典型事故案例分析

近年氯气泄漏事故：
氯气泄漏事故屡见不鲜，几乎年年都有 氯气中毒事故发生。事故惨状，刻骨铭心。 近年来，大大小小的氯气泄漏事故造成人员 伤亡的就有十几起。“避免此类事故的重现， 安全生产不容忽视”。
近年氯气泄漏事故：
●1996年2月14日上午10时左右，上海某农药厂 装卸液氯钢瓶时，从本厂码头用卡车将液氯钢瓶驳 至厂内三氯化磷存氯场地(每只钢瓶载重量1000公 斤)，车子倒入地下斜坡车道后，将钢瓶滚至地面。 由于车子装货面与地面有位差，该位差用一个橡皮 垫圈作避震。当装卸工胡某和候某在装卸第四车最 后一只钢瓶时，钢瓶从卡车上滚至地面平台上时橡 皮垫圈跳了一下，钢瓶斜转滚下时，撞到边上一只 氯气钢瓶的针形阀，导致针形阀齐根开裂，大量氯 气外溢。厂消防队员迅速赶至现场抢险，跑氯得到 有效控制。在事故发生和处理过程中共有43人不同 程度氯气吸入，其中有2人属氯气轻度中毒。
a) 主釜尾气组成：HCl：64.5%；Cl2：1.75%；H2/ Cl2： 3.17%；
b) 副釜尾气组成：HCl：73%；H2/ Cl2：3.15%；
c) 氯化釜釜内残液：HAc 34.55%；HCl 2.10%；
另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。
2. 事故调查：
3）维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃 阀及釜上DN100气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀 门关不死，存在内漏现象。
（2）应该牢记“5.18”事故血的教训，强化企业的安全管 理，建立安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强 对企业经营者的教育和管理。
氯乙酸泄漏中毒事故 案例1：一24岁男子进入某药厂原料车间“剧毒区”约50 分钟，将捡到的30kg的潮湿积水的氯乙酸内层塑料袋背出。 30分钟后，出现头昏头痛、恶心呕吐、流泪症状，塑料袋的 积水淋渍部位感到灼痛，表皮脱落。一小时后该男子感到气 急咳嗽、声嘶、心悸，进入了昏睡状态，30分钟后入院急诊。 体温36℃，脉搏152次/min，呼吸29次/min，血压测不到， 处于浅昏迷状态，双肺布满干性啰音，心音低钝，率齐，心 电图显示窦性心动过速。在面颈、背、右上肢、臀、右下肢 等部位出现Ⅱ度烧伤15%TBSA。
因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处 理方法不当，生产副厂长王某违章指挥，工人无知作业。
2）事故发生的间接原因
（1）管理混乱，生产无章可循。
该化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工 艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使 用管理制度，特别是某新技术发展公司今年3月1日租赁该厂 后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建 立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无 章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如 何处理，也没有任何安防范措施。
自己去修理间去管钳，当刘**离开操作平台约45秒钟左右， 其走到修理间前时，操作平台上发生爆炸，接着整个生产车 间起火，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员 因抢救无效伤亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平 方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等烧毁，直接经济损失 为10.6万元。
3）整改措施：
这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，影响极 坏。为此，调查组认为：
（1）该化工厂如需恢复生产或从事其他化工产品的生产， 必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三 同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全 体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测 检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压 容器使用。
1. 事故经过： 1979年9月7日13时55分，某电化厂，液氯工段一只容 积为415升、充装量为0．5吨的液氯钢瓶发生了猛烈的爆炸。 爆炸气瓶的碎片又撞击到其附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时 产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击 穿，另有13只钢瓶被击伤和产生严重变形。爆炸时不但有震 耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余米。 强大的气浪将414平方米钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全 部摧毁，并造成周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程 度的损坏。
（3）生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生 产基本条件。
该化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有 关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消 防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查 验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94 年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设 备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料 与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生 产基本条件。
（2）工人未经培训，仓促上岗。
该化工厂自租赁以后，生产操作人员全部重新招用外来 劳动力，进厂做早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日 下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二 天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有 任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产 的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何 处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租 赁方总经理颜冬和生产副厂长王某具体指挥每个工人如何做， 工人自己不知道怎样做。
2.事故原因分析
最初爆炸的液氯钢瓶，是9月3日由某化工厂送到电化厂 来充装液氯的。某化工厂的液化石腊工段是以液体石腊和液 氯为原料生产氯化石腊。该工段由于生产管理混乱。设备简 陋，在液氯钢瓶与生产设备的联接管路上没有安装逆止阀、 缓冲罐或其它防倒灌装置，致使氯化石腊倒灌入液氯钢瓶。 电化厂液氯工段无安全操作规程和管理制度，操作人员缺乏 严格的技术培训和安全教育，在液氯充装前没有对液氯钢瓶 进行检查和清理，致使液
