空中交通安全分析与管理_第08章 管理失误和风险树分析
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略近年来，民航行业得到了快速的发展，成为了现代社会的重要交通工具，但是民航空中交通管制差错仍时有发生，给乘客和乘务人员带来了极大的安全隐患。
因此，对于民航空中交通管制差错成因及风险管理策略进行探讨是非常必要的。
一、成因分析（一）人为原因1.操作失误：飞行员和空管人员操作不当，导致误导、导航错误、机群冲突等问题。
例如，伦敦希思罗机场的BA038航班坠毁案件，由于飞行员没有注意到飞机发动机启动前压气机盖的冰块问题，最终导致了这起致命事故。
2.疏忽大意：平时训练不够专注，对职责不够负责。
例如，2017年3月5日广州白云机场发生的塔台控制员疏忽事件，这名控制员疏忽大意没有让飞机开始滑行的引导灯群及时关闭，致使后空勤车误以这些引导灯群为路标，导致了一死一伤的严重后果。
（二）设备原因1.设备故障：设备出现故障，影响航班运行和维护工作。
例如，2015年9月东航的MU5323航班，由于航班计算机出现传感器故障，匹配了错误的机场的GPS，导致飞机最终误飞至西南航线。
2.设备老化：长时间的使用导致设备老化，使用不当会增大风险。
例如，2018年5月12日广州白云机场曾因天气情况复杂，塔台雷达设备运行不稳定，造成航班营运不畅，引起了数起飞行事故。
（三）管理原因1.信息共享不畅：机场之间和控制中心之间的信息共享不畅，会产生误操作。
例如，2016年8月北京首都机场处理机器故障的信息共享不到位，导致了机场大面积停电。
2.工作压力大：长时间的工作和对压力的容忍度不足，使得员工可能会出现错误的情况。
例如，空管员长时间出现疲劳，精神不集中，容易出现操作失误和漏掉重要信号的情况。
二、风险管理策略（一）完善培训体系：在培训中应更加注重专业化和实战性，以帮助员工掌握正确的操作技能和极端情况的应对方法。
（二）设备设施升级：对设备设施进行升级，提高设备性能和可靠性。
同时，采用更加先进的技术和设备，避免因设备老化导致的故障。
航空交通管制差错成因及风险管理
航空交通管制差错成因及风险管理航空交通管制是指对飞机在空中航行时进行的指挥和监督，以确保飞机之间的安全距离和飞行顺序。
尽管航空交通管制的主要目的是保证空中交通的安全和有序进行，但在实践中仍然存在着各种差错，这些差错可能会导致严重的风险和安全问题。
本文将探讨航空交通管制差错的成因及风险管理措施。
1. 人为因素航空交通管制人员的失误是导致管制差错的最主要原因之一。
人员疲劳、精神压力大、信息处理能力不足等因素都可能导致管制指令的错误或延误。
人为因素还包括工作环境不佳、沟通不畅、配合不力等问题，都可能导致航空交通管制差错的发生。
2. 技术因素航空交通管制系统的技术问题也是导致差错的重要原因之一。
雷达系统故障、通讯系统故障、数据处理系统错误等问题都可能导致管制指令的错误或延误。
由于航空交通管制系统是一个复杂的信息系统，其技术问题可能会对管制指令的准确性和时效性产生重大影响。
3. 管制指令不当航空交通管制人员在工作中可能由于各种原因做出不当的管制指令，这也是导致管制差错的重要原因之一。
飞机之间的安全距离未能得到有效控制、飞机的飞行高度未能得到有效分隔等问题都可能导致严重的安全风险。
1. 建立有效的培训制度针对航空交通管制人员，建立有效的培训制度是保证其工作质量的重要保障。
培训制度应包括基础理论知识的教育、实际操作技能的训练以及紧急情况的处置等内容，以确保航空交通管制人员具备良好的专业素养和应对突发事件的能力。
2. 强化工作流程和规范航空交通管制工作是一个高度复杂的系统工程，因此需要建立科学的工作流程和规范。
通过规范的工作流程和操作规定，可以有效减少管制差错的发生，确保飞机之间的安全距离和飞行顺序。
3. 借鉴先进技术手段随着科学技术的不断发展，航空交通管制系统也在不断更新和改进。
借鉴先进的技术手段，如自动化系统、智能化技术等，可以提高管制系统的准确性和实时性，有效降低管制差错的发生概率。
4. 强化沟通和配合航空交通管制是一个涉及多个部门和多个环节的系统工程，有效的沟通和配合是确保管制指令准确和及时的重要保障。
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略
试论民航空中交通管制差错成因及风险管理策略民航空中交通管制是指对民航飞机在航空上空进行的导航、指挥、管制和监控等工作。
交通管制是民航空中运行安全的基础，也是民航航班按时到达的保障。
然而，随着民航业务量的增加和高密度的航班运行，交通管制差错的风险也随之增加。
