具体描述危重病人护理记录10月查房
护理教学查房记录(中医特色)
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
具体描述危重病人护理记录
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命 体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体 温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温 变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察 和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理
记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点 符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病 情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护 理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出 现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能 采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而 应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。
整体护理查房范文
整体护理查房范文尊敬的各位领导、同事们：大家好！今天我很高兴能够在这里向大家汇报我所负责的病房的整体护理情况。
我是××病房的护士长，我将向大家介绍我们病房的整体护理工作。
首先，我要向大家汇报的是我们病房的基本情况。
××病房是一家综合性医院的重症监护病房，共有床位××张，每天接待的患者人数在××人左右。
我们的病房主要收治各种急性疾病和危重症患者，包括心脏病、脑血管疾病、外伤、中毒等。
在这里，我们的护理团队由××名护士和××名医生组成，每个护士都具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够为患者提供优质的护理服务。
其次，我要向大家介绍的是我们病房的整体护理工作。
在日常工作中，我们始终坚持以患者为中心，全心全意为患者服务。
我们的护理工作主要包括以下几个方面：一是严密监护。
我们对每一位患者都进行严密监护，包括监测生命体征、观察病情变化等，确保患者的安全和舒适。
二是精心护理。
我们根据患者的病情特点，制定个性化的护理方案，包括病情观察、床位护理、饮食护理、心理护理等，全面照顾患者的生活和健康需求。
三是协同配合。
我们与医生、护士、营养师、康复师等多学科团队密切合作，共同为患者制定综合性治疗方案，确保患者能够得到全面的护理和治疗。
四是健康宣教。
我们定期开展健康宣教活动，向患者及其家属介绍疾病知识、健康保健常识等，提高他们的健康意识和自我护理能力。
最后，我要向大家汇报的是我们病房的整体护理效果。
经过我们全体护理人员的共同努力，××病房的整体护理工作取得了显著的成效。
患者的满意度持续稳步提升，医院感染率持续下降，护理质量得到了患者和家属的一致好评。
同时，我们的团队也得到了医院领导和同事们的认可和赞扬。
在今后的工作中，我们将继续发扬团结协作、勇于创新的精神，不断提高自身的专业水平和服务质量，为患者提供更加优质的护理服务。
护理查房范文模版
护理查房范文模版
尊敬的领导、各位专家、同事们：
大家好！今天我负责进行护理查房工作，我将按照医院的规定和要求，认真负责地完成本次查房任务，确保患者得到最好的护理服务。
首先，我将对患者的一般情况进行观察和记录。
我将仔细查看患者的病历资料，了解患者的基本情况、病情变化、治疗方案以及护理要求。
同时，我将观察患者的一般情况，包括意识状态、皮肤颜色、呼吸状况、体温、脉搏、血压等，以便及时发现患者的异常情况。
其次，我将对患者的病情进行详细的观察和记录。
我将仔细观察患者的症状和体征变化，包括疼痛、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难等，以便及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。
接着，我将对患者的护理措施进行评估和记录。
我将评估患者的护理需求，包括营养、排泄、活动、休息、心理、社交等方面的
需求，以便为患者制定个性化的护理计划，并及时调整护理措施，确保患者得到最合理、最有效的护理服务。
最后，我将对患者的护理效果进行评价和记录。
我将评价患者的护理效果，包括症状的改善、体征的稳定、心理状态的改善等，以便及时发现护理效果的不足之处，并及时调整护理措施，确保患者得到最好的护理效果。
总之，我将认真负责地完成本次护理查房工作，确保患者得到最好的护理服务。
希望各位专家、同事们能够给予我宝贵的意见和建议，共同为患者的健康努力奋斗！
谢谢大家！。
护理查房记录范文
护理查房记录范文
护理查房记录。
时间，2022年10月10日。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
