健康告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
个人健康状况告知书
个人健康状况（及超龄人员工作）告知书尊敬的__________性别_____年龄_____身份证号码_________ ___1、您好，按有关规定，您已属于超龄人员（45周岁），不适合再参加本公司工作，但是鉴于您的再三要求，您自愿到我公司从事的工作。
该工作存在一定的人身危险性，我们已将该工作可能出现的熬夜、滑到、跌落、眩晕、灰尘侵袭、下雨、雷电、暑热、积雪、上下班路上等以及因为注意力迟滞而导致的损害等危险因素全部告知您。
2、本人自愿应聘参加公司工作，因本人年龄已超过本公司用工年龄（45周岁）规定，特向公司作出以下承诺：为构建和谐统一的雇主与雇工之间的关系，明确双方权益，针对雇工所从事的工作性质（即保洁员），雇工须承诺没有以下个人健康问题：（1、脑、神经系统及精神方面的疾病，例如：反复头疼或或眩晕，脑部需要或已经做过手术或其它症状。
2、心血管疾病。
例如：心慌、胸痛胸闷、原因不明的眩晕、心脏病、高血压、心肌病、动脉瘤等。
3、呼吸系统疾病。
例如：反复咳嗽咯痰、咯血、肺气肿、肺心病、肺结核等。
4、消化系统疾病。
例如：原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、乙肝或其它肝炎、肠炎。
5、内分泌、血液系统疾病。
例如：糖尿病、痛风、尿毒症、白血病、淋巴瘤或其它。
6、五官科疾病。
例如：近期不明原因的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、美尼尔病、五官手术史或其它。
7、其它各种癌症疾病。
）如果有以上情况请用工前告知公司，并附带三甲以上医院治疗诊断证明，及主治医师痊愈证明及意见！3、对于本人工作的内容及注意事项，公司工作人员已向我详尽地告知。
本人了解自己的身体情况，本人完全理解并能够遵守执行完成。
因本人原因产生的全部责任以及发生的全部费用由本人承担。
并承担给公司的损失赔偿责任。
4、在工作过程中，如果本人由于身体不适或其他原因导致本人不能继续完成工作，本人应主动提出离职申请；同时公司有权立即终止用工协议。
5、在工作中若因本人原因导致突发疾病发生意外情况，或因本人身体不佳，坚持参加工作所产生的全部后果均由本人承担。
xx学校学生身心健康状况告知书
学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。
学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。
在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。
学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。
尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。
二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。
三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。
让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。
年班家长签名：。
健康安全村民告知书
健康安全村民告知书亲爱的村民们：作为我们村庄的居民，我们一直致力于维护大家的健康和安全。
为了确保我们共同的福祉，我们向您提供以下重要信息和建议：疫情防控1. 保持良好的个人卫生惯，包括经常洗手、戴口罩、咳嗽时用纸巾或袖子遮住口鼻等。
2. 避免人群拥挤和密切接触，保持社交距离，尽量减少外出活动。
3. 定期通风，保持空气流通，避免长时间在封闭空间内集聚。
4. 如发现有发热、咳嗽、乏力等疑似症状，及时就医，并告知医生您的最近接触史。
安全用电1. 使用符合标准的电器设备，避免使用不安全或劣质产品。
2. 定期检查电线、插座和开关等电气设施，及时修复和更换老化或损坏的部件。
3. 禁止私拉乱接电线，严禁违规用电行为，确保家庭安全用电。
防火安全1. 禁止在室内使用明火炉具，避免使用不安全的电热设备。
2. 定期清理房屋周围的杂草和落叶，保持房屋周围的通风和整洁。
3. 避免在室内吸烟，并确保熄灭烟蒂后再丢弃。
4. 在冬季使用取暖设备时，务必保持设备与可燃物之间的安全距离。
自然灾害应对1. 关注天气预报，并根据预警信息采取相应的防护措施，如避免外出、关闭窗户等。
2. 定期检查房屋的安全性，包括屋顶、门窗等部位，及时修缮和加固。
在日常生活中，我们每个人都需要承担责任，共同维护村庄的健康和安全。
通过遵守以上规定和建议，我们能够降低各种风险并减少潜在的危险。
