辛伐他汀 20–40 mg‡ 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 2–4 mg 低强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C <30%
TC ≥120(3.11) LDL-C ≥80(2.07)
TC ≥160(4.14) LDL-C ≥80(2.07)
TC ＜120(3.11) LDL-C ＜80(2.07)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.
LDL-C应该降多低？
2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429
欧洲心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南缩写和首字母缩略词
欧洲心脏病学会ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南缩写和首字母缩略词99mTc 99m锝201TI 铊201ABCB1 A TP-结合盒B亚家族成员1ABI 踝臂指数ACC 美国心脏病学会ACCF 美国心脏病学会基金会ACCOMPLISH 高血压生存患者通过联合治疗来避免心血管事件ACE 血管紧张素转换酶ACIP 无症状性心肌缺血指南ACS 急性冠脉综合征ADA 美国糖尿病协会ADP 腺苷二磷酸AHA 美国心脏协会ARB 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ART 动脉血运重建试验ASCOT英国斯堪的那维亚心脏病结果研究ASSERT心脏起搏器患者无症状心房颤动和中风评估、心房颤动时减少心房起搏的试验研究AV 房室的BARI 2D 2型糖尿病患者通过旁路血管成形术进行血运重建研究BEAUTIFUL If抑制剂伊伐布雷定治疗冠状动脉疾病并左心室功能不全患者的发病率和死亡率评价BIMA 双侧乳房内动脉BMI 人体质量指数BMS 普通金属支架BNP B型钠尿肽BP 血压b.p.m. 每分钟心跳次数CABG 冠状动脉旁路移植术CAD 冠状动脉疾病CAPRIE 氯吡格雷与阿司匹林的缺血性事件风险比较CASS 冠状动脉手术研究CCB 钙通道阻滞剂CCS 加拿大心血管学会CFR 冠状动脉血流储备CHARISMA 氯吡格雷针对动脉粥样硬化高风险和缺血稳定、管理与防范CI 可信区间CKD 慢性肾脏疾病CKD-EPI慢性肾脏病流行病学联合调查CMR 心脏磁共振CORONARY 体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术血运重建研究COURAGE 通过血运重建和积极的药物治疗的临床疗效评价COX-1 环氧化酶-1COX-2 环氧化酶-2CPG 指南执行委员会CT 电子计算机断层摄影法CTA 电子计算机断层摄影血管造影术computed tomography angiographyCV 心脏血管的CVD 心脏血管疾病CXR 胸部x线CYP2C19*2 细胞色素P450 2C1CYP3A 细胞色素P3ACYP3A4 细胞色素P450 3A4CYP450 细胞色素P450DANAMI 急性心肌梗死丹麦试验研究DAPT 双联抗血小板疗法DBP 舒张压DECOPI 急性心肌梗死后闭塞的冠状动脉血管成形术随机多中心试验研究。
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望
冠状动脉微血管功能障碍新概念、新进展与展望心外膜冠状动脉阻塞性疾病被公认为心绞痛的病因已有两个多世纪，急性血栓形成引起心外膜冠状动脉闭塞确认为急性心肌梗死的主要原因也有一百多年。
因此，长期以来多集中于对心外膜冠状动脉的诊断和防治的研究。
1958年Sones首次开展冠状动脉造影术，这为心外膜冠状动脉树的直视提供了可能。
紧接着在1970年Favaoloro a n d Effler 开展了第一台冠状动脉搭桥术，1977年Gruntzig完成首例经皮冠状动脉球囊成形术。
这三项技术已经逐步完善，目前已取得举世瞩目的成就。
世界著名心脏病学家Eugene Braunwald指出冠状动脉微循环一直未受到足够的重视，但是晚近该领域已经受到国内外学者广泛的关注，并开始进行深入的探讨。
1.冠状动脉微血管功能障碍研究沿革与新概念心外膜下冠状动脉仅是冠状动脉循环的一部分，心肌血供直接源于冠状动脉微循环，半个世纪以来国内外学者一直在冠状动脉微循环的探索研究中。
早在40多年前文献上提出了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease，CMVD）这一概念，Likoff等首次报道冠状动脉造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象。
当时对其具体的发病机制仍不清楚，1973年Kemp将其称为X综合征。
1988年Cannon等认为可能是微血管病变所致，建议将其称为微血管性心绞痛(MVA)。
由于是冠状动脉对收缩刺激高度敏感，导致微血管对扩张张力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合症的发病原因。
20年来大量的侵入性和非侵入性冠状动脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMD）与微血管功能密切相关。
1997年心脏X综合征”被列入ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南，2013年ESC稳定性冠状动脉疾病诊疗指南全面的提出了心肌缺血发生机制包括：心外膜冠状动脉狭窄，局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛和冠状动脉微血管功能障碍，以上三个机制可能重叠，导致了由运动或应激引起的胸痛症状。
从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove
15
5
1.7%
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
中国
北美/欧洲
南美
中东
南亚
马来西亚
非洲
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+ 降低胆固醇
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告
控烟+控酒+ 降低胆固醇+多种药物联合干预
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者
1. 临床存在ASCVD者
指南的重要更新之一： 明确了4类他汀获益人群
Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.
