骨二科病人烫伤不良事件案例分析
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THE END 8、For man is man and master of his fate.----Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020
9、When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-----Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。 11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020
• 4、All that you do, do with your might; things done by halves are never done right. ----R.H. Stoddard, American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行 8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
• 1、Genius only means hard-working all one's life. (Mendeleyer, Russian Chemist) 天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
烫伤护理不良事件讨论记录范文
烫伤护理不良事件讨论记录范文烫伤护理不良事件讨论记录。
英文回答：Incident Report: Burn Care Malpractice.Narrative:A patient was admitted to the hospital with second-degree burns on their arm. The nurse responsible for their care failed to properly assess the wound and neglected to administer pain medication. As a result, the patient experienced severe pain and discomfort.Root Cause Analysis:Lack of proper wound assessment and documentation.Failure to follow prescribed protocol for burn care.Insufficient training and supervision of nursing staff.Corrective Actions:Implement comprehensive wound assessment protocols.Provide mandatory training on burn care best practices for all nursing staff.Enhance supervision and support for nurses providing burn care.Preventive Measures:Regular audits and peer reviews to ensure compliance with burn care protocols.Ongoing training and education for nurses on burn care management.Establishment of clear communication channels betweennursing staff and physicians.Impact on Patient:Severe pain and discomfort.Delayed wound healing.Increased risk of infection.Discussion:Burn care malpractice can have serious consequences for patients, resulting in unnecessary pain and delayed recovery. This incident highlights the importance of adhering to established protocols and providing competent care. The corrective actions and preventive measures outlined in this report aim to prevent such incidents from occurring in the future.中文回答：烫伤护理不良事件讨论记录。
烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析摘要：烫伤是一种常见的意外伤害，可能导致严重的伤害甚至危及生命。
本报告旨在报告并分析一起烫伤不良事件，并提供相关建议以减少类似事件的发生。
通过对事件的详细描述和原因分析，我们可以更好地了解烫伤事故的发生原因和防范措施。
引言：烫伤是由于高温物质接触皮肤而引起的损伤，包括热液体、热气、火焰等。
烫伤不良事件可能导致严重的身体损伤，特别是对儿童和老年人来说更为危险。
通过对烫伤事件的详细分析，我们可以找到防范措施，以减少这些不良事件的发生。
事件描述：在某餐馆的厨房中，一名厨师在忙碌的炒菜过程中不慎将一小碗热油溅到自己的手臂上。
由于油的高温，他立即感到剧痛，并迅速将受伤部位浸入冷水中。
随后，他被急救人员送往医院治疗。
经过一段时间的康复和治疗，他最终康复，但留下了严重的疤痕。
事件分析：经过对该烫伤事件的分析，我们可以得出以下结论：1. 工作环境：厨房是一个高温、高压的工作环境，存在多种烫伤的潜在危险。
保持良好的工作环境和安全标准是防止此类事件发生的关键。
2. 员工培训：在这个案例中，厨师可能没有接受足够的安全培训，对处理高温油或其他热源的正确方法缺乏了解。
培训厨房员工有关烫伤防范的基本知识和正确的应急处理方法是至关重要的。
3. 急救措施：对于烫伤事件，正确的急救措施可以减轻伤害和促进康复。
在这种情况下，厨师迅速将受伤部位浸入冷水中是一个正确的举动，但可能需要更及时的急救措施来进一步减轻疼痛和伤害。
4. 工作负荷和注意力：繁忙的工作环境可能导致员工注意力不集中，从而增加了发生烫伤事故的风险。
管理层应确保员工合理的工作负荷和适当的休息时间，以帮助员工维持高度的专注度。
建议和防范措施：基于以上分析，以下是减少烫伤不良事件发生的一些建议和防范措施：1. 培训和教育：提供足够的烫伤防范培训和教育，确保员工了解正确的操作规程和应急处理方法。
2. 安全设施：在厨房中安装有效的安全设施，例如隔热手套、消防设备和烫伤急救箱。
烫伤患者个案总结
烫伤患者个案总结一、引言烫伤是一种常见的意外情况，由于热水、油、火等高温物体接触皮肤导致皮肤组织损伤。
烫伤患者通常面临疼痛、感染和瘢痕等风险。
针对烫伤患者的个案进行总结和分析，可以帮助医护人员更好地了解烫伤的处理方法和预防措施。
二、个案描述该烫伤患者为一名25岁女性，由于意外翻倒热水壶导致左手和左腿严重烫伤。
患者被立即送往急诊室进行处理。
根据对患者的观察和检查，左手腕和左腿大面积皮肤呈现红肿、水泡和破溃的症状。
初步判断为二度烫伤。
三、处理过程1. 初步处理患者到达急诊室后，立即开始初步处理。
首先，医护人员仔细观察患者的烫伤情况，并询问相关病史。
然后，医护人员将患者的烫伤区域用生理盐水进行清洁，以去除可能存在的细菌和污垢。
清洁后，医护人员覆盖烫伤区域的非粘性敷料，以保护受伤皮肤。
2. 水泡处理根据患者病情，病例处理团队决定对水泡进行处理。
医护人员使用无菌针头将水泡轻轻穿破，并将其内容物排出。
然后，医护人员再次用生理盐水清洁烫伤区域，并进行消毒处理。
最后，医护人员再次使用非粘性敷料覆盖烫伤区域。
3. 疼痛管理针对烫伤患者的疼痛症状，医护人员给予了镇痛药物。
药物的选择和剂量根据患者的疼痛程度和个体情况进行调整。
此外，医护人员还指导患者进行一些简单的疼痛缓解方法，如冷敷和保持休息。
4. 感染预防由于烫伤后受伤皮肤容易感染，所以医护人员对患者进行了防感染处理。
包括定期更换敷料，保持伤口干燥，并进行观察，及时发现感染迹象。
如果发现感染，将及时进行适当的抗生素治疗。
5. 康复护理在患者烫伤区域开始愈合后，医护人员为患者提供了康复护理指导。
包括进行局部皮肤护理，如涂抹抗疤痕霜、按摩等。
此外，医护人员还对患者进行了心理疏导，帮助患者减轻焦虑和恢复信心。
四、治疗效果经过一段时间的治疗和康复护理，该烫伤患者的病情得到了很好的控制和改善。
烫伤区域的红肿和水泡逐渐消退，新皮肤开始生长。
患者疼痛症状明显缓解，并没有出现感染迹象。
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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烫伤不良事件报告及分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析 ppt课件
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
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烫伤不良事件报告及分析
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烫伤不良事件报告及分析
烫伤不良事件报告及分析
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