希望每位村民都能加入到健康安全维护的行动中来，共同构建一个更加安全、健康的村庄。
衷心感谢您的合作和支持！村民委员会日期: [填写日期]。
身体健康告知书
性别
职业或工种话
良业科技集团股份有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作， 防止因身体疾患原因造成安全事故，如因身体疾病造成的安全事故与公司无关，本人愿意承担一切后果。
一、患有下列疾病
口心脏病口高血压口贫血口癫痫
口美尼尔氏症口眩晕口癒病口震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍口恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成尚未戒除
口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请用文字描
述
二、患有下列职业病：
口尘肺口职业性放射性疾病
口职业中毒口物理因素所致职业病
口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性眼病
口职业性眼病口职业性耳鼻喉口腔疾病
口职业性肿瘤口其他业病
如有以上患病情况请打“√”
申告人（签名并印指模）：
年月日
入场人员身体状况申告书
填写要求：框内不得出现空白，有打”√“，没有打”X”注：本人对此表内容承担属实责任、如出现一切不良事故自行承担所有后果。
健康风险告知书
健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。
在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。
请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。
健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。
对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。
2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。
我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。
3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。
请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。
自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。
如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。
免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。
因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。
请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。
如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。
______________（客户签字）
______________（日期）。
健康告知书-人保15
被保险人/监护人签章：
年月日
6、有无吸毒史?□有□无
7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。□有□无
8.有无身体残障状况?□有□无
9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）
A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无
序号
患病起始时间
最近一次诊治时间
接受的检查和治疗
诊断结果
目前状况(痊愈、缓解等)
1
2
3
被保险人声明：
1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复；
2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？□有□无
5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？□有□无
中国人保健康告知声明书
基本
情况
姓名:年龄:性别:身高：米体重：公斤
证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：工龄：年收入:
健
康
告