患者姓名，XXX 年龄，60岁性别，男床号，XXX。
入院诊断，XXX。
入院日期，2022年10月1日。
主要症状，XXX。
查房记录：
1. 生命体征：
血压，120/80mmHg。
心率，80次/分。
呼吸，18次/分。
体温，36.5℃。
血氧饱和度，98%。
2. 疼痛评估：
患者自觉疼痛程度为4级，局部疼痛，可忍受，无明显加重。
3. 饮食情况：
患者饮食情况良好，能够进食软食，无恶心、呕吐等不适症状。
4. 排泄情况：
大便通畅，无腹胀、腹痛等不适症状。
小便正常，无尿频、尿急等症状。
5. 睡眠情况：
患者睡眠良好，无失眠、多梦等情况。
6. 皮肤情况：
皮肤完整，无红肿、溃烂等情况，需加强翻身护理，预防压疮。
7. 导管护理：
静脉输液畅通，无渗出、感染等情况。
导尿管通畅，无尿液潴留、尿液混浊等情况。
8. 患者心理状态：
患者情绪稳定，与家属交流融洽，无抑郁、焦虑等情况。
9. 医嘱执行情况：
患者按时服药，护士按医嘱进行护理，无漏嘱、错嘱等情况。
10. 其他情况：
患者无特殊不适，一般情况良好。
医生建议，继续观察患者病情变化，加强护理，积极配合治疗，保持良好的心态，加快康复进程。
护士记录，XXX。
以上为本次护理查房记录，如有遗漏或不全之处，欢迎指正。
危重病人护理讨论记录
一、护理评估：
（1）病史：了解病人的一般情况如年龄、职业、体重、药物过敏史、婚育状况、
（6）不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。
（7）继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。
病历介绍
9床，住院号7314，韩正娥，女，50岁，患者于入院前2月外院体检查B超发现子宫实质性占位，月经无明显改变，无尿频、肛门坠胀感，无腹痛、发热、纳差、进行性消瘦，白带正常，无异味，下腹未扪及肿物，未予重视。今要求入院手术治疗，门诊拟以“子宫肌瘤”收住院。发病以来，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，体重无明显增减。月经史：14 4/30，有痛经，白带量少，无异味。既往无“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“糖尿病、心脏病、血液病、甲亢、中枢神经系统疾病”史，无射线辐射及毒物接触史，无药敏及食物过敏史，无外伤、输血史，预防接种史不详。入院时查体：T：36.6℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：140/90mmHg。神志清楚，心肺无异常，腹微隆。妇检：外阴阴道正常，宫颈轻度糜烂，无肥大，宫体前位，如孕2+个月大，表面凹凸不平，质硬，可活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显肿物，无压痛。入院后给予完善血尿粪常规、血生化、凝血功能、白带常规、输血前免疫全套、胸片、心电图及彩超等辅助检查；并已将病情告知患方，其要求手术，签字为证，于2016年6月23日8:00在腰麻下行
病例诊断： 子宫肌瘤
危重病人护理查房
填写查房记录和反馈意见
查房记录：记录查 房时间、查房人员、 查房内容等
反馈意见：对查房 过程中发现的问题 提出改进意见
反馈方式：口头、 书面、电子等方 式
反馈处理：对反馈 意见进行整理、分
注意保护病人隐私和尊严
尊重病人的隐私权，避免在查房时泄露病人的个人信息 尊重病人的尊严，避免在查房时使用侮辱性语言或行为 保护病人的隐私，避免在查房时让无关人员进入病房 尊重病人的尊严，避免在查房时让病人感到尴尬或难堪
化护理流程等
分析查房中存在的问题和不足
查房时间过长，影 响病人休息
查房人员过多，导 致病房拥挤
查房过程中，缺乏 与病人及家属的沟 通
查房结束后，缺乏 对问题的总结和改 进措施
提出改进措施和建议
加强护理人员的培训，提高护理技能和知识水平 优化护理流程，提高工作效率和患者满意度 加强与患者及家属的沟通，提高患者及家属的满意度 定期进行护理查房效果评价，及时发现问题并改进
潜在并发症的预防和处理
预防血栓：鼓励患者进行适当 的活动，预防深静脉血栓形成
预防压疮：定期翻身，保持皮 肤清洁干燥，避免长时间压迫
预防感染：保持病房清洁， 定期消毒，避免交叉感染
监测生命体征：密切观察患者 的血压、心率、呼吸等生命体 征，及时发现异常情况
预防呼吸衰竭：保持呼吸道通 畅，及时清除呼吸道分泌物
持续改进和提高护理质量
加强护理人员培训，提高护 理技能和素质
建立护理质量管理体系，确 保护理质量持续改进
定期评估护理效果，发现问 题及时改进
加强与患者及家属的沟通， 提高患者满意度和护理质量
感谢您的耐心观看
汇报人：
进行实地查看和询问
观察病人的生命体征，如呼吸、脉搏、血压等 检查病人的皮肤、口腔、眼睛等部位，观察有无异常 询问病人的病情、症状、治疗情况等，了解病人的感受和需求 记录病人的病情变化和治疗效果，为下一步护理提供依据
护理查房记录范文
护理查房记录范文惠爱医院护理部护理行政查房记录查房时间：2023年12月查房科室：内科病区参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。
