运动系统畸形---精品医学课件

先天性马蹄内翻足
CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CLUBFOOT)
足底三脚架理论
先天性马蹄足的特 点：
跖屈 内收（前足） 内翻（后足） 高弓
外观与影像
治疗历史
保守 手术
非手术疗法
Ponseti石膏
总结
1 先天性马蹄足几乎都是神经肌肉肌腱等异常导致的，即使目前找不到病 因！ 2 不像发育性髋脱位，经过治疗可以得到正常的髋！得到正常足的可能性 被排除！ 3 跖行，无痛，有一定活动范围的足是我们治疗的目标！ 4 早期正确的治疗可以使足骨序列正常，并尽量使骨的畸形进一步塑形！ 5 形态改变是跖屈，内翻，前足旋前，后足内翻！
He considered the simple stirrup device to be a tool to allow active movement to guide the dislocated hip into the socket. His work was stimulated by dissatisfaction with the current rates of avascular necrosis (AVN) with existing treatment methods. He reported the management of 1424 hips without a case of AVN in 1959.[217]
（一）出生～6个月
此阶段为DDH治疗的黄金时段，方法简便易行，依从性好，疗效
可靠，并发症少。
1、临床表现与体征：大腿皮纹和臀纹不对称，关节弹响和下肢不等长等。 脱位侧髋关节外展试验阳性。 Ortolani/Balow征阳性。肢体不等长， Allis(Galleazzi)征阳性等。
2、影像学检查： ≤4个月患儿首选髋关节B超检查，Graf法；
>4个月患儿可拍X线双髋正位片，常用指标为Perkin方格、髋臼指数(AL)、 中心边缘角(CEA)、Shenton线、泪滴(Teradrop)征。
3、治疗：首选Pavlik吊带,禁忌非麻醉下复位、穿戴极度（蛙式）外
展支具，以避免损伤股骨头软骨和AVN。
（二）7个月～18个月
1、临床表现和体征：双臀外观不对称，会阴宽，大转子高位，望远镜征（telescope征）、Allis征阳性
DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF HIP ， DDH
认识DDH
DDH是指因某种因素导致患儿出生时或在发育过程中髋 臼陡浅或股骨头脱出髋臼之外的现象。
它包括患儿出生时就已存在的髋臼发育不良、股骨头 的半脱位或全脱位，也包含了生长发育逐渐出现髋臼发 育不良或髋臼发育不良伴股骨头的半脱位或全脱位
个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位，如显示有持续存在的半脱位（Shenton氏线中断），手术矫正；若持续改进，处理同②； ④残余AVN，应使受累的股骨头置于髋臼的
包容下，使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。
（三）18个月～8岁（行走年龄）
1、临床表现与体征：跛行、鸭步；下肢不等长、腰椎前凸增大、髋外展受限、
Curve Magnitude (degrees) < 25 30-40
>45
Risser's Sign Grade 0/Premenarchal Grade 1 or 2
Observation
Observation
Brace therapy (begin Brace therapy when curve is >25 degrees)
不同臀位
DDH治疗的目的
取得稳定的同心圆复位
避免股骨头缺血性坏死（AVN）
早诊断、早治疗是提高疗效的关键
1/3正常人皮纹和大腿纹不对称
外展受限：双侧不对称≥20°
Galeazzi 征
可复性的脱位
Ortolani 试验
不稳定：休息时头位于臼内，内收下肢脱出 Barlow 试验
可复性脱位
8个月后
屈髋100～110°，外展＜60°
X线—骨盆平片
大于6个月
骨盆平片
关节外
关节内
