医院感染暴发案例分析共101页
院感案例
1、合肥市妇幼保健院：发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发1989年IO月，合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发，历时近两个月，58名婴儿22人发病，发病率38％。
起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者，在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿，由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。
2、四川省某附属医院：婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发1990年10月，四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发，共发病7例，死亡2例。
经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源，发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片．多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。
3、山东省利津县医院：发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行1990年5月，山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行，68名婴幼儿发生腹泻（均检出德尔卑沙门氏菌），罹患率27.9％。
经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌，部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。
医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。
流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。
4、上海第二医科大学附属新华医院：产婴室葡萄球菌感染暴发流行1990年12月，上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。
历时17天，共发病51例，罹患率29.1％。
患儿以皮肤脓包疮为主要表现。
出院后有2例发生并发症，1例为皮下坏疽，1例为败血症、肺炎气胸。
脓包液培养示葡萄球菌。
产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性，床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性，且有69.7％物体表面细菌数超标，产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重，故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。
葡萄球菌在产婴室导致感染不但发展迅猛，罹患率高，且迁延不愈，对该期新生儿进行家访，随访到138人，随访率78.9％，发现新病例22例，故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7％。
医院感染暴发案例分析
关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
中华人民共和国卫生部
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事 件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国 内外的强烈反响。现将有关情况通报如下： 该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日 止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇 儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染 人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市 卫生局指示停止手术，查找原因。 