急诊科资料盒统一标准汇总
创建二甲必备资料盒
枣强县人民医院创建二级甲等综合性医院必备资料盒第一部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介，床位编制文件（医务科）人员编制文件（人事科）2、2013年医疗统计报表（信息科）3、枣强县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人事科）4、各科室负责人任命文件（人事科）5、2013年手术室统计报表（能说明3、4类手术数500例以上，并占50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、2013年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及2012年工作总结（医务科提供并存档）8、完成下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医疗集团、防保科）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（医务科）。
2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科、护理部、医务科、维修中心、总务科提供并存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药剂科、器械科提供复印件并存合格证书）5、2013年开展新技术新项目申报、审批文件。
（医务科提供复印件并存档）6、2013年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、2013年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
急诊科资料整理及台账管理制度
急诊科青年文明号台账管理制度明细职责
妥善管理青年文明号工作资料是落实创号工作目标的一个重要内容，是做好创号工作的一项基本要求。
为了加强创号工作的管理规范，经内部协商，建立以下青年文明号工作资料整理及管理制度。
资料搜集及台账管理明确分工，责任到人。
《基础台账》责任人：欧莉雨
包括创建标识、创建措施、上墙资料、监督机制、创建措施。
创建台账、科室各类规章制度等。
《综合台账》责任人：林俊锋
包括领导重视、创建机构、人员条件、创建经费等。
《创建特色》责任人：刘海锋
包括服务特色、管理特色、文化特色、环境特色、创建成果等。
《团建工作》责任人：刘海锋
包括团组织的机构、分工。
团费收缴。
团组织生活、公益活动、推优等。
《人才培养》责任人：张舒玲陈才云
包括培养计划、培养措施、学术水平、思想进步、学习团队等。
《创建成效》责任人：何剑萍丘建红
包括经济效益、社会效益、人才效益、整体水平、品牌效应等。
《业务学习》责任人：张丽琴李惠玲
包括医院开展的定期学习讲座，科室定期的医生，护士业务学习等。
《附加分》责任人：魏小花邹雪清
包括应急处理、岗位能手、先进表彰、宣传报道、综合印象等
以上为责任制分工，不同台账的整理需相互配合，相互帮助，以确保所有台账的资料健全规范、详实完整、分类科学。
急诊科青年文明号工作室
2011-4-15。
二级医院急诊科资料盒及内容
二级医院急诊科资料盒及内容文件盒1：科室管理1）急诊科设置相关资料2）学科带头人及业务骨干简介；科室工作人员档案：（毕业证、技术资格证书、职务聘任书、执业医师资格证、医师执业证书、进修鉴定书、论文等资料的复印件）3）急诊科组织结构示意图4）急诊科管理手册5）科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面的报告。
6）2017年科室工作计划及总结，2018年科室工作计划8）科室会议记录本9）绩效、工资奖金分配等考核考评方案、执行资料文件盒2：文件及通知1）管理行政文件（包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、抗菌药物合理应用指导小组、输血质量管理委员会等管理文件；这些文件需要长期保存）2）其他行政文件（如关于**任职的通知等文件）3）通知（如等级医院评审相关通知）文件盒3：依法执业1）医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）---相关职能部门2）医疗法规医院管理制度汇编---- 医务科下发3）人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致），如：医护人员毕业证书、执业证书复印件4）科室各级人员岗位职责、工作制度5）科室月排班表存档：科室2017年至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班）文件盒4：应急管理1）急诊科重大突发公共卫生事件大规模医疗应急预案与抢救工作流程2）本院应急管理组织、文件及相关资料3）本院应急预案汇编4）科室每年至少1次的防灾训练、演练记录表文件盒5：急诊科服务流程管理1）急诊科流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2）急诊科室急诊服务流程与规范3）急诊科住、转院相关制度、协调机制4）急诊抢救和会诊相关制度、协调机制5）急危重患者优先处置的相关制度与流程、急诊患者优先入院的制度与流程6）急诊留观患者的管理制度与流程，急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序7）本科室医师特殊情况替代方案（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）8）急诊就诊登记本，急诊留观登记本9）急诊信息网络建设与管理文件盒6：诊疗常规、操作规范1）医院医疗诊疗常规2）急诊科诊疗流程3）急诊科急危重症前5病种诊疗规范4）医护操作规范及药敏试验规范文件盒7：医疗、护理质量管理与持续改进1）院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件2）院下发的医疗质量检查结果及反馈资料（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈）3）急诊科医疗护理质量管理相关小组及相应职责4）急诊科医疗护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、医疗护理质量考核体系及管理流程5）病历质量检查记录本6）病例讨论记录（各类讨论记录本）7）医院医疗、护理核心制度 ----医务科下发8）急诊科专项管理制度9）急诊科质控记录本（含2017-2018年自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料）文件盒8：医疗安全管理1）医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务科或下载）2）急诊科差错事故及医疗纠纷防范登记、分析记录本3）危急值报告及相关记录4）急诊科医疗、护理安全不良事件上报登记本，并有体现PDCA的资料5）急诊科医务人员职业暴露与损害登记本文件盒9：病例讨论记录1）危重病人抢救登记本2）疑难病例讨论记录本3）科室转出患者登记本4）死亡病例讨论记录本5）会诊登记本6）科室医师交接班本7）临床“危机值”报告登记本文件盒10：科室教学、培训及考核1）急诊科在职教育培训计划、要求、考核2）急诊科培训资料、课件3）急诊科业务学习记录本（含医疗法律、法规）4）继续教育相关档案：科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）5）三基考试资料、三基考试试卷及分数统计表6）急救技术技能年度培训计划与实施记录，考核记录（医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录）7）急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率文件盒11：统计指标1）急诊科各类医疗统计报表（工作量、病人数、床位使用率等月、年度数据）2）前5位病种评价指标（以卫生部《二级专科医院评审标准》评审指标要求统计项目为准）文件盒12：医院感染控制与传染病管理1）医院感染管理规范，相关制度、操作流程2）院感科关于医院感染管理资料3）院感组织的相关会议记录和传达、感染监控小组会议记录4）院感相关处置流程及预案（手卫生知识、职业防护和职业暴露、院感染暴发报告流程及处置预案）5）急诊科每月进行手卫生依从性、正确率、知识知晓率的调查并有分析改进措施6）院感知识培训记录、课件。
急诊科台账——精选推荐
