腰椎间盘突出病历模板最新版本
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。
谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。
这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。
特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。
弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。
走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。
这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。
患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。
也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。
患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。
”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、个人史。
患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。
偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。
患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。
”二、现病史。
患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。
可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。
现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。
而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。
坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。
自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、过敏史。
“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
其他的药好像还没发现有啥过敏的。
”五、体格检查。
1. 腰部。
外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。
按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。
2. 下肢。
直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。
左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。
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腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。
就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。
”三、现病史。
患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。
[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。
疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。
右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。
患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。
四、既往史。
疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
手术史：无手术史。
外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。
吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。
职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
2. 腰部检查。
视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。
今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。
二、主诉。
患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。
就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。
”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。
开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。
三、现病史。
我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。
而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。
患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。
有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。
不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。
五、体格检查。
让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。
发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。
然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。
再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。
六、辅助检查。
我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。
”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。
这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。
而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。
从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。
尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。
除了腰痛，这腿也跟着遭罪。
患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。
有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。
这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。
患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。
四、既往史。
1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。
4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。
腰椎间盘突出大病历范文
腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。
大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。
谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。
三、现病史。
1. 发病情况。
患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。
想着可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。
开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。
随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。
以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。
2. 病情发展。
在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。
以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。
坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。
而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。
3. 诊疗经过。
患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。
诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。
后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰椎间盘突出中医病历模板
腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 就诊时间：主诉1. 主诉：主诉：- 描述患者的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
2. 病史：病史：- 在主诉症状出现前，是否有相关疾病史，如外伤、手术等。
病情描述1. 疾病史：疾病史：- 包括与本次主诉相关的疾病史，以及之前的相关疾病史。
2. 病程：病程：- 描述疾病从发病到目前的时间，以及病情变化情况。
3. 症状：症状：- 描述患者当前的主要症状，如腰痛、下肢麻木等。
4. 体征：体征：- 描述患者的体征情况，如触痛点、脊柱活动度等。
5. 辅助检查：辅助检查：- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。
中医诊断1. 辩证分型：辩证分型：- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，判断属于何种中医辨证类型。
2. 病机分析：病机分析：- 根据辩证结果进行病机分析，解释疾病的发生发展机理。
3. 中医诊断：中医诊断：- 根据辩证分型和病机分析结果，给出中医诊断名称。
治疗方案1. 治则治法：治则治法：- 根据中医诊断，确定治疗原则和治疗方法。
2. 方药选择：方药选择：- 根据患者的辨证分型和病情特点，选择相应的中药方剂。
3. 治疗周期：治疗周期：- 预计治疗周期和疗程。
随访与评估1. 随访时间：随访时间：- 确定患者的随访时间，如每周随访一次。
2. 随访内容：随访内容：- 评估患者病情变化，记录治疗效果。
3. 疗效评估：疗效评估：- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。
以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。
根据实际情况填写和调整相关内容，以确保病历的准确性和完整性。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出门诊病历模板
腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系方式：____________________________家庭住址：____________________________职业：____________________________婚姻状况：____________________________就诊日期：____________________________初诊或复诊：____________________________主诉主要症状：发病时间：持续时间：症状变化情况：现病史11 症状首次出现的具体情况描述：111 伴随症状：112 近期有无加重或缓解因素：12 就诊前自行采取的措施及效果：13 既往就诊经历：131 诊断结果：132 治疗方案：14 最近一次治疗时间及效果：既往史21 个人健康历史：211 既往疾病：212 手术史：213 食物药物过敏史：22 家族遗传病史：221 主要家族成员健康状况：222 遗传病相关症状：体格检查31 一般情况：311 生命体征：312 营养状态：32 腰部检查：321 视诊：脊柱形态、活动度：322 触诊：压痛点、肌肉紧张度：323 叩诊：叩击痛：324 听诊：无异常：33 神经系统检查：331 感觉功能：332 肌力测试：333 反射检查：辅助检查41 影像学检查：411 X光片：412 CT扫描：413 MRI结果：42 实验室检查：421 血常规：422 尿常规：423 其他特殊检查：初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论：511 腰椎间盘突出症：512 并发症：52 诊断依据：521 临床表现：522 辅助检查结果：53 鉴别诊断：531 其他可能疾病：532 排除依据：处理意见611 药物治疗：612 物理治疗：613 康复建议：62 生活方式调整建议：621 日常活动指导：622 饮食建议：63 随访计划：631 下次复查时间：632 注意事项：633 特殊情况下的应急处理建议：患者教育71 关于疾病知识的普及：711 病因讲解：712 发展过程：72 如何预防疾病复发：721 日常注意事项：73 心理支持与建议：731 心理调适方法：732 社会支持资源介绍：备注81 其他需要记录的信息：811 特殊情况说明：812 医生补充信息：82 患者对治疗方案的意见及签署：821 患者签名：822 日期：。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。
二、现病史。
患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。
大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。
当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。
最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。
右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。
平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。
坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。
问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。
而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。
”三、既往史。
患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。
就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。
”四、体格检查。
1. 腰部检查。
让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。
触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。
2. 下肢检查。
检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。
检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。
2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)
病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.职业：5.就诊日期：二、主诉患者主诉腰背疼痛，伴有下肢放射痛。
三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状，并逐渐加重。
疼痛部位主要在腰部，同时存在放射痛，疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射，时有刺痛、酸胀感。
活动后疼痛程度加重，休息后稍有缓解。
四、既往史1.是否有腰部外伤史：2.是否有其他重要病史：五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。
六、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，面色正常，体型正常/肥胖。
2.身体姿势：腰背直立，无明显畸形。
3.腰背部外观：无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。
4.脊柱活动度：患者可自由活动，但腰背活动受限。
5.神经系统检查：双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查，具体结果待填。
七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果：（在此填写具体结果）2.其他辅助检查（如电生理检查）结果：（在此填写具体结果）八、初步诊断腰椎间盘突出症（具体类型待填）。
九、治疗方案1.保守治疗：–疼痛控制：（具体药物治疗）–生活习惯调整：（如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等）–物理疗法：（如理疗、针灸、推拿等）–运动治疗：（如腰背肌肉锻炼、康复训练等）2.手术治疗：–手术方式：（如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等）–手术适应证：（如病情严重、保守治疗无效等）十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关，包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。
通过合理的治疗和生活方式调整，大多数患者能够得到明显的缓解和改善。
十一、随访计划1.随访时间：2.随访内容：复查症状、体格检查、辅助检查等，判断治疗效果，调整治疗方案。
十二、注意事项在日常生活中，患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式，避免长时间保持同一姿势、过度劳累，以及避免过度搬运重物等操作，以减少腰椎间盘突出症的复发风险。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。
特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。
”三、现病史。
患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。
这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。
现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。
患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。
这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。
