第25章-脊柱、四肢手术的麻醉
合集下载
脊柱四肢手术的麻醉PPT精品医学课件
保持再植肢体良好血供 — 术中术后SBP≥100mmHg — 血压稀释
多普勒血流仪器检查吻合口血流
13
（2）麻醉选择 上肢（指头）再植术 — 臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 — C7～T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 — 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 — 全身麻醉
垂直进针
1％利多卡因或0.5％罗哌卡 因10ml
2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选 — 减少失血量 — 降低深静脉栓塞发生率 — 减低肺栓塞发生率 — 有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多 处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉
2
二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ 老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 骨关节畸形病人 ― 是否存在困难气道？ ― 是否存在强迫体位？
18
脊髓功能监测 — SEP — MEP — 唤醒试验
控制出血 ➢ 控制性降压 ➢ 自体血回输（术前自体储血 术中自体血回输） ➢ 血液稀释 ➢ 合理应用止血药
警惕静脉气栓 ➢ 无法解释的低血压 ➢ PETCO2↑ ➢ 处理 — 立即用N.S覆盖 — 立即停用笑气 — 心肺复苏
19
四、脊柱手术的麻醉
麻醉特点 — 老年居多 80％ — 术前低血容量 — 术前血液高凝
麻醉中应注意的问题 — 维持循环稳定 — 适当进行血液稀释 — 肺栓塞意外的处理
8
全髋关节置换术的麻醉 麻醉特点 — 活动能力受限 — 常合并内科疾病 — 手术创伤大，失血多 — 常应用骨粘合剂如骨水泥 — 体位通常采用侧卧位 — 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管 插管难度 麻醉中应注意的问题 — 椎管内穿刺可能困难 — 全身麻醉可能插管困难 — 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 — 防止骨水泥所致的心跳骤停 — 维持循环稳定 — 实施有创监测和血气分析
多普勒血流仪器检查吻合口血流
13
（2）麻醉选择 上肢（指头）再植术 — 臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 — C7～T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 — 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 — 全身麻醉
垂直进针
1％利多卡因或0.5％罗哌卡 因10ml
2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选 — 减少失血量 — 降低深静脉栓塞发生率 — 减低肺栓塞发生率 — 有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多 处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉
2
二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ 老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 骨关节畸形病人 ― 是否存在困难气道？ ― 是否存在强迫体位？
18
脊髓功能监测 — SEP — MEP — 唤醒试验
控制出血 ➢ 控制性降压 ➢ 自体血回输（术前自体储血 术中自体血回输） ➢ 血液稀释 ➢ 合理应用止血药
警惕静脉气栓 ➢ 无法解释的低血压 ➢ PETCO2↑ ➢ 处理 — 立即用N.S覆盖 — 立即停用笑气 — 心肺复苏
19
四、脊柱手术的麻醉
麻醉特点 — 老年居多 80％ — 术前低血容量 — 术前血液高凝
麻醉中应注意的问题 — 维持循环稳定 — 适当进行血液稀释 — 肺栓塞意外的处理
8
全髋关节置换术的麻醉 麻醉特点 — 活动能力受限 — 常合并内科疾病 — 手术创伤大，失血多 — 常应用骨粘合剂如骨水泥 — 体位通常采用侧卧位 — 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管 插管难度 麻醉中应注意的问题 — 椎管内穿刺可能困难 — 全身麻醉可能插管困难 — 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 — 防止骨水泥所致的心跳骤停 — 维持循环稳定 — 实施有创监测和血气分析
脊柱四肢手术的麻醉【45页】_227
全膝关节置换术病人术后镇痛良好对关节功能 恢复重要
术后继续抗凝
断指（肢）再植术
手术特点：
（1）多为创伤病人 （2）手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳，镇静完善 （3）术中常用抗凝药 （4） 预防和解除血管痉挛：保温，镇痛完善，用罂粟碱 （5）术中避免发生低血压
麻醉选择：
（1）上肢（指）：一般臂丛阻滞 （2）下肢：椎管内阻滞 （3）多处伤或休克病人以及不能合作者，选全身麻醉 （4）术后处理
主要内容
1
2
3
4
脊柱手术的麻醉
5
脊柱外伤
特点：
① 呼吸系统：颈椎易出现呼吸衰竭，保证有效 通气；
② 循环系统：早期血压升高，随即低血压，心 动过缓，心律失常
③ 尽早对其他系统做出评估 ④ 脊髓损伤72小时后可出现高钾血症 ⑤ 注意手术部位与体位