三甲卷宗总目录(急诊科相关目录)一、依法执业管理：(一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152（二）临床诊疗指南——急诊医学分册，人卫版，2009年（三）临床技术操作规范——急诊医学分册，军医版，2008年（四）急诊科临床诊疗资料1、急诊科重点病种诊疗常规2、急诊科诊疗及护理规范3、急诊科重点病种临床路径（卫生部2009年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、单病种质量及临床路径管理制度4、急诊科科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三）急诊科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、急诊系统急危重症应急预案及流程3、急诊科医疗知情同意书4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）急诊科医院感染管理文件1、急诊科院感管理小组组成及分工职责2、呼吸机清洗、消毒指南（试行）3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四）急诊科临床实习教学文件1、急诊科临床实习大纲2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、急诊科十二五规划2、科室人员及变动情况表及急诊科组织机构示意图3、2011年急诊科工作总结及2011年科室发展计划4、医德医风奖惩细则5、临床医师医德医风考评制度实施方案6、急诊科医德医风培训讲稿7、行风建设目标责任书8、公民道德建设实施纲要9、科室物品、药品、器械管理制度（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（五）规范用语（六）病人满意度调查情况（见护理部分）（七）工休座谈会记录本（见护理部分）（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“三甲”简报（四）院刊十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件十一、临床教学实习记录：（一）实习医生病历书写考核记录表（二）体格检查考核记录表（三）腔穿刺术考核记录表（四）急诊科临床实习小讲座记录表（五）急诊科临床实习小讲座课件十二、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）（三）贵州省抗菌药物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、急诊科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、急诊科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发…2009‟38号）7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发…2009‟107号）8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发…2009‟31号）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总急诊科台账资料目录1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。
临床科室资料盒模板
临床科室资料盒模板临床科室资料盒⽬录⼀号盒：1.科室简介（见1号盒附件办公室）2.科室⼈员名单、资质（见1号盒附件⼈事科）3.科室荣誉获奖情况（填写表格见1号盒附件办公室）⼆号盒：1.相关法律法规2.医疗核⼼制度3.医院制度汇编三号盒：1.科室年度⼯作计划及总结⼯作计划：放2013、2014、2015、2016年⼯作计划总结：放2013、2014、2015年⼯作总结2.院周会记录，科主任例会记录四号盒：1.科室质控活动记录本（PDCA ）：模板见4号盒附件质控科2.科室⼆级质控会议记录本3.科室⼀级质控活动资料五号盒：1、医疗不良事件记录分析整改资料①详见《涉县医院安全不良事件处理及报告制度》②内⽹上报医院安全（不良）事件③接收医院安全（不良）事件职能科室为质控科④科室每例医院安全（不良）事件的分析整改资料⑤科室每⽉汇总、统计、分析本科室医院安全（不良）事件⑥医务科每⽉汇总、统计、分析全院医院安全（不良）事件2、超30天住院患者管理①患者因某种原因需长时间住院（30天以上）②科室应作为⼤查房的重点③严格监控和管理④填写《住院时间超过30天的患者管理与评价表》⑤⼀份交质控科，⼀分科室留存⑥科室根据本科情况进⾏定期汇总分析⑦质控科每季度对出现的住院时间超过30天患者的情况进⾏分析、汇总。
3、⾮计划再⼊院管理①两周内、⼀个⽉内⾮计划重返病⼈明细②科室定期对本科室⾮计划重返病⼈进⾏分析、总结③医务科定期对全院重返病⼈进⾏分析、总结④每例⾮计划再次⼿术均要填写《⾮计划再次⼿术报告表》⑤术后24⼩时内由主管医师填写⑥⼀式两份，科室主任签字确认后，⼀份报送医务处，⼀份科室存档。
⑦科室应对患者施⾏⾮计划再次⼿术的原因及术后情况进⾏讨论和分析⑧科室定期对本科室⾮计划再次⼿术进⾏总结、分析，提出整改⽅案和处理意见⑨医务科定期对全院⾮计划再次⼿术进⾏总结、分析，提出整改⽅案和处理意见六号盒：①疑难病例讨论记录本②危重病例讨论记录本③死亡病例讨论记录本④交接班记录本七号盒：1.常见病专科诊疗规范如：2.前五种常见病诊疗流程本科室门诊、住院、⼿术疾病前五位常见病诊疗流程3.临床技术操作规范（SOP）⼋号盒：1.医疗应急事件抢救流程：公共常见（⼼肺复苏、休克、⼤出⾎等）2.科室本专业的急危重症抢救流程3.⾮医疗突发事件应急预案与流程（停电、⽕灾等）⾮医疗突发事件应急预案与流程（停电、⽕灾等）这部分为本科室所有的应急预案和流程汇编。
最新等级评审-二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室2、临床住院科室12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）规范医疗行为提升服务理念确保质量安全——********“三甲复评”达标工作汇报2020年10月28日各位领导、各位专家：上午好！今天，****省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。
(1201修改)护理必备资料盒目录(临床6大科室) 2
江口县人民医院创建二甲办公室 2011年11月29日“★”表示该目录标签不需要单独打印（其内容装到相关合并的目录内）★文件盒1：医疗卫生法律法规目录【合并到---依法执业】1.执业医师法2.《护士条例》3.中华人民共和国传染病防治法4.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件文件盒2：护理管理资料1.护理部相关制度及职责（见《护理管理手册》）2.病区相关制度及职责（根据本科室情况制定，包括各班职责、病区质控人员职责、准护士管理职责等）3.病区工作流程（根据本科室情况制定）4.专项管理（安全管理等）5.病房护理工作计划6.病房护理工作总结文件盒3：专科疾病护理常规★文件盒4：护理执业证书（取消）【合并到科室---依法执业】文件盒5：护理质量标准及评价1.护理质量标准及评价指标（护理部下发）2.专科护理质量标准（包括专科工作质量标准及评价指标、专科病症护理质量标准及评价指标等）3.护理部护理质量检查结果及反馈资料4.病区护理质量自查资料★文件盒6：医院感染管理【合并到科室---医院感染管理】1.医院感染管理办法2.医院感染管理质量评估标准3.医疗废物管理文件选编（书）4.江医废物管理制度★文件盒7：在职教育【合并到科室---科室培训】1.护士继续教育管理（见护理管理手册）2.在职培训小组及职责（护理部、科室）3.在职培训计划（护理部、科室）文件盒8：护理不良事件资料1.护理不良事件定义及范围2.护理不良事件管理制度3.护理不良事件主动报告制度★文件盒9：临床教学资料【合并到科室---临床教学】1.临床护理教学管理制度（见护理质量管理手册）2.病区临床教学计划、培训、要求、考核3.病区讲座计划★文件盒10：急救预案及告之程序（取消）【合并到科室---医疗安全】1.护理风险预案及程序（见护理质量管理手册）2.紧急护理人力资源调配方案3.江医突发公共卫生应急事件护理抢救组相关资料文件盒11：仪器使用资料1.说明书2.仪器操作流程文件盒12：药品使用沟通说明文件盒13：健康教育资料（▲手术室、供应室不需要）1.各类健康宣教资料注：原全院各项护理资料分类归档排序表相应盒中无的内容，请按照全院护理必备资料盒表中的内容进行补充。
临床科室必备资料盒目录(20盒子)
区人民医院文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}3)科室月排表存档(1)医事法规医院管理制度汇编(2)科室2016年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）《医疗工作制度及管理规范》（2）病历书写规范、抗菌药物临床应用指导原则（3）质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2016年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果，要体现PDCA持续改进（5）科室质控本6）相关记录本:《抗菌药物合理使用管理记录本》、《毒麻精管理记录本》文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度1)医院医疗诊疗常规，各科要编辑本科常见疾病诊疗指南及操作规范。
（根据人民卫生出版社中华医学会编写的版本）2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限，各位医师手术权限申请和医务批复材料}、《手术分级管理制度记录本》4)科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容}4)医疗安全不良事件上报表（文件夹集中存放）记录反馈处理情况文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范2)院感科关于医院感染管理资料（医院内感染通讯）3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}4)《医院感染管理记录本》文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室开展的一类、二类技术目录；2)医院新技术、新项目管理资料3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。
急诊科质量控制标准
急诊科质量控制标准
急诊科质量控制标准
1、引言
急诊科作为医院的重要门诊科室之一，对于患者的急需诊疗提供了及时有效的服务。
为了确保急诊科的医疗质量和安全性，制定了本文档，旨在规范急诊科的工作流程、标准操作等，以提高医疗服务质量。
2、急诊科的组织与管理
