2017年成人危重患者营养支持疗法提供及评定指南
危重症病人的营养支持【】-V1
危重症病人的营养支持【】-V1
危重症病人的营养支持
随着医学技术的不断发展，危重症病人的救治也越来越得到了重视。
在危重症病人的治疗中，营养支持也是非常关键的一环。
那么，危重
症病人的营养支持应该如何进行呢？以下是一些相关的建议：
1. 首先，要保持病人的能量摄入。
由于危重症病人通常身体状况较弱，消化道功能可能也会受到影响，因此，需要通过调整饮食，使病人的
能量摄入符合其身体需要。
根据病人的具体情况，可以选择补充高能
量饮食、营养饮料等。
2. 其次，应该注意病人的蛋白质摄入。
在危重症病人的治疗中，蛋白
质的摄入对于维持机体的代谢平衡和恢复组织功能是非常重要的。
建
议通过选择富含高质量蛋白的饮食，以及适当补充氨基酸等营养素的
方法，来满足病人的蛋白质需求。
3. 此外，应该注意危重症病人的微量元素摄入。
微量元素虽然只是细
小的营养元素，但对于机体的代谢调节和恢复组织功能同样非常重要。
因此，在危重症病人的营养支持中，应该对微量元素的摄入进行关注，通过补充富含特定微量元素的饮食、营养剂等来提高其摄入率。
4. 在进行营养支持时，也要注意危重症病人的肠道健康。
研究表明，
肠道菌群失衡是危重症病人的常见问题之一，容易导致感染、器官功
能损害等并发症。
因此，在进行营养支持时，应该注意营养物质的选择，尽量选用不会破坏肠道菌群平衡的饮食和营养剂，比如少量多餐、益生菌等。
总之，营养支持是危重症病人治疗过程中不可或缺的一环。
通过调整病人饮食、补充必要营养素，可以提高病人的机体代谢、维持营养平衡，从而促进危重症病人的康复。
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
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两组能量供给在前6天有显著差异
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研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
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研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
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第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南
「营养支持」ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南「临床营养」①危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(1/6)翻译：清华大学长庚医院周华许媛来源：中国病理生理学会-危重病医学专业委员会官网A. NUTRITION ASSESSMENT 营养评估Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performedon all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated tobe insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。
高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)
SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。
成年危重病患者营养支持治疗与评估指南
推荐意见开始肠道喂养1传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（E级）2对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过EN方式进行营养支持治疗（C 级）3对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN 而非PN（B 级）4应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级）5血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN 直至复苏完全和（或）病情稳定（E 级）6对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级）7ICU中可进行经胃或经小肠喂养如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E 级）（见第4部分EN 耐受性和充分性的监测中的相关内容，包括胃残余量，鉴别高危患者及减少误吸风险等）如何进行EN1如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）对于既往健康且无营养不良表现的危重病患者，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN （E 级）2如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C 级）3如果患者计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：»如果患者存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B 级）»术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B 级）»疗程≤5-7天的PN 不能改善预后，而且可能增加风险。