全脱位病理变化
原来的髋臼不能保持原有的半圆形的外形，骨与软组织均发生变化。 囊内：盂唇反折入髋臼、圆韧带及髋臼横韧带肥大、脂肪填充髋臼、髋臼 内下方骨性部分增生肥大，髋臼容积减小。X线片示一增宽的泪滴。 囊外：关节囊拉长、髂腰肌骑跨关节囊，关节囊变为沙钟状。 如果脱位时间长，髋臼顶变得越来越倾斜，髋臼的凹入部逐渐扁平，甚至 有些突出，髋臼内侧壁变厚。
历史
Guillaume Dupuytren 1832 Adolph Lorenz 1900
历史
1927 ，Putti pointed out the advantages of early treatment of hip dislocations and claimed perfect results 1935 Ortolani, another person famously associated with hip dislocation, made an astute observation 1946, the Italian government opened a Center for the Diagnosis, Prophylaxis and Treatment of Congenital Dysplasia of the Hip. 1946 Arnold Pavlik
运动系统畸形
Baidu Nhomakorabea
内容
先天性肌性斜颈 发育性髋关节发育不良 脊柱侧凸 先天性马蹄内翻足 拇外翻
肌性斜颈 临床特征
面部不对称 患侧颜面短而扁 健侧颜面长而圆 眼耳不在一平面
鉴别诊断
骨性斜颈 感染导致的斜颈 眼源性，耳源性，神经源性（肿瘤）习惯性斜颈。 婴儿良性阵发性斜颈
非手术治疗
手术治疗
发育性髋关节发育不 良
半脱位：早期出现疼痛，100%早发OA 髋臼发育不良：女性是OA高危因素
早发现
针对高危人群的普查
◦ 1‰ ◦ 约20%家族史 ◦ 80%的先髋脱位是第一胎 ◦ 男女之比为1：4.75 ◦ “蜡烛包”使新生儿髋关节固定于伸展、内收位 ◦ 臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍 ◦ 剖腹产发生先髋脱位较阴道产高
首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。 2、治疗：
复位应在全麻下施行，闭合复位前，应切开或经皮切断内收长肌，必
要时同时切断髂腰肌肌腱，以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区（safe zone）>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm，提示 头臼间有软组织嵌顿，阻碍复位。放弃闭合复位，改用经内侧入路（Ludolff、Ferguson）或前外侧入路（Bikini、S-P）行切开复位。术前可行皮牵引1-2周，或持续数周达到复位。 复位 后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40-50°、旋转中立位共3个月，然后更换石膏，继续外展位石膏管型或支具固定3-6个月。
高弓足 ： defined as an abnormal elevation of the longitudinal arch of the foot
高弓足病 因
脑瘫，脊髓灰质炎，共济失调，脊髓脊膜膨出 等 常导致高弓足 脊髓病变如脊髓栓系，脂肪髓膜瘤，脊髓纵裂 ， 脊髓空洞等 高弓足残余畸形 Charcot-Marie-Tooth disease 坐骨神经的肿瘤或损伤 筋膜室综合症，腓骨长短肌损伤后
脊柱侧凸
SCOLIOSIS
定义
cobb角大于10°
脊柱侧凸
婴幼儿及青少年特发性脊柱侧 凸
先天性脊柱侧凸
先天性脊柱侧 凸分类
与姿势性弯曲的不同
脊柱变化
矢状面 屈曲加大 冠状面 侧方弯曲 水平面 椎体旋转
检查
椎体的变化
Table 12-2 -- Guidelines for Treating Patients with Idiopathic Scoliosis
8 治疗总的原则是去强扶弱！前提是判断准确，防止过头！ 9 脑瘫病人慎重！因其机理特殊！