经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治 疗，目前大部分病人伤口闭合，对其余病人的治疗和对全部手术病的 追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处 理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公 职，其他有关人员由医院进行处理。 此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀 片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医 院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严 重的医院感染暴发事件发生的根本原因。
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dengzide@
7
汕头产妇医院感染事件
当事九责任人受处理 • 2010年2月4日，潮阳区卫生局对谷饶镇华 侨医院9名相关责任人分别作出行政记过、 记大过、行政撤职、工资降级等行政处 分，对院长、分管副院长的处分按规定上 报区纪委监察局审理决定。 • 继续停止该医院手术科等任何可疑科室的 诊疗活动。
传播途径
传播途径
感染源 感染源
传播途径
易感人群
感染源
医院感染暴发
传播途径
易感人群
医院感染暴发案例分析
感染源与传播途径
感染源
调查发现，感染源主要来自医院内部 的部分医疗设备和医疗器械，如输液 器、针头、导管等。
传播途径
血液感染事件主要通过医疗设备或医 疗器械的接触传播，如手术操作、输 液、注射等医疗过程。
调查与检测
调查内容
医院对所有相关医疗设备和医疗器械进行全面检查，并对所有涉及的患者进行 详细的流行病学调查。
对感染源进行追溯，发现与近期一批医疗器械有关联。
感染源与传播途径
01
感染源确定为近期使用的一批医 疗器械，这些器械在生产过程中 受到污染。
02
传播途径主要为医务人员手部接 触污染器械，然后传播给患者。
应对措施与效果
01
02
03
04
医院对所有患者进行隔离治疗 ，并对病房和区域进行彻底消
毒。
对医务人员进行手卫生规范培 训，提高手部卫生依从性。
医院感染暴发案 例分析
汇报人： 2023-11-17
contents
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液感染事件 • 案例三：某医院手术室感染暴发 • 分析医院感染暴发的原因 • 提出医院感染控制的建议
01
CATALOGUE
案例一：某医院感染暴发事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生一 起疑似医院感染暴发事件，涉及
检测方法
采用细菌培养、药敏试验等方法对感染源和传播途径进行详细检测和确认。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
应对措施与效果
应对措施
医院立即采取措施，包括更换医疗设备、消毒医疗器械、加强手卫生等，以控制 感染的传播。同时对患者进行积极治疗，并对相关医护人员进行培训和指导。
曹先伟-医院感染暴发及其处置
天津蓟县妇幼保健院
2009年3月，天津蓟县妇幼保健院5名新生儿因院
内感染死亡。根据北京儿童医院对3名发病患儿血
培养检查，均为革 兰氏阴性菌感染， 其中2名结果 为阴沟肠杆菌。
南昌大学第一附属医院
天津蓟县妇幼保健院
卫生部专家组调查发现，该院的新生儿暖箱污染 严重，清洁消毒不彻底；该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没按
（一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果
南昌大学第一附属医院
第三章 报告程序
医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行 政部门报告， ：
丙肝患者12人，抗体阳性22人。
南昌大学第一附属医院
经查实几所医院都存在以下问题：
规章制度、操作规程不完善；
一次性透析器、透析器管路重复使用； 未对患者进行乙肝、丙肝筛查和定期监测； 使用工业用过氧乙酸对透析器进行消毒； 乙肝、丙肝患者同机混合透析，每次透析后不进行水路消 毒，更不进行机器表面和病人床单位清洁； 传染与非传染患者的透析器混合进行清洗和消毒；
感染
