TCD与颈动脉超声与临床

TCD的主要用途是什么？
血管狭窄部位 狭窄程度 颅内外侧支循环建立情况 颅内血管代偿能力和自身调节能力
如果无法做支架和内膜剥脱 术，为什么要诊断血管情况？
病变血管诊断的意义是什么？
对病情进行合理的解释 对病情发展进行预测 指导治疗 治疗方法的选择（介入、手术、内科用药） 动脉溶栓的选择 血压调整 指导预后 为什么患者已经出现脑梗死了， 侧枝循环状态包括软脑膜侧枝以及 Willis 而TCD检查是正常的？ TCD和颈动 脉超声分别可以检测到颅内哪些 环的情况与卒中预后密切相关
间接指标：>70% -狭窄近端低流 速高阻力改变 -狭窄远端低流 速低博动改变 -邻近血管血流 速度增快 -侧枝循环建立包括前交通动脉、 后交通动脉、滑车 上动脉
脑血流速度增快＝脑血管痉挛 吗？其真正含义是什么？
对没有SAH和颅脑外伤的血管痉挛病理生理基础的患者，血流 速度增快更多是由其它原因造成的 -----高山《TCD的诊断技术与临床应用》
典型病例 男患，35岁，SAH
八 月 九 号
八 月 十 四 号
脑动静脉畸形
TCD可确立供血动脉 流速增加 通常PI﹤0.65,PI越低说明与畸形血管关系越密切 ﹤0.5提示与畸形血管有关 ﹤0.35说明为畸形血管主要供血血管 颈动脉压迫前后脑血流无变化，说明AVM的脑血 管 调节功能下降或丧失 颅内盗血征 非供血动脉血流减低或血流方向逆转
SAH时监测血管痉挛的意义 1GCS与脑血管痉挛程度无直
接相关性，但是血管痉挛程 度决定临床的预后。 2为DSA或手术的实施提供客 观的选择时间的依据。 3为钙离子拮抗剂用量的选择 提供依据： 峰值流速 （cm/s） Lindegaurd 指数＝MCA/ICA 140～200 200～300 300以上 尼莫通剂量 （ml/h） 2.5～3.0 3.0～3.5 4.0～4.5
动脉？

大脑前、中、后动脉 前、后交通动脉 眼动脉和滑车上动脉 颈内动脉终末段C1 颈内动脉虹吸部，包括海绵窦段（C4）、膝 段（ C3）、床突上段（C2） TCD检测不到大脑中动脉和 基底动脉的穿支动脉 椎动脉 、小脑后下动脉和基底动脉
颈部动脉超声检测的动脉
TCD报告单如何 阅读？
颈超对颈动脉狭窄的判断标准
病变程度（％） PSV(cm/s) EDV (cm/s) PSVICA1/ PSVICA2 0~49 ﹤155 ﹤60 ﹤2.5 50~69 ﹥155﹤170 ﹥ 75﹤100 ﹥ 2.5﹤4.0 70~99 ﹥170 ﹥100 ﹥4.0 闭塞 无血流信号，颈总动脉远段出现红兰交替 的血流信号，即血流折返现象，又叫开-关征
既然看不到血管，那诊 断的准确率怎样？
TCD诊断的准确率怎样？
TCD与颈彩结合，与DSA相比较，对颈内动脉颅 外段检测结果的准确率为97.6％；对前交通动 脉、后交通及眼动脉开放的准确率分别为97.6 、97.6、92.3％（凌晨） TCD对慢性进展性大脑中动脉闭塞诊断的准确率 为96%（邢英琦） 总体来说：对于大脑中动脉、颈内动脉、锁骨 下动脉诊断的准确率90％以上，对于 VA、BA的 TCD的主要用途是什么？ 准确率在70－80％左右
狭窄后低流速低博动改变
狭窄前低流速高阻力改变
因此，血流速度的改变必须与 博动指数、频谱形态及血流方 向相结合，还需要比较临近的 和两侧的血流速度才能做出正 TCD 及颈超对动脉狭窄程度的 确合理的分析！
判断标准？
椎动脉盗血
TCD对狭窄程度的判断
MCA狭窄程度 TCD改变
中度狭窄 重度狭窄 极度狭窄
微栓子信号的判断 短时程﹤300ms 信号强度比背景≥3dB 单方向出现在频谱中 尖锐的噼叭音
TCD+颈彩主要诊断 哪些疾病？
脑彩超及颈部动脉超声主要诊断疾病
1脑动脉狭窄或闭塞 2颈动脉狭窄或闭塞（大动脉炎、烟雾病） 3脑血管痉挛 4脑血管畸形 5锁骨下动脉窃血综合征 6颅内压增高和脑死亡 7脑血流微栓子检测 8超声辅助溶栓
脑动脉狭窄或闭塞的TCD诊断