身体健康检查结果告知书模板
身体健康检查结果告知书模板
尊敬的先生/女士：
经过对您的身体健康进行全面检查，以下是我们对您的检查结果做出的评估和告知：
一、总体评估
您的身体健康状况总体良好，未发现严重的健康问题。
然而，我们在检查过程中注意到一些值得关注的细节，下面将逐一进行介绍。
二、检查结果详细说明
1. 身高体重指数（BMI）：根据您的身高和体重计算，您的BMI指数为X，属于正常范围。
（BMI计算公式为：体重（kg）/身高（米）的平方）
2. 血压：您的血压正常，收缩压为X mmHg，舒张压为X mmHg。
3. 心脏功能：您的心脏功能正常，心电图检查结果显示无异常。
4. 血液检查：您的血液检查结果显示各项指标均在正常范围内。
5. 尿液检查：您的尿液检查结果显示无异常。
6. X光检查：您所做的X光检查未发现异常情况。
三、建议和注意事项
虽然您的身体健康状况整体良好，但我们还是希望您能注意以
下方面：
1. 饮食均衡：保持合理的饮食结构，适量摄入蔬菜、水果和蛋
白质，并减少高糖和高脂食物的摄入。
2. 运动锻炼：每周定期进行适量的有氧运动，如散步、跑步或
游泳等，有助于提高心肺功能并保持健康。
3. 定期体检：建议每年进行一次全面的身体健康检查，以及定
期药物复查、疫苗接种等。
请按照以上建议和注意事项，关注个人健康，并定期进行体检，以确保身体的健康和平衡。
如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。
祝您身体健康！
此致
XXX医院
日期。
Xx学校学生健康告知书
家长签名：
2019年3月日
Xx学校学生健康告知书
学生姓名性别出生年 Nhomakorabea日班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质
备注
特别说
明
尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。
门诊部就诊患者特别健康告知书与承诺书
门诊部就诊患者特别健康告知书与承诺书尊敬的患者：您好！在您前来接受门诊部的医疗服务之前，请您仔细阅读本告知书与承诺书，并据实填写相关内容，以确保医疗服务的安全和有效性。
特别告知1. 疾病告知：请您诚实告知您的疾病情况，包括已有的诊断、过去的治疗史以及目前的症状等信息。
这些信息对医生做出正确的诊断和制定适当的治疗方案至关重要。
2. 过敏反应：请您告知您对药物、食物或其他物质是否有过敏反应。
如果您有过敏史，请提供相关的过敏源及症状描述，以免出现过敏性反应和其他意外情况。
3. 疫情及接触史：请您如实告知是否有近期接触过有传染性疾病的人员，或者是否有出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状。
这些信息将帮助医护人员采取相应的防控措施，以保护您和他人的健康安全。
特别承诺1. 合理配合：请您积极配合医生和医护人员的工作，按照指导接受检查和治疗，并按时服药。
合理的配合是确保治疗效果的关键。
2. 诚实守信：请您如实回答医生及医护人员提出的问题，不隐瞒任何与病情相关的信息。
同时，您也须严守个人信息的保密，不将他人的个人信息外泄给任何第三方。
3. 遵守规章制度：请您遵守门诊部的规章制度，尊重医务工作者的劳动权益，不进行任何形式的侮辱、威胁或暴力行为。
我已经认真阅读并理解了以上信息，并愿意承担由于隐瞒病情或提供虚假信息所引起的责任。
同时，我也了解门诊部将按照有关法律法规和医院制度为我提供医疗服务。
本告知书与承诺书自填写之日起生效。
患者签名：________________________ 日期：__________________________。
人保重疾险健康告知书内容
人保重疾险健康告知书内容以下是 9 条人保重疾险健康告知书内容：1. 嘿，你知道不，如实告知健康状况那可太重要啦！就像建房子要打牢地基一样。
比如说，你要是之前得过一些大病，可一定要说出来呀！难道你想因为隐瞒而在需要保障的时候得不到帮助吗？2. 来，咱说说体检报告上那些指标吧。
如果有些指标不太好，一定要如实告知哟！这就好比你去考试，诚实作答才能反映你的真实水平呀。
要是故意瞒着，最后吃亏的可是自己呢！3. 哎呀呀，家族病史也不能忽视呀！要是你家里有人得过某些重疾，这就像一个警示灯，必须得跟保险公司讲清楚呀！你说要是不讲，以后出了问题咋整呢？4. 你想想，要是身体有小毛病却不说，那不就像衣服上有个小洞不补一样，最后可能会变成大洞啊！所以身体哪里不舒服，一定要如实地告诉他们哦！5. 咱可别小瞧了那些曾经住过院的经历呀！这就好比你在人生路上摔了一跤，留下了痕迹。
可不能装作没发生过哟，勇敢地说出来，才能得到最恰当的保障呢！6. 有时候一些慢性病也得注意哟！就像车子需要定期保养，你的身体状况也要如实交代。
