空中交通安全分析与管理_第08章 管理失误和风险树分析

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（M）
管理系统LTA
＋
空 管 （
（MA）
政策方 针LTA
MORT M 因 素） 的 主 干 结 构 图
政策实施LTA
危险评价系统LTA ＋
1 （MB） 目标设 定LTA
空管系统 LTA ＋
航行情报系统 LTA
通信系统 LTA
导航系统 LTA
监视系统 LTA
气象系统 LTA
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3
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第八章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.2 MORT分析方法和分析过程
MORT的分析过程，是Hale Waihona Puke Baidu一般问题的分析入手，找出可能引起这些问 题的基础原因，然后用各种标准对这些基础原因进行判断评价的过程。 一个系统要完成某项特定任务，那么系统的一些相应功能就必须发挥 作用。而一种功能的完成要分若干步骤来进行。MORT最后就是用判 别标准对完成功能的每一个细小步骤进行判断，观察它们是否符合要 求（LTA）。 MORT为事故分析或安全系统评价提供了简单的、关键的决策点，使 分析人员和评价人员能抓住主要的差错、失误和缺陷。 MORT的具体分析过程如下图所示： 空中交通管理学院
（MC） 塔台管制LTA 报告室LTA 进近管制LTA 区域管制LTA
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空管MORT（M因素）的主干结构图说明
（1）M层为空管系统因素LTA：为保证整个空管任务的完成，空管系统的工作正 常吗？ （2）MA1为方针政策LTA：是否制订正确的安全管理方针？制订的安全管理方针 是否适应空管的安全管理水平？是否为全体职工所了解？是否有书面的、范围 足够广的方针、政策来说明可能遇到的问题？ （3）MA2为政策执行LTA：是否制订了具体执行安全管理方针、政策？在执行安 全管理方针政策时如果遇到问题，这些问题是否回到政策制定者的手里？执行 过程是一个连续的、权衡的、用来纠正失效的过程？政策实施后，是否对其进 行过研究和讨论？等等。该事件的进一步分解在此未予给出。 （4）MA3为危险评价系统LTA：在空管各个环节是否对系统存在的危险进行定性、 定量分析、并做出综合评价？是否根据当前的科技水平和经济条件对存在的问 题提出有效的安全措施？是否向有关领导提供评价剩余危险并采取适当行动的 信息？ （5）MBj为空中交通管理系统各个环节LTA，其中MB1为总目标LTA：为保证空中 交通管理任务的完成，各个环节系统的工作正常吗？ （6）MCj 为空中交通管制系统各个环节LTA：为保证空中交通管制任务的完成， 各个管制环节的工作正常吗？
与FTA相比，两者的分析手法基本上相同，都是利用逻辑关系分析事故， 利用树枝状图表示原因和结果，用布尔代数计算。但它把重点放在管理 缺陷上，所采用的符号、分析对象和原因等方面略有不同。具体地，与 RGA、FTA相比较，它们的分析对象是不同的： 可靠性分析（RGA）只分析物的因素。 事故树分析（FTA）既分析物的因素，又分析人的因素，FTA完全适 用于一般生产系统，但却不适用于宽广范围的管理因素分析 。 而管理失误和风险树分析法（MORT）不仅分析物和人的因素，还要 分析意识等无形的因素。因此，MORT主要是一种管理手段和决策手段。
现 场 监 督 欠 佳（ SD 5 ） 的 继 续 分 解
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F
第八章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.3 MORT分析应用实例
空中交通管理系统MORT分析是现代化的安全管理方法。空管MORT可以综合 现行安全系统的所有概念和安全评价方法，进而进行或设计安全管理方针条例、 危险分析、人的技术分析、技术信息系统、安全评价系统和管理服务系统等诸 多环节，为事故分析和安全评价提供了理论依据和手段。 空管MORT从管理系统因素出发，找出了空管所有与管理疏忽有关的因素，以 一张可供分析的逻辑树的形式表现出来。它借鉴故障树分析方法，用MORT的 理论、思想建立了一个动态理想的空管系统通用模型图，通过阅读该图，可检 查、评价空管系统因素实施的充分程度，从而找出缺陷因素，消除事故隐患， 保证空管的安全生产。 特别地，去掉MORT中的S分枝（事故分枝）和R分支（危险设想分支），空 管MORT只从一般管理因素出发，主要考虑管理系统的缺陷，关心的是管理疏 忽与失误为什么发生。并根据空管的管理现状将MORT中的事件、事件之间的 逻辑关系进行了更改，使之与空管的作业系统相对应。