查房者：（护理部主任）我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。
护士长合理安排人力，弹性排班。
不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。
护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。
医嘱执行日期、时间、签名正规。
输液卡二次核对签名落实到位。
抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。
不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。
不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。
随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。
护理查房范文模板
护理查房范文模板护理查房范文。
尊敬的领导、各位同事：大家好！今天我负责进行护理查房，我将认真履行职责，全面了解病人的病情和护理需求，确保病人得到全面、科学的护理服务。
以下是我对本次护理查房的总结报告：一、患者基本情况。
1. 姓名，XX，性别，XX，年龄，XX岁，入院号，XX，床号，XX。
2. 主要诊断，XX，合并症，XX，过敏史，XX，血型，XX，RH，XX。
3. 入院情况，XX，入院日期，XX，入院科室，XX，经过治疗后的变化，XX。
4. 病情变化，XX，病情稳定情况，XX，特殊情况，XX。
二、护理观察。
1. 一般情况，患者自理能力，XX，精神状态，XX，睡眠情况，XX，食欲情况，XX，排尿情况，XX，排便情况，XX。
2. 生命体征，体温，XX℃，脉搏，XX次/分，呼吸，XX次/分，血压，XX/XXmmHg，意识状态，XX。
3. 疼痛观察，疼痛部位，XX，疼痛程度，XX，疼痛原因，XX，疼痛缓解情况，XX。
4. 神经系统观察，瞳孔大小、对光反射、运动功能、感觉功能等情况。
三、护理措施。
1. 定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时记录。
2. 定时给予药物治疗，注意观察用药后的不良反应。
3. 给予营养支持，保证患者的饮食营养均衡。
4. 定时翻身、按摩，预防压疮的发生。
5. 保持环境整洁，保持室内空气流通。
6. 定期进行康复训练，促进患者康复。
四、护理效果评价。
1. 患者的生命体征稳定，病情得到控制，疼痛得到缓解。
2. 患者精神状态良好，食欲、睡眠情况良好。
3. 患者与家属的沟通良好，家属对护理工作表示满意。
4. 未发生意外事件，患者的护理安全得到保障。
五、护理存在问题及解决措施。
1. 存在的问题，XX。
2. 解决措施，XX。
六、护理建议。
1. 继续加强患者的健康宣教，提高患者的自我护理能力。
2. 加强团队协作，及时沟通病情变化，共同制定护理计划。
3. 加强护理质量评估，不断提高护理水平和服务质量。
危重患者护理记录范文
怎么记录危重病人护理记录医疗诊断：（抄医生的诊断）高血压病目前病人基本病情：病情平稳或基本稳定，生命体征恢复正常啊什么的。
或者是恶化，像出现心悸气短，呼吸困难什么的。
护理内容：XX时间生命体征R多少/分 SPo2 XX% 血压XXX / XX mmHg 患者自诉什么头痛啊什么的给予什么什么药物用药后的结果（像降压药就是血压降至正常值140-90/90-60mmHg）护理评价；像高血压就是血压恢复正常，达到预期护理目标。
危重护理记录单填写的内容有哪些1.护理记录的一般要求⑴严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护士长，家属是病人父亲要写病人父亲***。
⑵签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。
具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。
⑶书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。
结节性硬化症患者护理查房记录
结节性硬化症患者护理查房记录一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 年龄：25岁3. 性别：男4. 住院号：123456785. 病区：内科三区6. 床号：8号床二、病情概述患者张三，男性，25岁，因“癫痫发作”入院。
经诊断，患者患有结节性硬化症。
目前患者病情稳定，但仍需密切观察其癫痫发作情况及并发症。
三、查房情况1. 查房时间：2022年10月25日上午9:002. 查房医生：李医生3. 查房护士：王护士4. 查房内容：- 生命体征：体温36.5℃，脉搏70次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
- 症状与体征：患者神志清楚，精神可，无明显不适。
查体心肺腹未见明显异常，四肢活动正常。
- 癫痫发作情况：患者近一个月来共发作3次，表现为突然意识丧失，四肢抽搐，持续约1分钟，发作后自行缓解。
- 治疗方案：目前患者口服抗癫痫药物“卡马西平”治疗，规律服药，药物浓度稳定。