脊柱外伤
脊柱外伤
麻醉管理：
➢ 麻醉方法：首选全麻 ➢ 麻醉诱导与维持：
上肢手术麻醉
肩部手术
➢多数在区域神经阻滞下完成 ➢气道管理困难者，可选全身麻醉或全麻复合臂丛
上肢手术
➢ 锁骨上臂丛：上臂，肘部，前臂和手的手术 肩➢和肌上间臂沟和臂锁丛骨：外肩侧和的上手臂术和锁骨外侧的手术 臂➢丛腋：路前臂臂丛和：手前的臂手和术手的手术
上肢手术麻醉
臂丛解剖
上肢手术麻醉
AXI = 腋神经 C5-8 = 颈神经根 T1 = 胸1神经根 MED = 正中神经 MC = 肌皮神经 RAD = 桡神经 ULN = 尺神经
② 假体置入时可因压力会使脂肪或骨髓进入循环 ③ 骨粘合剂过敏致低血压
骨粘合剂反应
预防
① 补充血容量 ② 吸入高浓度的氧气 ③ 必要时用血管活性药物
术后继续抗凝
断指（肢）再植术
手术特点：
（1）多为创伤病人 （2）手术时间长，操作精细，要求麻醉平稳，镇静完善 （3）术中常用抗凝药 （4） 预防和解除血管痉挛：保温，镇痛完善，用罂粟碱 （5）术中避免发生低血压
麻醉选择：
（1）上肢（指）：一般臂丛阻滞 （2）下肢：椎管内阻滞 （3）多处伤或休克病人以及不能合作者，选全身麻醉 （4）术后处理
主要内容
1
2
3
4
脊柱手术的麻醉
5
脊柱外伤
特点：
① 呼吸系统：颈椎易出现呼吸衰竭，保证有效 通气；
② 循环系统：早期血压升高，随即低血压，心 动过缓，心律失常
③ 尽早对其他系统做出评估 ④ 脊髓损伤72小时后可出现高钾血症 ⑤ 注意手术部位与体位
脊柱外伤
脊柱外伤
麻醉管理：
➢ 麻醉方法：首选全麻 ➢ 麻醉诱导与维持：
上肢手术麻醉
肩部手术
➢多数在区域神经阻滞下完成 ➢气道管理困难者，可选全身麻醉或全麻复合臂丛
上肢手术
➢ 锁骨上臂丛：上臂，肘部，前臂和手的手术 肩➢和肌上间臂沟和臂锁丛骨：外肩侧和的上手臂术和锁骨外侧的手术 臂➢丛腋：路前臂臂丛和：手前的臂手和术手的手术
上肢手术麻醉
臂丛解剖
上肢手术麻醉
AXI = 腋神经 C5-8 = 颈神经根 T1 = 胸1神经根 MED = 正中神经 MC = 肌皮神经 RAD = 桡神经 ULN = 尺神经
② 假体置入时可因压力会使脂肪或骨髓进入循环 ③ 骨粘合剂过敏致低血压
骨粘合剂反应
预防
① 补充血容量 ② 吸入高浓度的氧气 ③ 必要时用血管活性药物
临床麻醉学(第4版) 第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
第二十五章 脊柱四肢手术的麻醉
上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
配套题库请下载 医学猫 APP
重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
配套题库请下载 医学猫 APP
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
配套题库请下载 医学猫 APP
一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
配套题库请下载 医学猫 APP
二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
配套题库请下载 医学猫 APP
一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
配套题库请下载 医学猫 APP
（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
配套题库请下载 医学猫 APP
上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
配套题库请下载 医学猫 APP
重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
配套题库请下载 医学猫 APP
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
配套题库请下载 医学猫 APP
一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
配套题库请下载 医学猫 APP
二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
配套题库请下载 医学猫 APP
一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
配套题库请下载 医学猫 APP
（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
配套题库请下载 医学猫 APP
脊髓四肢手术的麻醉
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
-
14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
Aneasthesia of spinal column and extremities
-
1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
-
14
（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
-
15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
-
5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
25脊柱四肢手术的麻醉——人民医院
1、特点 １> 手术常取俯卧位.手术部位高于其它部位.因 而对呼吸和循环影响较大,宜发生空气栓塞. ２> 颈椎病变使头部活动受限,气管插管较困难, 腰椎病变使椎管穿刺困难. ３> 手术创伤大,失血较多. ４> 合并截瘫者,有卧床史,可影响心肺功能.