烫伤的不良事件分析及护理对策
烫伤的不良事件分析及护理对策热疗是风湿性免疫科开展的主要中医护理技术之一, 包括蜡疗、热奄包及湿热敷等。
住院患者一旦发生烫伤, 不但在患者已有疾病上增加痛苦, 而且延长了患者的住院时间, 加重患者的经济负担, 甚至会导致一些不必要的护患纠纷。
本研究对贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科2016年1月—2017年1月发生的6例因中医护理操作引发的热性烫伤事件进行分析, 分析住院患者接受中医护理时发生烫伤的原因, 探索相应的护理对策及防护措施。
一、不良事件统计2016年1月—2018年1月, 贵阳中医学院第二附属医院风湿免疫科开展热疗患者共9775例, 其中，中药热奄包治疗5482例, 中药热敷治疗3927例, 蜡疗366例。
上报的6例烫伤事件中：蜡疗烫伤3例, 热奄包治疗烫伤1例, 中药热敷发生烫伤2例；男1例, 女5例；年龄52～73岁；烫伤部位：腰骶部2例, 踝关节2例, 左髂棘1例, 膝关节1例;烫伤程度：浅Ⅱ度6例；烫伤面积≤1% 6例。
Ⅱ度烧烫伤：伤及真皮层，局部红肿、发热，疼痛难忍，有明显水泡；不良事件分级分类：II类事件E级，不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预。
分析6例烫伤患者的疾病类型、烫伤部位、陪护人员、上报护士的工作年限等, 找出相关原因, 并提出护理预防措施。
6例烫伤患者中：①患类风湿关节炎3例, 骨质疏松症1例, 系统性红斑狼疮1例、膝骨关节炎1例。
②蜡疗烫伤患者3例, 均发生在骨突处, 其中高龄患者2例。
③热奄包治疗烫伤1例, 为老年患者, 且有家属陪护。
④中药热敷烫伤2例, 烫伤部位分别为腰骶部1例, 膝关节1例。
⑤烫伤患者中体型消瘦患者2例;⑥老年患者5例;⑦患者及家属私自增加治疗时间2例;⑧重症患者1例。
⑨烫伤均发生在白天, 接触热源时间为20～30 min。
⑩上报不良事件的6名护理人员工作年限均>5年。
二、不良事件原因分析1.护理人员烫伤防范意识薄弱多数护理人员认为热源温度低于45℃不会导致皮肤组织损伤, 对低温烫伤的机制、作用原理及引起的风险了解不足, 导致实施热疗时不慎烫伤患者。
医院烫伤护理不良事件经过分析
烫伤护理不良事件经过
事件经过：2020年1月1日35床患者A于右股骨头坏死收入我科，于1月4日16：10手术安返病室后自诉寒战，患者未过麻醉期，立即通知家属给予加棉被，注意保暖。
每小时巡视病房，观察生命体征。
于18:00交接班翻身时发现患者双足背部放置热水瓶，立即拿开时发现左足背部烫伤8*7cm水泡，右足背部烫伤14*10cm水泡。
立即通知值班医生，护士长，及相关科室，将病人创面拍照，安抚患者及家属。
处理：立即通知主管医生并与医生一起检查病人伤势，给予患者患部碘伏消毒，涂抹烫伤膏。
持续安抚病人及家属，事后各班护士积极做好病人的治疗与护理，加强巡视病房，加强责任心，责任护士每日多次巡视病人协助生活护理，持续关注伤势，每日换药，观察双足背伤势是否好转，积极解答患者疑虑，护理部老师多次来看望病人并给与心理上的安慰及生活上的指导，患者表示非常感谢，一个月后患者双足背有所好转，于3月18日遵医嘱报出院，出院后护士长每日打电话询问患者病情，给予家庭护理指导，目前病人及家属无不满。
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院 患者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病 人做好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合 理需求
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5分析
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕
二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
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二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
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分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件报告及分析
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院患
者进行全面的护理安全评估
（2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病人做 好宣教
（3）根据病人需要提供保暖措Байду номын сангаас，满足病人合理需 求