- 护理措施：- 保持病室安静、舒适，避免刺激性声音和强光。
- 密切观察患者病情变化，特别是癫痫发作的频率、时间和性质。
- 指导患者养成良好的生活习惯，保持充足的睡眠，避免过度疲劳。
- 饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，注意食物的色、香、味，以增进患者的食欲。
- 保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、潮湿等刺激。
- 定期进行康复训练，如按摩、被动运动等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
四、下一步计划1. 继续观察患者癫痫发作情况，调整抗癫痫药物治疗方案。
2. 加强护理措施，预防并发症。
3. 定期进行康复训练，提高生活质量。
五、注意事项1. 请家属密切观察患者病情变化，如出现紧急情况，请及时告知医护人员。
2. 遵医嘱，按时给药，不要随意更改药物剂量和停药。
3. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪波动。
4. 定期来院复诊，及时了解病情进展。
六、签名1. 患者或家属签名：____________________2. 查房医生签名：李医生3. 查房护士签名：王护士4. 记录日期：2022年10月25日。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 床号，______。
入院诊断，______ 入院日期，______。
1. 生命体征。
血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______°C。
意识状态，______ 瞳孔，______mm 受刺激反应，______。
2. 病情观察。
（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。
（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。
（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。
（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。
（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
3. 饮食摄入。
早餐，______ 午餐，______ 晚餐，______。
饮水量，______ml 进食情况，______。
4. 药物治疗。
（1）已给予，______（药物名称、剂量、途径、时间）。
（2）未给予，______（原因说明）。
5. 病情变化及处理。
（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。
（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。
6. 宣教及护理指导。
（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。
（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。
7. 其他。
（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。
（2）患者体温略有升高，需继续监测。
记录人，______ 签名，______ 日期，______。
以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。
危重病人护理记录单范文
怎样记录危重患者护理单？根据专科的护理特点书写。
书写一定要用医学术语，真实、准确、及时、完整，一些模棱两可的话，如“也许”“可能”“大概”这类词不可用，无事实根据的判断不能写，观察到什么，具体为患者做什么写什么，数据必须具体化，要将患者病情变化、要交代的内容，及时准确完整规范地记录下来。
根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结1次，并记录在体温单的相应栏内。
24h总结的出入量需用红双线标识。
护士签名栏内签全名，注册护士审查并签名，未注册护士不能单独签名。
因抢救危重患者未能及时书写时，在抢救结束后护士立即与医生沟通进行补记录，记录应当在抢救结束后6h内补记完成并加以说明。
抢救病人的护理记录单怎么写（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。
针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。
（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
（4）强调生命体征为记录重点。
如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。
（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。
（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。