2、注意事项 １> 腰椎手术可选用椎管内阻滞,但对于 年老体衰或体胖者,难以耐受俯卧位对生 理的影响,宜选用全麻. ２> 颈胸椎手术可选用全麻.头部活动受 限者可行清醒插管或纤维支气管镜引导 插管,以免加重脊髓或脊神经损伤.术中要 求麻醉平稳,维持头部稳定.
一、麻醉方法的选择
1、上肢手术 个别在神经阻滞下完成如尺神经，桡神 经，正中神经等。对于手术时间长，双 上肢同时手术或双上肢显微外科手术,可 选高位连硬外阻滞，操作要稳，用药浓 度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸 或循环的抑制。
2、下肢及腰椎手术 腰麻:具有起效快,镇痛完善.肌松良好的优 点.但麻醉维持时间短。 连硬外,具有镇痛完善,减少失血量,降低深 静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不 能解决止血带引起的缺血不适感.
3> 俯卧位时应确保呼吸道畅通,防止导管 扭折,脱出或漏入.体位变更前后应检查导 管位置. 4> 头高位时,血压不宜过低,以免发生脑供 血不足,防止空气栓塞. 5> 合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免 用琥珀胆碱，有引起高血钾危险
五、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳,镇 痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤病人,常合并多 处伤,因而应注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发 生血管痉挛
三、脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉
2、注意事项 １> 腰椎手术可选用椎管内阻滞,但对于 年老体衰或体胖者,难以耐受俯卧位对生 理的影响,宜选用全麻. ２> 颈胸椎手术可选用全麻.头部活动受 限者可行清醒插管或纤维支气管镜引导 插管,以免加重脊髓或脊神经损伤.术中要 求麻醉平稳,维持头部稳定.
一、麻醉方法的选择
1、上肢手术 个别在神经阻滞下完成如尺神经，桡神 经，正中神经等。对于手术时间长，双 上肢同时手术或双上肢显微外科手术,可 选高位连硬外阻滞，操作要稳，用药浓 度宜低，量宜小，避免发生严重的呼吸 或循环的抑制。
2、下肢及腰椎手术 腰麻:具有起效快,镇痛完善.肌松良好的优 点.但麻醉维持时间短。 连硬外,具有镇痛完善,减少失血量,降低深 静脉血栓和肺栓塞的发生率的优点.但不 能解决止血带引起的缺血不适感.