患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。
而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。
四、既往史。
既往身体还算可以，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。
以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。
饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。
平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。
六、家族史。
家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、建筑工人等]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠掐住了一样，疼得我都快直不起身子了。
特别是弯腰捡个东西，或者坐久了想站起来的时候，那感觉就像有根刺在腰上扎着，简直要了我的命啊！”二、现病史。
这患者啊，是个挺能扛事儿的人。
但这个腰间盘突出的毛病呢，也不是一天两天就闹得这么凶的。
刚开始啊，就是偶尔觉得腰部有点酸酸胀胀的，就像那种干了一天重活之后的那种累劲儿，不过歇一歇也就过去了，所以也没太当回事儿。
可是啊，这日子一长，就越来越不对劲了。
大概从[具体时长，如三个月前]开始，这腰啊，就开始时不时地“抽风”。
有一次啊，早上起床叠被子，就那么轻轻一弯腰，“哎呀”，就像被电打了一下，一阵剧痛从腰部直接传到屁股上，当时就把他给吓了一跳。
从那以后呢，这腰就越来越不老实了。
平时走路走个十几分钟，就觉得腰部像灌了铅一样，沉甸甸的，还疼得厉害。
坐着的时候呢，也得不停地换姿势，就像屁股下面扎了针似的，怎么坐都不舒服。
更要命的是，晚上睡觉的时候，这腰也不安生，翻个身都得小心翼翼的，有时候不小心扭到了，那疼得就别想再睡好觉了。
患者自己也琢磨着是不是累着了，就休息了几天，还贴了些止痛的膏药，可这效果就像往大海里扔了个小石子，一点儿波澜都没有，该疼还是疼。
这才意识到问题可能有点严重了，就赶紧来咱们这儿看病了。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，小感冒啥的吃点药就好了。
不过呢，他这工作啊，[描述工作与腰部受力相关的情况，如经常搬重物，或者长时间伏案]，这腰啊，其实早就有点“抗议”了，以前偶尔也会有腰部不舒服的情况，但都没这次这么严重。
也没有啥重大疾病史，没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的，这点还算是比较省心的。
四、体格检查。
1. 腰部。
患者站着的时候，能明显看到他的腰部有点向一侧弯曲，就像一棵歪脖子树似的。
我让他试着弯弯腰，这弯下去的幅度可小了，而且还疼得龇牙咧嘴的。
病历模板--腰椎间盘突出症2023年版
病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉：
患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。
现病史：
患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。
活动或坐立时间过长后，疼痛加重。
没有伴随腰部外伤史。
既往史：
患者无其他重大疾病史。
个人史：
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。
家族史：
患者家族成员没有类似疾病史。
体格检查：
1. 腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。
2. 椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。
3. 神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。
辅助检查：
1. X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。
2. CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。
诊断：
腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）
治疗方案：
1. 保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。
2. 外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。
随访计划：
患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。
注意事项：
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物提取，保持良好的姿势和体重控制。
及时就医并遵从医生的建议。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
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患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。
于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前3年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴腰部僵硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药物（具体药物及剂量不详）口服后症状有所好转，以后间断性发作。
于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左侧大腿前侧胀痛为甚，自服活血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县人民医院就诊，门诊查腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以“腰椎间盘突出”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。
2.查体：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作，自动体位，回答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及出血点。
头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
唇色无苍白，乳突区无压痛，各副鼻窦区无压痛，外耳道无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀,咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不扩大，心率68次/分，率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝脏在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。
3.随机血糖：6.8mmol/L。
4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
(临洮县人民医院)。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
1.腰椎间盘突出
2.上呼吸道感染
2.诊断依据：
(1)患者李明，男性，46岁，汉族，已婚，农民，主诉:腰部疼痛3年余，加重伴左下肢放射性疼痛1周。
于2016/01/12 08:47以“腰椎间盘突出”收住入院。
(2)体查：T：36.6℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg，脊柱四肢无畸形，L3-L4、L4-L5、L5-S1棘突及棘突旁压痛（+），左侧直腿抬高及加强试验（+），右侧直腿抬高及加强试验（-）“4”字试验（-），双侧跟臀试验（+），双下肢肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞14.7*10*9/L，淋巴细胞比率17.5%，中性细胞比率78.9%，红细胞6.2*10*12/L，血红蛋白219.0g/L,血小板计数191*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。
3.心电图示：窦性心律83次/分，大致正常心电图。
3.随机血糖：6.8mmol/L。
4.腰椎CT示：L3-L4、L4-L5、L5-S1椎间盘突出；L5-S1椎间盘变性；腰椎退行性变。
(临洮县人民医院)。
3.鉴别诊断：
（1）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部,向会阴部放射,伴有排尿困难及血尿等症状。
（2）强直性脊柱炎：青年男性多发，有明显的家族发病倾向。
主要累及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。
病变严重时可出现脊柱僵直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现"驼背"，严重影响患者的日常生活。
90%以上患者出现HLA-B27阳性，而类风湿因子阴性。
（3）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失,伴有大小便障碍,脊髓休克期过后,瘫痪肢体肌张力增高,反射亢进,病理征阳性,脑脊液检查
可资鉴别。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)三大常规，心电图。
(2)腰椎CT。
（县人民医院）。
2.治疗方案：
（1）请上级医师查看病人,协助治疗；
（2）静脉输液，活血，止痛，针灸理疗等对症治疗；
（3）向患者及家属交代患者病情；
（4）根据病情变化及时调整治疗方案。
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