意外事故证明模板个人

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意外伤害事故说明

保险有限公司:

本人性别,生日,(证件号码:),于年月日,因,导致在医院就诊。

特此说明。

本人声明本说明的信息属实,因信息不属实导致的损失,均由本人承担。

本人签名:

年月日

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