本文将从交通管制差错的成因、风险管理策略等方面进行探讨和分析。
1. 人为因素人为因素是导致交通管制差错的主要原因之一。
交通管制员的操作失误、疲劳、技能不足、信息传递错误等，都会引起交通管制差错事件。
同时，一些恶劣天气、突发事件也可能导致交通管制员的压力加大，从而影响交通管制员的决策和行动。
2. 技术因素技术因素也是导致交通管制差错的原因之一。
民航交通管制系统的技术问题，如雷达故障、通讯故障等，会导致交通管制员的操作失误，从而引起交通管制差错。
此外，现代民航交通管制系统的高度自动化，但由于与人为操作的相关性和复杂性，机器出现故障也会引起差错。
3. 管理因素管理因素也是导致交通管制差错的原因之一。
对基础建设的不合理规划和投入不足，会使交通管制设备更新缓慢，技术更新不及时，制度管理滞后，信息共享不够等。
此外，存在的管制标准差异和不协调的管理也会导致交通管制差错的发生。
二、风险管理策略为了避免和减少交通管制差错的发生，需要采用科学、有效的风险管理策略。
具体措施如下：1. 建立完善的风险管理制度和规范建立民航交通管制安全管理制度、标准化化管理规定和 SOP 等，准确界定每个员工的职责和权限，明确安全管理的各个环节的流程。
制度和规范的建立可以确保监管透明，减少人为因素带来的风险。
2. 进行规范的管制员培训和训练增加管制员的职业教育和培训，提高其技能水平和专业水平，使其能够应对不同的操作情况和不同的任务压力，减少疲劳和操作错误的风险。
同时，定期组织管制员进行应急演练和模拟训练，培训其应对紧急情况的技能和能力。
3. 提高监督检查频率和审核认证制度增加对民航交通管制员的监督检查频率，加强对关键风险点的跟踪，提高发现风险的能力。
空中交通管制服务风险管理防范策略分析
空中交通管制服务风险管理防范策略分析一、引言空中交通管制服务是航空运输领域的重要组成部分，它起着引导飞行器安全起降、避让飞机相撞等重要作用。
空中交通管制服务也存在一定的风险，如人为失误、系统故障等问题可能对航空安全产生影响。
对空中交通管制服务的风险进行管理和防范尤为重要。
本文将对空中交通管制服务的风险进行分析，并提出防范策略，以确保空中交通管制服务的安全可靠。
二、空中交通管制服务的风险分析1. 人为失误空中交通管制服务的人为失误是造成航空事故的重要原因之一。
管制员的指令错误、疲劳驾驶等都可能导致飞机发生意外。
人为因素还包括人员素质、训练水平等方面，如果人员素质不高或训练不过关，也会增加空中交通管制服务的风险。
2. 系统故障空中交通管制服务中的各种设备和系统也可能发生故障，如雷达、通讯设备等出现问题，会对飞行器的安全产生影响。
系统故障可能是由于设备老化、维护不及时等原因引起的，一旦发生故障，将严重威胁到航空安全。
3. 天气因素天气因素对空中交通管制服务的影响也非常大。
恶劣天气条件下，空中交通管制服务的难度会增加，管制员需要更加小心谨慎地指挥飞机的起降和航线。
天气因素也会影响到雷达设备的性能，增加空中交通管制服务的风险。
4. 人口密集地区在人口密集地区，空中交通管制服务风险会更大。
由于地面上的建筑物增多，雷达信号容易受到遮挡，可能导致管制员对飞机位置的判断出现偏差。
人口密集地区的飞行器起降频率也会增加，对管制员的工作提出更高的要求。
以上几个方面是空中交通管制服务常见的风险，这些风险都可能对航空安全产生影响。
有必要对这些风险进行有效的管理和防范。
1. 加强人员培训针对人为失误这一风险，加强管制员的培训尤为重要。
培训内容可以包括指挥技巧、应对紧急情况的处理能力等，通过培训提高管制员的技能水平，提高其应对风险的能力。
还可以加强管制员的专业素质培训，提高其技术水平，避免人为失误对航空安全造成影响。
2. 定期设备维护为防范系统故障，需要定期对空中交通管制设备进行维护。
空中交通管制中风险管理的探讨与分析
空中交通管制中风险管理的探讨与分析作者：任翔来源：《科学与财富》2017年第12期摘要：在当今时代，我国的经济和社会在不断发展，正因为如此，我国的科学技术水平也在不断提高，使得我国的航天航空事业也取得了长足进步。
航空领域中空中交通管制（以下简称空管）的作用尤为重要，我国的空管系统在多年的发展历程中取得了一定的成绩，但在某些领域仍存在一系列的问题，在具体的工作和实践的过程中仍需要理论和实践的统一，本文主要围绕空中交通管制领域中风险的管理提出一些问题进行探讨和分析。
关键词：空中交通管制；风险；管理；探讨和分析一、空中交通管制中风险管理策略应遵循的原则：1.从实际出发，管理的基础是从实际出发。
而且风险的适用性较强，必须从实际出发。
空中交通管制由国外引入，与我国现阶段的基本国情还是有一定差距，因此，为了实施更有效的空管风险管理就必须要从实际出发。
