脑卒中痉挛的康复策略

观察患者62例，我院神经内科和我科门诊住院病人 观察组36 例：男性20例、女性16例；年龄48－79岁， 平均58.6±8.1；脑梗死24例，脑出血12例；病程20 －180天。 对照组26例：男性18例，女性8例;年龄42－81岁， 平均59、8±9、3；脑梗死17例，脑出血9例 ；病程 21－180天，52、4天。两组性别、年龄、病程和病 情均具有可比性。
痉挛的评定
评定内容 痉挛的严重程度 痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位 痉挛所致的功能性不良后果 评定方法 量表评定 仪器评定 功能评定
图7-1 右上肢屈曲位挛缩 图7-2 双足尖足内翻挛缩畸形
痉挛的量表评定

改良Ashworth量表（MAS）
等 级
0
标
准
1 1＋ 2 力 3 4 难
肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微 的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻
每天痉挛 频率量表
2. 极少或1次痉挛 3. 1～5次痉挛
4. 6～9次痉挛
5. 10次以上或持续性收缩 1. 无踝阵挛
痉挛的阵 挛评分
2. 踝阵挛持续时间1～4秒
3. 踝阵挛持续时间5～9秒 4. 踝阵挛持续时间10～14秒 5. 踝阵挛持续时间超过15秒
仪器评定
神经电生理检查
EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等 多通道动态EMG检查
结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛； 10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。
痉挛的量表评定
Penn痉挛 频率量表
1. 无痉挛 2. 肢体受到刺激可诱发轻度痉挛
3. 偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时
4. 时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时 5. 频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时 1. 无痉挛
中枢性损伤肌痉挛特点
一
速度依赖 体位改变、活动时引 发和加重
三
牵涉一组肌群而非单 个肌群：伸肌或屈肌
肌痉挛特点
二
常伴随腱反射亢进、 阵挛、病理反射阳性
四
肌痉挛伴随瘫痪或肌 力减退、肌力正常
肌张力异常对运动控制的影响
躯干控制障碍 平衡功能下降 运动的协调性下降 功能性活动能力丧失 （ADL障碍） 关节活动范围受限 影响正常肌肉的收缩用力 姿势异常 异常步态(偏瘫步态） 肢体、关节畸形

痉挛对运动功能的影响
上肢（屈模式）: 肩胛骨-上提、后缩 肩-外展、外旋 肘-屈曲 前臂-旋后(旋前） 腕-屈、内收 拇指、指-屈、内收 上肢（伸模式）: 肩胛骨-前伸、下压 肩-内旋、内收 肘-伸 腕-微伸 拇指、指-屈、内收
痉挛对运动功能的影响
下肢（屈模式） 骨盆-上提、后缩 髋-外展、外旋 膝-屈 踝-背屈、内翻 趾-伸 下肢（伸模式） 髋-伸、内旋并内收 膝-伸 踝-跖屈、内翻 趾-跖屈、内收

卒中痉挛的康复策略
1
2 3 4
痉挛的预防 运动疗法
物理治疗 药物治疗 中医治疗 手术治疗
5
卒中康复治疗原则Baidu Nhomakorabea
1、痉挛应以防为主
原则：早期介入——病情稳定、生命体征稳定即可 开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病 情不再进展48小时后再进行康复治疗。
痉挛的预防
体位摆放—良肢位：床上正确体位 的摆放及体位变换 作用：预防压疮、关节挛缩、痉挛

卒中痉挛的表现模式
运动功能障碍
部位
头部 上肢 肘关节 腕关节 手指 躯干 髋关节 膝关节 足 收
表 现 模 式
旋转并向患侧屈曲面向健侧 上肢肩胛骨回缩，肩带下降 肩关节内收、内旋 屈曲伴前臂旋后（可有旋前 屈曲并向尺侧偏斜 屈曲内收 患侧骨盆旋后上提 伸展、内收、内旋 伸展 跖屈、内翻，足趾屈曲、内 瘫痪、不随意运动、肌张力异常、 协调运动异常、平衡功能障碍等，
传统中医中药治疗
观察组 电针+康复训练：健侧卧位或仰卧位，选穴：上肢：肱 二头肌痉挛取：肩贞、消泺，前臂内侧肌群痉挛取：肩 髃、曲池；手指屈肌痉挛取：外关、八邪。下肢：大腿 内收肌痉挛取：环跳、风市；小腿屈肌痉挛取：髀关、 血海；足内翻取：阳陵泉、丘墟。 以轻度刺激量为主，上肢表现外展、外旋、腕背伸、伸 指运动；下肢表现伸膝、外展、足外翻运动。每次电刺 激时间25分钟。 对照组 常规康复训练



