国家医疗保险模式详细介绍PPT(100张)
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《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
发生工伤后——
工伤保险
1、立刻通知人力专员,并前往指定工伤治疗医院就诊；
2、在24小时内填写好《工伤事故申报表》，交人力专员 向医保中心备案； 3、提交工伤费用报销凭证： A 所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件； B 主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）； C “工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者本 人书写并签字，附请2位同事的签名证明。 D 半个月内将上述所有材料交人力专员。
注意事项：
如果你上下班的时候受伤,应该赶快报警,让 警察来调查记录并拍照采集证据,处理完以 后会给你开个事故鉴定书之类的东西,你就 可以拿这个去要求报工伤了。 工伤还有个时效问题,如果你2010年7月1日 出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出 具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后 去看病或住院的病历交给公司,社保专管员 拿着这些材料去做工伤鉴定,如果距离你出 工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴 定不起来了。
中国医疗保障制度
课前提问
我们常说的“五险一金”指的是 什么？ “五险一金”对我们有什么保障？
住房 公积金 生育 保险
养老 保险 失业 保险
五险 一金
工伤 保险
医疗 保险
我们常说“五险一金”
所谓“五险”就是养老保险、工伤保险、 失业保险、医疗保险和生育保险。其中养老保险 和工伤保险又合称为“统筹”，生育保险和医疗 保险合称为“医疗”，再加上失业金，三者也就 是我们通常所说的“三金”。 所谓的“一金”就是公积金。 目前各省实行的缴费标准为:养老保险单位交 20%， 个人交8% ；生育保险单位交1%,个人不 缴纳；工伤保险单位交0.5%,个人不缴纳；医疗 保险单位交8%, 个人交2%； 失业保险单位2% ， 个人交1%，其缴费基数为员工上一年度的月平均 工资（所有缴费基数均不低于郑州市最低缴纳标 准，也不高于平均缴费的三倍）；公积金是单位 与个人按1:1比例缴纳。
医疗保险制度介绍共35页PPT资料
二、城镇职工基本医疗保险
建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 : （一）基本医疗保险统筹基金的构成： 1、单位缴纳部分扣除划入个人账户后的 余额及利息收入； 2、按规定收取的滞纳金； 3、财政补贴 4、其他应纳入医疗保险基金的收入。
二、城镇职工基本医疗保险
（一）统筹基金的支付范围： 1、按有关规定支付的住院费用； 2、按有关规定支付的特殊门诊费用； 3、其它应由统筹基金支付的费用。
一、相关政策
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括 地、市、州、）为统筹单位，也可以县（市）为统 筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理 原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一 政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和 管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动 性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地 参加统筹地区的基本医疗保险。
起付标准以上、最高支付限额以下的医 疗费用，主要从统筹基金中支付，个人 也要负担一定比例。超过最高支付限额 的医疗费用，可以通过商业医疗保险等 途径解决。
一、相关政策
统筹基金的具体起付标准、最高支付限 额以及在起付标准以上和最高支付限额 以下医疗费用的个人负担比例，由统筹 地区根据以收定支、收支平衡的原则确 定。
一、相关政策
同年黔府办发[2019]31号“省人民政府办公厅关 于印发《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度 改革实施规划》的通知 ”中指出：工公费和劳保 医疗制度，对于保障职工身体健康、促进经济发 展、维护社会稳定，曾经发挥过重要作用。但是， 随着经济发展和改革的深入，这种制度存在的缺 陷日益显现。一方面，由于医疗机构和职工个人 双方都不承担医疗经济责任，造成医疗费用过快 增长、财政和企业不堪重负；
医疗保险制度介绍
国家医疗保险模式详细介绍PPT(100张)
2004年8月：早期的病人选医生试点（patient Choice pilots）开始推广，给所有等候手术时间超过6个月的 病人一个选择的机会。现在被称为“满六个月的选择 权” （choice at six months）
2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工 作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新 的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的 体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用 的技术和知识来获得报酬
医改
德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费 用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个 国家之首。为了有效地控制药品费用的增长，采取了 以下几方面的措施：
①根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾 病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自 己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低 价格的药品；