目前，我国风险管理的条件还不是十分完备，例如：我国现阶段还没有形成全员安全，全过程安全的理念，还是缺乏风险管理的安全性人才。
从事空管工作的管制员必须严格遵守制度，同时，还要多方位、全方面的考虑多个因素——环境与条件、技术与管理、主观与客观、空中和地面等。
由于空管领域的风险管理还没有相应的现成的经验来借鉴，所以要大胆发现、识别和判定复杂动态中的风险。
2.明确的监督，众所周知，在空中交通管制过程中风险的存在是不间断的，所以，风险管理就也需要不间断地进行，具体工作主要有，（1）.把风险识别和风险评估不间断地进行下去，从而，制定出减少，以至于排除风险的有效措施。
（2）.要持续的保持风险管理的状态——不定期进行风险检查，实行监控，安全审计等。
只有解决好这些问题，风险管理才可顺利进行。
3.逐步的推进，实施风险管理不可一蹴而就，它是一个不间断的循序渐进的过程。
目前风险管理还存在条件不完备的情况，而条件的创立也需要一个过程，所以，要不断吸收原有的管理方式中合理、有效和可用的部分，而吸收也是一个过程；风险管理机制与其他管理机制相协调也需要一个过程。
民航空中交通管制差错成因及风险管理分析
民航空中交通管制差错成因及风险管理分析发布时间：2021-12-23T06:30:36.983Z 来源：《中国科技人才》2021年第26期作者：李俊莉[导读] 本文对导致民航空中发生交通管制差错的成因进行分析，并提出健全与完善现有管理制度、建立空中交通管制风险管控机制以及提升空中交通管制人员综合素养等风险管理措施，希望能为减少民航空中交通管制差错发生及强化风险管控成效提供有效建议。
中国民用航空中南地区空中交通管理局 510800摘要：本文对导致民航空中发生交通管制差错的成因进行分析，并提出健全与完善现有管理制度、建立空中交通管制风险管控机制以及提升空中交通管制人员综合素养等风险管理措施，希望能为减少民航空中交通管制差错发生及强化风险管控成效提供有效建议。
关键词：民航；空中交通管制；差错成因；风险管理引言：随着经济不断发展，为我国民航业向前发展创造了有利条件，同时在民航出行方面其要求也逐渐提高，面对人口流动量日益增大情况，不得有增加航班架次，进而在一定程度上加大了空中交通管制难度，差错及事故频发。
基于民航空中交通管制差错成因，如何加强风险管理是目前各相关人员需要考虑单位问题。
1.导致民航空中发生交通管制差错的成因 1.1管理因素从目前民航空中交通管制情况来看，由于缺失一套完善性的管理制度体系来督促各项工作开展，单纯依靠简单化的规章制度度并不能起到管理作用，加上空中交通管制现有应急预案覆盖范围不够全面，并缺少实践经验，导致突发问题发生时，无法及时进行处理，应对效果不佳。
另外，民航部门并未制定严谨的维护管理方案，阀门安装、构件检查等同性质工作均为得到精准落实，若存在螺钉、螺帽未拧紧等情况，极易诱发各种风险隐患，最终导致交通管制出现操作失误，威胁人员生命安全。
基于此，健全与完善现有管理制度体系非常必要，切实加强民航空中交通管制规范性[1]。
1.2环境因素因环境因素具有不确定性，在某种程度上可以划分为是直接引发民航空中交通管制差错的主要因素，恶劣天气条件、电磁场干扰以及鸟群出现等均属于环境因素，此类因素一般不可控制，对整个民航空中交通管制作业带来极大地负面影响。
空中交通管制服务风险管理防范策略分析
空中交通管制服务风险管理防范策略分析空中交通管制服务是指对飞机在空中飞行过程中进行引导、控制和监视的服务。
由于涉及到大量飞机和乘客的安全，所以空中交通管制服务风险管理非常重要。
本文将分析空中交通管制服务的风险，并提出相应的防范策略。
1. 风险分析1.1 飞机碰撞风险：在空中飞行中，飞机之间的碰撞风险是最大的风险之一。
如果空中交通管制服务存在问题，如指挥错误或信息传递不准确，可能导致飞机相撞。
1.2 系统故障风险：空中交通管制服务采用一系列技术设备来进行飞行监控和指挥。
如果这些设备发生故障或者系统出现问题，将对飞机的引导和控制产生重大影响。
1.3 人为失误风险：空中交通管制服务人员的疏忽、错误指令、疲劳等因素可能导致飞行事故的发生。
1.4 恶劣天气风险：恶劣的天气条件下，空中交通管制服务面临更大的挑战。
天气风险包括风暴、雷雨、大雾等，这些都会对飞机的安全产生不利影响。
2. 防范策略2.1 完善飞行监控系统：通过使用高精度的雷达设备和卫星导航系统，可以提高空中交通管制服务的监控质量，减少飞机碰撞的风险。
应当建立信息共享机制，确保飞机位置和状态等信息的及时准确传递。
2.2 建立备用系统：为了应对系统故障风险，可以建立备用设备和备用通信系统，确保在主系统发生故障时可以及时切换至备用系统，保证服务的连续性和可靠性。