脑动脉血管狭窄诊断原则和标准 ①血流速度增快，尤其是限局性血流速度增快。 MCA的Vs﹥160cm/s ②血流频谱紊乱（频窗消失、涡流、湍流、杂音） MCA闭塞的TCD诊断 急性MCA闭塞-无血流 慢性MCA闭塞：①MCA流速明显减慢②ACA和/或PCA 血流速度代偿性增快。脑血流次序的改变是诊断的 要点
典型病例，女患，64岁，头晕
锁骨下动脉窃血综合征
锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞的局部表现 椎动脉窃血程度分级 隐性窃血 血流速度减慢 I级 收缩期切迹 II 级 双向血流 III级 血流反向 窃血通路 VA→VA BA→ VA OcciA→ VA
束臂试验 目的 确定窃血现象是否存在 确定窃血通路
患者，女，20岁， 右侧肢体活动不灵伴 言语不能3h入院。
左侧颈总动脉闭塞 右侧颈总动脉严重狭窄 左侧锁骨下动脉严重狭窄 以上符合大动脉炎的改变
脑底异常血管网病
脑底异常血管网病是颈内动脉虹吸部及大脑 前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，以及 颅底软脑膜、穿通动脉形成细小密集的吻合 血管网为特征的脑血管疾病。脑血管造影显 示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟时吐出 的烟雾，故又称烟雾病（Moyamoya disease）
TCD 、颈动脉超声与临床
张士平
TCD的主要参数 正常人TCD特点 最常见的TCD错误观点 TCD和颈部动脉彩超主要诊断那些疾病 TCD检查的适应人群
何为TCD？
何为TCD？
TCD：经颅彩色多谱勒超声 （Transcranial doppler） 利用多普勒原理检测颅内外动脉血流频谱
颅内动脉狭窄或闭塞的临床表现
①无症状 ②头痛 ③TIA ④脑梗死
典型病例： 男患，50岁， 右手麻木3天
左侧大脑中动脉严重狭窄 RVA轻度狭窄
男患，60岁。左侧肢体活动不灵4小时入 院，查体，左侧肢体肌力4级。
右侧大脑中动脉严重狭窄
屏 屏气 屏气 气 末Vm 末PI 时 间 26 患 275 0.65 侧 健 侧 91 0.85
日本烟雾病研究委员会诊断标准
病因未明且DSA或MRA表现符合 颈内动脉末端和（或）大脑前动脉和（或） 大脑中动脉近端狭窄或闭塞 动脉期显示异常的烟雾状血管网 病变为双侧性
典型病例
男患，27岁，头晕，视物模糊
女患，8岁。发作性左侧肢体无力，哭闹 时症状更明显，有时四肢均无力
SAH、颅脑外伤或颅脑术后监测血管痉挛
血流方向
血流方向在识别颅内血管中的作用
血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用
正常情况
血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用
L ACA-反向 R ACA
L MCA
TCD频窗的形成
正常层流 狭窄局部涡流
斑块
一幅正常的频谱
正常的TCD有哪些特点？
正常TCD频谱特点（流速、方向、频谱形态、 同名动脉比较、同侧血流次序）
大动脉炎临床分类
I型：头臂动脉型（上肢无脉型）-累及主动 脉及分支，出现脑和上肢缺血症状 II型：胸腹主动脉型-上下肢血压明显异常， 出现高血压、头痛 Ⅲ型：肾动脉型-病变位于肾动脉主干开口 处或波及肾内小动脉，出现高血压 Ⅳ型：混合型
大动脉炎超声表现
动脉内膜均匀增厚，呈被褥状改变，血管 壁明显增厚，动脉内中膜融合，外膜回声 明显增强，管壁僵硬，动脉内径缩小。 颈内动脉通常不受累 可见到新生的供血小血管，说明动脉炎处 于活动期
颈总动脉压迫试验 RCCA compress
对光试验 颞浅动脉和面动脉压迫试验 TCD诊断动脉狭
窄的指标？
TCD诊断动脉狭窄 的指标
直接指标： - 血流速度增快 - 血流紊乱：低频 信号增强、涡流、 湍流 - 血管壁震动： 血管杂音产生
血流频谱紊乱 涡流： 1. 出现在收缩期，有时可延长至舒张早期， 2. 通常在基线两侧对称出现， 3. 并可听到低调粗糙的类似靴子踩过雪地的杂音 （嚓、嚓、嚓）