2.1 急诊科的设置与规划
2.2 急诊科的人员组织与配置
2.3 急诊科的设备设施配置
3、急诊科患者安全管理
3.1 急诊科患者分级与评估
3.2 急诊科患者隔离管理
3.3 急诊科患者信息保密
3.4 急诊科患者文书管理
4、急诊科医疗质量监测与评估
4.2 急诊科医疗质量监测的方法与工具
4.3 急诊科医疗质量评估的流程与标准
5、急诊科医疗事故与不良事件管理
5.1 急诊科医疗事故与不良事件的定义与分类
5.2 急诊科医疗事故与不良事件的报告与处理流程
5.3 急诊科医疗事故与不良事件的教育与防范
6、急诊科职业道德与专业素养
6.1 急诊科医务人员职业道德规范
6.2 急诊科医务人员的专业知识与技能要求
6.3 急诊科医务人员的沟通与协作能力
7、急诊科培训与学术交流
7.1 急诊科医学培训计划的制定与实施
7.2 急诊科医学资源管理与利用
7.3 急诊科学术交流与研究活动的开展
附件：
附件一、急诊科患者分级评估表
附件三、急诊科医疗事故与不良事件报告表
法律名词及注释：
1、法律名词1：根据法律第条的规定，指：：：
2、法律名词2：依照《法》第条规定，表示：：：本文档涉及附件，请参阅具体附件内容。
二级医院星号文件盒资料
二级医院星号文件盒资料第一篇：二级医院星号文件盒资料星号文件盒文件夹一、医院任务（1.1.2.1）【C】1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份；2、医院大中小型设配清单一份；3、后勤保障设配的配臵清单一份；4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份；5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份；6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件；7、预防保健科主任任命文件复印件；8、各科重症监护病床数统计表一份；9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版）【B】资料统计结果【A】资料统计结果文件夹二、各类预案(1.4.3.2)【C】1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份；2、富宁县人民医院紧急预案总则一份；3、突发事件报告及信息发布制度一份；4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份；5、医院应急管理制度一份；6、突发公共事件应急预案一份； 17、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份；8、医疗技术损害处臵预案一份；9、药害事件报告、处理流程一份；10、突发性辐射事故应急预案一份；11、消防应急预案一份；12、危害医院公共秩序应急预案一份；13、信息网络突发事件应急预案一份；14、突发停水事件应急预案一份；15、突发停电事件应急预案一份；16、突发医用气体故障应急预案一份；17、突发食品安全事件应急预案一份；18、电梯意外事件应急预案一份；19、防汛防泛水应急预案一份； 20、节假日应急预案一份；21、夜间应急预案一份；22、人员紧急调配预案一份；23、应急物资、通讯工具准备预案一份；【B】1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份；2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份；【A】1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进； 2文件夹三、受援工作任务（1.6.4.1）【C】1、2010年受援工作院长目标责任制一份、2、2010年度受援工作年度计划一份； 3、2010年具体实施方案一份； 4、2011年受援工作院长目标责任制一份；5、2011年度受援工作年度计划一份；6、2011年具体实施方案一份；7、2012年受援工作院长目标责任制一份、8、2012年度受援工作年度计划一份；9、2012年具体实施方案一份；10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份；11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件；【B】1、案例证实：消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二急诊：急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二疑难重症：重大手术实例、疑难病例实例32、2009年以来同济医院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；3、本县急救网络构架图一份【A】1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份；2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份；3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份；4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份；文件夹四、急诊绿色通道（2.3.4.2）【C】1、急性创伤急诊服务流程图一份；2、农药中毒急诊服务流程图一份；3、急诊分娩急诊服务流程图一份；4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份；5、急性脑卒中急诊服务流程图一份；6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份；7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份；8、高危新生儿的急诊服务流程图一份； 4流程图必须体现“绿色通道”的原则；9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份；10、服务时限规定复印件各一份或合编一份；11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份；11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份；针对以上急诊疾病的相关科室制度：12、急诊科责任制度（职责）；13、外一科责任制度（职责）；14、外二科责任制度（职责）；15、内一科责任制度（职责）；16、内二科责任制度（职责）；17、妇产科责任制度（职责）；18、儿科责任制度（职责）；19、放射科责任制度（职责）； 20、B超室责任制度（职责）；21、心电图室责任制度（职责）；22、检验科责任制度（职责）；23、输血科责任制度（职责）；24、药剂科责任制度（职责）；25、收费室责任制度（职责）；26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份；27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份； 528、提供针对以上重症病人的医院工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件；29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份；【B】1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份；2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料；【A】 1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份；文件夹五、患者合法权益（2.6.1.1）【C】1、患者健康教育制度一份；2、医患沟通制度一份；3、患者知情同意告知制度一份；4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份；5、医疗投诉管理制度一份；6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份；7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份；8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查；9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份；【B】 61、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查；2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件；【A】改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份；文件夹六：投诉管理（2.7.1.1）【C】1、医院设立院长接待室文件复印件一份；2、院长接待日工作制度一份；3、2012年院长接待工作记录复印件；4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份；5、投诉电话号码资料一份；6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份；7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份；8、投诉登记记录复印件资料；9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件；10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份； 