肠外营养

肠外营养

【定义】全胃肠外营养（ total parenteral nutrion，TPN，以下称肠外营养）系指通过非消化道（静脉）途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物、氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。

【适应症】

（－）医院内肠外营养

1、因疾病或治疗需要不能经消化道补充营养者胃肠道消化和吸收功能障碍、消化道梗阻、重症胰腺炎、短肠综合征、腹膜炎、放射性肠炎、严重腹泻不宜手术的小肠缺血性疾病、硬皮病、系统性红斑狼疮和类胶原血管病等。

2、不宜经消化道补充营养时急性胰腺炎，消化道瘘，肠道炎性疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、出血性肠炎），肝、肾功能衰竭，难治性腹泻，咽部瘘，消化道出血等。

3、不易经消化道摄食时神经性厌食、妊娠呕吐或其他顽固性呕吐、肿瘤放疗或化疗出现消化道反应、骨髓移植、严重口腔溃疡或损伤。

4、经消化道摄食可能产生并发症时昏迷、脑血管意外、吞咽反射差、气管食管瘘、破伤风、辅助呼吸。

5、较大的手术前后:预计术后可能出现并发症或术后5～7d内不能恢复正常饮食者、腹腔残余脓肿和伤口裂开等。

6、中、重度应激者：创伤、灼伤、神经系统损伤、严重感染和高分解代谢状态。

7、肿瘤辅助治疗。

8、蛋白质-热量营养不良。

9、致婴幼儿营养不良的疾病：低体重儿或不能正常摄食的早产儿、重度营养不良、难治性腹泻、坏死性小肠结肠炎、先天性胃肠道畸形、破伤风（其余参照成人适应证）。

（二）家庭肠外营养：病情稳定但需长期肠外营养支持者：包括蛋白质-热量营养不良、短肠综合征、肠道炎性疾病、消化和吸收功能障碍、不完全性肠梗阻、部分肿瘤患者。

【营养支持的基本需要量】

（一）营养支持的基本需要量

1、热量每日105～125kJ（25～30kcal）/kg.也可自Harris和Benedict 公式计算基础热能消耗（BEE）来估计基本需要量,所得千卡（kcal）×4.18=千焦耳（kJ）.长期禁食状态下能量消耗将减少10%～15%.当存在发热、应激、活动等因素时，热量需要增加，称之为实际总热量消耗。

2、氮需要量每日0.15～0.25g/kg。

3、非蛋白质热量与氮的比例为［500～600kJ（120～150kcal）］:1g。

4、葡萄糖、脂肪和蛋白质约各占总热量的50%\30%\20%。

【肠外营养支持的原则】

1、消化道功能存在或可利用时，应首选胃肠内营养支持。

2、应待水、电解质、酸碱失衡基本纠正，内环境趋于稳定后，开始TPN。

3、肠外营养支持时间需持续5～7d以上。

4、提供完整的营养素和合理的热氮比。

5、应用“全合一”营养袋时，袋面应贴标签，注明患者姓名、床号、内容物、配置日期和时间。

6、配液袋和管道应一次性使用。

7、应有专人管理（专科或会诊小组）和负责全院范围内肠外营养支持的质量。

【肠外营养制剂及临床应用】

（一）水

1、正常需要量成人每日：30～45ml/kg，儿童每日30～120ml/kg，婴儿每日100～150ml/kg。

2、有额外丢失时，应视临床变化予以补充。

3、心、肺、肾功能不全时，应适当控制入水量。

4、水与能量的摄取关系：每提供4.18kJ（1kcal），成人需1ml水，婴儿需1.5ml水。

（二）碳水化物:

可提供静脉用的碳水化物主要为葡萄糖。对胰岛素分泌不足、应激或糖尿病患者在应用葡萄糖作为热量来源时，需加用外源性胰岛素，比例为4～10g葡萄糖加1u胰岛素，并根据血糖、尿糖监测结果，调整比例。除葡萄糖外的其他碳水化物由于各自的代谢特点，不宜作为独立能源替代葡萄糖.部分碳水化物的应用剂量及输注速度见表1。

表1 部分碳水化合物的应用剂量及输注速度

（三）氨基酸:主要作为氨基酸提供人体合成蛋白质和其他生物活性物质，故在输给氨基酸溶液时，必须提供以葡萄糖和脂肪乳剂构成双能源的足够的非蛋白质热量。

1、氨基酸剂量和输注速度：

表2 氨基酸剂量和输注速度

2、氨基酸溶液分类和选择。

（1）平衡氨基酸溶液：作为营养支持用。

（2）不平衡氨基酸溶液：根据某种疾病特点设计，具有治疗作用。例如肝病：高支链、低芳香族氨基酸溶液；肾脏病：以必需氨基酸为主的氨基酸溶液。氨基酸溶液应根据年龄、生理状况、疾病特点和含氮量等来选择。处于高代谢状态或谷氨酸胺缺乏时，可选用或加用含谷氨酸胺的溶液。

（三）脂肪乳剂

:脂肪乳剂主要提供能量、碳原子和必需脂肪酸。脂肪乳剂的特点是能量密度高、渗透效应小、对血管内膜无刺激作用，可自中心或周围静脉输注

1、脂肪乳剂应用量见表3

表3 脂肪剂量和输注速度

2、脂肪乳剂的选择：商品化的脂肪乳剂有两大类：①由长链甘油三酯构成的乳剂。②由中、长链甘油三酯各50%的物理混合的乳剂。一般情况下，两类均可选用,但当机体缺乏肉毒碱或肝脏功能不全时，宜选用后者。

3、禁用或慎用脂肪乳剂①脂代谢紊乱。②高脂血症

（五）维生素：长期禁食、应用肠外营养支持的患者，需加入人体所需的多种维生素（参见表4）

表4 WHO推荐的静脉用维生素剂量

（六）微量元素

:长期禁食并接受肠外营养支持者必须补充微量元素。国内微量元素制剂以参考美国医学会推荐的静脉用量为基础

表5 部分微量元素静脉推荐量

（七）电解质：正常电解质需要量见表12

除根据正常需要量提供电解质外，尚应根据检测结果及时调整供给量。

表6 正常电解质需要量

【肠外营养的输注途径和方法】

（一）输注途径

1、中心静脉：多用于TPN时。

2、周围静脉：多用于部分肠外营养支持时。

（二）输注方法及注意事项

1、“全合一”营养液输注方式：应在洁净室内，由专人通过层流台操作，将所需营养液（素）混合于静脉输液袋内。高温季节，无空调病房，配制后暂存4℃冰箱，输注前30～60min取出待输，当日配当日用完。

2、单独输注。氨基酸与非蛋白质能量液体应同步或合理间隔输注，输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡。

3、水溶性维生素加入葡萄糖或氨基酸溶液输注时，应用避光罩。

4、肠外营养支持的第一日，尤其第一小时，应慢速滴注，若无不适，逐渐增加滴速.尽可能用输液泵控制。

【肠外营养支持的监测与评价】

目的:根据监测结果,判断和调整每日的需要量,减少和避免与TPN有关的并发症

（－）临床监测

:监测患者全身情况,如体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡、营养摄入、体重

1、危重患者：每日测上述指标。

2、疾病稳定患者或长期TPN者：上述部分指标的监测间隔天数可视病情适当放宽。

（二）实验室监测指标：见表7。