病例 男患，55岁，发作性头晕入院
支架前
支架后
TCD对高颅压的监测
TCD表现： 血流速度变化：ICP↑血流速度↓，初期舒张 末期流速下降明显，晚期，收缩期流速也下降，舒张 期血流接近基线水平 血管博动指数的变化： ICP↑PI ↑ J.Marti-rabregas等研究提出一侧半球脑出血预 后的判断标准：非病灶侧PI值高于1.75提示30 天内高死亡率。 动态的、续贯 还有研究提示健侧MCA PI值高于1.5提示恶性 监测最有意义 MCA脑梗死的发生
超声诊断颈动脉狭窄或闭塞的要求
判断狭窄血管 狭窄部位 狭窄程度 侧支开放情况
男患，37岁，发作性左侧肢体活动不灵伴头痛
右侧颈内动脉起始段闭塞，前 后交通支及颈外颈内侧支开放
典型病例 女患， 61岁，因发作性眩晕、右侧 肢体无力而入院
右侧大脑中动脉严重狭窄，左侧颈内动脉起始段严重狭 窄，后交通支及颈外颈内侧支开放，左侧大脑后动脉严 重狭窄
http://www.rhammer.cn/forum/view.asp?id=14745 ahw0305版主
TCD对微栓子的监测
微栓子监测目的
脑梗死：低灌注和栓塞是两个主要的发病机制 ，针对 不同的机制其治疗方法不尽相同 经颅多谱勒超声的微栓子监测功能使实时地发现血管 中流过的栓子成为可能
收缩期流速140～180cm/s，频窗填充，低调杂音 收缩期流速>180cm/s，低调高强度杂音 收缩期流速>300cm/s或上届不清，高调高强度杂音
中度狭窄指管腔狭窄程度在50-69%左右 重度狭窄指管腔狭窄程度在70-95%左右 极度狭窄指管腔狭窄程度超过95%
高山《TCD的诊断技术与临床应用》
血流频谱紊乱 湍流： 1. 出现在收缩期， 2. 只在与血流方向一致的基线一侧，常与分布于基 线两侧的涡流同时存在 3. 伴更高频率的杂音
血流频谱紊乱
伴特殊乐音样（鸥鸣样）杂音的血流频谱紊乱： 1. 短弧线高强度信号， 2. 多数情况下仅出现在收缩期，也可在舒张期出现， 3. 分布于基线两侧，常以一侧为主 4. 弧线可以只有基线上下各一条或有不同频率的数条
TCD报告单的阅读
血管
LMCA RMCA
探窗 深度 峰值 depth Vs
均值 Vm
舒张期流速 Vd
搏动指 数PI
方向
频谱 形态
颞
LACA
RACA LPCA RPCA LCS RCS LVA RVA BA
颞
颞 眶 枕 枕
检测深度：探头至检测部位的距离
百度文库
探头
深度 血管
脉冲波（PW）可调节深度
连续波(CW)没有深度
动脉狭窄
代偿增快
血管痉挛
动静脉畸形供血动脉
不同病理情况下血流速度增快鉴别
频谱特点
狭窄血管
代偿血管 动静脉畸形 血管痉挛
相关信息
局限性，1至多条，阶段性血流改 变，峰形圆钝 正常或紊乱 相邻大动脉严重狭窄或闭塞 低博动指数 1至多条，年轻患者多见 正常 均匀一致、多条、特定病理生理， 无阶段性血流改变，痉挛期峰形 脑血流速度减慢＝脑供血不足 尖锐，缓解期峰形圆钝 吗？其真正含义是什么？ 涡流杂音
平静 时vm
平静 时PI
屏气 指数
PI下 降率
Vm上 升率
232
0.78
0.71
16.7
18.5
67
1.1
1.38
22.7
35.8
术前
术后1天
术后6个月
术后11个月
术后11个月时频谱情况
一侧ICA严重狭窄或闭塞
颈彩可直接看到颅外段颈 内动脉或颈总动脉血管内 斑块、狭窄程度、测到异 常增快的流速 狭窄前低流速高阻力，狭 窄后低流速低博动 其余血管流速增快，健侧 ACA、患侧PCA 侧支开放，ACoA、OA、 StrA方向逆转，流速增快， PI减低 颈总动脉压迫试验鉴别是 狭窄还是闭塞
右侧
左侧
2MHz
L MCA (60-70 mm) L MCA (35-45 mm) L ACA-A1 (60-70 mm) R ACA (80-90 mm)
R MCA (90-100 mm)
什么是博动指数（PI），有什么意义？
博动指数（PI）＝（收缩期流速-舒张期流速） /平均流速 正常值0.65-1.10 反应血管的顺应性、弹性、远段血管床的阻力