该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏
南昌大学第一附属医院
二、新生儿感染事件
西安交通大学医学院第一附属医院
2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院8
名新生儿因严重院内感染而死亡。
据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的 奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超 标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷 伯杆菌的明显污 染。
规定更换，消毒液浓度不合格，手卫生执行差。
院内感染案例分析
院内感染暴发案例分析浙江省疾控中心 李晔Ø 组织准备Ø 核实诊断Ø 确定暴发或流行存在Ø 建立病例定义Ø 核实病例并计算病例数Ø 描述三间分布Ø 建立并检验假设Ø 迅速采取控制措施Ø 完善现场调查Ø 总结报告现场流行病学调查步骤医院感染暴发流行病学调查u 初步了解基本信息u 确定暴发u 核实诊断u 病例定义、病例搜索、个案访谈u 描述三间分布u 检验假设控制及效果黄褐假单胞菌（P . fulva ）主要存在于环境中。
2010年南韩报道了第一例由黄褐假单胞菌引起的血流感染。
恶臭假单胞菌（P . putida ）是一种低致病力的条件致病菌，主要在免疫力低下患者或使用仪器设备治疗、插管的患者中引发院内感染。
恶臭假单胞菌也与因输入污染的血液引起的菌血症相关。
黄褐假单胞菌（P . fulva ）和恶臭假单胞菌（P . putida ）不是引发院内感染的常见病原体，在该医院的临床样本中很少被检测出，但是该医院最近报道了几例由这两种菌引起的感染事件，引起相关人员注意，因此开展了调查。
研究背景首都医科大学附属北京朝阳医院是一所三甲医院，约有1500张床位。
2012年9月5日，心内科病房的两名患者在输液后突然发热。
9月6日血培养显示为P . fulva 。
9月7日，感控人员发现过去2年，心内科病房报道过相似的案例。
成立调查小组（由传染病医生、微生物人员、感控人员和护士长组成）制定控制措施并开展调查。
5天后，心内科病房出现了第三例P . fulva 血流感染患者。
研究背景控制措施地点措施心内科病房收集并封存所有患者之前用过的静脉用药，并检测。
配药中心未开封的液体，生理盐水, 5%和10%的葡萄糖溶液等进行检测。
心内科病房和配药中心环境采样，工作台面，盛放药液的篮子，仪器设备和门把手。
心内科病房环境物表每天用5%次氯酸钠消毒两次。
医院感染暴发案例分析
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医院布局不合理
01
医院内部布局不合理，导致患者就诊流程混乱，增加了交叉感染的风险。
环境因素
医院清洁卫生不到位
02
医院清洁卫生不到位，病房、走廊等场所的卫生状况不佳，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
病房空气流通不畅
03
病房空气流通不畅，容易造成细菌滋生和传播，导致医院感染暴发。
医疗设备如针头、导管等在使用后未能彻底消毒，容易滋生细菌，导致医院感染暴发。
调查结果
医院对呼吸内科主任和护士长予以撤职，对相关责任人进行严肃处理，并加强病房通风和物体表面清洁消毒管理，以杜绝医院感染暴发。
处理措施
总结与展望
06
总结医院感染暴发防控经验和教训
分享经验和最佳实践
学习和借鉴先进技术
加强跨国合作项目
加强国际合作和交流
探索新的防控技术和方法
创新监测和预警技术
运用大数据、人工智能等技术手段，提高医院感染监测和预警的准确性和时效性。
2023
《医院感染暴发案例分析》
目录
contents
医院感染暴发概述医院感染暴发的原因分析医院感染暴发的防控措施医院感染暴发的应急处理医院感染暴发案例介绍总结与展望
医院感染暴发概述
01
定义与特点
特点
医院感染暴发往往具有以下特点
定义
医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种病原体感染病例的现象。
01
制定严格的医院清洁和消毒制度，确保各科室、病房和公共区域的清洁和消毒工作。
02
对医疗器械、器具和物品进行严格的消毒灭菌，防止因不洁的物品导致的感染传播。
严格掌握抗生素等抗菌药物的适应症，避免滥用抗生素。
医院感染暴发案例分析(郭燕红)