3> 俯卧位时应确保呼吸道畅通,防止导管 扭折,脱出或漏入.体位变更前后应检查导 管位置. 4> 头高位时,血压不宜过低,以免发生脑供 血不足,防止空气栓塞. 5> 合并神经肌肉疾病及截瘫病人，避免 用琥珀胆碱，有引起高血钾危险
五、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,要求麻醉平稳,镇 痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤病人,常合并多 处伤,因而应注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发 生血管痉挛
三、脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉
第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
第25章脊柱、四肢手术的麻醉一、选择题A型题1．有关四肢神经阻滞，以下哪项叙述错误（）A．凡在手指．足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素B．经锁骨上途径行臂丛神经阻滞，可行上臂内侧手术C．经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差D．臂丛神经由颈5~8和胸1脊神经前支组成E．小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全2．下列哪种情况最容易发生肺栓塞（）A．下肢挤压伤B．闭塞性血栓性脉管炎C．伤寒D．糖尿病E．动脉功能不全3．骨盆骨折最危险的并发症是（）A．骨盆腔内出血B．膀胱破裂C．尿道断裂D．骶丛神经损伤E．直肠损伤4．腰椎间盘突出症患者伴外踝及足背外侧感觉减退．踝反射消失，最可能的突出部位在（）A．腰1～2B．腰2～3C．腰3～4D．腰4～5E．腰5～骶15．下列哪项检查最有助于脂肪栓塞的诊断（）A．胸部X线照片B．血化验C．尿化验D．皮肤检查E．视网膜检查6．有关下肢手术时应用硬膜外麻醉时注意事项，下列叙述错误的是（）A．下肢神经分布主要包括腰．骶两大神经丛B．如果骶神经阻滞不全，则大腿后侧和会阴部仍有感觉C．若在止血带下手术，自胸10 ～骶部都须麻醉效果满意D．足部手术出现的腰5～骶1阻滞不全常见于老年人E．老年人或高血压病人的局麻药用量要减少7．有关脊柱侧弯畸形矫正术的麻醉特点，哪项错误（）A．虽脊柱侧弯可发生于任何年龄，但多见于小儿B．气管内全麻为首选麻醉方法C．为防止术中脊髓损伤，有时需做术中唤醒试验D．术中出血较少E．手术有损伤胸膜造成气胸的危险8．有关脊柱肿瘤摘除术的麻醉，以下哪项不正确（）A．手术创伤大，失血多，尤其是骶骨肿瘤切除B．病人常呈低血容量．低蛋白血症和营养不良等C．均采用硬膜外麻醉完成手术D．控制失血和防止失血性休克时麻醉管理的重点E．骶神经刺激可造成反射性血压下降9．在四肢显微血管手术麻醉处理中，为防止吻合血管的痉挛和堵塞，以下哪些措施不必要（）A．全麻维持平稳，阻滞麻醉止痛要完善B．避免疼痛．寒冷和滥用血管收缩药C．及时补充失血和失液，防止低血压D．降低血液黏滞度，改善微循环E．全身应用适量肝素10．应用止血带的合并症不包括（）A．压力不合适可造成手术野出血增多B．压力过大．时间过久或麻醉作用不全时，可出现严重的止血带疼痛C．可诱发和增加骨科手术中肺栓塞的发生D．放松止血带后可出现止血带休克E．充气压力过大和应用时间过长可造成止血带麻痹11．上肢前臂或手出血，应用止血带时应缚在（）A．上臂上1/3B．上臂中上1/3C．上臂中1/3D．上臂中下1/3E．上臂下1/3X型题1．下列哪些疾病可合并血钙升高（）A．骨髓癌B．骨癌C．畸形性骨炎（Paget病）D．脊柱结核E．长期卧床的截瘫病人2．在施行上肢手术的类风湿性强直性关节炎患者，如果因脊柱间与脊肋关节的固定使胸廓活动受限，肺活量明显降低，就先用下述那些麻醉方法，以避免膈肌麻醉（）A．颈部硬膜外麻醉B．腋路臂丛神经阻滞C．肌间沟臂丛神经阻滞D．锁骨上臂丛神经阻滞E．全身麻醉3．关于四肢手术止血带的应用，以下哪些叙述是正确的（）A．止血带放置的部位：下肢应在大腿上方近腹股沟部，上肢在上臂中上1/3部B．使用前应对止血带作仔细检查，以防接触平面不平或漏气C．充气前应先抬高患肢进行彻底驱血，包括感染．肿瘤和心功能不全患者D．充气压力：上肢高于收缩压30～50mmHg，下肢高于收缩压50～70 mmHg E．止血带维持时间：上肢1.5h，下肢2h为限参考答案一、选择题A型题1．B 2．A 3．A 4．E 5．A 6．D 7．D 8．C 9．E 10．C11．AX型题1．ABC 2．BE 3．ABD。
第二十五章脊柱四肢手术麻醉n
4、颈胸椎手术，术中呼吸管理困难 或呼吸道异常者，应选用全麻。气 管插管困难者，可采取清醒插管或 纤支镜引导插管。
（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。 插管困难时可用纤支镜。
2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动 的操作常规执行