2.3 增强人员培训和管理：加强空中交通管制服务人员的培训，包括技术能力培养和应急反应能力培养，提高其工作能力和责任意识。
建立健全的管理体系，监督和评估人员的工作表现，有效减少人为失误的风险。
2.4 强化天气监测和预警：建立完善的气象监测和预警系统，及时获取天气信息并向飞行员和空中交通管制服务人员发布风险预警，确保其能够及时采取相应措施应对恶劣天气情况。
2.5 加强国际合作：在空中交通管制服务方面，尤其需要加强国际间的合作与交流。
各国空中交通管制服务机构可以共享信息、经验和技术，协同工作，提升整体水平和安全性。
空中交通管制差错成因及风险管理对策
空中交通管制差错成因及风险管理对策摘要：随着中国旅客数量的增长，民航航线的日益增多，航空公司经营管理失误的原因以及航空公司的风险管理问题进行了深入的研究。
在航空运输的实施过程中，对最终的目标进行了分解，在各个层面上进行了具体的设计，比如生产、安全、计量三个方面的综合评价，使其具有实际意义。
在满足航空运输管理需求的前提下，确保航空运输的品质，促进航空运输的发展，提高航空运输的管理水平。
关键词：空中交通管制；差错成因；风险管理；对策引言当前，民航旅客数量的增长、航线的增多、飞行安全的风险管理体系的不完善、安全风险管理体系不健全、缺乏可靠的管理体系、风险评估体系、缺乏对各种自然因素的及时、综合的控制等，造成了航空运输的诸多问题。
目前我国尚无健全的管理体制、风险评价机制，无法及时、全面地控制各种自然因素。
所以，要尽可能地降低或避免这些因素所带来的安全隐患。
在工作中，我们必须坚持以预防为先，坚持以预防为主，从而推动中国民航事业的持续、健康发展。
一、空中交通管制目标相关分析当前，为了适应民航发展，必须对民航管制对象进行优化，建立科学、合理的空中交通控制目标。
航空运输管理有许多不同的领域。
在经营过程中，要结合具体的情况进行经营。
在实行航空运输的过程中，它的终极目的可以逐渐地分化、达到。
这样才能把生产指标、安全指标、考核指标有机地联系在一起，才能真正地达到指标的执行。
中国航空运输发展面临着优化航空运输管理目标、制订科学、合理的航空运输管理目标等问题。
航空运输管理的目的在于改善航空运输的安全，因此必须对其进行科学的管理。
航空运输管理是一项非常复杂的工作，因此必须结合航空运输的实际情况进行管理。
在实施航空运输的过程中，可以将最终的目标分解为不同的层次，即生产、安全、测量等方面的综合运用。
二、造成民航空中交通管制差错的主要原因根据该调查，超过80%的飞行控制失误都是人为失误所致。
另外，技术、装备、环境等因素也是导致控制失误的重要原因。
民航空中交通管制差错成因与风险管理
民航空中交通管制差错成因与风险管理发布时间：2021-04-20T09:44:56.980Z 来源：《科学与技术》2021年1月2期作者：胡小平[导读] 改革开放以来，我国航空业取得的较快的发展，胡小平中国民用航空西南地区空中交通管理局云南分局云南昆明 650200摘要：改革开放以来，我国航空业取得的较快的发展，随着人们生活水平的提高，民航需求量在逐渐上升，因此，增加了许多航空设备。
由于客流量的持续增长，使我国空域资源紧张的局面逐渐加剧，给空中交通管制工作带来许多难度，加大了风险几率。
因此，本文结和这一话题来分析民航空中交通管制差错的原因，并针对出现的风险提出相应的解决措施，从而能够加强空中交通管制的管理，降低风险发生的概率。
关键词：民航；空中交通管制差错；成因与风险管理随着我国经济的高速发展，人们生活水平得到了极大的改善，越来越多的人们选择飞机作为主要的出行方式，除了无法比拟的安全性，还非常快捷。
客流量的不断增长，使民航服务品质也得到了提升，但是仍然存在许多问题。
例如，航班数量增加，风险也会增加，而且管制员的工作量也随之增加，因此，出现管制差错、风险管理力度不够等问题。
当前我国民航关于空中管制方面的规定不明朗，相关制度还有待完善，无形中增加了风险的概率。
一、民航空中交通管制差错的原因与风险管理（一）人为原因通过调查发现，国内民航交空中交通管制出现差错的原因多为人为所造成的，其中有许多客观因素，是出现所有差错中无法控制的。
在实际空中交通管制中，人为因素主要体现在：首先，从人员自身来讲由于工作内容特殊的原因，管制员要长期处于高度集中的状态，而且工作时间长，所以管制员应具备较高的心理素质，能够在突发情况发生时，凭借强大的内心素质以及丰富经验做出正确的指令。
但是管制员工作时间较长，自身精力有限，注意力难以集中，易受到干扰，情境意识下降影响决策力，因此出现了差错，从而增加了风险的几率。