急诊护理查房范文
急诊护理查房范文患者信息与主诉：患者张XX，男性，58岁，因“突发胸痛2小时”于XXXX年XX月XX日XX 时XX分由120送入我院急诊科。
患者自述2小时前无明显诱因突感胸骨后压榨性疼痛，伴心悸、出汗及恶心，未吐，无放射痛，休息及含服硝酸甘油后症状无缓解。
既往有高血压病史10年，不规律服药；吸烟史30年，20支/日。
查体与初步诊断：查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。
神志清楚，急性痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高。
初步诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。
急诊处理与护理目标：患者入科后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，急查血常规、凝血功能、心肌酶谱、电解质等，并遵医嘱给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，吗啡5mg皮下注射镇痛。
护理上需解决的主要问题是患者胸痛不适及潜在的心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症。
护理措施：疼痛护理：评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应。
保持环境安静，减少不良刺激，与患者交流，分散其注意力以降低疼痛感。
心电监护：密切监测患者心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度的变化。
准备好除颤仪、临时起搏器等抢救设备，及时发现并处理心律失常。
吸氧与休息：给予患者持续中流量吸氧，改善心肌缺氧状态。
协助患者取舒适体位，绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。
建立静脉通道：保持静脉通道通畅，遵医嘱给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗，并观察药物疗效及不良反应。
心理护理：由于起病急骤，患者常表现为焦虑、恐惧等心理状态。
护士应主动关心患者，进行针对性的心理疏导，讲解疾病相关知识及成功救治案例，增强患者战胜疾病的信心。
饮食与排便护理：急性期给予低脂、低盐、清淡易消化饮食，少量多餐。
护理查房范文模板
护理查房范文模板护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，通过查房可以及时了解患者的病情变化，制定合理的护理计划，保障患者的健康和安全。
下面是一份护理查房范文模板，供大家参考。
一、患者基本情况。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女入院时间，XXXX年XX月XX日。
主要诊断，XXXXX 入院科室，XXXXX 床号，XXX。
二、查房项目。
1. 生命体征，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征是否稳定，有无异常情况。
2. 疼痛评估，患者有无疼痛不适，疼痛部位、程度及持续时间。
3. 饮食摄入，患者饮食摄入情况，是否存在进食困难或者不耐受食物等情况。
4. 排泄情况，大便、小便情况，是否正常，有无异常情况。
5. 皮肤情况，患者皮肤是否完整，有无压疮、破损、潮湿等情况。
6. 导管护理，各种导管的护理情况，包括留置导尿管、中心静脉导管等。
7. 病情变化，患者病情是否有变化，包括生理、心理和行为等方面。
三、护理措施。
1. 根据患者病情和生活习惯，制定个性化的护理计划。
2. 加强患者的健康宣教，提醒患者及家属注意饮食、锻炼、用药等方面。
3. 保持患者的环境整洁，保持空气新鲜，确保患者的舒适度。
4. 定期观察患者的生命体征，及时发现异常情况并做出相应处理。
5. 积极配合医生进行治疗，确保患者按时按量服药。
四、注意事项。
1. 在查房过程中，要与患者建立良好的沟通和信任，了解患者的实际需求。
2. 查房时要细心观察，发现问题及时记录并汇报医生。
3. 查房结束后，要及时整理护理记录，做好交接工作。
以上就是护理查房范文模板的内容，希望对大家有所帮助。
护理查房是一项细致而重要的工作，只有通过认真的查房工作，才能及时发现患者的异常情况，保障患者的健康和安全。
希望大家在工作中能够严格按照护理查房范文模板的要求进行操作，为患者提供更好的护理服务。
危重病房护理记录
危重病房护理记录时间：2022年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：20221000入院日期：2022年10月10日主治医生：李医生病情描述：张三先生因严重心脏病病情恶化，于2022年10月10日入院急诊科。
入院时患者血压92/56mmHg，心率130次/分，血氧饱和度88%。
心电图呈现心房颤动，呼吸困难明显，并伴有胸痛。
护理记录：1. 2022年10月10日 12:00- 患者入院后，立即转入危重病房，监测生命体征，留置静脉通道，开始使用心电监护仪。
安排患者静卧休息，并进行氧气吸入治疗。
