急性心力衰竭诊断和治疗指南(ESC 2016年版)

Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism
）]，并给予指南推荐的相应特异性治疗；
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（3）在急性心衰的早期阶段，选择何种最优化治疗策略需基
于临床特征的评估，如是否存在充血和外周低灌注；谨记低灌 注不是低血压的同义词，但低灌注往往伴随着低血压发生。
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（二）急性右心衰竭
1.急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。 2.右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同 程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学 障碍。 3.急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和 扩张导致右心衰。 4.右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有 急性加重时才表现为急性右心衰竭。
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（三）急性心衰的处理流程图
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八、急性心衰的处理
（一）处理要点（1）
确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一 步治疗。 初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂 （如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。 初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据 收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、
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谢 谢！
治疗时间；
③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强 调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。
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七、急性心衰的治疗流程和药物推荐
（一）治疗流程 根据临床状况分类，指南提供了两个流程： 1.急性心脏衰竭患者的初始管理 2.急性心衰患者早期阶段根据临床情况处理流程
①让患者了解心衰的基本症状和体征;
②掌握自我调整基本治疗药物的方法 ③知晓应避免的情况;
④知道需去就诊的情况。
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九、总结
（1）对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治 疗决策的时间；在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/ 或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持；
对急性心衰患者作进一步的危险分层。
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指南重申了血流动力学的重要地位，根据患者临床状况，即是否存 在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类（见
下图），这一分类对临床治疗存在指导作用：
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（二）药物治疗推荐 1.与2012ESC心衰指南不同的是，新指南推荐对于收缩压＞90mmHg（并且无症 状性低血压）的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状，且在用药 期间应频繁监测症状和血压（IIa，B）；对于高血压性急性心衰，静脉使用血管 扩张剂应作为初始治疗，以改善症状、缓解充血（IIa，B）。 2.2014年中国心力衰竭治疗指南中也建议收缩压≥90mmHg（并且无禁忌证）的 急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状（具体参见图4）。而2012ESC 心衰指南推荐收缩压＞110 mmHg时可使用血管扩张剂。 3.此外，新指南还对利尿剂、正性肌力药物、升压药、抗凝治疗、其他药物、 肾脏替代治疗、急性心衰合并心源性休克的处理以及机械循环支持等做出了相应 的推荐。
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五、急性心衰的诊断及分类
1.对于急性心衰患者，应积极查找诱因。 2.所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、
NT-proBNP或MR-proANP），以帮助鉴别急性心衰和非心源性急性呼吸困难（I，
A），其界值为：BNP＞100pg/mL，NT-proBNP＞300 pg/mL，MR-proANP＞120 pg/mL。 3.《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则建议根据年龄、体重和肾功能对 急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP临界值进行调整，且中国指南也推荐反 映心肌损伤的肌钙蛋白（I类，A级）和反映心肌纤维化的ST2 (Ⅱa类，B级)
血管扩张药和缩血管药。
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（二）急性心衰处理要点（2）
病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，应在 血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括 IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治 疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平 降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好。 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。
基础疾病处理”和“急性心衰合并症的处理”中的要求积极矫治基础心血管疾病。 （3）原有慢性心衰类型 ①收缩性心衰：处理方案与慢性心衰相同，可根据我国的心衰指南选择适当的药 物，原则上应积极采用可改善预后的四类药物（ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮 受体拮抗剂）。 ②舒张性心衰：目前尚无临床证据表明，常用的各种抗心衰药物能够改善此类患 者的预后。
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3.对患者的随访和教育 （1） 一般性随访：每1～2个月一次，内容包括： ①了解患者的基本状况； ②药物应用的情况（顺从性和不良反应）； ③体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。 （2）重点随访：每3～6个月一次，除一般性随访中的内容外，应做心电图、 生化检查、BNP/NT-proBNP，必要时做胸部X线和超声心动图检查。 （3）患者教育：
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三、急性心衰的流行病学
我国对42家医院回顾性分析 心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%， 平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%； 心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 冠心病、高血压 ；风心病
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2.根据基础心血管疾病的处理
（1）无基础疾病的急性心衰 此类患者在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，今后应避免诱发急性心 衰，如出现各种诱因要积极控制。 （2）伴基础疾病的急性心衰
应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。可根据本指南“急性心衰的
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（2）需迅速识别合并威胁生命的临床情况和/或易感因素[简
写为CHAMP，包括急性冠脉综合征（acute 压急症（Hypertension 并发症（acute
Coronary syndrome）、高血
emergency）、心律失常（Arrhythmia）、急性机械
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六、急性心衰的治疗目标
治疗初期应改善症状、稳定血流动力学状况，长期目标为提高患者
生活质量及生存率。新指南分三个阶段，各有不同的治疗目的： ①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少 进一步的心肾损伤； ②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院
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急性心力衰竭诊断和治疗指南
（ESC 2016年版）
内二科
何可
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目 录
一、背景
二、急性心力衰竭的定义 三、急性心力衰竭的流行病学
四、病理生理机制
五、急性心衰的诊断与分类 六、治疗目标 七、治疗流程及药物推荐 八、急性心衰的处理 九、总结
如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应 继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。
所有的急性心衰患者应动态测定这一指标。病情已经稳定的患者，
如BNP/NT-proBNP仍然明显增高，应继续加强治疗，包括纠正诱发因素、 矫治基本病因和积极应用抗心衰药物等，并要继续随访和密切关注病 情走向。
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（五）急性心衰稳定后的后续处理
1.根据预后评估的处理
晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临 床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP
下降达到或超过30%，表明治疗奏效；
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二、急性心力衰竭定义：心衰的症状及体征急剧发生变化的一种临
床综合征。
2012AHA
代偿期慢性心衰突然恶化 新发的急性心衰 晚期心衰伴心功能进行性恶化
2016中国
急性左心衰 急性右心衰
慢性心衰急性失代偿（左-右-全）
原来无心衰患者急性突发的心 衰（多为左心衰）
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一、背 景
在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆地的变化，显
著降低了射血分数降低的心力衰竭患者住院率并提高了生存率 ，尽管预后仍不尽人意，但近，年的临床研究已证实心力衰竭 是可预防和可治疗的疾病。结合近年来临床研究进展，2016年 欧洲心力衰竭指南较2012年版增加了不少新内容，提出了新理 念。 新指南对心力衰竭的定义、分类、诊断、预防、治疗和管理 等内容均作了全面清晰的阐述，旨在wk.baidu.com助医务人员把最新的循 证医学证据应用到心力衰竭诊治决策中。
入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5%～43.7%）。此种住院
患者基本为慢性心衰的急性加重。
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四、病理生理机制
（一）急性左心衰竭 1.急性心肌损伤和坏死 2.血流动力学障碍 3.神经内分泌激活 4.心肾综合征（5型） 1型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤； 2型的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病； 3型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全； 4型系由慢性肾病导致心功能下降和或心血管不良事件危险增加； 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。 5.慢性心衰的急性失代偿