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
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一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外涂 （2）用无菌纱布包扎、防止擦伤
分析与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
人做好宣教 （3）根据病人需要提供保暖措施，满足病人合
理需求
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持续改进措施
（1）护理人员应提高安全防范意识，对新入院
患者进行全面的护理安全评估 （2）管床护士加强督查，发现使用热水袋的病
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读书破万卷，下笔如有神--杜甫
烫伤不良事件报告及分析
一、患者基本资料
内科5床，彭汉凤，女，60岁，诊断：眩晕 二、事件发生经过：
患者家属于12月17日22:30述白天自行给予患者使用热水袋致双侧小 腿烫伤，查：双侧小腿见1*1cm大小水泡
二、事件发生后及时报告医护人员给予处理 处理措施：
（1）局部给予湿润烧伤膏外与讨论
护理人员因素： （1）对烫伤风险预见性不强，在患者入院时护理安全评估欠全面，未了解患者既往有无使用热水袋的习惯 （2）宣教不到位致病人家属未意识到使用热水袋的危害性 （3）督查不到位，护士未查看病人是否使用热水袋 （4）病人保暖不够
病人因素： 患者或家属使用热水袋前未请示医护人员、热水温度过高、热疗时间过长、热水袋包布不规范所致
烫伤不良事件原因分析报告
烧烫伤事件**；性别：女；年龄： 33 岁；住院日期： 2022 年*月*号 **:**；中医诊断：怀子；西医诊断： 1.宫内孕 37+3 周 2.妊娠期糖尿病 3.胚胎移植术后 4.双胎妊娠 5.孕 1 产 0 6.头位 7.珍贵儿既往史：无； 2022 年*月*日于**医院移植冻胚2 枚，于 2022 年*月*日行双胎子宫下段剖宫产术。
2022 年 3 月*日**:**收到产妇医嘱：中医护理操作：腹部中药塌渍/一日两次，治疗地点：病区病房内，于上午 10:00 赋予产妇腹部中药塌渍治疗一次，体位：仰卧位，持续时间： 30 分钟。
下午 15:00 赋予产妇第二次腹部中药塌渍治疗，体位：仰卧位，持续时间： 30 分钟，治疗结束后产妇腹部皮肤未见异常，2022 年*月*日*:**巡视病房，发现产妇肚脐上 1cm 处突出一0.5cm×0.5c m 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，产妇自诉“水泡周围皮肤轻微瘙痒，无疼痛及灼烧感”，即将告知护士长及管床医生，嘱水泡暂不处理，待其自行吸收。
1cm 处突出一0.5cm×0.5c m 透明水泡，周围皮肤完整，颜色正常，无疼痛和灼烧感。
可选用鱼骨图或者思维导图形式进行根因分析)(1)医护人员因素：学历情况、临床经验、工作态度、交流沟通能力、业务能力(操作流程、健康宣教、巡视病房情况)、工作流程等；(2)患者因素：文化程度、病情状况、沟通能力、家庭情况、经济能力、配合程度、对疾病的认知能力等；(3)家属/陪护因素：文化程度、沟通能力、主动照护意识、责任心、配合程度等；(4)人力资源配备、科室培训情况、奖励制度等；(5)操作技术的熟练程度、操作流程是否规范；(6)其他。
(1)设备的性能良好程度；(2)设备的配套、辅助用具是否精准、齐全；(3)设备是否按照像关规范、标准进行摆放；( 4 ) 设备的操作符合规范程度，操作设备的人员资质符合要求；(5)其他。
不良事件分析-烫伤
患者
1、固定暖水瓶的放置位置，严禁安置在桌子上，尤其是多人病房。 2、 及时申领床头桌，做到一床一桌。 3、及早排除病房内出现的安全隐患。
04 烫伤的分度
分度
一度伤烫伤：表现为受伤处皮肤轻度红、肿、热、痛，感觉过敏
分度
浅二度烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡;水泡拨 离后可见创面均匀发红、潮湿、水肿明显，
分度
深二度烫伤：表现为受伤皮肤痛觉较迟钝，可有或无水泡，基底苍白， 间有红色斑点;拔毛时可感觉疼痛。
分度
三度烫伤：皮肤感觉消失，无弹性，干燥，无水泡，蜡白、焦黄或碳化; 拔毛时无疼痛。严重的烫伤不仅损伤皮肤，还可深达肌肉、骨骼甚至引 起全身变化如休克感染等。
感谢聆听、谢谢大家
护理不良事件分析报告 （烫伤）
目录
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分
事件经过 原因分析 整改措施 烫伤的分度 紧急处理措施
01 事件经过
