【精品课件】肾性贫血的临床实践指南

治疗CKD及ESRD患者贫血指南
➢欧洲 EBPG
European Dialysis and Transplant Association European Best Practice Guidelines
➢美国 NKF-K/DOQI
The National Kidney Foundation Kidney Disease Outes Quality Initiative
KEY DIFFERENCE BETWEEN K/DOQI2006 AND K/DOQI2002、EBPG2004
* 透析病人的前瞻性研究显示生存率改 善与血球压积的持续增加有关。
Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
* 意大利＞5,000透析病人的登记资料示 EPO治疗使相对死亡率降低30%。
Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642
20g/L为宜 • 维持剂量：因人而异,一般约为起始量的2/3～3/4。
EPO抵抗原因及处理
•每周皮下注射300IU/kg(每周20000IU)以上仍不能达 到或维持Hb目标值时，即为EPO抵抗。 •EPO抵抗原因甚多，以铁缺乏最常见，分为绝对铁 缺乏及功能铁缺乏。 •补 铁 治 疗 后 ， 最 适 SF 为 200 ～ 500μg/ Ｌ ， 不 超 过 800μｇ/Ｌ；最适TAST为0.3～0.4，不超过0.5。 •静脉补铁优于口服补铁，蔗糖铁罕见过敏反应，也 不易引起急性铁中毒，最安全。
贫血的诊断：
男性：Hb<13.5g/dL 女性：Hb<12.0g/dL
KDOQI 2006
肾性贫血的定义2
肾功能衰竭肾功能正常
红骨髓
红
E PEOP产O生不 足
细 胞 生
成
减正
肾 性 贫 血
少常
血浆中尿毒症毒素干扰骨髓造血；或者破坏红细胞的正常生 命周期
影响CKD病人预后的主要因素
* 肾功能进行性减退，ESRD * 快速发生发展的心血管疾病
CKD患者肾性贫血的管理
主要内容
1. 肾性贫血的定义 2. 透析患者肾性贫血纠正的
靶目标值 3. 肾性贫血的临床实践指南 4. CKD贫血主要治疗措施
ESA治疗 铁剂治疗
贫血的定义1
贫血的定义：
KDOQI（2006）的贫血诊断标准：外周血中血红蛋白 （Hb）低于正常值的下限，可伴有红细胞计数（RBC）， 血球压积（Hct）的下降。
贫血是CKD发展的危险因素
Ccr的变化 （ml/min1.73m2/month）
1.2 P＜0.01 epoetin vs no epoetin
1
0.8
0.6
Байду номын сангаас0.4
0.2
0 Epoetin（n=20）
No epoetin（n=42）
早期EPO治疗延缓CKD的发展
NDT 2001；16：307
贫血是CVD的危险因素
LVH 贫血
50
*
40 * P＜0.001； Ccr＜25 vs
all others
30
20
10
0
Ccr（ml/min）＞50 35-49 平均Hb（g/dl）14.1 13.2
25-34 12.5
＜25 11.4**
Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125
血色素水平影响ESRD病人的死亡率
EPO与肾性贫血治疗
1906年 1986年 1997年 1999年 2004年 2006年
Carnot首先发现促红细胞生成素 rHuEPO开始应用于临床 美国NKF-K/DOQI发布 欧洲EBPG发布 欧洲新版EBPG发布 新版NKF-K/DOQI发布
EPO治疗指征及靶目标值
• 指征： 原则上出现肾性贫血即应开始治疗，国内往往 开始较晚，常在Ｈb达90～100g/L才用。
EPO治疗中的副作用
约20%患者在治疗过程中出现高血 压，若高血压控制不佳还可能发生癫痫。 此时应及时给予或增加降压药物治疗。 适当减少用量，透析患者增加透析超滤 量,均有助于降压。
最佳临床实践指南目的： 为大多数患者达到临床最佳
结果提供循证的推荐
表1 证据分类
类别 证据来源
Ⅰ 从多个设计良好的RCT通过荟萃分析获得；或来自 把握度高的随机对照临床实验 Ⅱ 至少有一项设计良好的RCT；或来自把握度较低的 随机对照实验 Ⅲ 来自设计良好的非随机对照、前后对照、队列研 究或配对的病例对照研究（半实验性） Ⅳ 来自设计良好的非实验性研究，如对比性和相关 性描述性研究和病例分析 Ⅴ 来自病例报道和临床实例
• 靶目标值： DOQI指南(2001):Hb110～120g/L,Hct0.33～0.36 欧洲指南: Hb>110ｇ/Ｌ,Hct>0.33 DOQI指南(2006): Hb≥110ｇ/Ｌ,不超130ｇ/Ｌ 国内多数病人仅维持Hb100g及Hct0.30
EPO的使用方法
• 初始用量： 美国DOQI指南：皮下注射每周80～120IU/kg 欧洲指南：每周50～ 150IU/kg。 贫血重、高血压不重剂量宜偏大，反之偏小 • 根据Hb与Hct调整用量，每月Hb上升速度以10～
1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
0
0
Hgb>8.8g/dl Hgb≤8.8g/dl
P=0.03 N=432
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Time (months)
Foley RN，AJKD 1996；28：53
纠正贫血改善ESRD病人的死亡率
* 贫血是一般人群CVD的独立危险因素
（ARIC研究）
J Am Coll Cardiol 2002；40：27
* 贫血增加CVD病人的死亡率
Am J Med 2003；114：112
* 贫血是LVH的危险因素，50%CKD和 75%透析病人存在LVH
AJKD 1998；32：S112
贫血是LVH的危险因素
表1 证据分类
分级 证据来源
A Ⅰ类证据或多个Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果均一致 B 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据且结果基本一致 C 来自Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类证据但结果不一致 D 缺乏证据或证据甚少
治疗CKD及ESRD患者贫血指南
➢欧洲 ➢美国
EBPG
NDT 1999 NDT 2004
NKF-K/DOQI
1997 2000 2006 2007