斑块破裂
破裂斑块修复
斑块形成及稳定期
SCAD
强化降脂时代的选择
立足强化
提倡优化 实行简化
3
4
5
6
强化降脂时代已经来临
心血管风险高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格
高危<2.5mmol/L (<~100mg/dl) 高危 100mg/dl 高危 100mg/dl (最佳70mg/dl) 极高危 80mg/dl 高危 <2 mmol/L (~77mg/dl) 或≥50%
*如冠脉造影、核医学成像、负荷超声心动图、超声发现颈动脉斑块
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011;32(14):1769-818
19
综观权威指南及他汀类共识：对于极高危患者， LDL-C治疗目标均为降至1.8mmol/L或降幅≥ 50%
指南
2011 ESC&EAS 血脂异常管理指南简介1 2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2 2013 ESC &EASD糖尿病指南3
1. 2. 3. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818. 4. Montalescot G, et al. Eur Heart J 2013;34:2949-3003. Rydén L, et al. Eur Heart J 2013;34:3035-87. 5. /download/IASPP_Guidelines_ExSummary _20131011.pdf. 王拥军.中国卒中杂志 2013;8:565-575.
20
30
40
50
60
70
• CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现 •
LDL-C的降低 (%)
最新：冠状动脉微循环功能障碍新进展
最新：冠状动脉微循环功能障碍新进展随着介入心脏病学的迅速发展，40多年前在医学文献上出现了冠状动脉微血管疾病（coronary microvascular disease, CMVD）的报道。
1967年Likoff等首次报告冠脉造影未发现冠脉狭窄但仍有典型心绞痛这一临床现象；1988年Cannon等提出了微血管性心绞痛（microvascular angina, MVA）的概念，认为是由于冠状动脉微循环对收缩刺激高度敏感，导致微血管舒张能力受限，肌壁间冠状动脉微血管功能障碍可能是该综合征的发病原因。
20年来的大量的侵入性和非侵入性冠脉生理评估使我们更好的了解到冠状动脉微血管功能障碍（coronary microvascular dysfunction, CMD）与心肌缺血密切相关。
2013 ESC稳定性心绞痛诊断与治疗指南重新定义了稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD），并认为冠状动脉微血管功能障碍是导致心肌缺血机制之一。
任何导致冠状动脉微血管的功能改变和结构异常最终都可以导致CMD。
CMD是导致胸痛症状重要的病理生理学基础，它是冠状动脉疾病防治的新靶点。
在文献上也有将其称为冠状动脉微循环功能障碍。
CMD涉及的患者人群广泛，临床上分为：非阻塞性的冠状动脉疾病和阻塞性的冠状动脉疾病。
前者主要高危因素包括：高血压，糖尿病，高血脂，或临床上表现为微血管性心绞痛和冠状动脉慢血流现象。
临床上CMD与阻塞性冠状动脉疾病共同存在比例很高，心肌梗死后CMD广泛存在，合并CMD患者PCI术后预后不佳，CMD显著增加患者心血管病事件和死亡率。
非阻塞性CMD同样具有较高的心血管风险。
2018年《国际心血管病杂志》发表了MVA国际诊断标准。
2019年ESC发布的《慢性冠状动脉综合征诊疗和管理指南》强调慢性冠脉综合征是一动态变化的疾病过程，其不同类型远期心血管病风险存在差异，可以通过生活方式、药物治疗和血运重建加以控制，从而促进疾病稳定或好转，其中CMVD是慢性冠脉综合征六大临床情况之一。
ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读(全文)
ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读（全文）２００５年３月２２日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。
该文件就以下四个方面阐述了PCI 相关问题的最新共识和观点：（1）PCI 指证；（2）PCI 辅助用药；（3）PCI 辅助装置；（4）药物洗脱支架。
指南的目的是提供所有ＰＣＩ的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。
一．PCI 指证（一）稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，ＰＣＩ可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（I A 类指证）。
对于无或轻微症状的患者，PCI 似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。
但AVERT 和RITA-2 试验的PCI 组支架使用率很低（30％和7.6％），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa 抑制剂。
有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI 和他汀的效果。
在单纯球囊扩张时代，CABG 优于PCI。
随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。
慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI 病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。
该指南将CTO病变的PCI 定为Ⅱa C 类指证。
根据AWESOME 试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI被定为Ⅱa B 类指证。
既往有CABG 史的患者，PCI 可能优于重复CABG。
左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI 受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。
已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和／或糖尿病的PCI 效果逊于CABG。
这类患者的PCI 指证依旧为Ⅱb C类。
即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。