其次，管制人员经验积累的程度，管制工作较为系统，而且有一定的特殊性，对管制人员各方面的要求很高，除了基本的业务能力、技能水平，还需要应变、协调、沟通等方面的能力，最重要的要经验丰富，通过不断的实践才能积累经验，当前空中管制中，有许多管制员缺乏实践经验，而且应变能力不足，因此，频繁发生管制差错的情况。
浅析民航空中交通管制差错成因及风险管理
浅析民航空中交通管制差错成因及风险管理发布时间：2021-07-12T16:34:50.913Z 来源：《科学与技术》2021年3月8期作者：李倩颖[导读] 由于我国的经济正在飞速的发展，我国的民航领域也进入了一个全新的发展阶段，李倩颖民航贵州空管分局摘要：由于我国的经济正在飞速的发展，我国的民航领域也进入了一个全新的发展阶段，民航的整体水平都有了相应的提升。
随着社会经济的持续发展，人民群众对于出行的要求也越来越高，致使民航的发展速度也越来越快，所以，在发展中就出现了一些问题。
本文主要讲述的就是民航空中交通管制差错的具体成因与民航空中交通风险管理策略。
关键词：民航；空中交通管制；差错成因；风险管理引言：我国的民航事业，在这些年的发展中，取得了很不错的成绩，还制定了比较完善与完整整的制度和机制。
极大地增加了航空安全性。
民航事业的发展是必然的趋势，也是良性的发展，只是，在民航的空中交通管制中，确实还存在着一些问题，由于管理控制的疏忽，导致航空飞行中，存在着一定的风险几率。
在这当中，最大的差错成因，就是环境因素，人为因素以及设备因素。
因此，要提升民航的控制管理安全性，让人民群众信任民航空中交通管制，也让民航交通更好的为人民群众的安全负责。
一、民航空中交通管制差错的具体形成原因1 环境因素从环境的因素考虑，民航在空中飞行时，一定会或多或少的受到天气的影响，致使一些突发情况的发生，也有可能是空气和噪音对飞行产生的影响。
民航空中交通管制一般也会随着天气的变化而变化，倘若出现恶劣天气，就会对风行产生一定的影响，增加风险指数，交通管理工作的难度也会大大增加。
在平时的管制制度训练时，是没有考虑天气影响的，工作人员的专业水平也不能得到有效的培养与锻炼。
由于环境因素当中，充满着太多的不确定性，所以，一直难以做到准确的消除差错影响，给民航空中交通管制工作带来了一定的影响，只是，要想提高飞行安全系数，环境因素就是一定不能忽视的重要环节。
民航空中交通管制差错原因分析及风险管理措施
民航空中交通管制差错原因分析及风险管理措施摘要：近年来，随着我国经济的迅猛发展以及老百姓生活水平的快速提升，我国航空运输业也实现了质的突破，在给社会大众出行带来诸多便利的同时，也促使民航运输流量大幅增加，为民航空中交通管制工作带来极大挑战和压力。
为保障空中交通的安全、有序运行，就需要加强空中交通管制工作的开展。
基于此，本文主要侧重于民航空中交通管制差错成因及相关风险管理问题，并进一步突出了民航空中交通管理的顺利发展对安全运行和顺利发展的积极作用。
只有控制好民航交通管理过程中的一系列风险，才能将风险进一步降低到最低限度，才能更好地保障人民的生命健康，才能使民航管理的科学化、专业化。
关键词：空中交通管制；差错原因；风险管理引言现如今，人们出行首先考虑的便是交通工具的舒适度和效率，因此乘坐飞机便成为了多数人的首选，民航为人们的工作、生活带来极大便利条件。
但与此同时，不断增多的航班流量以及复杂多变的气候条件也给空中交通管制带来极大压力。
在民航空中交通管制工作中，因为管理、环境、人员、技术设备等各个方面因素的影响常常导致民航空中交通管制工作出现一些差错，从而影响到航空安全运行。
因此，为了尽可能避免管制差错，最大程度地减少航空运行安全风险，必须要加强高度重视空中交通管制工作。
1.空中交通管制中差错原因分析1.1自然环境因素自然环境是空中作业中导致交通管制失误问题的主要因素，外界的影响因素多种多样。
在多变的自然环境中，气象环境多变属性最为明显。
如雷雨天气、冰雹等天气的影响下，对民航控制交通管制的运行产生了负面的影响。
而自然环境中也存在天然的磁场，例如鸟类的出现会对飞行中飞机的信号产生干扰，导致民航空中交通管制错误。
此外，工作场所的内部部署以及照明设置会对空中交通管制人员的工作产生很大的影响。
如果控制人员在环境条件不舒适的地方工作，他们的积极性以及运行效率也会有所下降，相关工作人员协调配合也不畅，这也会影响到空中交通管制工作的高效高质量开展。
航空交通管制差错成因及风险管理
航空交通管制差错成因及风险管理航空交通管制差错是指空中事故中空中管制人员不当操作所造成的灾难性损失。
航空交通管制差错是航空事故中最常见到的差错类型之一，导致航空事故损失惨重，飞行安全受到严重威胁。
