意外伤害险案例
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刘铮 邹淑娜 王子昕 马宏健 李昀珊 刘铮 邹淑娜 王子昕 马宏健 李昀珊
保险法案例
保险法四组
刘铮 邹淑娜 王子昕 马宏健 李昀珊
案情介绍
争议焦点
法律分析
判决结果
案情介绍
2015年6月29日，李某某与某保险公司签订了《平安附加意外伤害医疗保险(B)条款》，被保险人 为李某某，保险期间为一年。附加一年期短险：意外医疗B，保险金额30000元;电子投保申请确认书 及人身保险投保提示书中的投保人和被保险人签名均系本人亲笔签名。 2015年10月12日13时46分，在北京市某路口，李某某驾驶两轮电动摩托车由西向东行驶时，适 有丁某驾驶小客车头东尾西在第一条车道等候信号灯，王某某驾驶大客车由西向东在第二条车道行 驶，李某某驾驶的两轮摩托车与丁某某车后部接触后，倒在王某某车左后部的车轮下被轧伤，三方 车辆损坏。 交通事故发生后，北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队东外大队委托北京某车辆司法鉴 定中心对涉案无号牌二轮车的车辆类型进行鉴定，鉴定意见为无号牌二轮车为摩托车，属于机动车。 北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队东外大队出具道路交通事故认定书，认定李某某未取得 机动车驾驶证驾驶未依法登记的摩托车未按规定分道行驶的违法行为，与道路交通事故的发生有因 果关系，是事故发生的主要原因负主要责任。 李某某被送往中国人民武装警察部队北京市总队医院急诊，并于当天住院至2016年1月26日进 行治疗，期间共花费299478.02元。未从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、被告 保险公司在内的任何商业保险机构等)就该笔医疗费取得过补偿。 原告向被告申请理赔未获赔偿，保险公司根据保险合同免责条款拒赔，其理由为无合法有效驾 驶证、无有效行驶证驾驶机动车。原告李某某遂向法院提起诉讼，请求法院判令：1.被告支付原告 意外伤害医疗保险金3万元;2.被告保险公司承担本案的诉讼费用。
来自百度文库
司法解释
原告提交了本案争议车辆的合格证和使用手册，其中合格证中记载：产品名 称电动自行车，产品商标爱玛，产品型号TDR311Z……执行标准GB17761-1999， 生产厂商为江苏爱玛车业科技有限公司。使用手册中也记载了该使用手册是 对爱玛电动车的说明，其执行标准为GB17761-1999。经查询执行标准 GB17761-1999为电动自行车通用技术条件，但北京某车辆司法鉴定中心出具 的鉴定意见书中表明根据《电动自行车通用技术条件》(GB17761-1999)有关规 定的电动自行车的定义，本案争议车辆由于无人力骑行装置，无法实现人力 骑行功能，因此，排除其为电动自行车。 普通的投保人、被保险人对机动车概念的理解，只能根据日常生活经验判断， 其对所购买产品的认知，通常是基于产品使用说明及合格证。本案争议车辆 在产品使用手册及合格证上均显示为电动自行车，生产厂商对产品性质的认 定和表述，使得被保险人李某某作为普通消费者无法知晓该车是机动车，因 而不可能产生该车属于保险人责任免除条款中所约定的机动车的认知，亦无 从根据机动车的管理需要去办理驾驶证和行驶证。该车虽未领取机动车证照， 但鉴定意见中也并未提及该车进行了购买后的改装，所以被保险人主观上不 存在违反保险条款约定的故意和过失。
平安附加意外伤害医疗保险(B)条款责任免除
因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.5）； （4）被保险人酒后驾驶（见7.6）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.7），或驾驶无有效行 驶证（见7.8）的机动车（见7.9）； （5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （6）核爆炸、核辐射或核污染； （7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； （8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类 型）； （9）被保险人因医疗事故（见7.10）、 物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害； （10）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见7.11） 不在此限； （11）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）； （12）被保险人从事潜水（见7.12）、跳伞、攀岩（见7.13）、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险（见7.14）、摔跤、武术比赛（见7.15）、特技表演（见7.16）、赛马、赛 车等高风险运动。
争议焦点：
涉案的电动自行车被鉴定为机动车的情况 下，保险人是否能够依据免责条款拒赔。
。
相关观点
原告李某某认为： 原告在发生交通事故时驾驶的车辆为爱玛牌电动车，依据通常理解，此车辆 为非机动车辆，因此无行驶证，也无需驾驶证就能驾驶。对格式条款有两种 以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故应认定原告驾驶 的车辆为非机动车辆，并不能适用条款的免责事由
相关观点
被告认为: 1.保险合同合法有效，答辩人已就保险条款尤其是免除保险人责任条款、合同解 除条款进行了提示和明确说明，且电子投保确认书中也是由投保人、被保险人亲 笔签字确认。原被告所订立的平安附加意外伤害医疗保险(B)条款2.3责任免除规定， 因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责 任：……(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的 机动车;其中，“无合法有效驾驶证驾驶”及“无有效行驶证”的字体被加黑加粗; 释义条款中的7.7无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：(1)没有取得驾驶资 格……7.8无有效行驶证指下列情形之一：(1)未取得行驶证…… 2.原告“无合法有效行驶证、无驾驶证驾驶”的事实已由国家执法机关作出 了认定，涉案电动车属于机动车的范围，也已由第三方执法机构予以确认，不存 在争议，无需适用通常解释或者不利于格式条款提供方的解释方法。 3.道交法第8条规定，国家对机动车实行登记制度，机动车比非机动车上路的 风险大，承保风险也比非机动车大，对没有取得行驶证、驾驶证驾驶机动车的情 形，保险公司进行免赔是有合理依据的。
保险法案例
保险法四组
刘铮 邹淑娜 王子昕 马宏健 李昀珊
