仲景辨治血分证

仲景辨治血分证

阴血证

①蓄血

124条：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。125条：太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，

其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。

抵当汤方

水蛭三十个（熬）虻虫三十个（去翅足，熬）桃仁二十个（去皮尖）

大黄三两（酒洗）右四味为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下再服。

此两条为蓄血重症，由于其为瘀血为主而表现出阴血阻滞营气运行，故分于

阴血病中。太阳病表证仍在，但是脉出现微而且沉、神志发狂、少腹硬满、小便

自利说明郁滞不在外之津液，而在脉内之血分。陈念祖《伤寒论浅注》云“其人

发狂者，邪热内盛，逼乱神明也。此证以热在下焦，少腹当

硬满，然小便与血，

皆居少腹，蓄而不行，皆作硬满，若小便自利者，知不在膀胱之气分，而在冲任

之血分，必用药以下其血乃愈。”所以神志异常、少腹硬满、脉微而沉，更说

明血分郁阻之严重，正气之不足，此时当驱邪即使扶正，当用散血之品，配合凉

血之药。用水蛭、虻虫、桃仁活血散瘀，大黄凉血而泄热。此条针对的是血分有热之重症。按后世所划分，波及到不仅是营分，而且使阴血瘀滞。借用叶天士《外感温热篇》总结为“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。

126条：伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，

不可余药，宜抵当丸。

抵当丸方

水蛭二十个（味苦寒）虻虫二十五个（味苦，微寒）桃仁二十个（去

皮尖）大黄三两右四味，杵分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。

此条介于介于蓄血重症和轻症之间，但是偏于血瘀，则改汤为丸，取原方之四分之一煮服以缓图攻瘀，此为仲景治病之变法。阳明病中相关血分证之条文

在阳明病中，由于正邪抗争剧烈，以气机阻滞为主要表现的气机不畅为主，牵涉很多热邪波及血分引起神志异样，轻者则烦，重则谵语。不仅限于瘀血，而且气分阻滞，津液分布异常而局部化热，以及有形之邪气阻滞，均可引起热邪波及血分，有的病解则波及血分热邪可自愈，有的非用入血分之药不可。

营气证

①水湿郁阻

192条：阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

此条为阳明病气机不畅，欲饮食则表现正气强盛，有热化趋势，而小便反不利，此则考虑两种原因，一则为津液不足，一则为津液分布不均。出现骨节疼，翕翕如有热状且大便自调，说明津液不是缺乏，缺乏则大便干，此为津液分布不均引起，且水湿有郁闭之象，出现骨节疼热且发热。柯琴《伤寒论注》中指出“初欲食，则胃不虚冷，小便不利，是水气不宣矣，大便反调，胃不实可知”同时发

狂之因“其人胃本不虚，因水气怫郁，郁极而发，故忽狂。”由于热郁而不能

伸，影响血分，出现神志如狂。“濈然汗出而解”而为湿气随热的散，正气恢复

既所谓谷气胜水。湿邪为病脉多不清晰，脉变清晰是湿去之徵，故脉紧则愈。此条主要是水湿郁闭引起气机不畅而影响血分出现神志异常。

②有形邪气阻滞

212条：伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主

之，若一服利，止后服。

此条主要阐述，大便不解日久化热，出现潮热而不恶寒，说明主要病机为有形之邪阻滞引起气机升降严重失常，郁而化热严重，出现“独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”为主要神志发狂的表现，此为热扰血分之重症，但是其病根在于有型邪气阻滞气机升降。程知《伤寒经注》中提出“五六至十余日不大便，日晡所发潮热，不恶寒，至独语如见鬼状，皆谵语之热重者也。其剧者，热甚于内，至正气昏冒而不识人，其手循衣摸床，其筋脉动惕不安，其气微喘，其目直视，五者皆证之至危恶，故辨其死生以决之。”说明此为气机升降严重失常而出现危重症候。脉弦者为气机郁滞之表现，但是弦而有力，此为正气相对充盛则易愈。脉涩则不仅是气机郁滞，且津液已经严重不足，所以容易出现死症，此为阴阳互根的完美表现，阴阳平和则万物生机勃发，阴阳乖戾则万物枯荣。中满者，泄

之于内。正气相对充盛之时，则可以用大承气汤通腑泄热，以厚

朴、枳实以解气机郁滞且助大黄荡涤腑实，大黄《神农本草经》“味苦，寒。主

下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水

谷，调中化食，安和五脏。”周扬俊《伤寒论三注》中提出“大黄，血分药也”以味寒泄热而且后下，取其气，攻下之猛，配合芒硝软坚散结，且咸寒清热，助大黄通下泄热。有形之邪去，气机通畅而热郁自消，谵语如见鬼状等热邪波及血分，由于热去则血得宁，神志清爽。

③气机郁滞扰及血分

228条：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，

但头汗出者，栀子豉汤主之。

在《伤寒论》中，不仅是太阳病中可以引起气机郁滞而引起热邪壅滞波及血分而引起心烦懊憹，阳明病中因为气机升降阻滞引起热同样也容易引起心烦。此条阳明病用下法后，出现心中懊憹、饥不能食、但头汗出之症，魏荔彤在《伤寒论本义》上提出“即不致如全在太阳者误下成结胸，而心下懊憹、饥而不能食、但头汗出，其郁热之气为阴寒之药所格，俱凝塞于胸膈之上，病证昭然矣。但病仍带表，既不可再下，

且已入里，又不可复发汗，惟有主以栀子豉汤，仍从太阳治法。”中可以看出，主要是郁热在胸膈之中。外有热则气机有向外之机，手足温则正气相对充盛，心中懊憹为阳气郁而不伸波及血分，饥不能食则说明胃气充足但是气机阻滞而不能纳食，但头汗出，内在之热被郁闭而阳气不伸，则热上扰而逼津液外邪。以上条文说明热郁为本，扰神而烦，但是气机有向外向上的外散病机，故用栀子清泄三焦之郁火，而且栀子又有利湿之功，配合淡豆豉芳香化湿，轻宣郁闭，则热除烦自除。此文主要是热郁扰神而为烦。

④衄血

202条：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。

227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

此两条为阳明病中出现衄血的相关条文，阳明病气机容易阻滞，引起热郁，且气行则津液的行，气机郁滞，则津液分布不均，郁而化热则容易波及血分，引起出血，出现了口干、口燥，欲漱水不欲咽，张璐在《伤寒缵论》指出“漱水不欲咽，知邪入血分，血为阴，故不能消水也。”此为热邪入营分，则但欲漱水不欲咽，且迫血妄行而出现鼻衄。吴谦《医宗金鉴》“阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营。汗出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。”此条能食则说明胃和，脉浮发热而又