近年来，飞行安全管理体系不断完善，但因相关人员差错而导致的航空事故也时有发生，尤其是空中管制人员的差错受到越来越多的关注。
航空交通管制差错的主要原因在于空中管制人员管理不当、操作失误或失职等。
首先，空中管制人员经验不足，把握不清关键重要的飞行操作，以及追求完美而疏忽责任，甚至忽视空中安全规则，造成航空交通管制差错发生。
其次，在监控航班时，空中管制人员采取不当行动，例如不按空中安全要求发布指令或调度航班等，也可能导致交通管制差错发生。
此外，随着飞行器的飞行数量不断增长，空中管制人员的工作量也明显增加，同时空中管制区域内的航班信息变化较快，空中管制人员分配任务量受制于时间，空中管制采取行动成本极高，过度操劳、疲劳和负荷就易发生差错。
为了确保空中安全，有效防止航空交通管制差错发生，要从多个方面采取有效措施。
首先，在空中管制人员考核中，应完善考核办法，并加强空中管制人员日常培训，加强对员工岗位技能的培训指导和管理。
其次，要出台严格的空中交通管制规定，明确空中管制人员的资质要求，强化空中交通管制人员的日常监督和纠正，并不断显示处分范围和方式。
此外，应加强空中管制人员的职业素养，增强人员责任意识、规范操作纪律，提升空中交通管制工作的质量。
同时，要加强飞行安全管理，对空中管制人员工作效率不断改进，健全事故处理预案，并防止人因失误引发空中管制失灵。
总之，航空交通管制差错是影响航空安全的重要因素之一，消除该类短板，加强航空交通管制的管理，需要从多个方面采取有效措施，形成互联互通的安全防范体系，以保护乘客和机组人员的安全。
民航空中交通管制差错成因机理与风险管理分析
民航空中交通管制差错成因机理与风险管理分析发表时间：2018-12-23T18:54:38.623Z 来源：《防护工程》2018年第23期作者：李虎[导读] 随着我国居生活会水平的不断提升，居民在出行时选择民航交通的概率也逐渐增加新疆空管局区域管制中心区域管制一室摘要：随着我国居生活会水平的不断提升，居民在出行时选择民航交通的概率也逐渐增加。
当前我国民航交通事业蒸蒸日上，行业发展越来越好就对民航空中交通的安全管理的要求越来越高。
当前我国交通管制差错成因机理与风险管理不到位影响着我国民航运输发展，因此，进行合理的交通管制对我国民航管理中起到了重要的作用。
本文将将探索和分析民航空中交通管制的全面的系统误差形成机理和风险管理。
关键词：民航；空中交通；差错成因机理；风险管理引言当今时代下，我国民航业得到了国家的大力的支持和发展，空中的交通管制和风险管理模式也在不断的更新。
为了避免和减少民航空中交通管制差错与风险是当前民航系统考虑的重要问题。
我国民航空中管制差错成因受多方面的影响，除了人为因素之外，还有技术和原件上的使用安装错误，有些差错是不能避免的，但是，大部分的民航风险都可以通过一系列的措施加强管理，避免风险的发生，因此，保护民航安全是影响和制约航空发展的基本要素。
1 民航空中交通管制差错的成因分析1.1人为因素民航控制交通管制的过程中发生管制差错的主要原因就是人为因素，相关人员在进行民航交通管制的过程中没有足够的管制经验和对风险控制的理念比较落后。
人为因素具有较强的特殊性，在当前的航空系统的发展来看，专业富有责任心的管制员的数量十分有限，他们负责整个航空的诸多交通管制工作，超负荷工作已经成为常态，导致他们工作压力大、保障安全的能力与实际需求也不够匹配。
这样的民航工作人员状态在整个行业中十分普遍，很多超负荷工作的员工由于上岗时间过长产生疲劳而发生管制失误，最终导致违章操作和指挥，影响民航航空的正常运行。
民航空中交通管制差错成因及风险管理
民航空中交通管制差错成因及风险管理摘要:我国经济和科学技术随着近些年来社会的不断进步而高速发展，我国航空航天领域的发展也已经达到了一种前所未有的高度。
因此，我国的民航的业务水平总体也都得到了一定程度的提升。
随着近些年来我国人民的社会生活水平的不断改善，人们与外界的交流越来越频繁，也进一步的促进和加速了中国民航的发展，从而导致民航的需求量也日渐增大。
欲速则不达，民航的高速发展便利了人们出行的同时，也带来了快速发展当中产生的一些问题。
尽管现在民航出行发生事故的概率比较低，但是一旦发生事故，所造成的后果将不堪设想，所带来的损失也是我们很难接受的，所以在当今社会人们越来越注重我国民航的安全以及保护措施等问题。
关键词：风险管理空中交通管制民航国家经济的进步推动了我国民航业的快速发展，而民航的发展又反过来促进了经济的进步，两者相互促进，互相推动。
因此，我国对空中交通管理也制定了完善的规章制度，以保证空中交通能够安全发展。
民航从业人员都需要遵守空中交通管理的规则。