减缓肌痉挛、疼痛 预防／或矫正畸形 防止关节挛缩 提高站立及行走能力
药物疗法——全身用药
常用治疗痉挛的口服药物
药物 巴氯芬 地西泮 丹曲林 乙哌立松 剂量(mg/天) 半衰期(h) 10-80 4～60+ 25～400 150 作用机制 3.5 突触前抑制剂，活化γ -GABA受体 27～37+ 有助于GABA突触后的效果，使突 触后抑制加强 8.7 减少钙离子的释放，影响肌肉收缩 的联系 抑制γ 运动神经元的自发冲动，抑 制肌梭传入冲动 2.1~4.2 激活a2一肾上腺素能受体、抑制a运 动神经元及降低运动反射功能

痉挛的物理治疗

振动法：是一种连续的、快速的刺激。一般作用于 肌腹或肌键的部位，引起拮抗肌的收缩，从而相应缓 解了主动肌痉挛的程度——冲击波、痉挛机治疗仪

轻刷法：刺激拮抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛 。 作用机理：当刺激作用于人体皮肤时，感觉刺激的 冲动传入大脑皮层运动区，引起锥体束始端的细胞兴 奋，兴奋传至脊髓，由α纤维传至肌肉，引起相应肌 肉的收缩。
替扎尼定 12~24
有研究提示：3种抗痉挛药物的疗效相似,盐酸乙哌立松的耐受性可能 优于其他两种药物。
药物疗法——局部用药
肌肉内注射(即神经肌肉阻滞) 支配神经附近注射 肉毒杆菌毒素(botulinum toxin，BTX)—BTX-A能 作用机体周围运动神经末梢神经．肌肉接头处，通 过阻滞突触前膜释放乙酰胆碱而导致肌肉麻痹，缓 解肌肉痉挛 可逆的局部麻醉药物
痉挛的预防
正确坐姿
保持骨盆稳定，不
会倾斜，微微前倾 脊柱保持腰椎前屈 、胸椎后曲和颈椎 前曲 髋维持90°
痉挛的预防
消除加重痉挛的诱发因素
尿潴留或感染


严重便秘 皮肤激惹

压疮、疼痛 不合适的支具和尿袋 、受凉

外界感觉刺激增强

痉挛的物理治疗
一、物理因子治疗
应用声、光、电、磁、力、温度等因子帮助患者缓 解病痛，促其身体或局部功能恢复的一种治疗手段。 在治疗肌痉挛方面，物理治疗的主要目的是缓解肌痉 挛引发的疼痛，降低肌张力，防止肌肉萎缩或挛缩变 形。
脑卒中痉挛 的康复策略
河南省人民医院 康复科 钱宝延
中国卒中现状
高死亡率 高患病率
腔隙性脑梗死 中国卒中死亡居世界第二
高致残率
发病率120－180/10万人 每年新发病例大于200万 每年死于卒中约150万人
每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中 致残率约80%，复发率41%
1
上肢痉挛治疗
被动牵伸 机械牵伸
抗痉挛
Bobath 抱拳
上肢痉挛治疗

PNF技术：上肢伸展、关节挤压
PNF技术

加强拮抗肌力量训练
上肢痉挛治疗
颈部后伸，抑制上肢屈肌
日常生活活动抗痉挛设计
下肢痉挛治疗
被动牵伸
关节负重 被动牵伸 手法
站立训练
被动牵伸
抗痉挛训练
矫形器治疗

矫形器通过牵拉肌肉、固定骨骼及关节位置，能在一定程度上缓解 肌痉挛及疼痛病情，如对于内收肌痉挛患者可采用外展矫形器治疗 ，屈肘肌痉挛患者可采用充气式压力矫形器治疗，足下垂内、外翻 畸形患者可采用踝足矫形器治疗。肢体固定在休息位或功能位
静息气功、导引
基本内功心法
"混元一气法"——全身放松，姿势坐、卧、盘、站均可 。双目闭合，舌抵上腭，鼻吸鼻呼。先缓缓吸气，用意 念引丹田里的气团（想象它是火红色的）沿小腹下行至 会阴（提肛），意守会阴穴发热为止。 要领—松、静、空。吸气要深长匀细，吸满后尽可能长 时间地停顿，再缓慢匀细的呼出。（调身、调心、调气）
钟摆试验(pendulum
test)
步态分析(gait
analysis)
运动及ADL功能评定
徒手肌力检查 关节活动范围（ROM）的测量 Berg平衡量表 Holden步行功能分级（FAC） Brunnstrom运动功能 Fugl-Meyer量表 Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）
二、运动疗法
Bobath技术、 Brunnstrom技术、 Rood技术 神经肌肉本体感觉促进技术(PNF) 运动再学习等 一直是治疗肌痉挛的主要康复手段。

