第十二节 呼吸衰竭病人的护理1

清理呼吸道无效 急性意识障碍
与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经 系统抑制有关。
与病情危重、死亡威胁及需求未能 满足有关。 水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化 道出血、颅内出血
焦虑
潜在并发症
4
护理目标
1.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 2.血气分析指标得到改善 3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 4.焦虑减轻或消失 5.意识状态好转
鼻塞法
鼻导管
面罩吸氧
（3）氧疗的原则： ①I型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应 给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高 浓度（＞50%）氧气吸入。急性呼吸衰竭，通 常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。 ②II型呼吸衰竭：给予低流量（1～ 2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。慢性 呼吸衰竭，通常要求氧疗后 PaO2维持在 60mmHg或SaO2在90%以上。
CO2潴留加重
抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等， 这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群， 称肺性脑病）
精神神经系统症状
（4）循环系统症状 CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮 红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现 心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周 围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至 心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动 性头痛。
（2）发绀： 是缺氧的典型的主要表现。发绀以口 唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决 于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素 及心功能状态的影响。
口唇及指甲发绀
（3）精神神经症状
轻度缺氧 缺氧加重 CO2潴留早期
注意力分散、智力或定向力减退 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）
2．疾病预防指导 指导病人呼吸功 能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹 式呼吸及冷水洗脸等；教会病人有效 咳嗽、咳痰、体位引流及拍背等方法 。若病情变化，应及时就诊。
健康指导
3．生活指导 劝告吸烟病人戒烟， 避免吸入刺激性气体；改进膳食， 增进营养，提高机体抵抗力。指导 病人制定合理的活动与休息计划， 劳逸结合，以维护心、肺功能状态
心内解剖分 流和原发于 心排血量降 低等因素所 致的低氧
分 类
按病程分型
急性呼吸衰竭
慢性呼吸衰竭 本节重点介绍
2
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查
5
治疗要点
健康史
病因 COPD（最常见） 重症哮喘 严重肺结核 胸廓畸形 广泛胸膜增厚气胸 重症肌无力 起病情况 诊治经过
诱因 呼吸道感染（最常见） 高浓度吸氧 手术 外伤 麻醉
（5）消化和泌尿系统症状 严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、 黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害 症状，少数出现休克及DIC等。
上消化道出 血ห้องสมุดไป่ตู้
2.体征
外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖 多汗、球结膜充血水肿。 血压早期升高，后期下降；心率多数 增快。 部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小， 腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。
病因
气道阻塞性病变
肺组织病变
病因
肺血管病变
胸廓与胸膜病变
神经肌肉病变
发病机制
1
2
3
肺通气不足 弥散障碍
通气/血流 比例失调
④肺内动-静脉 解剖分流
⑤胸廓于胸膜病变
诊断标准
除外情况
血气标准 基本条件
海平面 标准大气压 静息状态 呼吸空气
PaO2＜60mmHg 伴或不伴 PaCO2 ＞ 50mmHg
（4）氧疗疗效的观察： 若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减 慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提 示氧疗有效。 若发绀消失、神志清楚、精神好转、 PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止 氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可 完全停止氧疗。 若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢， 提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人 表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。
概
概念
述
临床表现 病因 发病机制 诊断标准 分型
概念
通气障碍 COPD 等病因
或
低氧血症和（或） 高碳酸血症
病理生理 紊乱的综合征
换气障碍
临床表现
呼吸困难 发绀 循环系统表现
原发病 表现
精神神经表现 消化系统表现 泌尿系统表现
