外科病人的营养支持
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1790年Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的 患者获得成功；
1880年Bliss统计文献后发现已有400多例患 者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液 多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；
发展史
1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排 后经直肠灌注营养；
1886年Machenize对经直肠营养的灌注 器具和方法进行了改进，取得了良好的效 果，
Dudrick于1968年提出了全胃肠外营 养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉 煌时期。
发展史
1970～1974年美国外科医师Scribner和 法国外科医师Solassol相继提出“人工胃 肠”的概念。在随后的20年里，学者对禁 食状态患者所需营养素及其供给量进行了 广泛的研究，认识到过多的营养素输入和 营养素不够对患者是同样有害的
与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑 病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
机体蛋白质合成
蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红 蛋白、白细胞。
热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加：
营养支持治疗的发展史及现状
外科营养治疗是外科学近40多年来最重要的 进展之一。
当前，营养支持已成为危重病人重要 的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的 辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺 少的重要组成部分。
例如：
手术前后应用营养支持能减少手术并发症 和病死率； 抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持
外科患者的营养支持
教学目的
掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。
了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后 的代谢变化。
了解营养状况的判定标准与方法。
二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery
1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25 g/(kg.d)。
（二）能量储备及需要
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 1. 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 2. 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，
被消耗后组织器官功能受损。 3. 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能
发展史
1959年Francis Moore提出了外科患者代谢 治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal∶1g；
1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较 低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；
发展史
1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉 高营养”的概念，虽然后来人们发现 这是一个不恰当的概念，但在PN史上 它是具有划时代的意义的。
对组织器官的供能影响不大，但同时要有 部分蛋白质氧化供能。
机体每天需要能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。 热量来源：
氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％ 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
二 饥饿、创伤后的代谢变化
能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗 效果； 对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营 养支持后可使其度过漫长的危险期，并提 高治愈率。
发展史
早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月 3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管 ，为不能摄食的患者提供营养；
外科营养支持的目的：
营养支持目的是提供能量和氮源， 以保证机体的代谢需要，保持无脂 肉质（lean body mass，LBM）， 促进患者的康复。
第一节 外科患者Βιβλιοθήκη Baidu营养代谢
营养支持方式 肠内营养 肠外营养
机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢
一 营养物质代谢及能量需要量
（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类
发展史
1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输 注营养物质的方法；
1952年Aubaniac首次报道了10年中应用 锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人 们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出 了决定性的一步。
发展史
1957年Greenstein研制成功适合于宇航员服 用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸 收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内 营养的迅速发展。
创伤应激很容易发生缺乏。
缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。
Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂—力太。
精氨酸
可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成。
是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细 胞的能源。
支链氨基酸（BCAA） 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种
1913年Myers指出食物只有在被分解成 基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能 够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无 机盐等；
发展史