10 判断高弓的X线标准，侧位片，距骨轴线与第一跖 骨轴线成角应为0°（Meary's angle），跟骨轴线与第 一跖骨轴线成角应＞150°（Hibb‘s angle）!正位看有 无内收外展畸形，跟距角等！ 11 跟骨内翻常可见see through症，即跟骨与距骨间有 一透空区，同时跟骨变短，变宽！而外翻距跟骨重叠 增加！ 12 术前正确判断是否是固定畸形非常重要！木板试验， 判断后足是否固定畸形！
步态异常，无疼痛
母亲，46岁
女儿，24岁
54岁女性，农民，髋部疼痛
50岁女性，跛行，髋与腰背痛
25岁女性，跛行和疼痛
27岁
48岁
48岁
54岁
东莞女子
19岁女性，疲劳性不适、疼痛
DDH：未治疗远期怎样？
双侧脱位：很少影响功能 单侧脱位：跛行，髋与腰背痛，膝外翻
➢假臼形成：疼痛出现早
高弓足的机理
内在肌的挛缩无力与外在肌的不平衡是导致高弓 足的主要原因
作用机理
胫前肌与腓骨长肌 胫后肌与腓骨短肌 足内在肌
举例说明--Charcot-Mariek-
Tooth
Marie angle
HIB’S ANGLE
第一跖骨截骨
See thrgough
木板实验
1 高弓足的病因是足部肌力不平衡导致的结果！ 2 分为内在肌驱动，内外肌联合驱动，外在肌驱动三种情况！ 3 多由神经系统疾病引起，脊髓脊膜膨出，脊髓纵裂，尤其 是Charcot-Marie-Tooth，还有后天的腓总神经损伤！ 4 可分为全足高弓，前足高弓，后足高弓！ 5 足部两组拮抗肌，即胫后肌和腓骨短肌，胫前肌和腓骨长 肌。维持足弓的主要是胫后肌和腓骨长肌！
6 常见的发展过程：胫前肌无力或瘫痪---拇长伸趾长伸代偿---出现仰趾畸形---内在肌挛缩---启动绞 盘效应---跖筋膜挛缩---内侧柱高弓出现---胫后肌与腓骨长肌进一步加重高弓畸形---足底三脚架平面 不与下肢力线垂直---后足内翻---足外侧负重---时间长固定畸形出现！ 7 畸形主要表现为前足旋前（有时有内收），后足内翻，前期第一跖底胼胝形成，后期第五跖底胼 胝形成，跖屈一般不明显！但神经损伤多样，足部畸形也是各种各样！
Surgery
Surgery
Grade 3, 4, or 5 Observation Observation
◦Pavlik 吊带 ◦ 自然复位法
24小时穿戴
◦ 总体穿戴时间： ◦ 月龄+3
后侧带松弛，避免股骨头坏死
24h穿戴，前3周每周1次B超(不去除吊带）
3周后B超检查未复位，停用！
良好
不可接受
Forlin, E.; Bowen J.R.; J B J S 74-A (8):1140-1152, 1992.
治疗
6 病理改变是韧带等结构及成分异常，骨形态异常，尤其是距骨，胫距关节脱位，距下复 合体与距骨脱位（距骨类似股骨头），前足旋前，内侧柱高弓！ 7 矫正顺序是第一步 对抗距骨头前足旋后---纠正高弓（cavus)；第二步对抗距骨头外展前 足---复位距骨头，恢复距骨与距下复合体关系（4-10次石膏矫正）外展至70°；第三步在 外展的同时一并纠正内翻畸形（包括后足内翻）：第四部跟腱经皮切断（多需要），纠 正跖屈。 8 后续治疗，跟腱切断石膏固定三周，其后三月denis支具23小时佩戴三月，再维持夜间支 佩戴3-4年。 9 治疗效果与患儿父母依从性密切相关
Allis征阳性、Trendelenburg征阳性等。
2、影像学检查：X线双髋关节正位片，评估指标同前。CT三维重建是观察股骨 前倾角和后脱位的有效手段。
3、治疗：2岁以内仍有可能试行闭合复位，但多数患儿需切开复位及截骨术。
骨盆及股骨近端截骨，不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形，而且提供了复位 后的稳定性。
头臼同心圆复位，观察；每半年拍片一次； 以上治疗结束后，病儿有以下几种情况：①
②头臼复位，但残余髋臼发育不良，表
现在髋臼陡直，AI>24°，但Shenton线连续，穿戴外展支具，尤其是夜间佩戴；每4个月拍片一次，观察髋臼包容（AI、CEA）改善情况，或是否有半脱位出现； ③残余半脱位，表现在
Shenton氏线不连续，通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具，每3个月复查一次，共观察6～12