患者，男性，55岁，主因腹胀、腹痛2月余，伴双下肢水 肿7天。于2017年11月12日由急诊步行收入我科。诊断： 肝硬化失代偿期。于2017年11月13日16时由于临床护工 摇床时不小心将患者暖瓶碰倒，造成患者面、颈部烫伤。 专科情况：面、颈部可见散在小创面，面积小 于 1%， 创面创基红润，散在小水泡，渗出少，触痛明 显。 考 虑：烫伤1%浅Ⅱ度面颈。护士立即赶到床旁并通知医生， 医生立即给与冰敷等应急处理措施，请创伤科会诊；护 理上重点交接班，密切观察患者生命体征及病情变化。
02原因分析
1、护士工作经验少。 2、观察能力欠缺。
护士
烫伤不良事件讨论记录范文
烫伤不良事件讨论记录范文一、讨论基本信息。
日期：[具体日期]地点：[详细地点]参与人员：护士甲、护士乙、医生丙、护士长丁。
二、事件回顾。
护士甲：“咱今天来讨论一下前几天那个烫伤的事儿哈。
就是那个[患者姓名]，可把大家吓一跳。
”护士乙：“对对对，我记得可清楚了。
当时那患者本来就遭罪，又来这么一出，唉。
”医生丙：“嗯，先说说具体咋回事儿吧。
”护士甲：“那天啊，给患者换那个热敷袋的时候，可能是交接的时候没太注意，热敷袋的温度有点过高了，就直接贴到患者皮肤上了。
当时患者就喊疼，我们一看，好家伙，皮肤都红了一大片，这就给烫伤了。
”三、原因分析。
护士长丁皱着眉头说：“这可不行啊，这一环节出问题，患者得多难受。
我觉得这首先就是咱们的交接流程有漏洞，像交接热敷袋这种事儿，温度、使用时长啥的都得明确说清楚，可不能含糊。
”护士乙点头如捣蒜：“护士长您说得对。
而且我觉得咱们护士在操作的时候也有点大意了，就算交接有点小问题，那在给患者用之前，也应该自己再检查一下温度啊，不能想当然地就直接给患者用。
”医生丙：“还有啊，咱们设备这块是不是也得反思反思。
这热敷袋温度不好控制，是不是能有个更靠谱的设备或者方法来替代呢？”护士甲挠挠头：“医生您这一说我想起来了，之前好像就有护士反映过这个热敷袋温度有时候不太准，但也没太重视这个事儿，这也是个隐患啊。
”四、改进措施。
护士长丁拿起笔在本子上写写画画：“那咱们就得赶紧改。
这个交接流程得重新制定，得有个专门的交接表格，上面把热敷袋的温度、使用时长、剩余使用次数这些都写清楚，护士交接的时候得签字确认。
”护士乙眼睛一亮：“这办法好，这样就有个明确的责任了。
而且咱们可以在护士站放个小本子，谁要是发现设备有啥问题，就赶紧往上写，这样能及时处理。
”医生丙：“设备这块呢，我去和设备科沟通沟通，看看能不能引进一些新的、更安全的热敷设备。
如果一时半会儿换不了，那咱们得定期检查和校准现有的热敷袋温度。
”护士甲笑着说：“我觉得咱们还得加强培训，特别是新入职的护士，得让他们知道这种事儿的严重性，操作的时候千万不能马虎。
骨二科病人烫伤不良事件案例分析
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；. 骨二科病人烫伤不良事件案例分析
情景描述
(1)颈椎骨折合并颈髓损伤患者，四肢感觉及肌力减退，末梢循环良好，皮肤温
暖，体温波动36.0℃-37.0℃之间。
(2)病室空气温暖，病人盖被保暖。
(3)陪客用毛巾套热水袋给病人暖脚，用约40分钟，致病人足背部皮肤出现3
处发红，次日晨起水疱。
(4)护理人力：当天该病区晚班有病人40位，其中一级护理5位；护理人员2
位。
原因分析
（1）护士与家属之间沟通不足，未及时了解病人家属的心态。
（2）护士安全防护宣讲及疾病相关知识教育不全面。
（3）晚班护士巡视病房不到位，观察病情不仔细。
（4）陪客更换频繁，未做好陪客管理。
持续改进措施
（1）正确评估病人病情，对感觉减退的患者重点进行用冷、热知识的宣教。
（2）加强护理人员专科知识的培训，提高病情观察的效果和准确性。
提高冷、热疗的不良反应的处理能力。
（3）进行护理人员沟通技巧的学习，提高病人家属的信任和依从性。
（4）督促护理人员根据级别护理要求巡视病房，加大检查力度。
改进后评价
病区内未再发生相同原因引起的类似的烫伤事件。
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骨二科病人烫伤不良事件案例分析
情景描述
(1)颈椎骨折合并颈髓损伤患者，四肢感觉及肌力减退，末梢循环良好，皮肤温
暖，体温波动36.0℃-37.0℃之间。
(2)病室空气温暖，病人盖被保暖。
(3)陪客用毛巾套热水袋给病人暖脚，用约40分钟，致病人足背部皮肤出现3
处发红，次日晨起水疱。
(4)护理人力：当天该病区晚班有病人40位，其中一级护理5位；护理人员2
位。
原因分析
（1）护士与家属之间沟通不足，未及时了解病人家属的心态。
（2）护士安全防护宣讲及疾病相关知识教育不全面。
（3）晚班护士巡视病房不到位，观察病情不仔细。
（4）陪客更换频繁，未做好陪客管理。
持续改进措施
（1）正确评估病人病情，对感觉减退的患者重点进行用冷、热知识的宣教。
（2）加强护理人员专科知识的培训，提高病情观察的效果和准确性。
提高冷、热疗的不良反应的处理能力。
（3）进行护理人员沟通技巧的学习，提高病人家属的信任和依从性。
（4）督促护理人员根据级别护理要求巡视病房，加大检查力度。
改进后评价
病区内未再发生相同原因引起的类似的烫伤事件。