3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能
急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交
感张力分离
6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关 的项目：
胃潴留
脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症
2、麻醉管理 ★ 麻醉选择
避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择：
1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。
2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急
剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K 离子。
• 注意事项：
1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采
（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉
1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
• 呼吸功能
通气/血流比例失调，导致低氧血症。 晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。
（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。 插管困难时可用纤支镜。
2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动 的操作常规执行
3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能
急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交
感张力分离
6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关 的项目：
胃潴留
脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症
2、麻醉管理 ★ 麻醉选择
避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择：
1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。
2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急
剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K 离子。
• 注意事项：
1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采
（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉
1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
• 呼吸功能
通气/血流比例失调，导致低氧血症。 晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。
脊髓四肢手术的麻醉-PPT文档资料
的脊髓供血：
1）维持足够血压以保证脊髓灌注压
2）应避免过度通气，因PaCO2严重降低可减少脊髓
血流
3．呼吸功能支持 高平面脊髓损伤可导致呼吸功能受损
C5 以上损伤，由于膈肌和肋间肌抑制而发生呼
吸衰竭，需行呼吸支持
同时由于不能有效咳嗽和清除呼吸道分泌物而
发生肺不张和感染
4．心血管功能支持
一旦发生脊髓休克，则损伤部位以下的交感性 血管张力即丧失，如T1－T4脊髓受损，影响心脏交 感神经而发生心动过缓，因此，这类病人发生出血 性休克时，不会发生代偿性心动过速，心率仍维持 在40次/分 对自主神经功能不稳定的病人应根据需要给予 血管收缩药、血管扩张药或正性肌力药治疗
第二节 麻醉前病情评估 与麻醉选择
麻醉前病情评估
一.全面了解病史，特别注意有无下列疾病
1.高龄病人可伴有重要器官功能低下
2.高血压病人
3.冠心病病人
4 .类风湿性关节炎
5．脊柱、四肢创伤病人需紧急处理
有无其它脏器损伤
对于不稳定性颈椎损伤病人
6．麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史，如有无
凝血功能紊乱
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extramity
教学大纲
掌握：脊髓外伤、脊柱侧弯的生理影响 熟悉：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点，麻醉前