政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的 16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现 出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。 每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势
存在问题
自1984年以来，德国社会医疗保险连年 亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险 组织不断提高保费标准，也激发了医疗 保险组织联合会、医疗机构和参保人的 改革要求。
医改
1993年1月1日，德国议会通过《卫生结 构改革法》，计划用三年时间过渡，全 面实施改革法案，主要措施有：
2004年12月：改变薪金系统（Change pay system） 针对护士、急救人员和其他所有的直接雇佣于NHS的工 作人员（不包括医生、牙医和一些高级管理者）。新 的薪金系统将确保对他们的职业发展以公平和清晰的 体现。也是这些人首次可以按照他们做的工作和应用 的技术和知识来获得报酬
医改
德国是药品生产非常发达的一个国家。1990年药品费 用占总卫生费用高达21%，列经济合作发展组织27个 国家之首。为了有效地控制药品费用的增长，采取了 以下几方面的措施：
①根据同额药物的平均价格制定出参考价格体系，疾 病基金会只支付参考价格，超出的部分药费由病人自 己支付。同时病人要支付处方费，鼓励病人选择较低 价格的药品；
政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的 16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现 出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。 每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势
存在问题
自1984年以来，德国社会医疗保险连年 亏损，医疗保险费的亏损迫使社会保险 组织不断提高保费标准，也激发了医疗 保险组织联合会、医疗机构和参保人的 改革要求。
医改
1993年1月1日，德国议会通过《卫生结 构改革法》，计划用三年时间过渡，全 面实施改革法案，主要措施有：
医疗保险PPT课件
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
我国的医疗保险体系PPT教学课件
2020/12/10
4
大额医疗费用补助：
为解决最高支付限额以上的医疗费用，各地普遍采 取了职工大额医疗费用补助的办法，补助资金由单位和 /或职工个人一般按每年60—100元的定额缴纳。资金由 社会保险经办机构管理。补助资金按一定比例支付职工 超出最高支付限额以上部分的医疗费用。
2020/12/10
5
补充医疗保险 ：
企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给 予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。企业补充 医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本，税前列支。
补充医疗保险基金，用于企业按规定参加当地基本医疗保险，对城镇职 工基本医疗保险制度支付的待遇以外，由职工个人负担的医药费用的适当补 助，减轻参保职工的医疗费负担。
公务 员医 疗补 助
大额 医疗 补助
企业 补充 医疗 保险
补充层
新型农村合作医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 主体层
2020/12/10
城乡医疗求助
托底层
政府主管部门？
3
公务员医疗补助：
公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上实行医疗补助。
医疗补助享受对象主要为：原享受公费医疗单位的工作人员和退休人 员。
是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农 村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工 基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的 人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助 救助对象参加当地新型农村合作医疗）的救助制度。
我国的医疗保险体系
2020/12/10
1
我
城镇居民医疗保险
医疗保险PPT参考幻灯片
25
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
18
（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
24
（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
二、医疗保险模式
全民保险模式 以加拿大为代表，政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款
给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 社会保险模式
以德国为代表，其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要 由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前世界上有上百个国家采取 这种模式。 商业保险模式
➢ 被保险人生病时，只有符合事先规定的 给付条件，才能获得医疗保险给付。
2.医疗保险费用支付方式
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（1）后付制（按服务项目偿 付）
按服务项目付费即医疗保险机构根据医疗单位提供 医疗服务的记录，按服务项目支付费用。
优点 操作方便，适用范围较广.