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判断空管MORT中的事件是“满意”还是“欠佳”，必须依据有关标准， 这样可以大大避免人的主观判断和偏见，防止遗漏缺陷因素，较全面地查 明系统漏洞、疏忽和缺陷。
空管MORT的使用者，应把MORT图看作是一个调查、分析、评价空 管系统缺陷的工具，可对整个空管系统因素进行评价，也可对其中的一小 部分进行评价，检查局部缺陷因素。甚至可以根据实际情况增减或修改某 些部分。 综上所述，掌握空管MORT的关键是逐个因素的审查MORT图，从上 到下找出导致上层事件发生的缺陷事件，并根据其因果关系，相应的采取 安全控制措施，截断缺陷事件链，防止事故发生或进一步地扩大。 空中交通管理学院
政策方 针LTA 实施 LTA 危险评 价LTA 管理系统LTA ＋
二、MORT的结构和特点
1．符号：除与FTA有一些相同的符号外，MORT中使用的不同符号表示 如下所示： 符合要求，不必再分析的事件。 正常事件。 被认识或设想的危险。 加剧问题的偶然事件。 在调查中发现的应记录和改正的问题， 但不是实际发生的事 故的因素。 2．MORT分析主干图：如下所示： 空中交通管理学院
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空中交通管制各环节的进一步分解子图说明
（7）MD1为目标设定LTA：是否制定了各环节系统的安全生产目标？是否围绕 安全生产总目标层层分解制定出各级分目标？分解后的各级分目标是否与总目标 保持一致？是否定期检查目标的执行情况，及时解决问题？ （8）MD2为技术信息系统LTA：技术信息系统是否充分满足危险评价系统的需 要？等等。其进一步分解省略。 （9）MD4为安全计划评价LTA：对各个环节系统安全计划制订了吗？其相应 内容是否全面合理？等等。其进一步分解省略。 （10）MD3为安全影响因素分析LTA：从人（ME1）、机（ME2）、环（ME3） 三个基础点分析安全影响因素是否全面、合理和充分？ （11）MFj 为影响人、机、环的各个基本因素LTA：各个因素如：工作人员是否 具有责任心和安全意识？岗位职责是否明确？班组组合是否合理？技术检查制度 是否健全，能否严格把关？等等。
第8章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.1 MORT分析概述 一、MORT概述
管理失误和风险树分析法，原文为Management Oversight & Risk Tree，简称MORT，也有的翻译为管理疏忽和危险树 ； MORT分析方法是70年代期间在FTA方法的基础上发展起来的。由美 国原子能署（IEC）的威廉·G·约翰逊在1970年提出的。他以生产系统 为对象，提出了以管理因素为主要矛盾的分析方法。在现有的数十种 系统安全分析方法中，只有MORT把分析的重点放在管理缺陷方面。 他认为事故的形成，是由于缺乏屏障（防护）以及人、物位于能源通 道。因而，在事故分析中，需要进行屏障（防护）分析和能量转移分 析。 空中交通管理学院
一、MORT的主要组成部分（基本结构）
1．MORT的顶上事件（T）：可以是严重的人身伤亡、财物损失、企业 经营业绩下降或其他损失（如舆论、公众形象等），对不希望事件前 景的估计可用虚线与顶上事件T并列。 T ● S R M
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2．MORT的基本事件：主要分为如下3类： （1）S 因素：指特殊控制因素，即工作的失误和 差错（Oversight and Omission），主要包括 各种疏忽和漏洞，如右图所示，其中事故后 处理欠佳是指出现初始的事故后，防止事故 扩大而采取的一系列措施中存在的疏忽、差 错或不完善；而事故的发生，是由于图中所 示的三个事件都发生而引起的。 在这一分支中，各因素的排列具有一定 的规律性，在水平方向上由左至右表示时间 上的从先到后；在纵向上，自上而下表示从 近因到远因。从树的结构上，可以从时间和 因果两方面，概略地观察事态的发展过程。
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3 （MD）
＋
空 中 交 通 管 制 各 环 节 的 进 一 步 分 解 子 图
目标设 定LTA
技术信息系统LTA
安全因素分析LTA ＋
安全计划评价LTA
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（ME）
员工素质LTA ＋
设备运行LTA ＋
环境条件LTA ＋
（MF） 工作思想及态度LTA 安全责任意识LTA 组织纪律性LTA 健康及保健制度LTA 日常工作LTA 培训制度LTA，etc. 设施水平LTA 设备运行和管理LTA 维护和保养LTA 设备备份与应急LTA 设备更新换代LTA 其它方面LTA，etc. 空域环境LTA 电磁环境LTA 气象条件LTA 人文环境LTA 地理环境LTA 其它环境LTA，etc.