病情评估与麻醉选择
了解：桡神经、正中神经、尺神经、股外侧皮神
经、坐骨神经阻滞方法
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
下肢手术椎管麻醉注意事项
麻醉前适当补充血容量 腰骶脊神经根较粗大，阻滞时间较长 注意硬膜下麻醉的发生
脊柱手术的麻醉
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
（3）开胸脊柱手术 （4）长管骨骨折
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
`
例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
1、髋关节： 前面的感觉神经出于股神经和闭孔神经4 后面则来自臀上神经及坐骨神经 2、臀部的感觉神经 臀上神经、臀下神经、坐骨神经及股后 皮神经。
六、某些严重四肢骨畸形纠正手术， 常需分期施行多次手术，须掌握多次 麻醉的处理原则
七、老年病人日益增多 注意合并症的处理
第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
一、麻醉前病情评估
(一)老龄病人 机体各脏器功能有不同程度退化，脏器储备功能 低下，并可并存多种疾病，对麻醉手术耐受能力 降低，需全面评估，对异常情况尽量纠正。
特别要注意 (1)病人的心率是否增快?因为心率增速， 是长期卧床病人的一种反应。 (2)心脏功能和呼吸功能是否已受损害，应 加以了解。 (3)长期缺少身体活动的结果，易有血容量 不足。 (4)长期卧床,很有可能下肢静脉血栓形成
（六）麻醉前了解病人手术麻醉史 以及家族史
如有凝血功能障碍应避免采用椎管内麻醉
如血浆胆碱脂酶缺乏、恶性高热家族史注 意麻醉方法及药物选择
（七）麻醉前对病人气道进行评 估及分级
对有困难气道者作好充分准备，必要 时使用纤维支气管镜辅助插管。
二、麻醉的选择
1、局部麻醉 2、神经阻滞 3、椎管内麻醉 4、全身麻醉
例如
女性，83岁，右侧股骨颈骨折，准备行全 髋置换术，患者有高血压病史10年，不规 则服用复方降压片，入院血压168/92mmHg， 心电图左室高电压，ST-T 改变,入手术室测 血压200~220/90~98，考虑到病人及家属激 烈手术要求以及手术的推延可能导致手术 的困难等予以手术
麻醉选择连硬复合腰麻，用0.5%罗派 卡因重比重液10mg，控制平面在T12，大约 20分钟后血压下降至测不出，SPO2下降， 最后经抢救并在全麻下完成手术
八、深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科 手术后发生的严重并发症，多见于老 年人
病例 患者，男，68岁，股骨颈骨折，在连硬复合 腰麻下行股骨头置换，术中置骨水泥时突然 出现血压、氧饱和度下降，心率减慢，抢救 无效死亡，尸体解剖发现脂肪栓塞
病例
患者，男，86岁，股骨颈骨折，在全麻下 行全髋关节置换，手术结束后从手术台到 担架过程中突然出现神志不清，呼吸困难， 血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，发 现呼吸末二氧化碳低8mmHg，动脉血气分 析二氧化碳分压68mmHg，cvp25cmH2O抢 救无效死亡，尸检肺栓塞
(二)高血压
术前经抗高血压药物治疗后血压控制于满意 水平，主张抗高血压药物治疗到手术当天； 注意心脏受累情浅，刺激过大导致血压急剧升高，另一方面 也要注意高血压病人血容量常不足，注意及 时补充。
（三）冠心病病人
麻醉前评估重点在了解冠心病类型、严重程度 以及心脏代偿功能状态； 根据心功能情况选择恰当的时机； 对不稳定性心绞痛术前要了解冠脉病变部位、 范围及治疗措施，抗心绞痛药用到术前，术 中应用硝酸脂类以改善冠脉灌流，用B受体阻 滞剂控制心率，降低氧耗。
（四）类风湿性关节炎病人
往往具有关节畸形、破坏且不稳定，增加 麻醉难度
应用糖皮质激素，可能回使心脏病事件发 生率增加
（五）脊柱、四肢创伤病人 需紧急处理
这类病人胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃； 对不稳定性颈椎损伤病人，控制好气道，防止加 重损伤脊髓，麻醉在可能的情况下选择纤维支气 管镜下清醒插管； 对高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激 气管易出现心动过缓，甚至心跳骤停； 合并多处骨折或大出血时应补充血容量。
四、手术失血较多
用止血带时注意正确方法 不能用止血带时重视备血 采取措施减少失血
五、麻醉选择
四肢手术多选择阻滞麻醉 脊柱、较大破坏性手术以全麻为易
(一)上肢的感觉神经
1、臂丛：由颈5~8及胸1的脊神经前支组成 2、第二、三或四肋间神经分支 3、颈神经丛的锁骨上支
(二)下肢的感觉神经
1、腰神经丛 2、骶神经丛 3、胸12的分支
二、需要良好的肌肉松弛 使切口暴露满意，骨折易于复位
例如 （1）髋关节脱位病人，在急诊室行复位， 多次复位均失败，最后骨科医生请 我们麻醉科医师帮忙，为什么？ 我们能使肌肉 松弛! 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？ 我们选择了腰麻，顺利复位