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南前言营养支持是危重症患者管理中至关重要的一环，能够改善患者的预后和生存率。
危重症患者在入住重症监护室后常常处于高度应激状态下，易出现代谢紊乱、营养不良等情况。
因此，对于危重症患者的营养支持不容忽视。
本指南旨在介绍成人危重症患者营养支持方案，以期达到更好的疗效和预后。
定义成人危重症患者营养支持，是指在危重症监护室中对患者提供足量、适当的营养支持，改善组织代谢，促进机体恢复的一种支持治疗方式。
营养评估为了制定合理的营养支持方案，必须先进行患者的营养评估。
其中包括以下三种评估方法：1. 体格测量法包括身高、体重、BMI等测量，有助于判断体重是否超重或不足，但该方法往往不能全面评估机体的营养状况。
2. 临床营养评估法采用专业的评估工具，进行牙齿、口腔、皮肤、黏膜、胃肠道等方面的综合评估，可更准确地评估患者的营养状况。
3. 实验室检测法通过检测血液中蛋白质、脂肪、碳水化合物等成分的含量，以及输液和排泄物的成分，评估患者的营养状况。
营养支持方案制定营养支持方案需根据患者的具体情况，包括疾病类型、营养状况、代谢状态等不同因素进行综合考虑。
蛋白质是维持生命必不可少的营养物质，危重症患者需要增加蛋白质的摄入量，以促进伤口愈合、保持肌肉重量和免疫功能。
一般建议危重症患者蛋白质的摄入量为每公斤体重每天1.5-2克。
2. 能量能量是维持人体正常代谢和生命活动的必要物质。
危重症患者的能量需求通常较高，以支持机体需求，提供充足的能量支持恢复体力。
一般建议危重症患者每天能量的摄入量为每公斤体重每天20-35千卡。
3. 脂肪脂肪是维持机体基本代谢和提供能量的重要物质。
危重症患者需要适量的脂肪摄入，以防止脂肪分解代谢过程中的一系列不良反应。
通常建议危重症患者脂肪摄入量应占总热量的25%左右。
4. 糖类糖类是人体需要的重要能量源，对于控制血糖和维持生物量而言是至关重要的。
危重症患者需要适当的糖类摄入，以保证正常的脑功能和基本代谢。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
危重病人营养与代谢支持(一)
危重病人营养与代谢支持(一)随着科技的不断发展，医疗技术不断升级，以至于我们能够帮助更多的危重病人存活。
但是在治疗过程中，营养与代谢支持也必不可少。
危重病人初次到达重症监护室时，他们的状态可能十分危急，这需要医疗人员完整地了解和评估其病情。
患者身体内脱水、失血、营养不良或代谢障碍等问题会影响治疗方案和治疗过程，因此，对于患者的营养和代谢支持既至关重要，也十分复杂。
一、危重病人的营养支持1、评估患者的营养状况：每位危重病人的营养状况可能都不同，最好由专业的营养医师根据患者的详细病史和检查结果进行评估，在选择合适的营养支持方案时得到科学指导。
2、采用营养支持：营养不良会严重影响患者的康复情况，营养支持常常需要应用到临床中，例如口服营养补充剂、胃肠道营养、肠外营养等，以确保患者获得足够的营养。
3、评估进食的适应性和顺应性：所选的营养支持方案既要满足患者的营养需要，同时也要以最小的风险来管理患者的营养支持。
4、定期监测营养状况：营养支持方案在实施期间需要定期进行监测，以便随时评估其有效性和必要性，以及相应的调整。
二、危重病人的代谢支持1、评估患者的代谢状况：危重病人可能情况各不相同，而且其代谢状况会随着时间和治疗的进行而变化，医疗人员需要对患者的代谢状态进行详细的评估。
2、采用代谢支持：如果患者存在代谢疾病或代谢率增加，医疗人员可能需要采用代谢支持治疗，例如补充电解质、酸碱平衡控制、糖调控等。
3、注意患者的心血管代谢：有些危重患者的心脏和血管系统可能会发生代谢性急性血管收缩，这种情况可能导致患者的体温升高、表现为肌肉剧烈收缩和呼吸困难等症状。
因此，对于这类患者，医疗人员需要采取措施维护和促进正常的心血管代谢。
综上所述，危重病人的营养与代谢支持是治疗过程中必不可少的一环，但医疗人员需要在深入评估患者后，根据其病情的复杂程度，科学地选择合适的营养和代谢支持方案，以促进患者尽快康复。
浅谈危重患者的营养支持与护理
浅谈危重患者的营养支持与护理营养支持[1]是指经口、肠内鼻饲及肠外等方式提供适当营养以支持身体所需，减少并发症，促进康复。
对于不同的营养支持方式，经口进食提供营养仍是最佳的选择。
一、营养评估给予危重患者营养支持之前对每一位危重患者都需要进行营养评估，充分了解患者是否有营养不良的风险。
1.测量身高、体重、体重指数（BMI：体重kg/[身高2（m）]），亚洲人BMI：18.5~24理想，BMI：24~29.9体重超重，BMI：30.0~34.9一级肥胖，BMI：35.0~39.9二级肥胖，BMI：≥40.0三级肥胖，BMI<18.5营养不良，BMI<14严重营养不良。
2.营养不良相关体征，如脸上苍白、水肿、腹水，肠道功能等。
3.生化检查：血清蛋白、胆固醇、三酰甘油、血红蛋白、血球压积、淋巴细胞数、氮平衡等指标。
4.询问饮食习惯、酗酒、体重变化等病史。
二、营养成分给予危重患者的营养应以补给能量，蛋白质、氮、碳水化合物、糖、饱和及不饱和脂肪、膳食纤维、水、维生素族等组成，但因根据危重患者疾病给予合适的量，适当的增减。