通过对民航的空中交通管制，风险管理以及事故差错的讨论，希望可以在保证安全的同时提高空中交通管理的效率，完善空中交通管制的制度。
一、我国民航空中交通管制的风险管理和差错成因的有关分析1.1交通管制差错的成因及分析一个错误的产生往往不会是由于一种原因决定的，对于民航空中的交通管制差错，我们也要从多方面去探究。
首先就是空中管制人员以及相关部门对空中管制的专业程度、工作经验、对于工作的认真程度以及和工作人员的日常状态，情绪等等都息息相关，这些都可能使得空中的交通管制产生差错。
据调查，对于空中交通管制产生差错的原因往往是由于对工作人员的培训不到位，没有科学的安排工作人员造成的。
另外就是在民航工作当中，工作人员经常受到外界环境的影响，比如说发动机的噪音以及空中的各种突发情况，都容易导致工作人员的注意力不集中，这些在很大的程度上，导致了交通的管制出现差错。
1.2对于管制目标进行差错分析随着人们的出行越来越频繁，人们在关注出行的速度的同时，更加关心的是出行当中的安全性。
空中交通管制员的人为失误原因分析及对策
空中交通管制员的人为失误原因分析及对策摘要：随着民航事业的快速发展，对空中交通管制工作也提出了更高的要求。
人为失误是导致空中交通管制出现差错的主要原因，严重影响着航空事业的发展和空中人员生命财产安全。
基于此，本文重点对空中交通管制员的人为失误原因及对策进行分析。
关键词：空中交通管制人为失误原因对策引言众所周知，安全是民航的生命线，也是民航工作永恒的核心。
不仅可以作为保障整个民航飞行安全的有效条件之一，在民航空中交通管理系统中也发挥着十分重要的作用。
空中交通管制的主要目的是避免航空器与航空器或航空器与其它障碍物之间相撞，运行过程中任何细小的误差都有可能产生严重的飞行事故，由此不难发现空中交通管制系统安全运行极其重要。
近些年来，随着民航事业的快速发展，工作中的硬件系统的可靠性水平逐渐增强，而人为因素引起的安全事故比例则持续增长。
结合全世界范围内的航空事故，有超过80%的事故出现的原因都是人为因素原因造成的，因此，应高度重视起空中交通管制员的人为失误。
基于此，本文重点对空中交通管制员的人为失误原因进行分析并提出了相关的处理对策，以确保航空运行安全，降低安全隐患。
1、空中交通管制工作特点空中交通管制的保障作用，有很大一部分都是通过管制员的空中交通管制值班工作来体现的。
其特点主要包括有：1.1责任重，风险性高通常情况下，在一个管制席位上需要几名管制员对十几或几十架飞机进行调度，一旦粗心大意，很容易造成空中飞行的飞机涉险，严重威胁着飞机飞行安全。
再加上航空事业的快速发展，对空中交通管制工作提出了更高的要求，空中交通管制面临着严峻的挑战：其一是航线密度增加，航班量直线上升；其二是推行雷达管制，管制间隔时间缩小；其三是自开放航空市场后，管制对象的多元化特征明显，除了运输飞行外，还包括有专业飞行、训练飞行、急救飞行等；其四是管制范围不断拓宽，随着空天飞机的出现，管制员还需要对大气层外的空间进行管制；其五是航空器速度增强，飞机型号种类繁多，进一步增加了指挥调配的难度。
民航空中交通管制差错成因及其风险管理
民航空中交通管制差错成因及其风险管理摘要：随着国民经济的快速发展，人们对民航的服务需求不断增加，使得民航领域进入了快速发展期。
社会大众除了将关注点放在提升民航工作人员整体素质和水平方面外，还开始重视起民航的安全系数水平。
民航交通管制在确保航空飞行安全方面发挥着重要作用，如何更好的把握空中交通管制，做好差错成因风险分析，是摆在民航部门面前的重要课题。
关键词：民航；交通管制；差错成因；风险管理引言随着社会经济的快速发展和人们生活水平的增强，航空事业也得到了长足进步。
为了能更好的确保乘客生命财产安全，需要不断增强民航空中交通管理水平和服务质量，体现民航空中交通管制系统的规范化水平，第一时间分析交通管制差错的成因，进而制定出详细的评估方案，推动民航空中交通管制工作顺利开展。
1 民航空中交通管制差错成因1.1人为因素人为因素是引起空中交通管制差错的主要原因，具有较强的特殊性。
长期以来，全国各地的空中交通管制部门都有不同程度的问题存在，再加上民航事业的快速发展，需要各个系统随时做好应对准备。
因空管系统的发展进程较为缓慢，再加上管制人员数量不足，保障安全的压力和责任不断增加，工作人员超负荷工作频繁出现，增加了违章操作概率，部分工作人为会心存侥幸开展管制作业；管制员与飞行员之间的沟通交流机会较少，之间的了解不足。
除此之外，部分管制部门管理中较为松懈，监督管理力度不足；个别管制人员工作积极性不高，日常模拟训练未认真对待，管制技能和心理素质不足，一旦出现突发状况手忙脚乱，不知道该如何正确应对。