- 检测患者血氧饱和度，呈现逐渐上升的趋势，达到92%。
- 与患者沟通交流，稳定患者情绪，解除焦虑。
2. 2022年10月10日 14:00- 患者病情较为稳定，继续监测生命体征。
血压波动在100-120/60-70mmHg之间，心率约为110次/分。
- 患者开始进食流质饮食，饮食量适中。
- 进行静脉输液治疗，维持水电解质平衡。
3. 2022年10月10日 18:00- 患者病情有所好转，血压趋于稳定在110-130/60-75mmHg，心率100次/分左右。
- 继续给予氧气吸入，维持血氧饱和度在92%以上。
- 定期更换患者体位，避免压力性损伤。
4. 2022年10月11日 08:00- 夜间患者病情稳定，未出现异常情况。
- 检查血常规，白细胞计数有所升高，提示炎症反应。
- 患者继续给予抗生素治疗，控制感染。
5. 2022年10月11日 13:00- 患者体温升高，达到38.5℃。
立即进行物理降温，给予退热药物。
- 监测尿量，注意患者排尿情况。
尿量异常，及时记录并报告医生。
6. 2022年10月11日 18:00- 患者状况有所恶化，出现呼吸急促、心率增加等症状。
- 进行动脉血气分析，发现二氧化碳分压升高，氧气分压降低。
立即调整氧疗浓度。
- 配合医生进行心电图监测，发现心律不齐。
及时记录并通知医生。
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1.危重护理记录的时间与医嘱不相符 护士接诊危重病人时，根据病情立 即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常规急救措施。而医生先进 行查体后才开医嘱，这就造成了护理记录时间早于医生下医嘱的时间。
2. 首次危重护理记录内容记录不完整 ①护士忙于执行医嘱、实施抢救 措施，顾不上询问病情，尤其是夜班，只有1名护士在岗。②护士只注 重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前的发病原因和病情变化的 询问。③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医生的主 诉。④还有的护士没有掌握采集病史的方法，语言表达能力欠缺，导致 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征 ①观察病情不仔细， 简单的描述病情症状，或者照抄前一班的记录内容，使护理内容千篇一 律，重点不突出。如“病情同前，无特殊变化”。②习惯流水账式的记 录。即使观察到了病情变化，也因专科理论不熟练，无法表达。如：只 记录“呼吸急促”，不进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼
• 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量 栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时 间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入 量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。 凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录 本班的实际入量和液体的余量。 • 余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只 有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组 以上液体，应分别记录液体组的主要药名，如“头孢拉啶液体继 续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。
⑸记录的次数要求
护士要重视护理记录书写，养成工作后 及时记录的好习惯，避免漏记或补记。 具体要求如下：
①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人 病情 ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效 果和需要特别交代、注意的问题 ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、 治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等 ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级 护理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处置时， 随时记录；无病情变化时，4小时记录一次 ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在 病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记 录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.