规章还有： 《消毒管理办法》（2002年） 《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（2003年） 《医疗废物管理行政处罚办法》（2004年） 《医疗机构传染病预检分诊管理办法》(2005年)
规范及标准： 《医院感染诊断标准（试行）》（2001年） 《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》（2004年) 《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（2005年） 《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年） 《血液透析器复用操作规范》（2005年） 《医疗废物分类目录》（2003年） 《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》（2003 年） 《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 （2004年）
❖医护/患儿比例
NICU中收治病人 数与院内感染 发生率的关系
32起医院内新生儿感染流行事例的传染源
传染源 产科婴儿室 儿科新生儿室 起 构成比（ %) 起 构成比（%）
• 从外院收入 0 0.0
6 50.0
• 产母带入 5 25.0
0
0.0
• 工作人员 4 20.0
0
0.0
• 生活用品 2 10.0
（二）医院感染增加医疗费用
——根据世界卫生组织报告 据估算，每年由于医院感染和医源性感染增加的费
用，在美国为45—57亿美元；在英国为10亿英镑；在墨 西哥为15亿美元。
——我国研究显示
武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每 例病人人均多支出5058.28元;
中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及 福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均 每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元；
（一）医院感染关系到患者安全和医疗质量
——根据世界卫生组织的报告：
医院感染暴发识别与处置
识别方法
临床观察法
通过医护人员对患者的观 察，发现感染症状异常增 多或出现新的感染病例。
实验室检测法
利用微生物学、血清学等 方法检测病原体，判断是 否发生医院感染暴发。
流行病学调查法
通过调查医院内部感染病 例的分布、传播途径等， 分析是否存在医院感染暴过医护人员手部接触传播
处置措施
暂停手术室使用，对手术室进行彻底清洁和消毒，加强手术过程中的 手卫生和防护措施，对医护人员进行培训和考核。
案例三：某医院血液透析室感染暴发事件
01
感染病原体
丙型肝炎病毒（HCV）
02
感染方式
血液透析机及管道清洁消毒不彻底
03
处置措施
立即暂停血液透析室使用，对血液透析机及管道进行彻底清洁和消毒，
加强监测
医疗机构应建立健全的医院感 染监测体系，及时发现和报告
医院感染病例。
提高手卫生依从性
医护人员应严格执行手卫生规 范，减少交叉感染的风险。
加强抗菌药物管理
合理使用抗菌药物，减少耐药 菌株的产生和传播。
强化环境清洁与消毒
定期对医院环境进行清洁和消 毒，减少病原体在环境中的传
播。
02
CATALOGUE
CATALOGUE
医院感染暴发的案例分析
案例一：某医院新生儿病房感染暴发事件
感染病原体
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
感染方式
通过医护人员手部接触传播
处置措施
立即隔离感染患儿，对病房进行彻底清洁和消毒，加强手卫生措 施，对医护人员进行培训和考核。
案例二：某医院手术室感染暴发事件
感染病原体
耐万古霉素肠球菌（VRE）
《医院感染暴发》课件
03
医院感染暴发的调查与处理
隔离控制
环境消毒
医疗救治
预防措施
01
02
03
04
对感染病例和接触者进行隔离，控制感染源的传播。
对医院内的相关区域进行彻底消毒，消除病原体。
对感染病例进行及时有效的治疗，减轻病情。
采取有效措施，预防类似感染暴发的再次发生。
04
医院感染暴发的案例分析
总结词
1
发现 1 MIM,AR向CA重等O念等向 of等人向，球烷othikKHENKIMv -v I: ,"哩向，C -the"2：哩 WIM -H I ,取等一
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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特点