不然等到重疾来了，再后悔可就来不及啦！7. 真的呀，日常的生活习惯也很重要呢！如果你老是抽烟喝酒熬夜，这可不太好呀，就像给自己的身体埋下了一颗颗小炸弹。
在告知的时候，这些也得坦诚说呀，难道你不担心这些小炸弹会引爆吗？8. 想想看，你要是隐瞒了之前手术的经历，那不就像考试作弊一样。
等将来真的需要保险赔付的时候，发现因为没说而不行，那得多懊悔呀！9. 所以说呀，在填写人保重疾险健康告知书的时候，一定要认真仔细，把自己的身体状况一五一十地交代清楚。
千万别嫌麻烦，这可是关系到你未来健康保障的大事呀！我的观点结论就是：如实告知，才能让自己的保障稳稳当当！。
学生健康状况告知书(适用各中小学、幼儿园等)
学生健康状况告知书
学校
学生姓名
班级
学生健康状况说明
先天性疾病及特殊体质、特殊疾病饮食、用药和活动注意事项
父母或法定监护人签字
学校接受人签字
说明：
1.家长应切实履行法律法规规定的告知义务，学生如有先天性疾病及特殊体质、特殊疾病应在健康状况一栏中如实填写。
2.本表适用高中、初中、小学、幼儿园各学段，学校可选择性填写。
3.本表一式三份，由学校、学校医务室和家长分别存档。
医疗健康告知书范本
医疗健康告知书范本医疗健康告知书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗机构进行诊疗。
在为您提供医疗服务之前，我们需要向您提供一份医疗健康告知书，以便您全面了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署。
一、病情诊断和治疗方案根据您的症状、体征和检查结果，经过医生的综合分析和判断，您的初步诊断为：（在此处填写诊断结果）。
为了帮助您恢复健康，我们拟定了以下治疗方案：（在此处详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）。
二、治疗的风险和不良反应任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应，包括但不限于：（在此处列举可能的风险和不良反应，如手术风险、药物过敏反应、术后感染等）。
请您了解并接受这些风险，我们将尽最大努力避免并减少这些风险的发生。
三、治疗效果和预后治疗效果和预后因个体差异而有所不同，我们无法保证治疗一定会取得满意的效果。
请您理解并接受这一点。
同时，我们会根据您的病情和治疗反应及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
四、治疗费用和医保报销治疗费用将根据您的病情和治疗方案而定，具体费用请您与财务部门咨询。
同时，我们会提供相应的医保报销服务，但具体报销比例和范围请您向医保部门咨询。
五、知情同意和保密协议在您详细了解治疗方案、风险和费用后，如果您同意接受治疗，请您在下方签字确认，并严格遵守以下保密协议：1.您同意将您的病情和治疗信息提供给医生和医疗团队，以便他们能够为您提供适当的治疗。
2.您同意医生和医疗团队在必要时与其他医疗机构和专业人员共享您的病情和治疗信息，以便获取更全面的诊疗意见。
3.您同意医疗机构在符合法律法规的前提下，将您的病情和治疗信息用于医学研究和教学目的。
4.您同意医疗机构对您的个人隐私和病情信息进行保密，并采取相应的安全措施，防止信息泄露。
六、其他事项1.如果您在治疗过程中有任何疑问或不适，请及时与医生或护士沟通。
2.请您按照医生的嘱托进行治疗，同时遵守医院的规章制度。
2023年暑假期间健康告知书
2023年暑假期间健康告知书尊敬的学生和家长：
为确保学生的健康和安全，在暑假期间，我们致力于提供必要的健康保护措施。
请您仔细阅读以下健康告知内容，并严格遵守。
1. 保持基本卫生惯：
- 每天早晚洗手，尤其是在接触食物、使用卫生间或回家后。
- 注意口腔卫生，刷牙时使用牙刷和牙膏，并每三个月更换一次牙刷。
- 保持良好的个人卫生惯，如勤剪指甲、洁净衣物等。
2. 饮食健康：
- 多食用蔬菜和水果，保证摄入足够的营养。
- 避免过量摄入油脂和糖分，适度控制盐的摄入量。
- 饭前便后洗手，避免食用未经烹饪的生肉和生蛋。
3. 室内外安全：
- 遵守交通规则，出行时佩戴安全帽或系好安全带。
- 注意防晒和防蚊，使用合适的防晒霜和蚊虫叮咬防护措施。
- 避免接触有毒物质和危险场所，远离火源和危险品。
4. 睡眠和休息：
- 建立良好的睡眠惯，保持充足的睡眠时间。
- 避免长时间使用电子产品，保证眼睛休息。
5. 心理健康：
- 注意自己的情绪和情感变化，及时寻求支持和帮助。
- 参加适合自己的娱乐活动，放松身心。
请保持以上健康告知内容，并确保健康保护措施的顺利实施。
如有任何健康问题或疑虑，请及时与学校联系，我们将提供必要的帮助和指导。
祝您度过一个健康、快乐的暑假！
学校管理部门
日期：2023年x月x日。
个人健康状况告知书3篇
个人健康状况告知书
第一篇：个人健康状况告知书的概述及重要性
