第25章-脊柱、四肢手术的麻醉

（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
（四）类风湿性关节炎病人
往往具有关节畸形、破坏且不稳定，增加 麻醉难度
应用糖皮质激素，可能回使心脏病事件发 生率增加
（五）脊柱、四肢创伤病人 需紧急处理
这类病人胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃； 对不稳定性颈椎损伤病人，控制好气道，防止加 重损伤脊髓，麻醉在可能的情况下选择纤维支气 管镜下清醒插管； 对高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激 气管易出现心动过缓，甚至心跳骤停； 合并多处骨折或大出血时应补充血容量。
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
1、髋关节： 前面的感觉神经出于股神经和闭孔神经4 后面则来自臀上神经及坐骨神经 2、臀部的感觉神经 臀上神经、臀下神经、坐骨神经及股后 皮神经。
六、某些严重四肢骨畸形纠正手术， 常需分期施行多次手术，须掌握多次 麻醉的处理原则
七、老年病人日益增多 注意合并症的处理
四、手术失血较多
用止血带时注意正确方法 不能用止血带时重视备血 采取措施减少失血
五、麻醉选择
四肢手术多选择阻滞麻醉 脊柱、较大破坏性手术以全麻为易
(一)上肢的感觉神经
1、臂丛：由颈5~8及胸1的脊神经前支组成 2、第二、三或四肋间神经分支 3、颈神经丛的锁骨上支
(二)下肢的感觉神经
1、腰神经丛 2、骶神经丛 3、胸12的分支
例如
女性，83岁，右侧股骨颈骨折，准备行全 髋置换术，患者有高血压病史10年，不规 则服用复方降压片，入院血压168/92mmHg， 心电图左室高电压，ST-T 改变,入手术室测 血压200~220/90~98，考虑到病人及家属激 烈手术要求以及手术的推延可能导致手术 的困难等予以手术
麻醉选择连硬复合腰麻，用0.5%罗派 卡因重比重液10mg，控制平面在T12，大约 20分钟后血压下降至测不出，SPO2下降， 最后经抢救并在全麻下完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
八、深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科 手术后发生的严重并发症，多见于老 年人
病例 患者，男，68岁，股骨颈骨折，在连硬复合 腰麻下行股骨头置换，术中置骨水泥时突然 出现血压、氧饱和度下降，心率减慢，抢救 无效死亡，尸体解剖发现脂肪栓塞
病例
患者，男，86岁，股骨颈骨折，在全麻下 行全髋关节置换，手术结束后从手术台到 担架过程中突然出现神志不清，呼吸困难， 血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，发 现呼吸末二氧化碳低8mmHg，动脉血气分 析二氧化碳分压68mmHg，cvp25cmH2O抢 救无效死亡，尸检肺栓塞
第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
一、麻醉前病情评估
(一)老龄病人 机体各脏器功能有不同程度退化，脏器储备功能 低下，并可并存多种疾病，对麻醉手术耐受能力 降低，需全面评估，对异常情况尽量纠正。
特别要注意 (1)病人的心率是否增快?因为心率增速， 是长期卧床病人的一种反应。 (2)心脏功能和呼吸功能是否已受损害，应 加以了解。 (3)长期缺少身体活动的结果，易有血容量 不足。 (4)长期卧床,很有可能下肢静脉血栓形成
二、需要良好的肌肉松弛 使切口暴露满意，骨折易于复位
例如 （1）髋关节脱位病人，在急诊室行复位， 多次复位均失败，最后骨科医生请 我们麻醉科医师帮忙，为什么？ 我们能使肌肉 松弛! 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？ 我们选择了腰麻，顺利复位
（2）肩关节脱位患者，往往由于疼痛刺激和肌肉 强直使手法复位很困难，骨科医师请我们帮忙， 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？还是别的？ 臂丛神经阻滞可以解决问题
（3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
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例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
（六）麻醉前了解病人手术麻醉史 以及家族史
如有凝血功能障碍应避免采用椎管内麻醉
如血浆胆碱脂酶缺乏、恶性高热家族史注 意麻醉方法及药物选择
（七）麻醉前对病人气道进行评 估及分级
对有困难气道者作好充分准备，必要 时使用纤维支气管镜辅助插管。
二、麻醉的选择
1、局部麻醉 2、神经阻滞 3、椎管内麻醉 4、全身麻醉
(二)高血压
术前经抗高血压药物治疗后血压控制于满意 水平，主张抗高血压药物治疗到手术当天； 注意心脏受累情况； 术中血压往往波动较大，一方面注意麻醉过 浅，刺激过大导致血压急剧升高，另一方面 也要注意高血压病人血容量常不足，注意及 时补充。
（三）冠心病病人
麻醉前评估重点在了解冠心病类型、严重程度 以及心脏代偿功能状态； 根据心功能情况选择恰当的时机； 对不稳定性心绞痛术前要了解冠脉病变部位、 范围及治疗措施，抗心绞痛药用到术前，术 中应用硝酸脂类以改善冠脉灌流，用B受体阻 滞剂控制心率，降低氧耗。