713、医院投诉管理办法复印件一份；14、投诉流程图复印件一份；15、投诉处理时限规定一份；16、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料；【B】1、首诉负责制一份；2、院办公室职责复印件一份；3、投诉管理办公室职责复印件一份；4、医务科职责复印件一份；5、护理部职责复印件一份；6、后勤科职责复印件一份；7、保卫科职责复印件一份；8、财务科职责复印件一份；9、防保科职责复印件一份；10、药剂科职责复印件一份；11、医械科职责复印件一份；12、门诊部职责复印件一份；13、外一科职责复印件一份；14、外二科职责复印件一份；15、内一科职责复印件一份；16、内二科职责复印件一份；17、妇产科职责复印件一份；18、急诊科职责复印件一份； 819、传染科职责复印件一份； 20、儿科职责复印件一份；21、放射科职责复印件一份；22、功能科职责复印件一份；23、检验科职责复印件一份；24、医院投诉协调管理工作制度一份；25、各接待室设配清单复印件一份；26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件；【A】1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件；2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料；文件夹七：患者身份识别（3.1.2.1）【C】1、患者身份确认制度一份；2、患者身份确认流程图一份；3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复印件；4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料；【B】1、查对制度一份；2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录； 9 【A】1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料；2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件；3、对存在的问题改进措施复印件；文件夹八：手术安全核查（3.3.3.1）【C】1、卫生部《手术安全核查制度》一份；2、医院手术安全核查制度一份；3、手术部位识别标示制度一份；4、手术风险评估制度一份；5、手术安全核查表一份；6、手术风险评估表一份；7、手术院感风险评估表一份；8、“三步安全核查”流程图一份；9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求；10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份；11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料；【B】1、手术部位标示制度一份；2、查对制度一份； 103、工作流程图一份；4、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份；5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份；【 A】1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料；2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；文件夹九：手卫生（3.4.2.1）【C】1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；2、手清洁操作流程图一份；3、手消毒操作流程图一份；4、外科洗手操作流程图一份；5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份；6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份；【B】1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料；2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；3、洗手正确率统计表复印件一份； 11【A】1、洗手正确率≥95% 文件夹十：“危急值”评价（3.6.2.1）【C】1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份；2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份；3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份；4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份；5、“危急值”信息复核流程图一份；6、临床医师接获“危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料；【B】1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份；【A】1、实地检查网络系统监控功能是否完善；文件夹十一：医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】1、医疗安全（不良）事件报告制度一份；2、医疗安全（不良）事件书面报告流程图一份；3、医疗安全（不良）事件电话报告流程图一份；4、医疗安全（不良）事件报告记录表一份； 127、医疗安全（不良）事件报告制度及流程内容培训记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；5、各科室对本科职工进行医疗安全（不良）事件报告制度及流程的教育记录复印件；6、2012年以来医疗安全（不良）事件报告件数统计结果；【B】1、医院指定部门处理医疗安全（不良）事件文件复印件一份；2、医院指定部门向上级部门上报医疗安全（不良）事件文件复印件一份；3、职工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率考核结果资料；【A】1、医院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建设、使用报告一份；文件夹十二：医疗安全（不良）事件管理2(3.9.2.1)【C】1、医疗安全（不良）事件主动报告激励制度一份；2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》一份；【B】网络信息直报效果【A】网络信息直报效果 13第四章：医疗质量安全管理与持续改进文件夹十三：手术分级与准入管理（4.3.5.1）【C】1、手术分级管理办法一份；2、急症手术管理制度一份；3、手术分级授权管理制度一份；4、手术授权审批流程图一份；5、手术授权审批表一份；6、麻醉医师资格分级授权管理制度一份；7、麻醉医师资格分级授权流程图一份；8、麻醉资格分级授权审批表一份；9、高风险诊疗操作的资格许可授权制度一份；10、高风险诊疗项目目录表一份；【B】1、职能部门对分级管理进行监管结果复印件资料；2、往年更新授权项目复印件资料；3、各临床科室人员对本科、本岗位的管理知晓考核复印件资料；4、检查病历有无违反规定的结果及整改意见；【A】1、持行手术人员资质档案资料； 14文件夹十四：诊断、病情评估及诊疗方案（4.6.2.2）【C】1、该项主要检查术科病历；（1）手术治疗计划；内容有：术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
急诊科质量标准
急诊科医疗质量标准一、医疗质量：1、明确各级医师职责。
2、科室质量管理组织职责明确，科主任担任质控小组组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行1次质量自查，并结合智能部门反馈的质量问题落实整改。
3、①住院患者均有适宜的诊疗计划；②持续提高诊断、诊疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。
③加强运行病历的监控与管理、重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
4、医务人员熟悉并严格遵守首诊负责制，不能发生推诿、拒绝患者现象。
5、院内普通会诊≤48小时，院内急会诊到位时间≤10分钟。
6、每月组织医护人员进行“三基”水平考试，保证全员达标。
7、院内感染发生率、漏报率及标本送检率达标，病房医疗废物分类正确，无混放现象，无院内感染事故发生。
8、二、统计指标：1、出院病人平均住院日≤15天；2、病床使用率≥90%；（床位数为编制床位数）3、病人满意度≥90%4、年出院患者中外阜（医院所在地以外）患者比例≥30%；5、入出院诊断符合率≥95%；6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；7、医院感染漏报率≤10%8、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%；9、病床周转次数≥19次/年；10、药品收入占总收入比例≤45%；11、医院感染率≤10%；12、法定报告传染病报告率100%；13、住院病历合格率≥90%；14、处方合格率≥95%；15、完成医院指令性任务100%。
16、三、医疗安全：1、开展医疗服务安全教育活动，各类人员掌握医疗安全服务制度。