个人健康状况告知书是许多保险公司和医疗机构必备的
一份文件，它对于我们购买保险以及就医时有着非常重要的作用。
那么，个人健康状况告知书具体是什么呢？
简单地说，个人健康状况告知书就是我们在申请保险或
就医前，需要填写的一份详细的健康状况表。
这份表格要求我们详细地陈述自己的健康情况，包括已知的疾病、曾经患过的疾病、药物过敏史、手术病史等等。
同时，我们还需要提供一些与健康相关的资料，比如个人身高、体重、血压、血糖等等。
这份个人健康状况告知书看起来似乎并不起眼，但它的
作用却是不可忽视的。
首先，填写该表格可以让保险公司更全面地了解我们的健康状况，从而评估我们是否符合保险公司的承保标准以及保费的收取标准。
此外，在就医时，我们填写个人健康状况告知书也有助于医生更全面、更准确地了解我们的身体情况，从而为我们制定更合适的治疗方案。
因此，个人健康状况告知书是我们购买保险以及就医时必备的重要文件。
但是，对于一些人来说，填写个人健康状况告知书可能
会有一些困难，特别是对于那些患有一些慢性疾病或曾经患有严重疾病的人。
这时，我们应该诚实填写这份表格，不要隐藏事实，因为这可能会导致保险公司或医生的误判，进而影响到我们的权益。
同时，我们可以和保险公司或医生沟通，详细说明自己的疾病情况，以获取更好的帮助和保障。
总之，个人健康状况告知书虽然看似简单，但却是我们
购买保险和就医不可或缺的一份文件。
在填写该表格时，我们应该诚实、细心地填写，并与保险公司或医生充分沟通，以获得更好的保障和治疗。
职业健康危害告知书
职业健康危害告知书
尊敬的员工：
根据《劳动法》和《职业病防治法》，为了保护您的健康和安全，我们特此通知您有关工作岗位上可能存在的职业健康危害。
请
您务必仔细阅读并严格遵守以下告知内容：
1. 岗位特点及职业健康危害：
- 描述岗位特点，例如接触有害物质、长时间工作等。
- 阐明可能的职业健康危害，例如噪音、尘土、化学物质等。
2. 相关防护和安全措施：
- 说明员工应该采取的个人防护措施，如佩戴防护口罩、手套、安全鞋等。
- 提供正确和安全的工作方法和操作规程。
- 强调遵守公司相关安全管理制度和操作规范。
3. 健康监测与职业病防治：
- 解释职业健康监测的重要性，以及公司提供的相应健康监测
措施。
- 强调如有不适应该及时向公司报告，并接受职业病防治机构
的诊断和治疗。
4. 公司义务和权益保障：
- 告知公司履行的义务，如提供必要的个人防护用品、开展岗
位危害评估等。
- 强调公司会对员工的健康情况进行保密，并保护员工的合法
权益。
此告知书是为了确保您在工作岗位上了解和遵守相关规定，预
防和减少职业病的发生。
我们希望您能始终保持警觉，并按照公司
的要求采取相应的防护措施，共同维护工作环境的安全与健康。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向公司相关部门咨询。
感谢您的合作！
日期：____年____月____日
公司名称：签字：。
学生健康状况告知书
时间：
班级
姓名
性别
出生
日期
是否患有
重大疾病
疾病
名称
其他
Hale Waihona Puke 疾病其他家长签字：
日期：
学生健康状况告知书
尊敬的学生家长：
您的孩子即将进入我校就读，为了保证孩子能够在我校健康茁壮成长，保证人身安全，能够顺利的参加各项文体活动，请您把孩子的健康状况如实向我校汇报，是否患有重大疾病及不能参加各项文体活动的其他疾病，并在今后时间里，如检查出患有各种疾病也要求及时向我校如实汇报，如隐瞒实情，在校期间发生意外，我校不负责任何责任。
学生健康管理告知书
学生健康管理告知书
尊敬的学生：
为了确保各位同学能够享有一个健康的研究环境，提高参与课
堂研究的精力和效果，我们特向您提供以下健康管理告知事项，请
您仔细阅读并遵守：
1.保持良好的卫生惯：请保持良好的个人卫生惯，包括勤洗手、保持整洁，咳嗽和打喷嚏时请用纸巾或肘部遮掩口鼻，避免直接用
手触摸面部等。
2.注意饮食健康：请合理搭配饮食，保证营养均衡，多食用新
鲜蔬菜和水果，适量摄入蛋白质和维生素等营养物质。
3.保持良好的作息时间：保持规律的作息时间，保证充足的睡眠，规律饮食，并适当进行适量的体育锻炼。
4.注意个人防护：在流感季节或疫情期间，请佩戴口罩，尽量
减少参与人多拥挤的活动，保持室内通风。
5.及时就医：如出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请及时咨询医生并按医嘱行事，避免将疾病传染给他人。
6.遵守国家和学校的防控要求：请遵守学校和国家有关疫情防控的政策和措施，积极配合学校做好健康信息的报告和上报工作。
7.健康管理责任：作为学生，您有责任自我保护和照顾他人的健康。
请严格遵守以上告知事项，自觉遵守学校的健康管理相关规定。
衷心希望各位同学能够理解并遵守上述告知事项，共同维护大家的健康和安全。
谢谢您的合作！
学校健康管理部
日期}。