医院感染暴发会导致患者病情加重、病程延长，甚至死亡，给患者带来极大的健康损害。
患者健康损害
医疗质量下降
医院声誉受损
医院感染暴发会导致医疗资源紧张，医护人员工作负担加重，医疗质量下降。
医院感染暴发会引起社会关注，影响医院声誉，降低患者信任度。
03
02
01
建立健全医院感染管理制度，加强医院感染监测和预警机制，提高医护人员的感染防控意识。
手术操作不当
总结词
该医院手术室存在手术操作不当的问题，导致感染暴发。具体表现为手术过程中未严格执行无菌操作、手术器械消毒不彻底、手术室通风换气不良等方面。
详细描述
05
医院感染暴发的预防与控制建议
in side into =1《 isCAO of not on CA and and to BM is, of Mir,m through, CAeli, Miris and,,M ofis6,B,
国内外医院感染暴发事件分析和反思
国内外医院感染暴发事件分析和反思1. 国内外医院感染暴发事件概述即医院内获得性感染，是指患者在医院治疗过程中由于各种原因导致的一类感染性疾病。
全球范围内医院感染暴发事件频发，给患者的生命安全和身体健康带来了严重威胁。
这些事件不仅暴露出医院在感染控制方面的不足，也引发了社会各界对医疗质量的广泛关注。
近年来也发生了多起影响较大的医院感染暴发事件，某医院发生了一起由多重耐药菌引起的医院感染暴发事件，导致多名患者出现严重的健康问题。
这起事件暴露出医院在抗生素使用不当、环境消毒不彻底等方面的问题，引起了相关部门的高度重视。
同样面临着医院感染带来的严峻挑战，一些发达国家由于医疗资源紧张、管理不善等原因，医院感染事件屡有发生。
美国曾发生过多起大规模的医院感染事件，造成数百人死亡。
这些事件不仅引起了国际社会的广泛关注，也推动了各国对医院感染防控工作的重视和改进。
国内外医院感染暴发事件的发生，不仅给患者带来了身体上的痛苦，也给医疗行业带来了深刻的反思。
加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者的安全健康，已成为当务之急。
2. 国内医院感染暴发事件分析随着医疗水平的提高和患者对医疗服务需求的增加，国内医院感染暴发事件时有发生。
这些事件不仅给患者的身体健康带来严重影响，还可能导致医疗机构的声誉受损，甚至引发社会恐慌。
对国内医院感染暴发事件进行深入分析和反思具有重要意义。
从感染原因来看，医院感染的主要原因是病原微生物在医疗操作过程中的传播。
手术器械、注射器等医疗器械未经严格消毒灭菌或消毒不彻底，容易成为病原微生物的携带者和传播途径。
医务人员的操作不当、无菌观念淡薄、手卫生不规范等也是导致医院感染的重要原因。
从感染类型来看，国内医院感染暴发事件涉及多个科室和病种。
呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等较为常见。
这些感染疾病的发生与医疗机构的环境卫生、医疗设备的质量、医务人员的业务水平等因素密切相关。
从感染后果来看，医院感染暴发事件可能导致患者病情加重、住院时间延长、死亡率上升等不良后果。
医院感染暴发案例分析
对感染源进行溯源，了解感染源的来源和传播途径，为控制措施提供依据。
感染源的追踪
感染源的确定
通过医护人员、患者、家属等与感染源直接接触而传播。
接触传播
飞沫传播
空气传播
通过患者咳嗽、打喷嚏等产生的飞沫传播。
通过病原体在空气中长时间悬浮和传播。
03
02
01
感染源的传播途径
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
感染源的控制措施
对感染患者进行隔离治疗，减少与其他患者的接触，防止病原体扩散。
建立健全的医院感染防控体系
医院应建立健全的医院感染防控体系，明确各部门职责和工作流程，确保各项措施得到有效执行。
医护人员是医院感染防控的重要力量。医院应定期组织医护人员参加医院感染防控培训和教育，提高他们的意识和技能水平。
随着科学技术的发展，一些先进的医院感染防控技术不断涌现。医院应积极推广这些技术，提高医院感染防控水平。
医疗废物是导致医院感染的重要污染源。医院应加强医疗废物的管理，确保医疗废物得到妥善处理和处置。
加强医护人员培训和教育
推广先进的医院感染防控技术
加强医疗废物管理
对未来医院感染防控的建议
对医疗行业的警示意义
重视医院感染防控工作：医疗行业应高度重视医院感染防控工作，将其作为医院管理的重要内容之一，不断完善和加强相关制度和措施。
防护措施不到位
医护人员在执行医疗操作时违反操作规程，如注射、插管等过程中未严格执行无菌操作，导致感染暴发。