2、不发生因管理原因直接造成重大事件（发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或100万元以上经济损失）；3、一年内无定性为安全或主要责任的一、二级医疗事故；4、定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，努力减少治疗安全隐患；5、有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施；6、医务人员能掌握对艾滋病等重大传染病的职业安全知识及处理程序；7、抓好科室消防安全，认真履行消防安全责任书，科室有火灾应急预案，消防通道保持通畅，科室职工知晓消防知识、灭火器使用和疏散路线。
二级甲等综合性医院资料盒准备(搜集参考)
实用标准二级甲等综合性医院资料盒准备（搜集参考）第一部分：医院管理（ 350 分）[ 资料盒 1] 类别：医院管理——医院规模及功能1、医院简介：市计委和县编委床位编制文件、人员编制文件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病人的比例（信息科）3、临沭县人民医院机构设置图、各科室人员一览表（人力资源科）4、各科室负责人任命文件（办公室）5、近三年手术室统计报表（说明3、4 类手术数 1500 例以上并占 50%以上）（手术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。
[ 资料盒 2] 类别：医院管理——依法执业1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。
无科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类人员持证执业一览表（人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（医疗器械部、药学部）5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。
开展致残、大输血审批资料。
（医务科）6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[ 资料盒 3] 类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）1、全院职工花名册（人事科）2、分科室人员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[ 资料盒 4] 类别：医院管理——组织机构及管理1、医院组织管理机构图。
院长分工文件（人事科、办公室）2、二级机构设置及人员配备情况介绍（人事科）3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件（人事科）4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（办公室）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室）及工作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
临床科室管理资料整理盒装要求
临床科室医疗质量管理资料整理盒装要求一、医疗安全（不良）事件管理1、《医疗安全（不良）事件主动报告制度》（泰医字〔2015〕13号）2、医疗安全（不良）事件报告表（包括医疗、护理、药事等）3、医疗安全（不良）事件报告登记本（平时可不用放在盒内）4、总结分析材料（要求每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、上年度相关资料集6、其他备注：科内发生的医疗纠纷案例为医疗安全（不良）事件，必须登记，并做好分析，提出整改措施。
二、死亡病例管理1、《死亡病例讨论制度》（医务科统一印制下发）2、死亡病例讨论记录本（平时可不用放在盒内）3、总结分析材料（要求重症医学科、急诊科、儿科、内三科每半年一次，其他发生死亡病例的科室每年一次）4、历年总结分析材料5、其他三、输血管理1、《泰和县人民医院临床用血管理办法》（泰医字【2014】33号）2、输血登记本（平时可不用放在文件盒内）3、临床用血评价记录本（平时可不用放在文件盒内）4、总结分析材料（要求每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、上一年总结分析材料6、其他四、非计划再次手术管理1、《非计划再次手术管理制度与流程》（泰医字【2015】95号）2、非计划再次手术报告表3、重大（特殊）手术审批表4、非计划再次手术管理登记本（平时可不用放在文件盒内）5、总结分析材料（要求每年一次）6、历年非计划再次手术相关资料汇总7、其他五、住院超30天患者管理1、《泰和县人民医院住院时间超过30天的患者管理与评估制度》（泰医字〔2015〕109号）。
2、住院超过30天的患者管理登记本（平时可不用放在文件盒内）3、住院时间超过30天患者管理定期评估表（表格可在电子病历中打印，要求每月一次定期评估，一份留底，一份交质控科）4、总结分析材料（要求眼耳鼻喉科、妇产科、儿科、重症医学科、口腔科每年要有一次，其他各科每半年要有一次统计、分析、评价、整改报告，年度要有总结报告）5、其他六、围手术期管理1、《泰和县人民医院手术部位标示制度与工作流程》（泰医字〔2015〕4号）《泰和县人民医院腔镜手术准入管理办法》（泰医字〔2015〕81号）《关于印发﹤关于对手术医师资格再授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕85号）《关于印发﹤关于对腔镜手术医师手术项目授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕86号）《关于印发﹤关于对高风险诊疗技术项目授权的通知＞的通知》（泰医字〔2015〕87号）《手术安全核查与手术风险评估制度》（泰医字〔2015〕104号）《手术分级与手术资格授权管理制度》（泰医字〔2015〕105号）《泰和县人民医院急诊手术管理制度》（泰医字〔2015〕119号《手术患者术前讨论制度》医务科统一印制下发《手术医师能力评估与再授权制度及程序》医务科统一印制下发《术后预防深静脉血栓和肺栓塞的常规措施》医务科统一印制下发《手术患者术前准备管理制度》医务科统一印制下发2、各方面检查情况小结，包括：人员资质、术前评估、术前讨论、术前用药、手术标识、三方核查、治疗方案的选择、手术用血、切口愈合情况、手术效果等。
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。
〔时限规定：2021年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。
时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。
一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。
2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的根底上增加文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。
二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1〕目录2〕医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3〕医院下发的依法执业的相关文件4〕执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5〕特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证〕6〕科室排班表存档 {科室2021年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕法律法规培训记录及考核4〕三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩〕5〕业务培训记录与考核表6〕职能部门的监管记录7〕科室的持续改良记录文件盒3：医疗质量平安管理及持续改良记录档案1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕医疗质量与平安管理小组的组成人员及分工4〕科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作方案和工作总结5〕科主任质控手册6〕质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7〕职能部门的监管记录8〕科室的持续改良记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1〕目录2〕医院下发的相关文件3〕二类以上技术准入申请书及批准文件4〕科室的一、二、三类技术目录5〕科室新技术、新工程管理资料。
急诊科在医院等级评审中要注意的若干问题
急诊科在医院等级评审中要注意的若干问题一、工作原则1、目标明确：科室主任和护士长要充分理解医院等级评审的标准的内容，要求逐条逐字，逐个得分点吃透，按标准要求的工作。
2、任务落实，责任到人。
3、协调合作。
4、做好攻坚的心理准备（急诊科是必查的、重点查的科室，不能有任何侥幸的心理）二、急诊科创建的准备1、建立科室创建小组：主任、护长、资料员（年轻、熟悉电脑，作用很重要，整理资料的主力）2、按照医院部署做好各项准备工作。
3、和医院统一步调，例如资料盒的分类、标签、装订格式和各种表格等。
4、急诊的依法执业（属于一票否决，要严格按照评审的标准比例，把急诊科的医生执业范围改为急诊医学专业）5、采取多种形式（讲课、私人关系）邀请专家指导，了解专家的个人特点，建立良好互动关系，按照专家指导改进工作。
三、硬件准备1、一定要有综合留观病房。