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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一、健康问询栏（对于投保险种无投保人保险责任的，可免填投保人健康告知）
若以下一项或几项答“是” ，请在备注栏中注明姓名、问题编号及详细情况。对本投保单及告知内容、保险 公司承担保密义务。 被保险人 投保人 是 否
Hale Waihona Puke 询问事项
是
否
1.您是否曾在投保或复效时被保险公司拒绝、延期或附加条件承保？是否有过保险索赔？ 2.您是否曾因吸烟或饮酒的嗜好而接受医生的建议或警告？有无使用药物成瘾或从事高风险运动嗜好？ 3.您是否有肢体或重要器官的残疾、畸形或功能障碍？ 4.在最近六个月内，您是否有反复持续的发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦 （体重一个月内下降 3 公斤） 等身体不适症状且在体检机构、 门诊或住院期间进行过检查并发现结果异常？ 是否因此身体不适接受医生的建议，准备或正在进行治疗（包括服用药物）？ 5.您最近五年内是否有过住院或手术治疗？ 6.您是否曾有下列症状，曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗： A 脑、神经系统及精神方面疾病：如头疼或眩晕、晕厥、多发性硬化、癫痫、眩晕症、脊髓病变、重症肌 无力、帕金森氏病、脑中风、脑肿瘤、脑动/静脉血管瘤及畸形、短暂性脑缺血、脑炎、脑膜炎、脑部需 要或已经手术治疗的疾病、抑郁症、神经衰弱、神经官能症、其他精神疾病等？
B□ □ C□ □
C□ □
D□ □ E□ □
D□ □ E□ □
F□ □ G□ □
F□ □ G□ □
H□ □ I □ □ J □ □
H□ □ I □ □ J □ □
二、 说明栏
上述各项告知答复“是”者，请详细说明如下（若空位不足，可加附页说明） ：
说 明 事 项
说明：上述 3-6 项选“是” ，请按以下顺序详细说明：患病起始时间、最近一次诊治时间、已做的检查或治疗、诊治结果、目前 恢复状况（如治疗中、好转、加重、痊愈等） 。有病历、检查检验报告的，请提供相关资料。
序号 说明对象 说明内容
投保人签名： 以上应由本人亲自签名，否则签发的保险合同无效。
被保险人/未成年人其法定监护人签名：
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ A□ □
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ A□ □
B 五官科疾病：如白内障、青光眼、高度近视（800 度以上） 、视神经或视网膜病变、眼睛肿胀、视物不清、 B□ □ 视力/听力下降、耳鸣、中耳炎、鼻息肉、原因不明的声音嘶哑、咽喉部疾病、五官手术史等？ C 循环系统疾病：如心慌、胸闷、胸痛、原因不明的昏厥、心脏杂音、高血压、冠心病、先天性心脏血管 疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、风湿性心脏病、主动脉瘤、肺心病、心肌病、心律失常、心脏传导 阻滞、心包炎等？ D 呼吸系统疾病：如反复咳嗽咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿、肺栓塞、支气管扩 张、尘/矽肺、肺结核、肺纤维化、哮喘、胸膜炎、胸腔积液等？ E 消化系统疾病：如恶心、呕吐、原因不明的短期内消瘦、肝区疼痛、黄疸、便血、肝炎病毒携带、肝炎 （请注明类型） 、脂肪肝、肝硬化、肝肿大、肝内结石、胆结石、胆囊息肉、胆囊炎、化脓性胆管炎、胰 腺疾病、慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、穿孔、溃疡性结肠炎、肠梗阻等？ F 泌尿及生殖系统疾病：如尿糖阳性、血尿、蛋白尿、反复尿路感染、尿路畸形、肾炎、肾小球疾病、肾 病综合征、肾功能衰竭、肾囊肿、肾结石、肾移植、泌尿系统结石、生殖器官疾病等？ G 内分泌代谢、血液及风湿性疾病：如糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、脑垂体疾病、白血 病、血友病、紫癜症、贫血、脾脏疾病、类风湿关节炎、风湿病、红斑狼疮、胶原病、白塞氏病、免疫 性疾病、肌肉骨骼关节疾病等？ H 癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、赘生物、结石、血管瘤、皮肤疾病，任何包块或肿物等？ I J 先天性疾病、遗传性疾病、脑外伤后综合症、内脏损伤、急/慢性中毒、职业病等？ 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症？