缺点 医疗单位的收入同提供医疗服务的数量直接挂钩，诱
公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防 疾病的一种福利制度。
劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免 费医疗及预防疾病医疗的保险制度。
农村合作医疗制度是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共 同负担，看病时享有部分免费医疗服务。“合作医疗”、“保健站” 、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。
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（5）“以资源为基础的相对价值标准偿付” （RBSVS）支付制
通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本 的高低，计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项 服务酬金或偿付费用标准的依据。
以资源投入为基础的相对价值标准，刺激各科医生提 供合理的服务，有利于提高全科医生的收入，降低专科 医生过高的收入，有利于优化卫生人力机构和布局。
疾病有时候会使某些个人或家庭出现因病致贫、因病返 贫等现象，而医疗保险制度依靠社会的力量的分担了人们因 病带来的各种损失。
3.保障性原则
《中国医疗保险制度》PPT课件
2、 1964年，国务院批转卫生部、财政部文件，明确了享受公费 医疗的国家工作人员，经批准到外地就医，路费可参照差旅费的规 定报销，未经批准，不准报销。
2
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
12
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
17
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
9
医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度 3、1966年，劳动部、全国总工会两部门分别发出了改进公费医
疗和改进劳保医疗制度管理问题的通知。 4、1979年6月23日和11月28日，卫生部和财政部先后颁发了《关
做法： ①1989年3月4日，国务院发文批转了《国家体改委1989
年经济体制改革要点》，正式确定丹东、四平、黄石、株洲 四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行社会保 障制度综合改革试点；
②1992年5月4日，国务院办公厅发出《关于进一步做好 职工医疗制度改革工作的通知》，决定成立由8个部门组成 的医疗制度改革小组。
2、1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作 社示范章程》中规定，合作社对于因工负伤或因公致病的社员要负 责医疗，并且要酌量给予劳动日作为补助。
3、1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会 议，正是肯定了农村合作医疗制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
①公费医疗、劳保医 疗的医疗服务机构分 属于卫生部门和企业 两个系统，各自为政
②公费医疗和劳保医 疗都没有建立分级转 诊制度。
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（二）传统职工医疗保障制度存在的弊端 5、医疗社会保险管理体系不健全、不合理
6、基本医疗需求不能满足以及医疗资源浪 费现象并存
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医学课件ppt
一、中国社会医疗保险制度的发展
（一）中国传统职工医疗保障制度
第五章-医疗保险内容介绍PPT
• 1）适用对象：全体公民和境内居民
• 2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、 护理等。
• 需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费 用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需 要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。
• 2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于 950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给 疾病津贴。
• 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间 的矛盾。
• 三、对造成我国医疗保险体制弊端原因的剖析
• 1、传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根 本原因
• 2、传统医疗保险制度本身的弊端，是制约我国现 代化医疗保险发展的又一重要原因
• 3、现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节
• 4、医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏 社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪 费的现象
• 1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其 二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被 雇佣者为对象的国民健康保险。
• 2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年 内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险， 无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给 付的权利
• 保障的风险：一般患病、疾病和伤残，疾病或患 病系劳动者自身身体所致，并非职业病，伤残是 非工伤致残而丧失劳动能力；
• 保障的对象：一般劳动者，包括其家属；
• 给付条件：劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收 入；
• 给付方式：现今或医疗给付。
• 作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定；有 利于国民健康水平；有利于维护劳动力的再生产； 有利于经济发展与社会进步。
• 2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、 护理等。
• 需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费 用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需 要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。