无保护左主干病变仍应首选CABG。
仅在CABG 的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（Ⅱb C 类指证）。
COMPASS稳定性心绞痛的药物治疗
COMPASS稳定性心绞痛的药物治疗美国食品药品管理局（FDA）批准了在慢性冠心病和外周血管病病人中联用利伐沙班和阿斯匹林。
这一批准是基于COMPASS-3的研究结论，该研究发现在冠心病及外周血管病病人中，利伐沙班2.5mg一天两次加阿斯匹林100mg一天一次，相对于单用阿斯匹林可以降低24%总体的卒中、心血管死亡及心肌梗死。
其实这一研究结果早在2017年的欧洲心脏病学会（ESC）会议上予以报告且在NEJM上发表，并且欧洲已经批准联用利伐沙班和阿斯匹林在慢性冠心病和外周血管病病人中使用。
在COMPASS研究中，纳入了27395例稳定性冠心病和/或外周血管病病人，该研究因显著的优效性而提前终止，平均随访23个月。
在利伐沙班2.5mg一天两次联用阿斯匹林100mg一天一次的方案组，卒中降低42%，心血管死亡降低22%，心肌梗死降低14%，大出血风险显著增加，但致命的或颅内出血风险并步增加。
而稍早的ATLAS-ACS2研究中，发现利伐沙班2.5mg一天两次联用阿斯匹林100mg一天一次，尽管明显主要心血管事件，但显著增加近期有急性冠脉综合征病人的出血风险。
有专家分析，两个试验不同在于，ATLAS研究纳入了较多的急性病人，而随访平均只有13.3个月，COMPASS研究的纳入病人则趋于病情稳定，平均在急性事件7.1年后，随访也长达23月。
是故，利伐沙班联用阿斯匹林只是适用于稳定冠心病和/外周血管病。
如近期的COMMANDER HF研究，在冠心病合并心衰的病人中，应用利伐沙班（2.5mg，2/日）对死亡、心肌梗死、卒中的风险没有明显改变。
自19世纪Brunton和Murrell首次提出硝酸盐和硝酸甘油治疗心绞痛以来，心绞痛的药物治疗得到了很大的进步。
对于稳定性冠心病而言，药物治疗的母的无非有二，一是缓解心绞痛症状，以改善生活质量；其二是预防心血管事件发生，主要是心肌梗死和死亡，通过预防急性血栓事件和延缓心室功能受损的进展，具体来说，就是（1）、延缓冠状动脉内斑块的进展，（2）、通过降低炎症稳定斑块，（3）、预防斑块破裂和侵蚀的发生。
稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型的影响因素
稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型的影响因素付蔷1,李忠1,刘用2,王羽嘉1,刘碧绒1,吴红金3摘要目的:探讨稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型与理化指标的相关性分析㊂方法:选取2018年1月 2020年12月就诊于北京中医药大学东直门医院的稳定型心绞痛病人194例,统计受试者基线资料及相关实验室检查指标,并根据中医四诊信息归纳病人证候信息㊂结果:194例受试者中,痰瘀互结型86例(44.3%),气虚血瘀型52例(26.8%),气阴两虚型29例(14.9%),气滞血瘀型27例(13.9%)㊂单因素分析结果提示稳定型心绞痛的中医证候影响因素包括体质指数(BMI)㊁血红蛋白(Hb)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)㊂Logistic回归分析提示痰瘀互结型独立影响因素为BMI㊁Hb㊁AST㊂结论:稳定型心绞痛证候分布中痰瘀互结型占比最高;BMI㊁Hb㊁AST是稳定型心绞痛中医辨证为痰瘀互结型的独立影响因素㊂关键词稳定型心绞痛;痰瘀互结型;证候特点d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2024.02.020The Syndrome Characteristics of Stable Angina Pectoris and the Influence Factor of Phlegm and Blood StasisFU Qiang,LI Zhong,LIU Yong,WANG Yujia,LIU Birong,WU HongjinDongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100700,ChinaCorresponding Author WU Hongjin,E-mail:*****************Abstract Objective:To explore the correlation between phlegm and blood stasis and physical and chemical indexes.Methods:A total of194patients with stable angina pectoris were selected,and the baseline data and relevant laboratory examinations of the subjects were collected,and the syndrome information of the patients was summarized according to the four diagnostic information of traditional Chinese medicine.Results:Among194subjects,86(44.3%)were phlegm and blood stasis;52cases(26.8%)showed with qi deficiency and blood stasis;29cases(14.9%)showed with deficiency of both qi and yin;27cases(13.9%)showed with qi stagnation and blood stasis.Univariate analysis suggested that the influencing factors of TCM syndromes of stable angina included body mass index(BMI),hemoglobin(Hb),and aspartate aminotransferase(AST).Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent influencing factors of phlegm and blood stasis were BMI,Hb,and AST.Conclusion:The stable angina pectoris most common syndromei is phlegm and blood stasis;BMI,Hb,and AST are independent influencing factors of phlegm and blood stasis type. Keywords stable angina pectoris;phlegm and blood stasis type;syndrome characteristics‘中国心血管健康与疾病报告2021概要“[1]指出我国心血管病罹患人数高达3.3亿,并且正处于上升态势,在罹患心血管疾病的病人中冠心病病人多达1139万例㊂稳定型心绞痛归属冠心病中的慢性冠状动脉疾病,系由冠状动脉狭窄基础上的心肌负荷增加引起缺血缺氧的临床综合征,危险因素包括但不限于年龄㊁吸烟㊁饮酒㊁肥胖㊁血糖㊁血压等,这种疾病虽有很长时间稳定期,通过生活方式调摄㊁二级预防药物或侵入作者单位 1.北京中医药大学东直门医院(北京100700);2.北京中医药大学东方医院;3.上海中医药大学博鳌国际医院(海南琼海571437)通讯作者吴红金,E-mail:*****************引用信息付蔷,李忠,刘用,等.稳定型心绞痛证候特点及其痰瘀互结型的影响因素[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):316-319.性干预可维持疾病稳定或消退,但仍有进展为因斑块破裂或侵蚀引起的急性心血管事件的风险,因此,早期预警㊁及时干预㊁既病防变可以预防心肌梗死及死亡,以避免心血管事件发生,延长病人生存期[2]㊂稳定型心绞痛在中医理论中归属于 胸痹 ,对胸痹的论述最早出现于‘灵枢㊃本脏“并明确了其病因病机包括寒邪㊁热邪㊁饮食㊁情志㊁痰瘀㊁他脏病变及心;而‘金匮要略“是首次提出其辨证论治即胸痹纲脉的论著;‘针灸甲乙经“则奠定了血瘀在胸痹发病中的地位;其后宋金元时期的易水学派进一步提出 不通则痛 不荣则痛的辨证思想[3]㊂过去稳定型心绞痛多以瘀论治,然而随着社会发展㊁生活水平及饮食结构的改变,痰邪在心绞痛发生发展中也起到促进作用,痰瘀两邪相互衍生,因此其中医证候分布特点也随之发生变化;随着中医药现代化步伐的迈进,临床研究也逐渐将中医辨证与理化指标结果相结合,使证型判断客观量化㊂鉴于此,本研究将围绕稳定型心绞痛,探讨其证候分布特点,同时针对其占比最高的痰瘀互结型与理化指标进行相关性分析㊂1资料与方法1.1研究对象1.1.1诊断标准西医方面稳定型心绞痛诊断参考2013年欧洲心脏病学会(ESC)发布的‘稳定型冠心病管理指南“[4]㊁2014年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/美国胸外科学会(AATS)/美国心血管预防护理学会(PCNA)/美国心血管造影和介入学会(SCAI)/美国胸外科医师协会(STS)联合发布的‘稳定性缺血性心脏病病人的诊断和管理指南的更新“[5]以及‘稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识“[6],具有稳定型心绞痛症状并符合以下任意1项即可纳入:1)胸痛发作时心电图有明确的ST-T动态改变,或静息心电图有ST 段压低,或T波倒置,但胸痛发作时呈 假性正常化 ;或24h动态心电图表现有与症状一致的ST-T变化;2)对于静息心电图异常㊁左束支传导阻滞(LBBB)㊁ST 段下降>1mm㊁起搏心律㊁预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者,负荷功能试验阳性;采用Bruce 方案,运动试验阳性;3)冠状动脉CT或冠状动脉造影示至少有1处主支或主要分支狭窄>50%;4)缺血性心肌病和急性冠脉综合征之后(发作后ȡ6个月)稳定的病程阶段㊂中医证型评判参照‘中药新药临床研究指导原则(2002年)“‘中医内科学(第8版)“㊁2019年中华中医药学会心血管分会发布的‘冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南“[7]㊁专家临床经验,将主要证型分为痰瘀互结㊁气滞血瘀㊁气虚血瘀㊁气阴两虚4种进行后续研究㊂1.1.2纳入标准同意参加本研究,年龄30~85岁,符合稳定型心绞痛诊断标准㊂1.1.3排除标准瓣膜性心脏病㊁各种类型心肌病㊁恶性心律失常㊁美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭病人;未治疗或未控制的高血压病人(血压ȡ180/110mmHg);合并严重肝㊁肾㊁脑㊁造血系统疾病病人;精神疾患㊁语言障碍病人;妊娠㊁哺乳期妇女及儿童㊂1.2一般资料选取2018年1月 2020年12月就诊于北京中医药大学东直门医院的稳定型心绞痛病人共194例㊂1.3研究方法首先使病人本人知情同意,向病人详细介绍本次研究方法㊁目的等,按照设定的纳入与排除标准严格筛选出符合本研究的病人,之后收集病人信息,包括年龄㊁性别㊁病史㊁合并用药㊁吸烟史㊁饮酒史㊁中医四诊信息,所有信息采集过程不能对病人进行暗示,由2名数据员同时进行信息录入,并固定1名主任医师对病人进行中医证型辨证㊂1.4统计学处理采用SPSS24.0软件进行数据处理㊂定性资料用频数㊁百分比(%)表示,符合正态性分布的定量资料用均数ʃ标准差(xʃs)表示,非正态分布的定量资料用中位数(四分位数)表示㊂定性资料用χ2检验;定量资料多组间比较用Kruskal-Wallis H分析或单因素方差分析;相关分析采用二元Logistic回归㊂以P< 0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1基线资料本研究共纳入194例病人,其中50岁以上163例(84.02%),符合该病多为中老年起病的规律;75岁以上18例,占9.28%,较50岁以上占比低,形成此现象的原因考虑为高龄稳定型心绞痛病人常因并发心力衰竭㊁肺部感染㊁多脏器功能衰竭等并发症入院或院外死亡,以上属于本研究的排除标准,不予纳入研究㊂性别方面,男138例(71.1%),女56例(28.9%);承认吸烟史的病人131例(67.5%),否认吸烟史的病人63例(32.5%);合并高脂血症177例(91.2%),合并高血压病165例(85.1%),合并糖尿病64例(33.0%)㊂2.2中医证型分布情况本研究纳入的194例病人中,辨证为痰瘀互结型的病人最多,为86例(44.3%),其他依次为气虚血瘀型52例(26.8%)㊁气阴两虚型29例(14.9%)㊁气滞血瘀型27例(13.9%)㊂详见表1㊂表1中医证型分布证型例数构成比(%)痰瘀互结型8644.3气虚血瘀型5226.8气阴两虚型2914.9气滞血瘀型2713.9合计194100.02.3单因素分析稳定型心绞痛的中医证候影响因素包括性别㊁体质指数(BMI)㊁血红蛋白(Hb)㊁天门冬氨酸氨基转移酶(AST)㊂详见表2㊂表2不同证型一般情况比较项目气虚血瘀型(n=52)气阴两虚型(n=29)气滞血瘀型(n=27)痰瘀互结型(n=86)P年龄(岁)62.5(56.0,72.0)63.0(53.5,67.5)64.0(53.0,68.0)61.5(54.8,69.0)0.877男性[例(%)]32(61.54)17(58.62)18(66.67)71(82.56)0.016吸烟史[例(%)]32(61.54)16(55.17)17(62.96)66(76.74)0.091饮酒史[例(%)]22(42.31)13(44.83)11(40.74)33(38.37)0.929 