三、营养支持种类及方法营养支持种类可分为：肠外营养、肠内营养。
选择肠外营养、肠内营养或者两者联合应用，在很大程度上取决于患者胃肠管机能和对营养供给方式的耐受程度，通常是根据疾病的性质、患者的状态及主管医生的判断而定。
1.肠外营养[2]肠外营养适用于无法由肠道获取足够营养的患者，有营养不良危险或处于营养不良情况的患者。
肠外营养常用于重症患者的急性期。
①、肠外营养适应证：胃肠道无法吸收营养，如大部分小肠切除术后的短肠综合征放射性肠炎、严重腹泻、完全肠梗阻、严重代谢异常而且5~7天内无法由肠道提供营养、无法由肠道提供适当的营养及液体、当胰腺炎使用空肠营养时出现腹痛等不耐受情况时、持续性胃肠道出血、急性肠麻痹、患者处于禁食状态，肠胃系统疲惫、外伤需要重复的外科修复等。
②、肠外营养给予方式：肠外营养因需为患者提供较高的热量、蛋白质、脂肪、葡萄糖、电解质、维生素、矿物质等元素，故营养液的渗透压较高，因此应由中心静脉给予。
2017ESICM重症患者早期肠内营养指南解读
2017ESICM重症患者早期肠内营养指南解读2017 年3 月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine， ESICM）在 Intensive Care Medicine 杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养： ESICM 临床实践指南》。
该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition， DEN）的 24 种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（earlyparenteral nutrition，EPN）与DEN 的利弊，未发现EPN、DEN 优于EEN 的任何证据。
结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance， FI）高风险患者多可以接受 EEN 的原则，提出 7 条利于 DEN推荐建议和 17 条利于 EEN 推荐建议，为成年重症患者EEN 提供循证指南。
本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述2017 ESICM 指南将 EEN 定义为患者住院后48 h 内启动的肠内营养（enteral nutrition， EN），无关乎其剂量与类型。
大量研究结果表明， EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit， ICU） 24~48 h 内启动 EN。
然而，由于医生对病情危重、 FI 以及 EN 并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有 30%~40% 的 ICU 患者被 DEN。
鉴于对血流动力学不稳定患者 EEN 可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesentericischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowelnecrosis， NOBN）的风险与严重后果，现有的指南推荐 EN 应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。
成年危重患者营养评估与支持治疗指南
生堡叁姿医堂筮查兰塑生墨旦箜！墨鲞箜墨塑堕坠』嫩丛鲤
（３ｖ部分可同时减少感染）（Ｃ级）。由于疗效不一致，目前还 大手术及严重创伤患者中使用微生态制剂，可以改善预后 （１）有证据表明，在一些特定的危重患者包括移植、腹部 ６辅助治疗 养配方。（Ｅ级） （４）如果发生腹泻，可以使用含可溶性纤维或短肽的营 ５０％～６０％的目标热卡需求。（ｃ级） （３）为获得免疫调节配方满意的疗效，至少需要给予 免疫调节的营养配方。（Ａ级） 以抗炎脂质（例如廿３在【油、琉璃苣油）和抗氧化剂为特征的 （２）急件呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤患者需给予 者，应该接受标准的肠内营养配方。（Ｂ级） 内科ＩＣＵ患者为Ｂ级）。不符合免疫调节配方标准的ＩＣＵ患 患者），慎用于严重脓毒症患者（对外科ＩＣＵ患者为Ａ级，对 （大的择期手术、创伤、烧伤、头颈部肿瘤及机械通气的危重 核酸、廿３脂肪酸及抗氧化剂等物质）可应用于适当的患者 （１）免疫调节．的肠内营养配方（补充精氨酸、谷氨酰胺、 ５选择合适的肠内营养配方 （６）肠内管饲引起的腹泻需进一步作病因学的评估。 标｝己Ｈｉｉ应用于危重患者。（Ｅ级） （５）食物蓝染及葡萄胎氧化酶试纸不应作为评估误吸的 低呼吸机相关性肺炎的风险。（Ｃ级） 养管置入幽门远端。（ｃ级）⑤每天用洗必泰漱口２次以降 素）或麻醉拈抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。（Ｃ级）④可将营 使用药物促进胃肠蠕动，例如胃肠动力药（胃复安和红霉 者，肠内营养应改为持续输注（Ｄ级）。③临床上有可能时应 ４５。。（Ｃ级）②对于有误吸的高危患者或不耐受经胃管饲 风险：①所有置管行肠内营养的ＩＣＵ患者，床头应抬高３０。～ 采取措施降低误吸的风险（Ｅ级）。以下方法可降低误吸的 （４）要对肠内营养患者进行误吸风险的评估（Ｅ级），并 达标比例，应积极采用。（Ｃ级） （３）遵循肠内营养的规范治疗方案可提高目标热卡值的 长肠麻痹的时问。