2、基本的设备不可少3、上墙资料：医生动态、公示栏、医护人员简介、各种指示标识、制度和工作流程（抢救流程）。
四、整理资料1、科室简介PPT认真做好，要突出科室的亮点、社会效益(很重要，专家检查时候，一般是先看科室主任介绍完整个科室的情况才开始检查其他，如果PPT做得好，专家心里对科室有充分的了解，检查其他的就不会抓那么紧)2、病历很重要，一定要做好归档病历和现行病历的质量改进，很多检查都是病历出现大问题。
3、急诊绿色通道（文件、流程、演练及实际病例）4、交接班本、疑难和死亡病例讨论记录本的整理（按管理的要求）5、医疗文书签名的资质问题6、“三基三严”管理的资料五、专家检查的几种形式1、查阅资料（主任和资料员对资料要十分熟悉，随时可以把专家要求的资料从资料盒中取出，随时解答专家的疑问）2、现场检查：出车、技术考核和突发事件的应急处理这三项必考3、访谈、座谈。
必备资料盒（医院管理部分）
必备资料盒（医院管理部分）承德市第六医院创建⼆级甲等综合性医院必备资料盒第⼀部分：医院管理[资料盒1]类别：医院管理——医院规模及功能（办公室负责）1、医院简介：市计委和县编委床位编制⽂件、⼈员编制⽂件（办公室）2、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院外埠病⼈的⽐例（信息科）3、第六医院机构设置图、各科室⼈员⼀览表（政⼯）4、各科室负责⼈任命⽂件（办公室）5、近三年⼿术室统计报表（⼿术室提供并存档原始资料）。
6、近三年医、护、药实习⼈员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）7、重点学科申报表，⼯作计划及各年度⼯作总结（医务科存档）医务科8、完成抗洪、扫雪、防⽕、下乡义诊、防⼿⾜⼝病等⽅⾯的资料（包括预案、图⽚总结等）（医务科、办公室、保卫科）注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页⾯。
[资料盒2]类别：医院管理——依法执业（医务科负责）1、医院依法执业情况的简介。
执业许可证、法⼈代码证、事业单位注册证复印件。
⽆科室出租和变相合作经营的情况说明（办公室）2、医院各级各类⼈员持证执业⼀览表（政⼯科负责，护理部、医务科、总务科存档）。
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程⽬录（办公室、护理部、医务科、院感科）4、药品、器械、⼀次性医疗⽤品供应商的资质证书（药械科存具体的合格证书）（器械库、药库）5、近三年开展新技术新项⽬申报、审批⽂件。
开展⼤输⾎审批资料。
（医务科）6、近三年医务⼈员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医务科、护理部提供会议记录）[资料盒3]类别：医院管理——依法执业（根据需要定多少）（政⼯科负责）1、全院职⼯花名册（政⼯科）2、分科室⼈员资格、资质复印件。
（医务科、护理部）[资料盒4]类别：医院管理——组织机构及管理（办公室负责）1、医院组织管理机构图。
院长分⼯⽂件（政⼯科、办公室）2、⼆级机构设置及⼈员配备情况介绍（办公室、政⼯科）3、院级领导和⼆级机构负责⼈参加医院管理培训相关证书复印件（办公室、政⼯科）4、院级领导和⼆级机构负责⼈参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少⼀次）（办公室、政⼯科）5、近三年各专业委员会组成情况（办公室、医务科）及⼯作计划、管理制度和活动记录（各专业委员会）。
最新 二甲各科资料档案盒要求
各科资料档案盒要求一、资料盒名称和内容1、《行政管理》（医院文件、科室（含护理）计划总结、各种管理责任书、行政查房记录、科主任及护士长行政查房记录、科主任/护士长工作手册等）2、《会议记录》（中层会记录本、科务会记录本、科室重大事件讨论记录本、职能部门的监管记录）3、《人力资源管理》(人员花名册、专业技术职务晋升记录、人员培训与考核记录、违纪记录、执业医师档案登记表、执业护士档案登记表、医护人员资格证与执业证复印件、特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证、排班记录、人员临时调配记录等)4、《医德医风管理》（普法资料、好人好事登记、医德医风考评记录、表扬信、获奖资料、科室荣誉、参加公益活动记录等）5、《制度·流程·职责》(医院规章制度、工作流程/指引、人员岗位职责、岗位说明书、科室职责等)6、《应急/后勤保障管理》（各种应急预案（含医疗、护理、后勤）、故障报修处理流程；后勤检查、维修记录等）7、《财务管理》（岗位绩效考核方案与记录、效益分配方案与分配记录、科室基金使用记录等）8、《医院文化/院务公开》（医院文化建设内容、参加院活动或科内举办的活动记录、职代会）9、《设备管理》（科室设备清单，一设备一档案包括使用说明书、该设备操作培训记录与签到、该设备操作考核记录、维护维修记录等）10、《科研管理》（近3年的各级科研立项登记表、获奖科研项目登记表、发表医学论文登记表；科教科对科室的督察记录；科室的年度科研和人才培养计划；各项在研项目中期评估表等）11、《临床教学管理》（临床教学管理制度、实习及进修生名册、科室临床教学教学计划与总结、培训课件、考勤与考核记录、教学查房或病例讨论资料等）12、《继续教育管理》（医疗/护理业务学习记录含课件、签到，参加院内外学习记录包括外出进修学习培训交流会议记录，专业技术人员学分登记，理论和操作技术考核记录，学历教育记录等）13、《医疗质量安全管理及持续改进》（医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工，科室、质控小组及医护人员岗位职责，工作计划和工作总结、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录；质量与安全指标定期分析报告；开展手术质量评价（手术科室）；合理用血情况进行评价；科室病历质控自查报告）14、《新技术和新项目情况》15、《科室各级医师医疗授权》（各级医师医疗授权表、各级医师处方授权表、各级医师手术授权表、各级医师操作授权表、一类医疗技术授权档案、各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表；激素、输血、病情评估分级名单）16、《临床诊疗指南及操作规范》（诊疗指南、诊疗规范、用药指南）17、《临床讨论记录》（术前讨论记录档案；疑难危重病讨论记录档案；非计划再次手术患者登记本；住院超过30天患者科室讨论记录；死亡讨论记录；抢救记录；农药中毒记录）18、《会诊记录》（院外会诊记录档案：包括本科医师外出会诊、院外专家来院会诊；院内多学科综合诊疗会诊记录档案）19、《交接班管理》（科室医师交班记录本、护士交班记录本）20、《药品管理记录》（抗生素的管理记录；科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责；科室抗菌药物临床应用管理培训记录、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录、科室抗菌药物使用合理性分析记录、基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施；毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况；高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录）21、《感染管理记录》（科室院感管控员监测记录；消毒剂使用登记本；消毒物品及紫外线灯使用登记本；医院常规消毒登记本；医院医疗废物管理登记本；多重耐药菌管理资料；手卫生项目推进管理资料；围术期预防用药管理资料（手术科室）；手术部位感染预防控制资料（手术科室）；三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料；）22、《“危急值”管理记录》（科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录；科室常见的“危急值”危急值表；科室“危急值”登记本；职能部门的监管记录；科室的持续改进记录）23、《医疗安全、不良事件记录》（医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案；医疗安全（不良）事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案）24、《出院病人管理记录》（出院指导和随访登记本及资料；出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本；每月出院病人满意度调查统计表）25、《传染病管理档案》（医院下发的相关文件；传染病记录本（每月下载打印）；每季自查报告）26、《单病种质量控制和临床路径管理》（1、单病种质量控制管理记录：单病种质量控制实施小组成员及分工表；单病种质量控制的相关制度与工作流程；单病种质量信息登记表）；2、临床路径管理记录：临床路径小组成员及分工表；科室实施的临床路径病种及临床路径文本；进入临床路径患者的知情同意程序；变异和退出原因分析记录；临床路径定期评估记录；临床路径患者的入组率和入组完成率；临床路径检测指标汇总表）二、各科资料盒明细1、行政科室序号科室名称所需档案盒1 医院办公室（1-8）2 人力资源部（1-8）3 财务科（1-8）4 医务科（1-8）5 护理部（1-8）6 质控科（1-8）7 医院感染管理科（原院感办）（1-8）8 医保管理科（原医保办）（1-8）9 后勤保障部（1-8）10 信息科（1-8）11 病案统计科（原病案统计中心）（1-8）12 公共卫生及妇幼科（1-8）13 设备科（1-9）14 科教科（1-12）序号科室名称所需档案盒1 内一区（1-26）2 内二区（1-26）3 内三区（1-26）4 内四区（1-26）5 外一区（1-26）6 外二区（1-26）7 外三区（1-26）8 麻醉科（1-26）9 妇科（1-26）10 产科（1-26）11 儿科（1-26）12 重症医学科（1-25）3、门、急诊科室序号科室名称所需档案盒1 急诊科（1-24）2 一门诊（康复医学科）（1-24）3 二门诊（1-24）4 社区卫生服务科（1-24）5 健康管理科（原预防保健科）（1-24）4、临床辅助科室序号科室名称所需档案盒1 检验科（1-22）2 功能检查科（原功能科）（1-22）3 放射科（原影像科）（1-22）5、麻醉手术科（1-21）药械科（1-19）消毒供应室（1-15）。