案情介绍
争议焦点
法律分析
判决结果
案情介绍
2015年6月29日，李某某与某保险公司签订了《平安附加意外伤害医疗保险(B)条款》，被保险人 为李某某，保险期间为一年。附加一年期短险：意外医疗B，保险金额30000元;电子投保申请确认书 及人身保险投保提示书中的投保人和被保险人签名均系本人亲笔签名。 2015年10月12日13时46分，在北京市某路口，李某某驾驶两轮电动摩托车由西向东行驶时，适 有丁某驾驶小客车头东尾西在第一条车道等候信号灯，王某某驾驶大客车由西向东在第二条车道行 驶，李某某驾驶的两轮摩托车与丁某某车后部接触后，倒在王某某车左后部的车轮下被轧伤，三方 车辆损坏。 交通事故发生后，北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队东外大队委托北京某车辆司法鉴 定中心对涉案无号牌二轮车的车辆类型进行鉴定，鉴定意见为无号牌二轮车为摩托车，属于机动车。 北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队东外大队出具道路交通事故认定书，认定李某某未取得 机动车驾驶证驾驶未依法登记的摩托车未按规定分道行驶的违法行为，与道路交通事故的发生有因 果关系，是事故发生的主要原因负主要责任。 李某某被送往中国人民武装警察部队北京市总队医院急诊，并于当天住院至2016年1月26日进 行治疗，期间共花费299478.02元。未从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、被告 保险公司在内的任何商业保险机构等)就该笔医疗费取得过补偿。 原告向被告申请理赔未获赔偿，保险公司根据保险合同免责条款拒赔，其理由为无合法有效驾 驶证、无有效行驶证驾驶机动车。原告李某某遂向法院提起诉讼，请求法院判令：1.被告支付原告 意外伤害医疗保险金3万元;2.被告保险公司承担本案的诉讼费用。
来自百度文库
司法解释
原告提交了本案争议车辆的合格证和使用手册，其中合格证中记载：产品名 称电动自行车，产品商标爱玛，产品型号TDR311Z……执行标准GB17761-1999， 生产厂商为江苏爱玛车业科技有限公司。使用手册中也记载了该使用手册是 对爱玛电动车的说明，其执行标准为GB17761-1999。经查询执行标准 GB17761-1999为电动自行车通用技术条件，但北京某车辆司法鉴定中心出具 的鉴定意见书中表明根据《电动自行车通用技术条件》(GB17761-1999)有关规 定的电动自行车的定义，本案争议车辆由于无人力骑行装置，无法实现人力 骑行功能，因此，排除其为电动自行车。 普通的投保人、被保险人对机动车概念的理解，只能根据日常生活经验判断， 其对所购买产品的认知，通常是基于产品使用说明及合格证。本案争议车辆 在产品使用手册及合格证上均显示为电动自行车，生产厂商对产品性质的认 定和表述，使得被保险人李某某作为普通消费者无法知晓该车是机动车，因 而不可能产生该车属于保险人责任免除条款中所约定的机动车的认知，亦无 从根据机动车的管理需要去办理驾驶证和行驶证。该车虽未领取机动车证照， 但鉴定意见中也并未提及该车进行了购买后的改装，所以被保险人主观上不 存在违反保险条款约定的故意和过失。
平安附加意外伤害医疗保险(B)条款责任免除
因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任： （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； （3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品（见7.5）； （4）被保险人酒后驾驶（见7.6）、无合法有效驾驶证驾驶（见7.7），或驾驶无有效行 驶证（见7.8）的机动车（见7.9）； （5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； （6）核爆炸、核辐射或核污染； （7）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； （8）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类 型）； （9）被保险人因医疗事故（见7.10）、 物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织 《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）导致的伤害； （10）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（见7.11） 不在此限； （11）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）； （12）被保险人从事潜水（见7.12）、跳伞、攀岩（见7.13）、蹦极、驾驶滑翔机或滑 翔伞、探险（见7.14）、摔跤、武术比赛（见7.15）、特技表演（见7.16）、赛马、赛 车等高风险运动。
争议焦点：
涉案的电动自行车被鉴定为机动车的情况 下，保险人是否能够依据免责条款拒赔。
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相关观点
原告李某某认为： 原告在发生交通事故时驾驶的车辆为爱玛牌电动车，依据通常理解，此车辆 为非机动车辆，因此无行驶证，也无需驾驶证就能驾驶。对格式条款有两种 以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释，故应认定原告驾驶 的车辆为非机动车辆，并不能适用条款的免责事由
相关观点
被告认为: 1.保险合同合法有效，答辩人已就保险条款尤其是免除保险人责任条款、合同解 除条款进行了提示和明确说明，且电子投保确认书中也是由投保人、被保险人亲 笔签字确认。原被告所订立的平安附加意外伤害医疗保险(B)条款2.3责任免除规定， 因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责 任：……(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的 机动车;其中，“无合法有效驾驶证驾驶”及“无有效行驶证”的字体被加黑加粗; 释义条款中的7.7无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：(1)没有取得驾驶资 格……7.8无有效行驶证指下列情形之一：(1)未取得行驶证…… 2.原告“无合法有效行驶证、无驾驶证驾驶”的事实已由国家执法机关作出 了认定，涉案电动车属于机动车的范围，也已由第三方执法机构予以确认，不存 在争议，无需适用通常解释或者不利于格式条款提供方的解释方法。 3.道交法第8条规定，国家对机动车实行登记制度，机动车比非机动车上路的 风险大，承保风险也比非机动车大，对没有取得行驶证、驾驶证驾驶机动车的情 形，保险公司进行免赔是有合理依据的。