禁食可能会促进肠麻痹。（ｃ级） 短患者诊治期间的禁食时间，以防止营养素摄入不足及延 有Ｊ￡他不耐受的汪据时不应停止肠内营养（Ｂ级）。尽量缩 ｍＬ而没 避免不恰当地停止肠内营养（Ｅ级）。胃潴留＜５００ 痛／腹胀、物理体检、排便排气和腹部平片判断）（Ｅ级）。应 （２）应监测患者对肠内营养的耐受性（根据患者主诉腹 （Ｅ级） （１）在ＩＣＵ中开始肠内营养并不需要明确有无肠蠕动。 ４肠内营养耐受性和量的监测 质量。能量需求量的确定另作讨论。（Ｄ级） ｓ／ｌ【ｇ理想体 体质量，Ⅲ级肥胖患者（ＢＭＩ≥４０）为每天≥２．５ ｓ／ｋｓ理想 ３０～４０）的蛋白质供应量为每天≥２．０ 胖患者（ＢＭＩ ｋｃ彤ｋｇ理想体质量）。Ｉ级和Ⅱ级肥 质馈／ｄ（或每天２２～２５ ｋ删ｔ／ｋｓ实际体 过同标能量需求的６０％一７０％，或者１１～１４ 肠内营养。ＢＭＩ＞３０的各级别肥胖患者，肠内营养不要超 （５）对于肥胖的危重患者，建议给予允许性的低热卡的 患者则需求更高。（Ｅ级） ｇ／ｋｓ（实际体质量），烧伤或多发伤 需要量为每天１．２～２．０ 额外补充结构蛋白。体质量指数（ＢＭＩ）＜３０的患者，蛋白质 内营养配方的非蛋白质热卡／氮的比值较高，所以常常需要 （４）要对蛋白质的供给量进行持续的评估。由于标准肠 且可能对患者有害。（ｃ级） ｄ给予补充的静脉营养并不改善预后，而 在此之前的７—１０ 需求（１００％的目标热卡值），可考虑补充静脉营养（Ｅ级）。 ｄ后单凭肠内营养仍不能完全满足能量 （３）如果７～１０ ×ｌ舻Ｊ）值。（Ｃ级） ｋｃａｌ＝４．１８６２ ｌ周内提供大于５０％一６０％的目标热卡（１ （２）为取得肠内营养的临床疗效，应尽可能在住院的第 没有间接法热卡测定，预测公式存在更大的问题。（Ｅ级） 出的结果没有间接热卡测定法准确。对于肥胖患者，如果 接热卡测定法获得。应用预测公式计算时要注意，由它得 （能最需求）（Ｃ级）。能量需求叮以通过预测公式计算或间 （１）在开始营养支持治疗时就应该确定肠内营养的目标 ３肠内营养的剂量 ｄ的患者才给予静脉营养。（Ｂ级） 并可能增加风险。因此，只有预计静脉营养治疗时间超过７ ｄ，可能对患者的预后没有影响， 果静脉营养治疗少于５～７ ｄ开始（如果肠内营养一直无法实施）。（Ｂ级）③如 后５—７ 后阶段。（Ｂ级）②静脉营养不应在术后马上实施，应从术 ｄ开始，并延续到术 存在营养不良，静脉营养应从术前５～７ 无法实施，在一些特殊情况下应给予静脉营养：①如果患者 （３）如果预期患者将接受上消化道大手术，而肠内营养 复苏。（Ｃ级） 营养无法实施，应该在人院后尽早开始静脉营养和充分的 （２）１０果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内 应在住院７ｄ后才开始（如果肠内营养无法实施）。（Ｅ级） 发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养 需进行营养支持治疗（标准治疗）（Ｃ级）。如果患者在此次 ｄ内无法实施肠内营养，无 （Ｉ）如果患者入住ＩＣＵ的７ ２何时使用静脉营养 者以及减少误吸儿率的建议ｏ、 会有不同的标准）（Ｅ级）。（参见戈于髟游留量、灰励葛危急 养，应改为小肠内营养（对于大量胃潴留的定义，各家医院 途径营养（Ｃ级）。存在反复的胃大量潴留而要维持肠内营 有误吸危险或不能耐受经胃途径喂食，则应该选择经小肠 （７）在ＩＣＵ中可选择经胃或经小肠途径营养。如果患者 作为实施肠内营养的条件。（Ｂ级） （６）在ＩＣＵ患者中，是否存在肠呜音或肛门排气排便不 分复苏和／或稳定后。（Ｅ级） 或血制晶来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充 支持，包括火剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。
该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
A营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
《成人口服营养补充专家共识》(2017)要点汇总
62.《成人口服营养补充专家共识》（2017）要点营养不良是一个公共卫生问题，全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治。
最近一项全球的综合报告显示，各国医院患者及社区居民营养不良的患病率和发生率均较高，尤其是高龄、消化道疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤患者，发生营养不良风险更高。
营养不良不仅对疾病临床结局造成不利影响，更增加了政府医疗成本。
口服营养补充(ONS)是一种有效的营养支持方式，可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量，提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求。
然而，我国的特殊医学用途配方食品（FSMP）及ONS的工作刚起步，临床上对ONS的价值依然认识不足，有关ONS适应人群，给予时机、剂量以及方法等尚缺乏统一的推荐意见和操作规范。
一、概述（一）ONS定义（二）营养不良及营养风险的识别（三）ONS适应人群及临床获益（四）推荐意见推荐1：采用合适的筛查工具识别有营养不良或营养风险人群，住院患者使用NRS-2002，门诊或社区使用MUST，老年人使用MNA。