（2）肩关节脱位患者，往往由于疼痛刺激和肌肉 强直使手法复位很困难，骨科医师请我们帮忙， 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？还是别的？ 臂丛神经阻滞可以解决问题
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
`
例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
1、髋关节： 前面的感觉神经出于股神经和闭孔神经4 后面则来自臀上神经及坐骨神经 2、臀部的感觉神经 臀上神经、臀下神经、坐骨神经及股后 皮神经。
六、某些严重四肢骨畸形纠正手术， 常需分期施行多次手术，须掌握多次 麻醉的处理原则
七、老年病人日益增多 注意合并症的处理
第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
一、麻醉前病情评估
(一)老龄病人 机体各脏器功能有不同程度退化，脏器储备功能 低下，并可并存多种疾病，对麻醉手术耐受能力 降低，需全面评估，对异常情况尽量纠正。
特别要注意 (1)病人的心率是否增快?因为心率增速， 是长期卧床病人的一种反应。 (2)心脏功能和呼吸功能是否已受损害，应 加以了解。 (3)长期缺少身体活动的结果，易有血容量 不足。 (4)长期卧床,很有可能下肢静脉血栓形成
（六）麻醉前了解病人手术麻醉史 以及家族史
如有凝血功能障碍应避免采用椎管内麻醉
如血浆胆碱脂酶缺乏、恶性高热家族史注 意麻醉方法及药物选择
（七）麻醉前对病人气道进行评 估及分级
对有困难气道者作好充分准备，必要 时使用纤维支气管镜辅助插管。
二、麻醉的选择
1、局部麻醉 2、神经阻滞 3、椎管内麻醉 4、全身麻醉
例如
女性，83岁，右侧股骨颈骨折，准备行全 髋置换术，患者有高血压病史10年，不规 则服用复方降压片，入院血压168/92mmHg， 心电图左室高电压，ST-T 改变,入手术室测 血压200~220/90~98，考虑到病人及家属激 烈手术要求以及手术的推延可能导致手术 的困难等予以手术
麻醉选择连硬复合腰麻，用0.5%罗派 卡因重比重液10mg，控制平面在T12，大约 20分钟后血压下降至测不出，SPO2下降， 最后经抢救并在全麻下完成手术
八、深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科 手术后发生的严重并发症，多见于老 年人
病例 患者，男，68岁，股骨颈骨折，在连硬复合 腰麻下行股骨头置换，术中置骨水泥时突然 出现血压、氧饱和度下降，心率减慢，抢救 无效死亡，尸体解剖发现脂肪栓塞
病例
患者，男，86岁，股骨颈骨折，在全麻下 行全髋关节置换，手术结束后从手术台到 担架过程中突然出现神志不清，呼吸困难， 血压下降，心率减慢，氧饱和度下降，发 现呼吸末二氧化碳低8mmHg，动脉血气分 析二氧化碳分压68mmHg，cvp25cmH2O抢 救无效死亡，尸检肺栓塞
(二)高血压
术前经抗高血压药物治疗后血压控制于满意 水平，主张抗高血压药物治疗到手术当天； 注意心脏受累情浅，刺激过大导致血压急剧升高，另一方面 也要注意高血压病人血容量常不足，注意及 时补充。
（三）冠心病病人
麻醉前评估重点在了解冠心病类型、严重程度 以及心脏代偿功能状态； 根据心功能情况选择恰当的时机； 对不稳定性心绞痛术前要了解冠脉病变部位、 范围及治疗措施，抗心绞痛药用到术前，术 中应用硝酸脂类以改善冠脉灌流，用B受体阻 滞剂控制心率，降低氧耗。
（四）类风湿性关节炎病人
往往具有关节畸形、破坏且不稳定，增加 麻醉难度
应用糖皮质激素，可能回使心脏病事件发 生率增加
（五）脊柱、四肢创伤病人 需紧急处理
这类病人胃排空延迟，麻醉处理时应视为饱胃； 对不稳定性颈椎损伤病人，控制好气道，防止加 重损伤脊髓，麻醉在可能的情况下选择纤维支气 管镜下清醒插管； 对高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激 气管易出现心动过缓，甚至心跳骤停； 合并多处骨折或大出血时应补充血容量。
四、手术失血较多
用止血带时注意正确方法 不能用止血带时重视备血 采取措施减少失血
五、麻醉选择
四肢手术多选择阻滞麻醉 脊柱、较大破坏性手术以全麻为易
(一)上肢的感觉神经
1、臂丛：由颈5~8及胸1的脊神经前支组成 2、第二、三或四肋间神经分支 3、颈神经丛的锁骨上支
(二)下肢的感觉神经
1、腰神经丛 2、骶神经丛 3、胸12的分支
二、需要良好的肌肉松弛 使切口暴露满意，骨折易于复位
例如 （1）髋关节脱位病人，在急诊室行复位， 多次复位均失败，最后骨科医生请 我们麻醉科医师帮忙，为什么？ 我们能使肌肉 松弛! 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？ 我们选择了腰麻，顺利复位
（2）肩关节脱位患者，往往由于疼痛刺激和肌肉 强直使手法复位很困难，骨科医师请我们帮忙， 用什么办法，使用肌松剂？还是腰麻？还是别的？ 臂丛神经阻滞可以解决问题