BMI(kg/m2)23.0(21.5,24.2)23.6(21.7,25.2)23.9(20.8,25.4)25.4(24.0,25.4)<0.001 Hb(g/L)143(127,151)137(123,145)139(133,155)147(132,153)0.041AST(U/L)20.8(16.7,24.4)18.7(16.3,23.8)23.3(18.5,26.5)22.6(17.7,28.3)0.041PLT(ˑ109/L)197(155,242)188(160,214)215(185,230)205(160,255)0.432 FIB(g/L) 3.1(2.7,3.7) 3.4(2.9,3.6) 3.2(2.8,3.6) 3.2(2.8,3.6)0.932 TC(mmol/L) 3.55(3.00,4.26) 3.63(2.87,4.53) 3.87(3.12,4.81) 3.60(3.21,4.36)0.652 TG(mmol/L) 1.46(1.21,2.09)0.91(0.78,1.73) 1.40(1.09,1.92) 1.41(1.04,1.89)0.063 LDL-C(mmol/L) 1.85(1.46,2.68) 1.91(1.37,2.56) 2.09(1.59,2.71) 1.92(1.61,2.35)0.264 HDL-C(mmol/L) 1.04(0.88,1.21) 1.04(0.90,1.30) 1.12(0.96,1.48) 1.04(0.96,1.22)0.7752.4多因素Logistic回归分析分别将是否辨证为痰瘀互结型作为因变量,结合单因素分析的结果,以性别㊁BMI㊁Hb㊁AST作为自变量,进行二元Logistic回归分析,结果显示,痰瘀互结型独立影响因素为BMI㊁Hb㊁AST㊂详见表3㊂表3稳定型心绞痛痰瘀互结型影响因素的Logistic回归分析项目回归系数标准误Waldχ2值P OR值95%置信区间下限上限BMI0.6160.10335.884<0.001 1.851 1.513 2.264 Hb0.0320.012 6.6390.010 1.033 1.008 1.058 AST0.0370.017 4.7110.030 1.038 1.004 1.0743讨论3.1不同稳定型心绞痛病人中医证型分布本研究提示中医辨证中可见痰瘀互结型在稳定型心绞痛中占比最大,此结果与一项基于不同地区的8129例冠心病病人的现代中医证候特征的临床流行病学研究结果吻合[8]㊂汉代张仲景在‘金匮要略“中曾提出胸痹而痛乃阳微阴弦,从脉法讲寸以候胸㊁上焦阳虚;而关以下脉弦知下焦寒盛,寒乘虚上扰㊁胸痹而痛,治宜通阳化痰之法,方遣瓜蒌薤白白酒汤等,开辟治痰以解胸痹的先河㊂晋代葛洪承袭仲景思想并进行创新,认识到治疗胸痹应酌情加用活血化瘀之品,给治则以新的启迪㊂清代医家王清任将瘀血运用得更加深入,其有名的血府逐瘀汤乃至今日依然为临床活血常用方药㊂后世不断发展胸痹治法,陈可冀教授认为血脉瘀滞可代表发病特征,邓铁涛教授提出痰瘀互结的辨证思想[9],雷忠义教授使用痰瘀互结理论在临床中疗效显著[10]㊂从汉代至今,痰瘀立论论治胸痹逐渐成熟,中医理论充分论述了气㊁津液㊁血的关系,即气虽为无形但推动津液和血的运行,寒邪㊁情志等因素所致气行受阻会引起津液和血运行停滞,津液停为痰㊁血停为瘀血,瘀阻脉络而发为胸痹,现代医学中的冠状动脉斑块正对应胸痹中的痰瘀致病因素㊂3.2痰瘀互结型的影响因素3.2.1BMI根据Logistic回归分析结果,BMI与痰瘀互结型相关㊂BMI升高多由体内脂质分布或代谢异常形成,原因为先天不足㊁饮食不节制㊁作息不良㊁缺乏锻炼㊁烟酒史等引起的中焦虚弱,中焦为吸收输布水谷精微㊁主司气机升降之枢纽,中焦脾胃虚弱,痰湿内生;血行有赖于气的推动,痰阻中焦,气机升降失司,血行不利发为血瘀㊂因此,BMI升高甚至肥胖常由痰瘀解释及论治[11]㊂3.2.2Hb目前关于Hb与痰瘀之间相互作用的研究鲜见,但Hb与血栓的相关性研究较多;此外,因痰瘀互结引起的全血黏度增高可致体内乏氧,体内促红细胞生成素代偿性增高,因此使红细胞携带更多Hb㊂Hb与血栓形成的相关性在多种疾病中都有体现,如致使急性冠脉综合征发生的血栓包括红细胞组成的红血栓和血小板聚集形成的白血栓,Hb在冠状动脉闭塞中起推动作用[12];而通过对慢性肾功能衰竭病人的研究也同样发现类似现象,即动静脉内瘘形成血栓的病人Hb水平高于内瘘功能正常的病人,提示Hb增高通常反映了血细胞比容增高从而增加血液黏稠度,血栓形成风险进一步升高[13];此外血液常见疾病真性红细胞增多症,实验室检查表现为红细胞及Hb的显著增加,而其主要症状也包括因血流变慢淤积而形成的血栓[14]㊂从血液流变学角度分析,冠心病病人通常伴随血液流变学异常即血浆与全血黏度增高,同时冠心病病人的血脂异常通常可用痰瘀互结解释,痰瘀致病因素使体内脂质代谢发生异常,进一步造成微循环流态障碍及血液流变学异常的恶性循环[15],体内循环阻力增大会使血液中红细胞携氧能力下降,体内处于缺氧环境时,肾脏分泌促红细胞生成素增加,致使大量红细胞携带Hb以结合氧气,维持机体生理功能[16]㊂全血黏度增高理论上还与血脂㊁血小板及凝血指标相关,但在本研究中未见组间明显差异㊂由此归纳,Hb的升高可使血细胞大量聚集推动血栓形成,同时痰瘀互结影响血液流变学,血液黏度增高,体内促红细胞生成素水平㊁携带Hb代偿性增加㊂中医角度分析此现象,痰为津液积聚源自津,瘀为血滞源自血,津血虽叫法不同但同源于水谷精微,同属阴液,故有 津血同源 的说法,因而从中医理论角度痰瘀也常相依并存[17]㊂3.2.3ASTAST在人体中主要分布于心肌,其次是肝脏㊁骨骼肌等组织中,正常状态下血清AST含量较低,但当相应组织受损时便释放入血,临床中常用于辅助诊断肝功能受损等疾病㊂既往研究并未阐释AST与痰瘀互结的关系,但从中医角度分析,其升高可对应中医理论中的肝失疏泄,‘读医随笔“云: 凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病 ,肝主疏泄,调畅气机,喜条达而恶抑郁,肝失疏泄,血脉不畅或血离经妄行,痰血内阻,致痰瘀互结之势,因此,痰瘀互结的原因虽复杂,但从肝失疏泄论治可奏釜底抽薪之妙[18-19]㊂综上所述,稳定型心绞痛虽发病频率㊁病变程度及致死率较急性冠脉综合征低,但综合全程高效管理㊁防止动脉斑块加重甚至破裂同样具有重要意义,亟待不断地优化及深入认识㊂中医理论的辨证论治对稳定型心绞痛的管理具有独特优势,通过证型划分不同人群制定不同方案可以收获更好的疗效㊂本研究通过设计横断面研究方法发现了该疾病证候分布特点,痰瘀互结型占比最高,其他依次为气虚血瘀型㊁气阴两虚型㊁气滞血瘀型;通过对占比最多的痰瘀互结型与理化指标进行多因素Logistic回归分析发现,该证型与BMI㊁Hb㊁AST相关,为中医标准化诊断提供新的依据㊂因此,本研究通过该临床试验,以期为稳定型心绞痛的中西医结合诊疗提供新思路㊂参考文献:[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2021概要[J].