3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
危重病人护理记录书写要点
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床 抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法 律凭证。目前医院护理队伍新成分多，人员更 换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理 记录进行讨论和培训。病人护理记录的书写要 点归纳、总结如下
缺陷分析
对策
1. 加强专科理论知识的学习 ①要求护士熟记本科室常见疾病的临 床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形 式提问护士，了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进 行1次理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、真实的 记录 ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随 时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施 的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施 的护理措施内容，防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③
2.记录的内容要求
⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主 诉、病情变化及体征，不能出现含糊不 清和模棱两可的描述，如血压偏低、出 血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写 出血压数值、出血量、静脉输液每分钟 的滴数及药物剂量和单位。如对病人意 识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、 浅昏迷、深昏迷等。
⑵记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、 过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、 临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进 行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名 以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛， 那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起 即感头顶部持续性闷痛，测血160/100mmHg，报告 医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。 如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属 搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班 护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停 止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续 胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、 呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化 是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可 能影响医师对病情变化的判断和处置方法。
• 危重患者出入量的记录 • 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药 物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、 大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。 • 有些特殊的病种需要严格计算病人的出入量，为了保证计算的准 确性，我们要用标准的刻度量杯计算病人的出入量。入量中液体 应该以毫升计算，流食和水果要记录含水量，固体的食物应该按 水量核算表核算后进行记录。输液时给液量和实入量的记录方法： 应该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、给液量和实入量。 记录给液量时写每种液体的名称，记录实入量时可以缩写为×× 组，不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。
• 护理记录中是否应该记录理化检验的结果 • 一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果， 就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性 的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结 果就要记录。例如，“便潜血＋＋”、“血钾 3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些 阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳 性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密 切相关的。
⑵签名和审签
①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所 有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并 进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、 操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病 情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录 病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小 结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结 记录并签名；停特级、一级护理的病人要写小 结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。
⑶客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内 容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人 员的主观想象。如护理记录描写病人行肝右叶切术， 术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房其中所 描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观料，因病 房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后 病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病 房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口 引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治 疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒 绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性 的处理。如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃 输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或 报告医师修改医嘱并详细记录。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可 能要求护理记录和医生的病历书写内容 在用词、用语、标点符号等方面完全一 致，但具体到每一位病人，病情变化和 判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断 吸氧，护理记录写持续吸氧；同一时间 内医师病程写病人呼吸停止，护理记录 写心脏停搏，呼吸5/分等，出现这种情 况是非常不应该的，临床应予杜绝。
②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护 士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是 要有带教护士审核，并在其签名前方签名。具 体写法：带教护士姓名/实习护士姓名。
③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护 理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工 作和记录进行检查、指导和签名；对停特级、 一级护理的病人、死亡病人病历进行审签。
⑷时序准确：护理记录的内容应按照操 作完成的时间先后顺序分别记录每项操 作，而不应有同一时间内同时完成多项 操作的记录。如14:00口腔及尿道口护理， 消毒更换气管垫，消毒气管内套管。正 确记录应为：14:00消毒气管内套管，更 换气管垫，14:10口腔护理，14:20尿道 口护理。
⑸重点病情连续记录：护理记录应动态 反应病人生命体征情况，特别要重点观 察和记录异常的生命体征变化，直至恢 复正常。如17:30病人发热，体温 39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时 后的体温变化情况，中班、夜班都应把 体温作为重点观察和记录的内容。
4.主观判断多于客观记录 ①对高热病人采取药物或物理降温后， 不测量体温就记录“体温渐降”。②在夜班记录中经常出现“病 情平稳” 5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病人时， 护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时间比较长时只 记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的环节记录，使抢救记 录显得苍白无力，不能真实地反映抢救全过程，也无法维护护患 6.危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划时，护士 大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护 理计划，造成护理记录与护理计划严重脱节，失去了护理计划的 意义。如：护理计划的病室温度控制在18 ℃～20 ℃，湿度 50%～60%。一般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人 “口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有人去
• 如何进行液体出入量的汇总记录？首先，液体 出入总量每24小时进行总结，每班小结一次， 时间以本班次的工时数为界线；第二，出入量 总结时应该占两格，用蓝黑墨水书写，在格的 上方划两条横线，在线内书写“××小时出入 水量”的字样，并在相应的栏内书写出入液体 的总量。第三，出入量应该按种类记录在病情 栏内。 •