1939年著名外科学家Jonathan Rhoads 观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况， 认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌 注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行 的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解 物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl 等首次用结晶氨基酸输入静脉；
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、 组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要， 地位同等重要
谷氨酰胺（Gln）
组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。
1880年Bliss统计文献后发现已有400多例患 者曾经通过直肠行营养支持的报道，所用营养液 多数为鸡蛋汤、牛肉汤、牛奶及白兰地酒等；
发展史
1882年Brown-Sequard用胰腺分解牛排 后经直肠灌注营养；
1886年Machenize对经直肠营养的灌注 器具和方法进行了改进，取得了良好的效 果，
Dudrick于1968年提出了全胃肠外营 养（TPN）方法，开创了肠外营养的辉 煌时期。
发展史
1970～1974年美国外科医师Scribner和 法国外科医师Solassol相继提出“人工胃 肠”的概念。在随后的20年里，学者对禁 食状态患者所需营养素及其供给量进行了 广泛的研究，认识到过多的营养素输入和 营养素不够对患者是同样有害的
与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑 病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。
应激状态下可以作为肌肉的能源物质。
机体蛋白质合成
蛋白质合成—肌肉蛋白、血浆蛋白、血红 蛋白、白细胞。
热量充足的情况下，才有蛋白质合成。 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：
0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。 应激创伤蛋白质需要量增加：
营养支持治疗的发展史及现状
外科营养治疗是外科学近40多年来最重要的 进展之一。
当前，营养支持已成为危重病人重要 的综合治疗措施之一，它不仅是康复期的 辅助治疗，更是现代临床治疗学中不可缺 少的重要组成部分。
例如：
手术前后应用营养支持能减少手术并发症 和病死率； 抗肿瘤治疗的同时给予积极的营养支持
外科患者的营养支持
教学目的
掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。
了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后 的代谢变化。
了解营养状况的判定标准与方法。
二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery
1.2~1.5g/(kg.d)，约为氮0.2~0.25 g/(kg.d)。
（二）能量储备及需要
机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。 1. 糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。 2. 蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，
被消耗后组织器官功能受损。 3. 脂肪是最大的能源仓库（约15Kg），供能
发展史
1959年Francis Moore提出了外科患者代谢 治疗的最佳热量与氮的比例为150kCal∶1g；
1961年Arvid Wretlind研制成功渗透压较 低的脂肪乳剂，并可从周围静脉输入；
发展史
1967年Vars和Rhoads首次提出“静脉 高营养”的概念，虽然后来人们发现 这是一个不恰当的概念，但在PN史上 它是具有划时代的意义的。
对组织器官的供能影响不大，但同时要有 部分蛋白质氧化供能。
机体每天需要能量
每天所需热量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。 热量来源：
氨基酸 15％ 碳水化合物和脂肪 85％ 营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料 非蛋白质热量与氮量之比为100~150:1
二 饥饿、创伤后的代谢变化
能提高病人对放疗或化疗的耐受力和治疗 效果； 对重症胰腺炎等危重病人进行有力的营 养支持后可使其度过漫长的危险期，并提 高治愈率。
发展史
早在古埃及（公元前1500年），人们就已有每月 3天进行营养性灌肠保持健康的习惯；
1598年Capivacceus将空管插入患者的食管 ，为不能摄食的患者提供营养；
外科营养支持的目的：
营养支持目的是提供能量和氮源， 以保证机体的代谢需要，保持无脂 肉质（lean body mass，LBM）， 促进患者的康复。
第一节 外科患者Βιβλιοθήκη Baidu营养代谢
营养支持方式 肠内营养 肠外营养
机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢
一 营养物质代谢及能量需要量
（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸分类
发展史
1945年Zimmerman描述了应用中心静脉输 注营养物质的方法；
1952年Aubaniac首次报道了10年中应用 锁骨下静脉插管的输液方法，这标志着人 们在肠外营养（PN）输入途径方面迈出 了决定性的一步。
发展史
1957年Greenstein研制成功适合于宇航员服 用的要素饮食，其成分为不需消化即可吸 收的单体物质。要素膳的发明促进了肠内 营养的迅速发展。
创伤应激很容易发生缺乏。
缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移 位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。
Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。 临床有相应制剂—力太。
精氨酸
可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成。
是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细 胞的能源。
支链氨基酸（BCAA） 包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种
1913年Myers指出食物只有在被分解成 基本构成单位后才能被吸收，发现结肠能 够吸收一定量的游离氨基酸、葡萄糖和无 机盐等；
发展史
1939年著名外科学家Jonathan Rhoads 观察了狗的孤立肠襻对氨基酸的吸收情况， 认为在静脉应用碳水化合物的同时经肠灌 注氨基酸以满足机体蛋白质的需要是可行 的。同年Robert Elmen首次用酪蛋白水解 物输入静脉获得成功；随后1940年Shohl 等首次用结晶氨基酸输入静脉；
机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内 分泌调控，发生一系列病理生理变化， 包括物质和能量代谢的变化
(一)饥饿时的代谢变化
内分泌及代谢变化
血
胰岛素
饥
糖
胰高糖素
饿
下
生长激素
降
儿茶酚胺
糖原分解 氨基酸自肌肉动员
必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、 组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需aa都很重要， 地位同等重要
谷氨酰胺（Gln）
组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺 腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物， 促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。