中国循环杂志,2022,37(6):553-578.[2]KNUUTI J,WIJNS W,SARASTE A,et al.2019ESC guidelines forthe diagnosis and management of chronic coronary syndromes[J].European Heart Journal,2020,41(3):407-477.[3]林博,张明雪.胸痹病因病机历史沿革[J].实用中医内科杂志,2013,27(14):7-8.[4]AMBROSIO G,MUGELLI A,LOPEZ-SENDÓN J,et al.Management ofstable angina:a commentary on the European Society ofCardiology guidelines[J].European Journal of PreventiveCardiology,2016,23(13):1401-1412.[5]FIHN S D,BLANKENSHIP J C,ALEXANDER K P,et al.2014ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline forthe diagnosis and management of patients with stable ischemicheart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,and the American Association for Thoracic Surgery,PreventiveCardiovascular Nurses Association,Society for CardiovascularAngiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons[J].Journal of the American College of Cardiology,2014,64(18):1929-1949.[6]中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组,稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识写作组.稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2017,25(10):541-549. [7]中华中医药学会心血管病分会.冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南[J].中医杂志,2019,60(21):1880-1890.[8]毕颖斐,王贤良,赵志强,等.冠心病现代中医证候特征的临床流行病学调查[J].中医杂志,2017,58(23):2013-2019.[9]于茂生,刘悦,赵誉,等.18位国医大师论治胸痹撷英[J].辽宁中医杂志,2023,50(1):47-50.[10]石伊娜,陈金锋,杨波,等.国医大师雷忠义论治冠心病痰瘀互结致气虚证的探究[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(5):127-130. [11]钟淑贞,李惠林,熊倪,等.李惠林从痰瘀论治肥胖症经验[J].中医药导报,2022,28(9):154-157;160.[12]康伊,赵昕,逯春鹏,等.血红蛋白与老年急性冠脉综合征患者院内预后的关系[J].华西医学,2021,36(1):61-65.[13]段书众,董巧荣,王景福,等.血红蛋白及红细胞分布宽度预测动静脉内瘘晚期血栓形成的研究[J].临床和实验医学杂志,2015,14(17):1438-1439.[14]吴庆,潘铭,黄建霞,等.中西医结合治疗真性红细胞增多症的疗效观察[J].中医临床研究,2021,13(31):98-100.[15]祝兴超.从 痰瘀 辨证探讨冠心病中医证型的研究[J].当代医学,2019,25(15):193-194.[16]杨茜,马杰,杨含草,等.血红蛋白㊁红细胞分布宽度与老年人血液流变学指标的相关性[J].中国老年学杂志,2019,39(5):1133-1134.[17]钟森杰,李静,王陵军,等.基于痰瘀相关理论探讨冠心病脂质浸润机制及痰瘀同治的研究进展[J].中国中药杂志,2023,48(6):1431-1437.[18]吴毓英,钱俊华,连建伟.连建伟教授重视调肝论治痰瘀互结证方法初探[J].浙江中医药大学学报,2019,43(7):657-659. [19]王雪梅,杨梅,何丹.试论重视调肝论治痰瘀互结证[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(7):59-60.(收稿日期:2023-03-17)(本文编辑王丽)加味当归补血汤治疗慢性心力衰竭伴贫血的Meta分析李吉旭1,张林2,孟宪亮2,李伟2,陆海楠3摘要目的:运用Meta分析评价加味当归补血汤治疗慢性心力衰竭伴贫血的临床疗效㊂方法:检索中文数据库[中国知网㊁维普㊁万方㊁中国生物医学文献服务系统(SinoMed)]和英文数据库(EMbase㊁PubMed㊁the Cochrane Library㊁Web of Science),收集加味当归补血汤治疗慢性心力衰竭伴贫血的随机对照试验(RCTs),采用RevMan5.4.1软件进行Meta分析㊂结果:共纳入11项RCTs,涉及870例病人㊂Meta分析显示:试验组治疗后临床有效率明显高于对照组[OR=3.54,95%CI(2.34,5.35),P<0.00001],中医证候评分明显低于对照组[MD=-3.93,95%CI(-4.57,-3.28),P<0.00001],N末端B型利钠肽原明显低于对照组[MD=-1104.11, 95%CI(-1669.10,-539.13),P=0.0001],左室射血分数明显高于对照组[MD=8.02,95%CI(6.71,9.33),P<0.00001],血红蛋白水平明显高于对照组[MD=13.52,95%CI(3.95,23.09),P=0.006]㊂结论:现有证据表明,加味当归补血汤可有效改善慢性心力衰竭伴贫血病人的心功能和贫血状态,提高治疗有效率㊂关键词慢性心力衰竭;贫血;加味当归补血汤;临床疗效;Meta分析d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2024.02.021Meta-analysis