• 2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于 950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给 疾病津贴。
• 6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间 的矛盾。
• 三、对造成我国医疗保险体制弊端原因的剖析
• 1、传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根 本原因
• 2、传统医疗保险制度本身的弊端，是制约我国现 代化医疗保险发展的又一重要原因
• 3、现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节
• 4、医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏 社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪 费的现象
• 1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其 二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被 雇佣者为对象的国民健康保险。
• 2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年 内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险， 无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给 付的权利
• 保障的风险：一般患病、疾病和伤残，疾病或患 病系劳动者自身身体所致，并非职业病，伤残是 非工伤致残而丧失劳动能力；
• 保障的对象：一般劳动者，包括其家属；
• 给付条件：劳动者因疾病丧失劳动能力、失去收 入；
• 给付方式：现今或医疗给付。
• 作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定；有 利于国民健康水平；有利于维护劳动力的再生产； 有利于经济发展与社会进步。
医疗保险详解ppt课件
医疗保险
8、省物价部门规定的可单独收费的一 次性医用材料费自付15%的费用；
9、重症监护病房床位费自付30%的费 用。
312019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
（二）参加城镇居民医疗保险的居民可 享受住院费用报销和统筹病种门诊费用报销 待遇。由于缴费费率较低，因此待遇也相对 低一些。
322019/9/6
300
200
2009年 75% 65%
补偿标准 2010年 80% 70%
区级其他（附属医 院、万山分院）
400
300 50%
60%
区外省级以下定点 500
区外省级以下非定 点
800
省级及以上定点
600
省级及以上非定点 800
500
800 800 1000
住院费用在10000元以下的按40%报 40% 销；住院费用在10001元以上的，按
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
二、资金来源不同 城镇职工医保由用人单位和职工个人共
同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费 标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上 政府给予适当补贴;
202019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
三、缴费方式不同 （一）城镇职工医疗保险是根据单位的职
工工资总额按一定的缴费比例,由单位统一缴 纳; 其中单位要承担职工工资总额7%,个人承 担本人缴费工资基数的2%。在职职工个人缴费 基数原则上按本人上年度全部收入确定。
292019/9/6
襄樊市襄城区财政局社保科
医疗保险
5、《药品目录》以外药品自付100%（急 危重抢救药品自付15%）的费用；
6、使用血液或血液制品自付100%（特殊 适应症和紧急抢救自付20%）的费用；
我国医疗保险制度PPT
我国医疗保险制度PPT随着医疗水平的提高和人们对身体健康的重视，医疗保险成为人们关注的热点话题。
为了更好地了解我国医疗保险制度，我们可以先通过PPT的形式来进行学习和了解，在此基础上再深入探讨其中的各种问题。
我国的医疗保险制度是由国家提出，实行地方统筹的模式。
国家建立统一的基本医疗保险制度，由省级以上的政府负责统筹管理，地方政府根据本地区的经济和社会发展情况，制定地方性医疗保险政策，并为实施和管理提供相应的保障和服务。
这种体制的好处在于，国家可以统一整合医疗保险资源，有利于提升医疗保险的整体水平；同时，地方性政策可以更好地满足当地实际需要，更加精准地对待不同地区之间的医疗需求差异。
我国的医疗保险由三部分构成：社会医疗保险、商业医疗保险和大病医疗保险。
其中，社会医疗保险是我国最主要的医疗保险形式之一。
其目的在于为参保人员提供基本的医疗保障服务，包括住院、门诊、药品、检查等医疗费用支出。
商业医疗保险则是在社会医疗保障的基础上，由保险公司提供附加的商业保险。
这种形式适用于那些需要更高保障的人群。
大病医疗保险是一种补充保险，其对于个人或家庭因罕见病、高成本疾病等而产生的医疗费用支出进行补贴。
然而，我国医疗保险存在的一些问题也不可避免。
例如，我国医疗保险的保障范围过窄，主要集中在基本门诊、住院、药品等方面，但却缺少补充保险种类。
另外，医疗保险所覆盖的人群与医疗费用增长的速度存在较大差距，这就导致很多人在使用医疗保险时无法享受到应有的医疗保障服务。
因此，针对这些问题，我们可以提出一些改进的建议。
首先，要完善医疗保险的制度，并加强监管，以确保医疗保险的公平公正、减少过度医疗和虚高费用等问题。
其次，要加大政策力度，逐渐扩大医疗保险的保障范围，完善各项保障政策，为广大人民提供更高效全面的保障服务。
最后，要加强公众宣传教育，提高广大人民的医疗保险意识和保险参与意愿，让更多的人参与到医疗保险制度中来。
总之，我国医疗保险制度PPT让我们更深入地了解了我国的医保制度及其优势和不足。
我国医疗保险制度PPT
谢 谢！
例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如 基本医疗保险基金支付范围——
1、应当从工伤保险基金中支付的 2、应当由第三人负担的 3、应当由公共卫生负担的 4、在境外就医的
就医管理——
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药 店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药 发生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保 基金支付。
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
基本医疗保险医疗服务管理
医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、 就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点 ，一个结算办法”。
服务项目管理——