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CONCLUDING REMARKS
从图中可以看出，每一层次欠佳的因素都是由其下属层次的一个或几 个缺陷因素作用引起的，当使用空管MORT时，就可以从顶上事件（管理 系统因素欠佳）开始，逐个因素地审查MORT图，找出影响上层事件欠佳 的一个或几个缺陷因素，并将其记录下来，对照空管MORT的详细说明， 查找缺陷原因，为其后的评价、控制缺陷因素提供依据和指导方法。
a. 一般事件
98个一般问题 1500个 可能原因
a. 完成过程所需的功能
过程
b. 基本事件
b. 完成某一功能的每个步骤
功能
c. 标准
上千个判别标准
c. 判断每一步是否符合要求
步骤
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第八章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.3 MORT的结构
MORT是事先设计构造出来的一种系统化的逻辑树，在这个逻辑 树里，概括了系统中设备、工艺、操作和管理等各方面可能存在的全 部危险。
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二、管理因素评价
事故的发生，直接或间接地与管理缺陷有很大的关系。所谓“不注意”、 “不小心”和其他一些不安全行为，多数都与缺乏管理、监督或管理、 监督有缺陷有关。在事故分析中，常常有所谓“存在管理漏洞”或“进行 了管理，但不够充分”等等说法。那么，人们不禁要问：为什么事前不 能指出这些问题，并予以消除呢? MORT就是在事故发生之前，对管理因素作出评价。其标准是把管理 工作的水平分为5个等级。即： 优秀 良好 恰当 欠佳 Excellent More than adequate
偶发 事件 防护（屏障） LTA 人或物位于能 量通道 事故 ● 事故后处置LTA 对危险因素的控制LTA ＋
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（2）R 因素：指危险因素，即已被认识的 危险或设想的危险(Assumed Risks)，把 它们列在图中，提醒人们注意，以便采 取相应的措施减少其发生。 （3）M 因素：指管理因素，即管理系统中 欠佳的因素（management），它可能是 管理系统缺陷，是直接或间接促进事故 发生的一般管理系统问题。 在这个分支中，有3个主要的原因事 件，如右图所示，其中任何一个原因事 件的发生都可能导致管理系统欠佳。 空中交通管理学院
2 MORT 分 析 主 干 图
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MORT主干图解释说明
MORT主干图中，将S因素和M因素合起来考虑，然后再分别加以考虑。 每一层次的事件可以进一步细分，同时还需提出一些问题，如事故后 处理欠佳中，防止二次事故、防火、急救以及恢复等每一项都可能欠 佳，其中防止二次事故可提出问题： （1）防止二次事故的计划欠佳吗？ （2）执行该计划欠佳吗？ （3）监督该计划的执行欠佳吗？等等。 如上的管理失误和风险树分析图具有明显的结构层次性，如 S→SAj→SBj→SCj→SDj→SEj，M→MAj→MBj→MCj，MORT树图的 下端部分如现场监督欠佳（SD5 F）可以继续分解，如下图所示，其 它的下端事件可以类似地进行分解。一项实际过程的分析是一件比较 复杂的事，需要画很多的树图，然后也可进行定性、定量的分析，如 最小割/径集分析、结构重要度分析等，分析结果可以用于指导实际安 全管理工作。 空中交通管理学院
Adequate Less than adequate 简记为LTA 劣 Poor 空中交通管理学院
分析预测事故的管理因素时，把LTA作为判定管理失误或漏洞的标准。
三、MORT的应用方面
分析大规模的事故因素，包括事故规模大，或者相关因素多，涉及 面广，分析程度深等等。 可以作为企事业单位综合安全评价的一览表使用。 可以在研究安全管理体制和安全管理系统时使用。 可以作为形象的、图形化的安全资料加以借鉴、参考或保存。