of Modified Danggui Buxue Decoction for the Treatment of Chronic Heart Failure with AnemiaLI Jixu,ZHANG Lin,MENG Xianliang,LI Wei,LU HainanShandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan250000,Shandong,ChinaCorresponding Author MENG Xianliang,E-mail:*********************Abstract Objective:To evaluate the efficacy and safety of modified Danggui Buxue Decoction for the treatment of chronic heart failure(CHF)with anemia by Meta-analysis.Methods:The Chinese(CNKI,VIP,WanFang,SinoMed)and English(EMbase,PubMed, Cochrane Library,Web of Science)databases were searched to collect randomized controlled trials of modified Danggui Buxue Decoction for the treatment of CHF with anemia.Meta-analysis was performed using Revman5.4.1software.Results:A total of11 RCTs with870patients were included.Meta-analysis showed that the clinical effective rate in observation group was significantly higher than that in control group(OR=3.54,95%CI 2.34-5.35,P<0.00001),the traditional Chinese medicine(TCM)score was significantly lower than that in control group(MD=-3.93,95%CI-4.57--3.28,P<0.00001),the N-terminal B-type natriuretic peptide (NT-proBNP)was significantly lower than that in control group(MD=-1104.11,95%CI-1669.10--539.13,P=0.0001),the left ventricular ejection fraction(LVEF)was significantly higher than that in control group(MD=8.02,95%CI6.71-9.33,P<0.00001),and hemoglobin(Hb)was significantly higher than that in control group(MD=13.52,95%CI3.95-23.09,P=0.006).Conclusion:Available evidence indicates that Modified Danggui Buxue Decoction can effectively improve cardiac function and anemia in patients with CHF and anemia,and improve clinical efficacy.Keywords chronic heart failure;anemia;modified Danggui Buxue Decoction;clinical efficacy;Meta-analysis基金项目上海市名老中医学术经验研究工作室建设项目(No.SHGZS-2017014)作者单位 1.山东中医药大学(济南250000);2.泰安市中医医院(山东泰安271000);3.上海中医药大学通讯作者孟宪亮,E-mail:*********************引用信息李吉旭,张林,孟宪亮,等.加味当归补血汤治疗慢性心力衰竭伴贫血的Meta分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):320-325.。
2013ESC稳定性冠心病指南
动脉粥样硬化的形成和发展 伴随一生的风险
泡沫细胞
脂纹
中期损伤
粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂
内皮功能失调
10岁开始
30岁开始
脂质沉积为主
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.
40岁开始
平滑肌细胞 和胶原
• 隐匿型或无症状型冠心病 • 心绞痛 • 心肌梗死 • 缺血性心肌病 • 猝死
冠心病分类（内科学8e 201303）
• 慢性冠脉病（CAD),也称慢性心肌缺血综合征（CIS):稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性 冠心病
• ACS:
入院 拟诊
不完全 闭塞
ACS临床分类 胸痛 ACS
完全 闭塞
ECG
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理 指南
血运重建：指南重新讨论了血运重建在低危患者中的治疗价值，并制定了血运重建的决策流程 根据症状/缺血的严重程度制定决策
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
2013 ESC稳定型冠心病指南
时隔7年 ESC再次推出SCAD指南
2006年稳定性心绞痛指南
2013年稳定性冠心病指南
时隔7年 ESC再次推出SCAD指南
2006年稳定性心绞痛指南
2013年稳定性冠心病指南
新指南在 定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新
定义 • 扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾
冠心病患者门诊戒烟治疗策略 (审批1)审批意见修改稿1
与安慰剂相比，*P<0.01
-0.24*
-0.19* -0.16* -0.14* -0.09 0.12 -0.04 0.05 0.11
吸烟冲 动 负面情 绪 坐立不 安 食欲增 加 失眠 心理渴求评分
MNWS评分 QSU-brief评分
Gonzales D et al. JAMA. 2006;296:47-55.