由于行车安装质量存在问题，刹车不灵，加上加氯设备
本身的缺陷，在处理液氯泄漏过程中，现场人员又未佩带个 人防护用品，厂内缺乏运输化学危险品的管理制度，危险物 品操作时现场也无监护措施等，造成了事故的发生。
案例三 醋酸泄漏引起的火灾爆炸事故
1. 事故经过：
1995年5月18日下午3点左右，某化工厂，在生产对硝基 苯甲酸过程中，当班生产副厂长王某组织8名工人接班工作， 接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75Mpa， 温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器转动轴密封填料处 发生泄漏（物料主要是醋酸），当班长杨*在观察泄漏情况 时，泄漏出的物料溅到了眼睛，杨*就离开现场去冲洗眼睛。 之后工人刘**、星**在王**的指派下，用扳手直接去紧搅拌 轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘**、星**对螺 母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法 旋紧，经王**同意，刘**将手中的2只扳手交给在现场的工 人陈**。
2. 事故原因
1）直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生， 是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂 长王某指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料 （其成分主要是醋酸）从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间 迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花 即发生爆燃，并形成大火。
4）维修人员对氯化釜水洗处理后，打开釜盖后进行了仔细 检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400mm 处（方向分别为西南侧一处，孔径φ8mm），同时发现穿孔 处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。
3. 事故原因分析：
1）由于该氯化釜几处通氯阀门内漏，造成氯气进入氯化釜 系统内。
2）由于釜换热夹套进水阀内漏，造成釜内料液虽然当时抽 净，但反应釜夹套内穿孔部位以下料液无法抽净，而进水阀 门由于内漏进水，水与夹套内的料液经穿孔部位进入氯化釜， 并形成酸性溶液（500㎏），同时酸性溶液与脱瓷部位碳钢 材质发生化学反应，生产氢气，而由气相大阀内漏的主釜尾 气（气体成分HCl、Cl2、H2）经釜内酸性溶液后，HCl气体 被继续吸收为盐酸溶液，同时Cl2、H2则积聚在氯化釜玻冷 器中。
2）液氯钢瓶及液氯的使用单位，要制定安全使用的管理规 定，在液氯钢瓶与生产设备的联接管线上，必须安装逆止阀， 缓冲罐或其他防止倒灌的装置，以避免生产系统内的物料倒 灌进入液氯钢瓶内。
3）液氯充装单位要制定严格的充装前检查制度。操作人员 必须严格培训后方可上岗操作，并严格执行各项制度。液氯 钢瓶在充装前应认真进行检查，对不符合要求的气瓶应先进 行清理并符合要求后方可充装。
2. 事故调查：
1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录，该 氯化釜最后一次投料使用时间为10月13日下午15:36，到14 日21:00转为主釜，在15日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔 后停用。停用后，工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行 了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2）化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内 残液（约500㎏）等进行了化验分析，具体结果如下：
第八章 氯化工艺典型事故案例分析
案例一 氧化乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故
1. 事故经过： 2007年10月25日上午10:30分，某化工厂氯乙酸工段 C1氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三 楼九节玻璃冷却器全部炸坏，炸坏后的碎片造成附近D2 、 E1 、E2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。 爆炸发生后，当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗 位做紧急停车处理，氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受 到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后， 氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副），下午 18:30分氯化系统开满正常。这次事故由于设备造成的直接 经济损失约为2万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散， 造成极坏的影响。
氯钢瓶内倒灌入氯化石腊，在再次充装液氯时，氯化石 腊和液氯发生化学反应，温度、压力骤然升高，致使钢瓶发 生粉碎性爆炸。可见，爆炸的主要原因是管理混乱。
3. 防止同类事故的措施
1）企业领导必须树立管生产必须管安全的思想，提高安全 生产意识，承担安全生产责任，以科学态度加强安全管理， 对生产人员进行安全教育。
近年氯气泄漏事故：
事故发生原因:装卸钢瓶平台高度与橡皮垫圈位 差5cm，钢瓶落地时发生碰撞，导致钢瓶阀门根部 断裂，氯气外泄；其次钢瓶缺少钢瓶阀门安全帽， 违反“氯气安全规程”，同时装卸现场不规范，通 道不畅等。厂方加强化学危险品装卸管理，装卸现 场应配置必要的抢修设备和个人防护用品。
●1997年7月25日下午3时左右，上海某水厂请上海某 控制机器有限公司)来该厂加氯车间检修、测试在线的DR20K电子磅称，下午3时10分左右，日班的加氯工使用氯气 钢瓶仓库的3吨行车，起吊在电子磅称上的氯气钢瓶，由于 该行车单边刹车不灵，致使被吊钢瓶晃动，碰擦相邻钢瓶， 引起钢瓶互撞，撞击到最后一只接在加氯歧管上的钢瓶，脱 离支架，造成DN10mm连接管拉脱，引起液氯泄漏，当时 在场人员及时采取措施，关闭氯气电动阀，切断加氯机氯源， 3时45分左右，漏氯得到控制。在抢险过程中，有3名职工轻 度吸氯，被送往有关医院观察治疗，诊断为氯气吸入。
2）对玻冷器、塑料阀等易损件进行保温/冷、增加防护层等 隔绝处理防止因外界冲击而损坏。
3）氯乙酸系统楼顶所有氯化釜的玻冷器上方增加防晒网， 一定程度上杜绝阳光直接照射。
4）相关职能及专业管理人员，对生产装置查找安全隐患， 进行整改，同时加强职工业务培训，提高应对各种突发事故 的应急处理能力。
案例二 浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸
案例二 浙江省温州电化厂液氯钢瓶爆炸
爆炸中心水泥地面上留下了深1．82米、直径为6米的大坑， 爆炸碎片最远的飞出830余米。爆炸后共泄出10．2吨液氯， 其扩散后共波及7．35平方公里面积，由于爆炸以及爆炸后 散溢氯气的毒害，共造成59人死亡，779人住院治疗，420 余人到医院门诊治疗，直接经济损失达630000余元。
3. 事故原因分析：
3）通氯阀门内漏的氯气与釜体腐蚀产生的氢气混合，达到 爆炸极限，形成潜在的爆炸性气体混合物，经日光照射后发 生爆炸。
4）氯化釜停用后，未能拆除连接管道，或者添加盲板进行 彻底ຫໍສະໝຸດ Baidu绝，阀门内漏是造成爆炸性气体积聚的直接原因。
4. 预防措施：
1）氯化釜脱瓷穿孔后。应立即对其进行彻底处理置换，拆 除或有效断开一切与系统联接的阀门、管道、法兰，做到有 效隔绝，并以问题设备做到及时检修。