医疗操作不规范
医护人员操作不规范
患者自身免疫系统较弱，容易感染疾病，且难以抵抗病原体的侵害。
免疫系统较弱
患者住院时间较长，增加了在医院内接触病原体的机会。
医院感染暴发及控制措施
医院感染暴发对患者的健康和生 命安全构成严重威胁，也给医疗
资源和经济带来巨大损失。
研究目的和意义
研究目的
旨在探讨医院感染暴发的原因、传播途径和控制措施，为医疗机构提供有效的防 控策略，以减少医院感染的发生和传播。
研究意义
通过研究医院感染暴发及控制措施，可以更好地了解医院感染的发病规律和传播 途径，采取针对性的防控措施，减少医院感染的发生率，提高医疗质量和安全水 平。同时，可以为政府制定医疗政策和相关法规提供科学依据。
展望未来医院感染防控发展方向
智能化监测
强化预防控制
耐药菌株防控
医护人员健康保护
社会公共卫生合作
利用现代技术手段，建 立智能化的医院感染监 测系统，实时收集和分 析数据，提高监测的准 确性和效率。
加强对医院感染危险因 素的研究和分析，采取 更加有效的预防控制措 施，降低医院感染的发 生率。
进一步研究和探索耐药 菌株的防控方法，采取 更加有效的措施来减少 耐药菌株的产生和传播 。
染暴发的风险增加。
医院之间交流不足
不同的医院之间对于感染控制的 经验和知识交流不足，也会导致
医院感染暴发的情况出现。
04 医院感染暴发的控制措施
建立完善的防控机制
建立医院感染管理委员会，制 定医院感染防控方案，明确各 部门职责和任务。
建立医院感染监测系统，及时 发现和报告医院感染暴发情况 ，以及采取有效的干预措施。
总结词：消毒隔离制度不严格、器械消毒不规范、导尿管未及时更换。
详细描述：医院在执行消毒隔离制度和器械消毒方面存在不规范之处，同时术后未及时更换 导尿管，导致尿路感染在医院内传播。
案例三：某妇幼保健院感染暴发事件
01
医院感染暴发案例分析
02
案例二：某医院血液透析 室感染暴发
感染暴发的经过
2018年6月下旬，某医院血液 透析室发现多例患者感染丙肝 病毒。
经过调查，发现感染者均曾在 该血液透析室接受过治疗。
进一步追溯发现，这些感染者 在该血液透析室治疗期间，均 使用了同一批次的透析器。
调查与处理
医院立即启动了应急预案，对所 有透析患者进行了排查，并采集 了透析用水样本和透析器样本进
医院感染暴发案例分析
2023-11-03
目录
• 案例一：某医院感染暴发事件 • 案例二：某医院血液透析室感染暴发 • 案例三：某医院新生儿科感染暴发 • 案例四：某医院手术室感染暴发 • 医院感染暴发的预防措施
01
案例一：某医院感染暴发 事件
感染暴发的经过
2018年6月，某三甲医院发生 一起疑似医院感染暴发事件， 涉及患者超过50人，感染病原
险。
加强医院消毒隔离及防护措施
确保医院消毒隔离设施完备，如隔离病房、缓冲 病房、负压手术室等，以减少交叉感染机会。
定期对医院环境进行监测和消毒，包括空气、物 体表面、医疗器械等，确保清洁卫生。
为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩 、隔离衣等，降低职业暴露风险。
强化医院感染管理质量控制体系
建立完善的医院感染管理质 量控制体系，明确各科室职
加强对医院感染暴发流行病学调查，分析感染源、传播途径和易感人群 等，为制定针对性防控措施提供依据。
提高医务人员感染控制意识
加强医务人员感染控制知识培训，提 高对感染控制的重视程度和技能水平
。
严格遵守医院感染防控规章制度，如 标准预防措施、隔离技术等，有效降
低交叉感染风险。
鼓励医务人员主动报告感染控制相关 问题，及时发现和解决潜在的感染风
医院感染的诊断与上报及病例分析ppt课件共101页
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3.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ膜腔感染
临床诊断： 发热、胸痛、胸水外观呈脓性或 带臭味，常规检 查白 细胞计数≥ 1000×106/L
病原学诊断: 临床诊断基础上符合上述两条之一 1.胸水培养分离到病原菌 2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌
✓ 能及早发现医院感染聚集性发生或暴发流行的 苗头。
✓ 能收集分析大量的资料，为开展目标性监测和 深入研究打下一定基础。
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目标性监测
对选定的目标开展的医院感染监测。选定的 目标一般为重点人群、重点感染部位、重点危 险因素等，如ICU病人的监测、新生儿监测；手 术部位感染监测；抗菌药物临床应用与细菌耐 药性监测等。