推荐2：营养不良或营养风险住院患者、能量和蛋白质摄入量较低的慢性疾病患者、需要高能量饮食患者、咀嚼和吞咽障碍患者、虚弱或食欲不振老年人以及接受手术或放、化疗的恶性肿瘤患者，均是ONS 的适用人群。
推荐3：合理的ONS使各类适用患者群体在营养上、功能上、临床上以及经济学方面获益。
二、ONS在围手术期患者中的应用（一）文献证据级评价（二）推荐意见推荐4a：存在营养风险或营养不良且能够经口进食的手术患者，围手术期应用ONS。
推荐4b：预计围手术期不能正常进食超过5～7d，或口服进食少于推荐目标量热卡和蛋白质的60%时，术前应给予ONS。
推荐4c：术前ONS可以维持或改善新辅助放、化疗患者的营养状况，有助于手术的进行和术后的康复。
推荐4d：术后早期恢复经口进食不能满足机体营养需求患者，推荐实施ONS支持，以增加热卡及蛋白质的摄入量。
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WORD格式整理版2016+SCCM／ASPEN指南成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南2016年1月15日，美国肠外肠内营养学会（ASPEN ）和重症医学会（SCCM）联合发表了2016年版《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》，分别刊登于2016年2月第2期的《肠外肠内营养杂志》（JPEN）和《重症医学》（CCM）。
该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可以减少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改善患者结局。
该指南基于对文献、国际于国家指南、专家意见、临床实用性的分析，参考文献由2009年的307篇更新到2016年的480篇，JPEN版正文页数由2009年的40页增加到2016年的53页，附录更多达140页。
2016年版指南的主要推荐意见包括：A 营养评估A1--根据专家共识，我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2--根据专家共识，我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b-根据专家共识，如果无法测定间接热需，我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/天）来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B 启动肠内营养B1--我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。
B2--对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3--根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者，尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5--根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C 肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
C2--我们推荐对于急性呼吸窘迫综合征或者急性肺损伤的患者或者预计机械通气时间在72h以上的患者，既可以通过肠内进行营养性喂养也可以进行全营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。
C3--根据专家共识，我们建议对于营养高风险（NRS-2002>5或者NUTRIC评分≥5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下，尽早在24-48h内达到预期量。
在48-72h内到需要尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周了实现肠内营养的临床效益。
C4--我们建议应该提供足够的蛋白摄入。
蛋白需求可以根据1.2-2.0g/kg（实际体重）提供，对于烧伤或者多发伤患者可能还要更高。
D 耐受性监测及肠内营养是否足够D1--根据专家共识，我们建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。
我们建议应该避免不合理的暂停肠内营养。
我们建议对于进行诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。
D2a-我们建议GRV（胃残留量）不作为ICU患者肠内营养的常规检测项目。
D2b-我们建议，对于仍然在使用GRV的ICU，应当避免对于GRV<500ml，而没有其他不耐受的体征的患者使用肠内营养。
D3a-我们推荐使用肠内营养方案，以增加总体目标热卡供应量。
D3b-根据专家共识，我们建议使用基于总体量的营养方案或者考虑全面的、多策略方案。
D4--根据专家共识，我们建议使用肠内营养的患者，需要评估反流误吸的风险，同时应该积极主动地采取减低反流误吸风险的措施。
D4a-低于反流误吸高风险患者，我们推荐使用幽门后途径进行肠内营养。
D4b-根据专家共识，我们建议对于高风险患者或者对一次性胃内肠内营养不耐受的患者，使用连续性输注。
D4c-我们建议，对于反流误吸高风险患者，如果临床可行，应使用促进胃肠运动的药物（胃复安或者红霉素）（证据质量低）。