检验科资料盒分类及规范资料分装归档
检验科资料盒分类及规范资料分装归档文件盒1：依法执业管理1、《医疗卫生法律法规摘录汇编》2、科室医护人员档案资料 {花名册、医护人员执业证书复印文件夹。
到院办领取}文件盒2：医疗质量持续改进管理11)《十三项医疗核心制度》手册2)《医院专项管理文件汇编》{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理、麻醉药品及第一类精神药品管理}3) 《规章制度汇编》（临床、医技分册；护理院感分册）4) 《医疗质量管理文件汇编》文件盒2：医疗质量持续改进管理31) 职能科室医疗质量检查结果及反馈资料（医务科补充、整理、下发）2) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
科室补充}3）《各级各类人员岗位职责汇编》文件盒3：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（见专项管理文件医疗安全管理分册）2)医院医疗安全管理文件（复印件）a.《关于印发沿河红十字会医院手术质量管理制度的通知》（13号文件）b.《关于印发沿河红十字会医院临床危急值报告管理制度的通知》（25号文件）c.《关于签署医疗活动知情同意书的规定》（31号文件）d.《关于成立院内抢救小组的通知》（33号文件）e.《关于成立产科急救小组的通知》（35号文件）f.《关于印发医患沟通制度的通知》（36号文件）g.《关于印发住院病人安全管理制度的通知》（37号文件）3)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {《应急预案手册》}4)医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本5)不良事件（纠纷、缺陷）登记本6）科室危急值报告登记本7）医疗投诉登记表（意见本）8）医院消防安全记录本文件盒4：医院感染管理1)《医院感染管理控制及流程图》2)院感管理文件(均用复印件）a.《关于印发医患红十字会医院传染病管理制度的通知》（8号文件）b.《关于成立医院感染管理委员会等管理组织的通知》（10号文件）c.《关于印发沿河红十字会医院医疗废物管理制度的通知》（11号文件）d.《关于成立质控科、院感办的通知》（24号文件）e.《关于调整医院感染管理委员会的机构成员的通知(27号文件）F.《关于成立抗菌药物合理使用指导小组的通知》（29号文件）3)院感检查结果汇总册（护理部索取）4)科室医院感染活动记录本5)传染病登记本6)科室医务人员职业暴露记录（见科室感染活动记录本）7)院感考试汇总{每月组织本科人员学习院感相关知识，有签名、讲义（课件）、考试题、成绩}文件盒5：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}1）三基培训课件2）三基培训记录本3）三基考核试卷汇总4）三基培训考核成绩汇总记录本5）院感考试试卷汇总6）科室业务学习记录本（含医疗法律、法规学习）7）科室业务学习讲义（课件）（每月一次，有签到。
急诊科质量控制标准
急诊科质量控制标准急诊科质量控制标准
⒈引言
⑴目的
⑵背景
⒉急诊科质量管理体系
⑴管理确认
⑵组织结构
⑶质量方针与目标
⑷质量管理职责
⑸质量管理流程
⑹内部审计与改进
⒊急诊科质量控制指标
⑴急诊病人数量与分类
⒊⑴急性病人比例
⒊⑵门急诊总人数
⒊⑶病人分类准确性
⑵急诊医生运转时间
⑶急诊科医生满意度调查
⑷疼痛缓解措施应用比例
⑸急诊医生诊断准确性
⑹急诊科病人等待时间
⑺急救设备维护与更新情况⒋急诊科质量控制流程
⑴病人登记与分诊
⑵急诊医生诊断与治疗
⑶急诊科护理流程
⑷急诊病历记录与管理
⑸急诊科药品管理
⑹急诊科医疗器械管理
⑺急诊科感染控制措施
⒌急诊科质量改进与教育培训
⑴质量评估与改进机制
⑵急诊科医疗差错分析
⑶急救护士培训与技能提升
⑷急诊医生学术交流与培训
⒍附件
本文涉及附件：
附件1：急诊科病人分类准确性评估表格
附件2：急诊科医生满意度调查问卷
附件3：疼痛缓解措施应用比例统计表
附件4：急救设备维护记录
附件5：急诊科质量改进提案表格
本文所涉及的法律名词及注释：
⒈质量管理体系：指组织所采取的一系列有关质量的政策、目标和实施方法的体系。
⒉内部审计：对组织内部质量管理体系有效性及执行情况进行检查和评价的过程。
⒊病人登记与分诊：将急诊科病人按照疾病严重程度和治疗优先级进行分类和安排。
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急诊科“创二甲”资料总目录（参考）说明：1、本目录根据外科系统承担的医疗任务编制，各临床科室应根据本学科特点和实际情况合理增减，如急诊科、麻醉科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、康复科等应根据专科要求改装或另设资料盒/记录本。
2、资料盒内资料的大体顺序为：P制度/规定－预案/流程－D执行记录－C、A分析记录。
3、资料的具体要求应详细查阅该条款，4、凡标注有“本院”字样的目录，将由院统一下发，其它目录院、科均需要分别准备。
5、本目录主要是医疗部分，护理及其它管理方面的目录以相关部门的要求为准。
【资料盒1】法规指南规范*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；各科室根据本科员工应掌握的内容收集。
内容至少包括但不限于：（一）法律法规包括卫生法律法规、相关法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（二）工作制度与岗位职责1、《阳煤三院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3）2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）；如：患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1C1）3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）急诊检诊、分诊、病情评估制度、培训资料（2.3.3.1C1.2.3B2）急诊创伤患者实施“严重程度评估”制度、分析（2.3.6.1A2）（三）临床诊疗指南1、本专业《疾病诊疗护理常规（山西省）》（4.2.2.3C1）；2、《常见急危重症诊疗指南（山西省）》（4.2.2.3C1）如：“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”及配套执行制度与流程（4.5.8.1C1）3、本专业临床诊疗指南、疾病诊治规范、药物临床应用指南（4.5.2.1C1）；临床操作规范、临床诊疗指南和规范更新（4.2.2.3A）4、本科室前五位单病种诊疗常规（四）临床技术操作规范1、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》（山西省）（4.2.2.3C1）2、本专业临床技术操作规范更新（4.2.2.3A）【资料盒2】人力资源管理（一）科室人员情况1、各类人员总数、分布、所占比例、人员信息登记表（要求个人信息齐全，姓名、性别、出生日期及年龄、学历、专业、技术职务）（1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；2、科室排班表（半年以上）3、科室诊疗小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）（二）医务人员档案1、基本资料：包括毕业证、学位证、执业医师资格证、医师执业证书、职称聘任证书、特殊岗位上岗证书、进修鉴定书；抗菌药物使用培训合格证（4.5.2.3C3）等的复印件（能反映患者病情评估人员资质4.5.1.1C2等依法执业情况）、医疗设备操作人员的培训证明（6.9.5.1C2）2、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2）*抗菌药物临床应用管理纳入医师能力评价（4.14.5.1C2）3、本院高危操作项目授权表/文件（6.4.2.1B2）（三）科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）1、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中）2、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2）3、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）【资料盒3】应急演练管理1、卫生行政部门制定的应急预案：（1国家突发公共卫生事件总体应急预案、2国家突发公共卫生事件应急预案、3国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案、4卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案、5卫生部突发中毒事件卫生应急预案、6卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案、7人感染高致病性禽流感应急预案、8非职业性一氧化碳中毒事件应急预案、9群体不明原因疾病应急处置方案、10高温中暑事件卫生应急预案等）（1.4.1.1C1）2、市