❖ （七）感染性疾病本身并发症不列入医院感染，如阑尾 炎穿孔并腹膜炎；菌血症并肝脓肿。另外邻近部位感染 的自然扩散也不列入医院感染统计，如肺部感染所致脓 胸。
执行诊断标准中的有关说明：
❖ （八）外科感染 ❖ 1．污染伤口经清创后的感染属医院内三类切口感染。 ❖ 2．切口的裂开、脂肪液化不属医院感染，但若继发感
通常是在综合性监测的基础上。目标的确定 需要结合本院的特点、医院感染发生的重点环 节决定。每项开展的期限不应少于一年。
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目标性监测应当定位哪些人群？
❖ 聚焦于医院感染高危人群 ❖特殊部门：ICU 、手术室、肿瘤病房、内镜室、
口腔科
❖ 特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人
❖ 特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术
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说明：
医院感染暴发处理
事件概述
某医院血液透析中心发生感染暴 发，多名患者在进行血液透析后
出现发热、寒战等症状。
处理措施
暂停血液透析中心使用，对中心 内的设备、环境进行彻底清洁和 消毒，调查感染源，并对相关医
护人员进行培训和问责。
经验教训
加强血液透析中心的环境卫生管 理，定期对设备进行维护和消毒 ，加强医护人员的手卫生和防护
特点
医院感染暴发具有同种同源、聚集性、病种多样、易感人群 集中等特点，通常与医院内部防控措施不当、医护人员感染 意识薄弱以及患者自身免疫力低下等因素有关健康受损
医院感染暴发可能导致大量患者感染 ，威胁患者的生命安全，增加医疗风 险。
医护人员在救治患者过程中，可能因 接触患者体液、血液等而感染，导致 自身健康受损。
现状分析
目前，全球医院感染暴发事件仍时有发生，尤其在一些发展中国家和地区，由于医疗条件有限、防控措施不到位 等原因，医院感染暴发事件更为常见。因此，加强医院感染防控、提高医护人员感染意识已成为当前医疗领域的 重要任务之一。
02
CATALOGUE
医院感染暴发的原因
患者自身因素
患者免疫力低下
患者免疫力低下，容易感染各种 病原体，导致医院感染暴发。
患者患有基础疾病
患者患有慢性疾病、肿瘤等疾病 ，免疫功能受损，容易发生医院 感染。
医院管理因素
医院环境卫生差
医院环境卫生差，容易滋生病原体， 导致医院感染暴发。
医院管理制度不完善
医院管理制度不完善，缺乏有效的感 染控制措施，导致医院感染暴发。
医务人员因素
医务人员手卫生不规范
医务人员手卫生不规范，接触患者后未及时消毒手部，容易传播病原体。
事件概述
某医院新生儿病房发生感染暴发 ，多名新生儿出现发热、肺炎等
医院感染暴发案例
病例对照研究
比较感染患者和未感染患 者的特征，找出共同点， 推测感染源。
感染源的传播途径
接触传播
通过直接或间接接触感 染部位、污染物或患者
体液等途径传播。
飞沫传播
通过咳嗽、打喷嚏、谈 话等方式产生的飞沫传
播。
空气传播
通过空气中的气溶胶颗 粒传播。
共同媒介物传播
通过共用医疗器械、衣 物、食品等物品传播。
感谢观看
医护人员对自身保护的意识不强，未能采取必要的防护措施，导致 自身感染。
医院感染监测和预警机制不完善
监测系统不完善
医院未能建立完善的感染监测系 统，无法及时发现和报告感染病
例。
预警机制不健全
医院缺乏有效的感染预警机制， 无法对感染暴发进行及时预警和
应对。
信息沟通不畅
医院各部门之间信息沟通不畅， 导致感染病例信息无法及时传递
特殊症状
皮疹、关节疼痛、消化道症状等。
严重症状
呼吸衰竭、休克、多器官功能衰竭 等。
感染病例的诊断和治疗
诊断方法
预防措施
病原学检查、血清学检查、影像学检 查等。
加强医院感染控制、提高医护人员手 卫生意识、加强患者管理等。
治疗方法
针对不同病原体采取不同的治疗措施 ，包括抗生素治疗、抗病毒治疗、免 疫治疗等。
感染源的控制措施
01
02
03
04
隔离治疗
将感染患者隔离，减少与其他 人的接触，防止疫情扩散。
清洁消毒
对医院环境、医疗器械、物品 等进行清洁和消毒处理，消除
病原体。
健康教育
加强医务人员和患者的健康教 育，提高预防意识，减少感染
风险。
监测与报告
医院感染案例分析报告
医院感染案例分析报告一、引言医院感染是指患者在住院期间，因医疗操作或接触到医院环境中的致病微生物而引起的感染。
医院感染是医院管理中的重要问题，它不仅给患者的康复带来困扰，还对医院形象和信誉造成不良影响。