通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药 品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基 本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保 人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用 ，由基本医疗保险基金按规定支付。
所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至 2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。
新型农村合作医疗
筹资——
新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府 资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补 助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴 费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参 保补助标准为不低于人均200元。
未来发展： 努力实现全民医保体系可持续发展
目标
健全和完善以基本医疗保障为主体，其他 多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆 盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现 人人享有基本医疗保障。
方针
广覆盖、保基本、多层次、可持续 增强公平性，适应流动性，保证可持续性
主要任务
着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策； 稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇 健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行 改进医疗保险服务，方便参保群众
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自主经营，具有人事雇佣权和职工工资的决定权等； 提高个人负担比例，修改免费项目，以抑制医疗费用上涨
评价、问题和改革
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的 劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一 般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
医疗费用补助的一种社会保险制度
国家医疗保险模式
国家医疗保险模式
——指医疗保险基金由国家财政支出， 纳入国家预算，通过中央或地方政府实行 国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨 付给有关部门或直接拨给医疗服务提供方， 医疗保险享受对象看病时，基本上不需支 付费用。
国家医疗保险模式
• 国家医疗保险
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
英国的国家卫生服务制度
英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
主要内容：
实行全民免费医疗；
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有 通科医生的转诊证明；
英国概况
人均GDP （1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案
1946年 国家卫生服务
1944年 国家健康保险法案
1911年
全国性健康组织 20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
NHS的支付
按人头付费
政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数
1800~3200，平均2200 ）
由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系
卫生费用支出
2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9％以 上，2002年上升为7.7％
政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的 16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现 出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。 每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势
政府实行卫生规划，使医生在全国各 地区均匀分布，并由地方政府负责规 划医院和分配预算经费；
扩大保险范围，由原先一般疾病扩大 到牙科和眼科。
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
NHS的筹资
享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月 缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％ 独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费 即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇
评价、问题和改革
NHS的特点:
医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福 利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾
卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管 理，医疗服务具有国家垄断性
医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源 配置、医疗服务价格的调节作用有限
国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资 容易，能较好地体现社会公平性原则
第二讲 医疗保险模式
学习要点
1、国家医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、市场医疗保险模式 4、储蓄医疗保险模式
我国城镇医疗保险Байду номын сангаас式
我国农村医疗保险模式
医疗保险制度（MIS）
医疗保险制度
（medical insurance system，MIS） —以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需
评价、问题和改革
存在的问题：
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削 弱了国立医院的技术力量
私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而 受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶 级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的 病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了 医疗消费的不公平现象