急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期 诊断、合理治疗密切相关。
心理护理
经常巡视、了解和关心病 人，特别是对建立人工气道和使 用机械通气的病人。采用各项医 疗护理措施前，向病人作简要说 明，给病人安全感，取得病人信 任和合作。指导病人应用放松技 术、分散注意力。
健康指导
1．疾病知识指导 向病人及家属介 绍疾病发生、发展与治疗、护理过 程，与其共同制定长期防治计划。 指导病人和家属学会合理家庭氧疗 的方法以及注意事项。
4．用药指导 遵医嘱正确用药，了解 药物的用法、用量和注意事项及不良 反应等。
6
护理评价
1.病人呼吸困难、发绀是否减轻 2.PaO2、PaCO2等指标是否得到改善 3.气道是否通畅，痰鸣音是否消失 4.焦虑是否减轻或消失 5.意识状态有无好转
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）
急性呼吸衰竭的一种类型，是急性肺 损伤的严重阶段，是由心源性以外的各种 肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸 衰竭。 临床特点除原发病表现外，以呼吸急 促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。 本病起病急骤，发展迅猛，如不及早诊治 ，死亡率高达50%～70%。
5
护理措施
一般护理 对症护理
治疗配合
病情观察
并发症护理 健康指导
心理护理
一般护理 1．休息与体位 卧床休息。协助病人取舒适且利于 改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐 位。
呼吸衰竭多采用半坐位
2．饮食护理 给予高热量、高蛋白、富含多种维生 素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮 食。 对昏迷病人应给予鼻饲或肠外营养。
对症护理
（2）建立人工气道 对于病情严重又不能配合，昏 （1）清除呼吸道分泌物 迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息 指导病人进行有效咳嗽、咳痰。 危险或PaCO2进行性增高的病人，若 病情严重、意识不清病人，应及时吸 常规治疗无效，应及时建立人工气 痰。遵医嘱应用支气管舒张剂，口服 道和机械通气支持。 或雾化吸入祛痰药。
急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）
ARDS病因有肺内因素及肺外因素。肺内因素包括吸 入胃内容物、毒气、烟尘及长时间吸入纯氧、各种严 重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、败血症、严重的 非胸部创伤及药物中毒等。 治疗要点为积极治疗原发病，纠正低氧血症，机械 通气以及调节体液平衡。一般需用面罩进行高浓度（ ＞50%）给氧，应用鼻导管或面罩给氧很难达到效果， 需及早应用机械通气，并需采用肺保护性通气。
3．氧疗护理
重要治疗措施
（1）氧疗适应证：呼吸衰竭病人PaO2 ＜60mmHg，是氧疗的绝对适应证，氧疗 的目的是使PaO2＞60mmHg。
（2）氧疗的方法： 临床常用、简便的方法是应用鼻导管或 鼻塞法吸氧，还有面罩、气管内和呼吸机给 氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻导管或鼻 塞法给氧；缺O2严重而无CO2潴留者，可用面 罩给氧。 吸入氧浓度与氧流量的关系：吸入氧浓 度（%）=21+4氧流量（L/min）。
第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第十二节 呼吸衰竭病人的护理
重点
呼吸衰竭的概念、身心状况、血气 分析诊断标准、氧疗原则和疗效观察
难点
呼吸衰竭的发病机制与病情监测
注意
运用比较法，掌握不同呼吸衰 竭的氧疗原则
主要内容
1
2 3 4 5 6
概
述
护理评估
护理诊断及合作性问题
护理目标 护理措施 护理评价
1 11
球结膜充血水肿
辅助检查
血气分析
是确定有无呼衰以及进行呼 衰分型最有意义的指标。
血pH 电解质测定
呼吸性酸中毒合并代谢性酸中 毒时，血pH明显降低可伴高钾血 症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中 毒时，常有低血钾和低血氯。
动脉采血进行动脉血气分析
心理-社会状况
部分病人过分依赖呼吸机，一 旦脱机，可能出现情绪紧张，对自 随着呼吸困难加重，采用人 主呼吸缺少信心。由于病人长期受 工气道或机械通气时，影响到情 呼吸衰竭病人由于出现多器 慢性疾病折磨，加上病情突然加重， 官功能障碍，特别是呼吸困难， 感交流，病人出现情绪低落、精 病人及家属可能出现焦虑、恐惧等 用力呼吸不能满足机体需要时， 神错乱，甚至拒绝配合治疗及护 心理。 常表现为恐惧或烦躁不安，产生 理。 濒死感。
治疗要点
1.在保持呼吸道通畅的前提下
2.迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱
3.积极处理原发病，消除诱因，防治并发症
3
低效性呼吸型态 气体交换受损
护理诊断及合作性问题
与肺泡通气不足、通气与血流比例失调、 肺泡弥散障碍有关
与通气和换气功能障碍有关。 与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽无力、 意识障碍或人工气道有关。
治疗配合
机 械 通 气 病 人 的 护 理
①做好术前准备工作，减轻或消 除紧张、恐惧情绪。 ②按规程连接呼吸机导管 ③加强病人监护和呼吸机参数及功 能的监测。 ④注意吸入气体加温和湿化，及时 吸痰。 ⑤停用呼吸机前后做好撤机护理。
并发症护理 1．水、电解质紊乱及酸碱失衡 定期监测血气分析和血生化指标。严重 酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾， 低血氯时，应及时补充氯化钾。 2．上消化道出血 详见第四章第八节 注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪 应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。
根据呼衰类型调节氧流量及氧浓度
呼吸机
人工气道和机械通气持
治疗配合
药 物 护 理
遵医嘱选择有效的抗生素控制呼 吸道感染，对长期应用抗生素病人注 意有无“二重感染”。遵医嘱使用支 气管舒张剂。