本报告将对某医院发生的医院感染案例进行分析，旨在提出相应的预防措施，减少类似事件的发生。
二、案例背景该医院是一家三甲医院，设备先进，医疗技术水平高。
然而近期发生了一起医院感染事件，引起了广泛的关注。
该案例涉及到一位65岁的患者，因腹痛入院，经过手术治疗后，出现了术后感染。
三、感染病原菌分析根据实验室的检测结果，患者术后感染的病原菌是金黄色葡萄球菌。
该细菌是一种常见的致病菌，常引起术后切口感染、血流感染等。
四、感染原因分析1.手术室操作不规范：手术时，手术室内操作人员使用的手术器械和人员的手部卫生不符合规范。
由于手术时存在一定操作漏洞导致细菌进入切口，引发感染。
2.院内感染源存在：手术室周围环境的清洁度不符合标准。
由于清洁不到位，细菌易于滋生和生长，造成感染的机会增加。
3.患者自身免疫力下降：患者年龄较大，身体免疫力相对较低，无法有效抵抗细菌的入侵，易受感染。
五、预防措施提出1.加强手术室操作培训：完善医务人员手卫生教育，规范手术室操作流程，严格按照消毒洗手规程操作，减少手术器械与细菌的接触。
2.增强清洁消毒力度：加强手术室周围环境的日常清洁工作，严格执行消毒灭菌操作，防止细菌在环境中的滋生和传播。
3.提高患者免疫力：加强对患者的全面护理，增强患者的身体免疫力，有条件的可以实施免疫调节治疗，提高患者对感染的抵抗能力。
六、管理措施建议1.加强院感监测：建立完善的院感监测机制，及时发现和报告院内感染事件，为制定合理的防控措施提供科学依据。
2.加强感染防控培训：定期进行感染防控培训，提高医务人员的感染防控意识，同时加强对操作规范的内部审核与考核。
七、结论针对该医院发生的医院感染案例，通过全面的分析可以得出，手术室操作不规范、院内感染源存在、患者自身免疫力下降是导致感染事件的原因。
医院感染暴发案例
防控策略
1
教育培训
提供相关培训和教育，使医务人员和患者了解感染防控措施。
2
手卫生
加强手卫生宣传，鼓励医务人员和患者勤洗手或使用消毒剂。
3
清洁消毒
增加医院设备和表面的清洁消毒频率，减少病原体滋生。
4
感染控制
建立有效的感染控制措施，包括隔离和个人防护装备的正确使用。
影响和措施
患者健康
医院感染暴发会导致患者健康状 况恶化，延长康复期。
真菌
• 白色念珠菌 • 曲霉菌 • 隐球菌
导致暴发的原因
1 不恰当的手卫生
医务人员未正确洗手或使用消毒剂，导致病 原体传播。
2 环境清洁不到位
医院设备和表面的清洁不彻底，容易滋生细 菌和病毒。
3 感染控制措施不当
缺乏有效的隔离和防护措施，使病原体传播 范围扩大。
4 抗生素滥用
过度使用抗生素导致病原体产生耐药性，增 加感染风险。
最新案例分析
案例1 案例2 案例3
2020年某医院ICU感染暴发，导致5名患者死亡。
2019年一家医院手术室感染暴发，多名患者需要 重新手术。
2018年产房感染暴发，影响了数十名新生儿的健 康。
常见病原体
细菌
• 金黄色葡萄球菌 • 大肠杆菌 • 肺炎克雷伯菌
病毒
• 流感病毒 • 呼吸道合胞病毒 • 乙肝病毒
医院感染暴发案例
医院感染暴发案例是每个人都应该关注的重要问题。本演示将深入探讨医院 感染暴发的背景、原因、防控策略以及对患者和医院的影响。
背景介绍
统计数据
最新的数据显示医院感染暴发案例在过去五年呈上升趋势。
媒体报道
医院感染暴发频繁出现在新闻中，引起了公众的广泛关注。
(推荐精选)医院感染暴发案例分析
9
引言
• 事件背景： 160张床位4个护士站的老年病房。
• 接到电话： 4周内发现症状出现 日期
1 76 护士站B区 2006-1-3
2 65 护士站B区 2006-1-7
3 68 护士站B区 2006-1-12
症状
监测结果 和日期
恶心、黄疸
抗-HBc（+） HBsAg（+） 1月15日
25
1异5常例急性乙肝人口学资料和临床及实验室 病人 年龄
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间
黄疸时间
HBc(+)、 IgM(+)时间
1
76
男
B
1月1
1月1
1月1
1月3
2
53
男
B
1月5
2月2
3
82
女
A
2月2
4
80
女
B
1月3
1月3
1月3
2月2
5
68
女
B
1月3
6
64
男
B
1月3
2月2
7
96
女
B
女
B
1月5
1月5
1月5
13 73
女
B
1月5
1月5
2月2
14 56
男
B
1月3
2月2
15 87
女
B
2月2
日期指的是每月第几周
24
• 绘制暴发的流行曲线时，哪个日期将作为每个病例的日 期
• A.第一症状出现的日期？
病人 年龄
性别
护理区 肝功能异常时间 恶心时间 腹痛时间