英国概况
总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为 20.8％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
评价、问题和改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用
率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、
由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀， 医疗费用上涨
2002年英国医疗保健支出情况
评价、问题和改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方； 建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择
评价、问题和改革
存在的问题：
医疗机构运行缺乏活力，因为医护人员获取的报酬和付出的 劳动无关,医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下
医院就诊供求矛盾大，门诊要排长队等候，住院则更慢，一 般要几个月、甚至一年以上
私人医疗机构和私立医疗保险的发展开始对国家免费制度造 成冲击。包括：
国家卫生服务通过各种渠道直接或间接地流入私人医疗结构。 私人医疗机构不受政府财政控制，自由添置设备和招聘高水平医生， 导致医疗费用上涨
医疗费用补助的一种社会保险制度
国家医疗保险模式
国家医疗保险模式
——指医疗保险基金由国家财政支出， 纳入国家预算，通过中央或地方政府实行 国民收入分配，医疗保险基金有计划地拨 付给有关部门或直接拨给医疗服务提供方， 医疗保险享受对象看病时，基本上不需支 付费用。
国家医疗保险模式
• 国家医疗保险
（免费型或福利型医疗保险）
国家通过财政拨款，作为 医疗保险基金的主要来源，以 保障本国居民获得医疗保健服 务的一种健康保障模式。
以英国的国家卫生服务制 度 （national health service，NHS）为代表
加拿大 瑞典 爱尔兰 丹麦 挪威 澳大利亚
英国的国家卫生服务制度
英国是最早实行全民医 疗保健制度的国家，也 是实施国家医疗保险模 式最具有代表性的国家
提供初级医疗 服务
医疗卫生服务体系
医院服务
社区卫生服务
95％ 公立医院（综合医院和专科医院）
私立医院（专科医疗服务）
全科医生（general practice，GP）
首诊治疗 负责向专科医院转诊
主要内容：
实行全民免费医疗；
所有非营利性医院都收归国有；
除急诊外，任何病人住院，都必须有 通科医生的转诊证明；
英国概况
人均GDP （1998－2002）
NHS的形成
国家卫生服务法案
1946年 国家卫生服务
1944年 国家健康保险法案
1911年
全国性健康组织 20世纪初
自愿健康保险 （19世纪）
NHS的医疗服务提供
中央医疗服务机构
地区医疗服务机构
初级医疗服务机构
疑难病诊治 医学研究
综合医疗服务 专科医疗服务
NHS的支付
按人头付费
政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数
1800~3200，平均2200 ）
由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务 患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系
卫生费用支出
2005世界卫生报告显示，英国的卫生总费用占到总GDP的6.9％以 上，2002年上升为7.7％
政府卫生支出占总卫生费用支出的80％以上，并也呈现上升趋势
个人卫生支出占总卫生支出1998年为19.6％逐年下降为2002年的 16.6％，反映出较好的公平性
预付和风险基金占到个人卫生支出的16.6％～18.6％，五年呈现 出先降后升的趋势，家庭现付支出占个人卫生支出的50％以上。 每年平均每人支出为1688英镑～2031英镑，有较明显的上升趋势
政府实行卫生规划，使医生在全国各 地区均匀分布，并由地方政府负责规 划医院和分配预算经费；
扩大保险范围，由原先一般疾病扩大 到牙科和眼科。
NHS的筹资
NHS 资金来源
80％以上来自政府的直接税收 缴纳的国民保险费 购买的私人医疗保险
病人自付的医疗费用（处方费）
NHS的筹资
享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月 缴纳工资的0.75％，雇主交纳工资总额的0.6％ 独立劳动者和农民交纳收入的1.35％作为医疗保健费 即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇
评价、问题和改革
NHS的特点:
医疗保险金绝大部分源于财政预算拨款，具有福 利性，需要有雄厚的国家财力作为后盾
卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设和管 理，医疗服务具有国家垄断性
医疗服务具有高度计划性，市场机制对卫生资源 配置、医疗服务价格的调节作用有限
国家通过税收筹集卫生费用，计划性较强，筹资 容易，能较好地体现社会公平性原则
第二讲 医疗保险模式
学习要点
1、国家医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、市场医疗保险模式 4、储蓄医疗保险模式
我国城镇医疗保险Байду номын сангаас式
我国农村医疗保险模式
医疗保险制度（MIS）
医疗保险制度
（medical insurance system，MIS） —以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需
评价、问题和改革
存在的问题：
国立医院的高水平医生流向高报酬的私立医院，削 弱了国立医院的技术力量
私立医疗机构拥有先进的设备和高水平的医生，而 受政府限制的国立医院医疗水平相对较差，中产阶 级以上的人愿意自费去私立医院就医，国立医院的 病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了 医疗消费的不公平现象
英国概况
总面积242,432km2 英格兰：130,439km2 苏格兰77,080km2 威尔士20,766km2 北爱尔兰14,147km2
英国概况
根据2005年世界卫生报告
英国2003年人口为5925.1万，人口年增长率为0.3％ 人口负担系数（抚养比）为52％，老年人口系数为 20.8％ 男性期望寿命是76岁，女性期望寿命是81岁 2002年人均国内生产总值为27959.0英镑。
评价、问题和改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
完善初级医疗服务制度，制定基本药品费用标准； 发展全科医生资金持有者，对控制医疗费用和提高卫生服务利用
率起到重要作用； 建立自我管理的医院联合体（托拉斯），医院可进行独立核算、
由于免费和低收费的医疗服务，使得医疗需求膨胀， 医疗费用上涨
2002年英国医疗保健支出情况
评价、问题和改革
改革：
1989年英国政府发表了医疗制度改革白皮书，旨在保证医 疗服务公平性的基础上，提高医疗服务机构的工作效率：
建立内部市场竞争机制，分离管理和服务机构，提高服务质量； 将管理者和业务单位的关系转变为医疗服务的买方和供方； 建立医疗质量评价制度，病人和卫生局对全科医生进行选择