D4d-根据专家共识，我们建议应使用相应的护理措施减少反流误吸和VAP发生的风险。
对于所有ICU气管插管接受肠内营养的患者，床头均应抬高30-45度同时每天两次洗必泰漱口。
D5 根据专家共识，我们建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。
根据专家共识，我们建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。
D6 根据专家共识，我们建议肠内营养不能因为腹泻而立即中断，而是继续营养，同时评估ICU患者腹泻病因，做出合理的治疗措施。
E 选择合理的肠内营养组分E1--根据专家共识，我们建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的局和配方。
我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。
E2--我们建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。
对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）。
E3--目前我们还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。
E4a-我们建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）。
E4b-根据专家共识，我们建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。
我们建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。
我们建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。
F 辅助治疗F1--根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。
我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g 的发酵的可溶性纤维素。
F2--尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。
目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）。
F3--我们建议对于需要特殊营养治疗的危重症患者，可以联合使用抗氧化维生素以及微量元素，剂量可以参考报道的危重症患者中的安全剂量范围（证据质量低）。
F4--我们建议在危重患者的肠内营养制剂中不常规添加谷氨酸盐（证据质量中等）。
G 肠外营养时机G1--我们对于低营养风险患者（例如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤ 5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养（证据质量很低）。
G2--根据专家共识，对于高营养风险患者（例如NRS-2002≥ 5或者NUTRIC ≥ 6），或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，我们建议尽早启动肠外营养。
G3--我们建议，无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。
在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。
H 当肠外营养有指征时，使肠外营养的功效最大化H1--根据专家共识，我们建议使用方案以及营养支持小组协助制定策略使肠外营养的功效达到最大化，同时减少肠外营养相关的风险。
H2--我们建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）（证据质量低）。
H3a-我们建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必须脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充（证据质量很低）。
H3b-其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益；但是在目前我们还无法做出推荐，因为在美国缺乏此类脂肪乳剂。
当这些脂肪乳剂可获得时，根据专家共识，我们建议当危重症患者需要使用肠外营养时，可以考虑使用。
I 呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J 肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K 肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
K2--根据专家共识，我们建议对于急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者，首选肠内途径作为营养供应途径。
K3--根据专家共识，我们建议急性或者/以及慢性肝脏疾病的ICU患者使用标准的肠内营养配方。
对于存在脑病的ICU患者，如果已经采用了一线治疗方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支链氨基酸营养配方对改善患者的昏迷等级是没有帮助的。