、矿区、阳煤集团等各级政府应急预案（1.4.1.1C1，可根据需要存档）3、本院应急管理组织文件及相关资料（1.4.2.1C7）4、本院应急预案汇编（1.4.3.1B、1.4.4.2C4、2.2.3.2B2）（包括：医疗纠纷应急预案（2.7.1.2C）、医疗风险管理预案（4.2.4.1C1.2）、输液反应应急预案（3.5.2.1.C4）、患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程（3.7.2.1C1）、医疗技术风险处置与损害处置预案（4.3.3.1C1）、开展科研项目的可行性与安全性、保障患者安全的措施及风险处置预案（4.3.4.1C2）、假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程（4.14.2.9C4）、医院感染暴发报告流程与处置预案（4.19.3.3C1）等等）5、科室每年至少1次的防灾训练/演练记录表（1.4.4.1C2-3,B2,A）【资料盒4】服务流程管理（一）门诊、急诊、住院、转院、转科服务制度、流程、规范1、流程管理相关制度（可存放在医院制度职责汇编中）2、本院、本科室各类相关服务流程图：急诊服务流程与规范（2.3.4.1C2）（2.3.1.4C1）、住、转院相关制度、协调机制（2.4.1.1）、急诊抢救和会诊相关制度（2.3.4.3）、双向转诊（2.4.3.1）、先诊疗后结算（2.5.1.1B）等）、急危重患者优先处置的相关制度与程序/流程、急诊患者优先入院的制度与流程（2.2.1.1C5、B；2.4.2.1C1B）、重点病种急诊服务流程与规定（2.3.4.2C1－3，B1－2）、转科、转诊制度与流程（2.4.4.1C1）急诊留观患者的管理制度与流程（2.3.3.2C1）急诊留观时间超过24、48、72小时患者的分级查房与管理制度与程序（2.3.3.2B1.2）*本科室出门诊医师特殊情况替代方案（2.2.2.1C2）（可存放于人力资源科室人员紧急替代中）*本科室无空床或医疗设施有限时处理方案（2.4.1.1）（可存放于应急管理中）（二）服务相关登记或记录1、门诊患者就诊登记本（即2.2.2.1C2、B1出诊记录，包括 9项内容）*出门诊医师排班表/本（可存放于人力资源科室排班表中）2、值班交接班记录本；3、出入院（/出入科）登记本急诊就诊登记本急诊留观登记本（2.3.2.1B）重大突发事件医疗抢救记录（4 2.4.5.1C2）6重点记录：缩短患者住院等候时间、门诊等候时间、平均住院日等的改进措施、效果评价（1.2.4.1B2-3；2.2.1.1C4）、医务人员出诊情况分析、评价、考评等（2.2.2.1A2）、各类服务流程执行、便民措施、先诊疗后结算、收费相关问题、参保外项目等情况分析（2.5.1.1B1、2.5.3.1B1等）、对随访工作追踪情况的持续改进效果（4.5.5.1C2.3B1A1、2）、与120联动协调制度，与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度与流程患者有完整交接记录（2.3.2.1C5）附：职能部门反馈资料：如满意度、出诊情况、住院、转诊等流程管理等资料（2.2.2.1、2.4.2.1A、2.4.2.2A）（三）、急诊信息网络建设（2.3.2.1A）【资料盒5】患者安全管理（一）医疗风险管理1、本院医疗风险管理方案及相关制度、流程、预案（4.2.4.1C1.2.3A3）、医务人员主动报告的激励机制、不良事件呈报非惩罚性制度（3.9.2.1C1.2）（制度可存放在医院工作制度职责汇编）2、医疗安全不良事件报告登记表/报表（4.2.4.1C3）（3.9.1.1C1.2）3、职能部门预警通告（4.2.4.1C4）*医疗风险防范记录本（可记录于医疗安全记录本）：重点记录：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈资料、改进措施（4.2.4.1B）（二）患者安全管理*患者安全目标管理相关制度（4.2.4.2C1.3，第三章各相关条款的制度；可存放在医院工作制度职责汇编）1、本院“患者安全目标”实施方案（4.2.4.2C1.3）及医院下发的相关文件如：医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定（3.10.1.1C1）2、本科室各种执行记录：转科交接登记表/本（3.1.3.1B）（2.4.1.1C5）临床危急值记录表/本（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）药品安全性监测——严重、群发不良事件报告记录表/本（3.5.2.1B1）医疗（安全）不良事件报表/本（同上）3、患者安全目标管理制度执行监管记录本（可记录于医疗安全记录本）对患者身份确认制度、方法和核对流程的监管、改进措施与效果评价（3.1.2.1C1.2.3BA1）使用腕带身份标识的制度规定（3.1.4.1B1）对转科交接时执行身份识别制度和流程的监管措施（3.1.3.1B2）对医嘱、处方的质控记录（3.2.1.1A）（与病历质控记录应有不同侧重）对口头医嘱执行力的监管和评价记录、整改措施（3.2.2.1C1B2A2）对临床危急值报告和接收处置不规范情况的改进措施（3.2.3.1C1.2A）（3.6.1.1C1）对患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范措施落实情况（3.7.2.1A）每季一次医疗安全信息和重大不安全事件的分析记录、改进措施、评估（3.9.3.1C1.2B1.2）邀请患者参与医疗安全管理的记录、工作总结（3.10.2.1C1A）（三）医疗投诉管理1、本院保护患者合法权益协调处置机制（2.6.4.1B2）、保障患者合法权益的相关制度（2.6.1.1C1B1）、保护患者隐私的相关制度和具体措施（2.6.4.1CBA）（2.8.4.1C）、投诉管理制度、处置流程（2.7.1.1C4）（可存放于制度汇编）2、本院医疗纠纷应急预案、处理制度与操作流程（2.7.1.2C）（可存放于预案汇编）3、医疗投诉（医疗纠纷）登记表/本（2.7.1.1B1；2.7.1.2B1；2.7.2.1C2-3；2.7.3.1C2、医疗风险防范：医疗风险防范执行情况检查、职能部门医疗风险反馈意见及原因分析、改进措施（4.2.4.1B）2、患者安全目标管理制度执行监管记录（要求同上）3、医疗投诉成因分析等4、医疗安全教育、考核记录（/卷）（2.6.4.1C1；2.7.1.1C3；2.7.1.2B1）【资料盒6】医疗质量管理（一）院下发的医疗质量与安全管理资料1、院下发的医疗质量安全管理文件、本院《病历书写基本规范》文件（4.23.4.1C1）2、院下发的医疗质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2）（二）科室质量与安全管理制度、标准、方案1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编）4）1、整改措施、评价记录（4.23.2.1B2）（4.23.2.5B1.2）（4.23.4.2C3）2、 4.5.6.3C5）*：至少包括：输血全过程的血液管理制度(4.18.5.3C)、输血适应症管理规定（4.18.3.1C2）、紧急输血的规定和批准流程（4.18.7.2C）（4.18.4.3C1）*预案（可存放于应急预案汇编）：至少包括：控制输血感染的方案（4.18.5.4CB）、输血不良反应处理规范、应急用血预案以及用血流程（4.18.1.2C1）1、输血病历登记记录2、合理用血评价记录（4.18.3.2B1）、临床用血存在问题整改记录、改进措施记录（每季一次）（4.18.4.1B）（4.18.4.2B）（4.18.5.2B）(4.18.5.3B)3、控制输血感染记录、问题整改等（4.18.5.4CB）4、输血不良反应记录、处理措施、问题整改（4.18.5.5CB）5例）4.1.1.2C4）*（4.5.6.1B1）1、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（4.1.1.2B2）内容至少包括但不限于：——对本科室质量安全指标、每月一次变化趋势分析情况、制定改进措施（4.5.6.2C1.2B）（2.3.6.1B2）——对大型设备检查阳性率以及定期分析评价资料、持续改进措施与效果（4.5.2.2BA）2、对科室质量与安全进行每月一次检查，并召开会议提出改进措施；运用质量管理方法与工具进行持续质量改进，对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见（4.1.1.2BC）（4.2.5.2CBA）检查及分析的内容至少包括但不限于：——科室核心制度的培训、检查、整改措施、效果评价（4.2.2.2C2BA）、院内会诊管理相关制度与流程、落实情况（4.5.4.1C1）、外出会诊管理的制度和流程（4.5.4.1B2）、落实患者知情同意管理的相关制度与程序情况（4.6.3.1C1）；急诊手术管理的相关制度与流程情况（4.6.4.2C1）；——对患者病情的评估质量（诊疗小组工作质量）（4.5.1.1C1）；——诊疗行为规范、医疗质量持续改进（4.5.2.1A2）——临床检查适宜性定期分析和评价（4.5.2.2C1）3、科对个人的医疗质量考核记录（4.2.1.1B1.2）4、科室质量安全培训记录（质量安全教育培训记录（4.2.6.1C1.2B）、质量管理相关技能培训记录（4.2.5.2CBA））5、每季一次急危重症质量管理小组活动记录（2.3.6.1A1）6、急救技术技能年度培训计划与实施记录，考核记录（2.3.1.3C1.3）；医护人员至少两年接受一次急救技能再培训的记录（2.3.1.3C1）7、急诊医护人员技能培训与考核、技能评价与再培训相关制度及具体实施情况，设备操作与技能考核合格率（2.3.5.2C1.2.3.4.B1.2）*根据质量安全教育计划或院、科质量安全等发现的问题进行培训，记录培训时间、地点、参加人员、形式、主要内容等，有讲义/课件、考卷等时另附；有签到、讲义及考卷时可简单记。