吸烟危害严重，戒烟获益巨大
如何帮助冠心病患者成功戒烟？
畅沛®在帮助患者戒烟中的作用
门诊冠心病患者戒烟治疗可能遇到的问题
尼古丁依赖与戒烟意愿相关1
目前现有的治疗方法：
药物治疗、心理支持治疗和行为指导2
1. Marques-Vidal P,et al.BMC Public Health,2011,11:227. 2. 2012心血管疾病戒烟干预专家共识
• NO减少 • 血小板激活 • 抗凝因子减少 • 促凝因子增加 • 组织因子、血管细胞间 黏附因子生成增加 • 单核-巨噬细胞聚集增加 • 血栓素A2大量释放
• 白细胞、C反应蛋白、 纤维蛋白原增加 • 白细胞向血管壁黏附 • 单核细胞激活
• NO生成减少 • 冠脉平滑肌细胞 RhoA/Rho肌酶表达 增加 • 交感神经兴奋性增加
畅沛®指南推荐一线戒烟药物
伐尼克兰为一线戒烟药物1
伐尼克兰具有独特的双向调节作用，缓解吸烟者对尼 古丁的渴求和戒断症状，减少吸烟的快感，降低对吸烟的 期待，大大减少复吸的可能性，可使戒烟率提高2.33倍
心血管疾病戒烟干预专家共识
2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南
推荐使用伐尼克兰戒烟2
吸烟是冠心病的独立危险因素，所有心血管疾病患者应避 免吸烟和二手烟暴露 医生建议、鼓励和药物援助可以持续提高戒断成功率 一些研究已发现，稳定性冠状动脉疾病患者可以安全使用 伐尼克兰
冠脉微血管病变-精选文档
其他药物——改善微血管功能
RAS抑制剂↓L-精氨酸/非对称二甲基精氨酸→内皮NO↑他汀独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等二甲双胍血管保护作用，改善内皮功能别嘌呤醇其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧
总体治疗有效率有限
麝香保心丸治疗冠脉微血管病变的机制麝香保心丸治疗各种类型冠脉微血管病变的临床疗效
对于微循环痉挛所致者为禁忌！
传统抗心绞痛药物——硝酸酯类
1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855.
直径（μm）
对照 硝酸甘油
冠状小动脉对硝酸甘油的反应
此项动物研究结果显示硝酸甘油（GTN）不能扩张直径<100μm的小冠脉
稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南
ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。
2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
多国指南已认识到
微血管疾病在心血管疾病中的重要性
*P＜0.05（与对照值）
由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基，而不能有效扩张微小冠脉
抗心绞痛治疗—钙拮抗剂
一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状， 提高运动耐量，但另一些研究提示无效冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备CCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实
2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南重点解读
刘兆平2013年欧洲心脏病学会(ESC)发布了稳定性冠状动脉疾病(stable coronary artery disease，SCAD)的管理指南(management guideline)(以下简称2013版指南)[1]，这一指南可以看作是2006年稳定性心绞痛管理指南[2]的更新，时隔7年2013版指南涵盖了相当一部分全新的内容。
首先从名称就可发现2013版指南所针对的是SCAD，而不仅局限于稳定性心绞痛。
在这一版指南中“SCAD”包含了稳定性心绞痛，同时还包括急性冠脉综合征(ACS)稳定后无症状或症状稳定的情况，痉挛导致的静息发作的心绞痛也包括在内，因此与稳定性心绞痛相比，SCAD是一个更为广泛的概念。
指南指出其病生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和(或)冬眠导致的左心室功能不全。
这些临床表现稳定的情况与ACS并没有截然的界限，有证据表明SCAD患者超敏肌钙蛋白升高，尽管未达到心肌梗死诊断的阈值，与无肌钙蛋白升高的SCAD患者相比其预后更差。
这就决定了对于SCAD患者需要进行评估，根据患者的危险分层决定治疗策略，降低其进展为ACS的风险。
指南分为9大部分，分别为前言、介绍、定义和病生理、流行病学、自然病史和预后、诊断和评价生活方式和药物治疗、血运重建治疗以及特殊人群的治疗。
也许是为了控制正文的篇幅，在62页正文(与2006版指南的篇幅相当)以外将一些说明性的文字放进了32页的网络版补遗(web addenda)。
与2006版指南相比，2013版指南在以下几个方面有全新的内容：①对于新技术的评价和推荐，如冠状动脉CT造影(CT angiography，CTA)和血流分数储备(fractional flow reserve，FFR)；②对既往诊断方法的重新评价，如负荷心电图；③对非侵入性治疗手段的推荐；④对药物治疗和血运重建策略的综合评价；⑤对特殊人群的治疗建议。
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2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南
∙发布日期：2013-09-01
∙英文标题：2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease
∙制定者：欧洲心脏病学会(ESC,European Society of Cardiology)
∙出处：Eur Heart J (2013) First published online: August 30, 2013
2013年9月1日，由Gilles Montalescot及UdoSechtem领导的工作小组在欧洲心脏病学会年会（ESC2013）上公布了最新的稳定性冠状动脉疾病指南。
全文可在ESC官网及《欧洲心脏病杂志》找到。
本次更新的主要内容为：
1.自2006年稳定性心绞痛管理与治疗指南出台之后，稳定性冠状动脉疾病（SCAD）
的概念已经发生了变革，其范围更加广泛，除以冠状动脉血栓形成为主要临床表现的急性冠脉综合征外，很多CAD均属于SCAD的范畴。
SCAD患者包括了以下几类患者：①稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状如呼吸困难；②治疗后无症状但需要定期随访的伴有已知阻塞性或非阻塞性CAD；③自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态。
2.新指南主要关注的是稳定性冠状动脉疾病的诊断检查与预后评估。
很多检查能够同
时提供诊断及预后信息，提示疾病的严重程度，并评估患者的预后。
新指南的一个重要变化就是关注治疗策略对患者预后的意义。
3.对冠状动脉血运重建的作用进行了广泛的讨论，并就经皮冠状动脉介入治疗及冠状
动脉旁路移植术对SCAD这一低危人群的预后价值进行了探讨和质疑。
4.新指南更加强调了验前概率的重要性，并根据现有证据更新了对验前概率的评估及
其对诊断试验选择的影响。
该修订版诊断及预后流程有助于简化临床决策过程，优化资源利用。
5.强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实
践操作流程。
6.新指南在对SCAD进行诊断及预后评估时综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能
障碍及冠状动脉痉挛等多方因素。
7.注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择。
就药物治疗而言，指南
介绍了目前常用的伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪和雷诺嗪等药物以及极具应用前景的心脏康复、流感疫苗接种及激素替代疗法等新选择。
8.对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、慢性肾病以及有血
运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析。