物理治疗
生物反馈疗法——通过示波器或扬声器的反馈刺激 ，有助于受试者对不同肌肉运动单位进行控制(如进 行松弛或肌肉收缩运动)，从而达到全身松弛及神经 肌肉功能再建目的； 功能性电刺激(FES)——是通过电流直接刺激痉挛肌 肉，使之产生强烈收缩，引起肌腱上Golgi腱器官兴 奋，经神经纤维传人脊髓内，产生反射性抑制主动肌 痉挛的作用，或通过刺激拮抗肌收缩来交互抑制主动 肌痉挛； 热疗或冷疗——冷疗法是指肌肉在极低温度环境下 。肌肉神经传导速度减缓，肌梭兴奋性降低，从而使 肌肉痉挛程度得到抑制；热疗法是通过刺激皮肤温度 觉感受器，减缓神经纤维传导速度，从而降低肌梭兴 奋性，可短时间缓解肌肉痉挛。

传统中医中药治疗
针灸治疗——“经筋刺法”：以患侧肢体关节 附近肌腱两侧的压痛点为主穴,以痛为腧；“温 针法”；“透刺法”肩髑透臂臑、曲池透少海 、合谷透后溪,阴陵泉透阳陵泉、三阴交透悬钟 推拿治疗 中药治疗——养阴止痉 针刀治疗 中药熏洗 静息气功、导引 调身与调心

传统中医中药治疗

传统中医中药治疗
思考 观察组的疗效优于对照组，且并不诱发痉 挛的加重，相反提高了肌力，同时也部分 改变了肢体的运动功能，这是只得思考的 地方。但进入痉挛期后，肌张力大于Ⅲ级 ，应结合刺激拮抗肌一侧的穴位，改善弱 势肌肉张力，诱发软弱无力的肌肉收缩， 一对抗或缓解肌肉痉挛当为首推，或单用 头针。
痉挛的概念
2
卒中痉挛的表现模式 卒中痉挛的评价标准
3 4
卒中痉挛的康复策略
痉挛的概念
上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反 射亢进而导致的肌张力异常增高状态。 属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一 是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖 性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反 射的亢进( Lance,1980)

病理生理
运动神经元兴奋性增高 牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高 抑制性突触的输入降低 脊髓上兴奋性改变
影响肌张力的因素
体位的影响—异位骨化 骨折 局部压力的改变—压疮
痉挛
并发症—感染 深静脉血栓 便 秘 精神紧张因素（焦虑、抑郁） 疼痛— 内生足趾甲 用力过度
约有65％的脑卒中患者在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛， 部分患者甚至停留在肌肉痉挛状态，容易导致异常姿势及运 动功能障碍


利多卡因和同类药物 乙基乙醇(乙醇) 苯基乙醇(苯酚)

作用时间较长的乙醇类


机器人辅助训练疗法
机器人辅助训练是近年来逐渐兴起的一项新兴康复治 疗技术，不但能显著提高脑损伤患者上肢运动功能， 而且还能抑制肌痉挛， 毕胜等对22例慢性脑卒中及脑外伤后上肢痉挛患者 进行为期4周的机器人辅助训练，发现患者肘关节屈 肌痉挛评分显著降低，肘关节伸肌痉挛评分亦有降低 趋势，表明机器人辅助训练对上运动神经元损伤所致 肢体痉挛具有确切改善作用，其治疗机制主要与重复 性牵伸及反复运动有关。
但仍可以活动 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力 活动比较困难 肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困
痉挛的量表评定
综合痉挛量表(composite spasticity scale，CSS)
CSS的评定内容与标准如下
跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分： 反射活跃；4分：反射亢进 踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4 分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范 围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关 节全范围的被动活动。 踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分 ：阵挛持续超过30秒。