由此不难看出，作为管制工作的组织者和执行者，管制人员是确保空中交通安全的基础性因素。
对于民航工作人员来说，应具备高度的责任感和使命感，这样才能确保人民群众生命财产安全。
另外，还要不断增强管制员心理素质水平，提升管制人员的业务水平。
1.2管理因素实际上，科学高效的管理措施可进一步推动民航事业持续健康发展。
管理层在企业未来发展中占据重要地位，其发布的指令信息，可对各个环节的任务完成情况进行控制。
航空交通管制差错成因及风险管理
航空交通管制差错成因及风险管理航空交通管制差错是指在执行航空交通管制任务时发生的错误，包括发出错误的指令、未能正确理解航空器的位置或状态、错误的协调和通信等。
航空交通管制差错会导致航空器的偏离，增加碰撞风险，可能会导致事故的发生，因此必须进行积极的风险管理。
航空交通管制差错的成因很多，包括人的因素、技术因素、环境因素等。
人的因素是导致航空交通管制差错的最主要原因，包括人员错误、疲劳和压力等。
技术因素包括航空交通管制设备的可靠性和故障，以及软件问题等。
环境因素包括天气、交通流量等影响航空交通管制工作的因素。
为了降低航空交通管制差错的风险，必须进行积极的风险管理。
第一步，风险评估。
对每个场景进行全面评估，确定可能的风险因素，并确定它们的潜在影响。
根据这些信息，确定应对策略和措施。
第二步，风险识别和监测。
建立有效的检测和识别系统，及时发现和处理潜在的差错和安全问题，确保在发生事件时能够快速响应。
第三步，培训和教育。
提高员工的专业技能和适应性，发现并纠正错误行为和偏差，建立良好的团队精神和沟通机制。
第四步，技术更新的优化。
不断升级和优化技术设备和系统，以确保航空器和管制员之间的良好协调和通信，减少对人类错误的依赖。
第五步，安全文化的建设。
鼓励建立安全文化，让员工理解安全的重要性，及时报告差错和安全事件，从而加强机构和个人的安全风险管理。
总之，航空交通管制差错是造成事故的重要原因之一，需要得到高度重视和管理。
通过建立和实施有效的风险管理机制，可以最大程度地减少航空交通管制差错的风险，确保航空安全。
浅析民航空中交通管制差错的成因与风险管理
浅析民航空中交通管制差错的成因与风险管理发布时间：2021-03-19T09:58:28.970Z 来源：《建筑实践》2020年第32期作者：孙婷[导读] 随着我国民航交通的快速发展，对空中交通的合理控制成为一个热门话题。
孙婷中国民用航空西北地区空中交通管理局陕西西安 710082摘要：随着我国民航交通的快速发展，对空中交通的合理控制成为一个热门话题。
对于民航空管问题，突出的影响是对空管过程中差错的成因机制分析和风险管理。
这两项内容在民航规划中起着至关重要的作用本文将对民航空管差错的成因机制和风险管理进行全面系统的探讨和分析。
关键词;浅析、交通、管制、差错、风险1.引言：随着我国民航业的快速发展，直接改变了人们生活和出行方式。
过去出行方式比较单一，只能步行或者选择骑自行车，路途比较远的会选择火车，飞机能够成为交通工具的想法还是人们脑海中的梦想。
现在生活水平不断提高，人们对于物质的需要也不断提高，人们的关注点从“乘坐飞机”转移到了乘坐飞机的安全问题上。
民航是目前我国空中运输的一项重要组成部分，它的安全问题受到了人们广泛的关注。
为了减少空中交通管制中的差错，避免因失误造成的风险管理成为了我们今后重要研究对象。
因此，本文针对将对民航空管差错的成因机制和风险管理的措施进行进一步的探究。
2.民航空中交通管制差错成因分析 2.1管理指标不科学民航空中交通由空中交通管理指标直接控制，因此空中交通管理指标必须准确、科学、全面。
旅行最重要的是安全。
人的生命面前没有小事。
这就要求指标必须不断完善，能够适应各种实际情况，如指令的有效性正确性、突发特情，以及恶劣天气条件对空中交通的影响。
管理指标也要精细化，特别是每一句指令该如何发布都应该有一个统一的标准。
安全指标和生产指标应当符合国家发布的指标系数。
在落实过程中，要继续跟踪督办，把“安全”二字落实到每个地方、每个人的心里。
2.2主观因素影响除了客观因素外，人为主观因素也是造成交通管制失误的主要原因。
民航空中交通管制差错成因及风险管理的思考
民航空中交通管制差错成因及风险管理的思考摘要】鉴于当前我国民航旅客不断增加，航线也在不断增加，相关人员对民航空中交通管制失误的原因和风险管理进行了详细的分析，得出的结论是，空中交通管理的内容涉及非常多，必须根据实际情况进行管理。
在开展实际的交通管理时，由于其管理内容较多，因此可进行分化处理，通过逐步实施的方式将具体的生产指标、安全指标和措施相互结合起来，进而真正落实各项指标。
根据相关空中交通管理指标的要求，要确保交通管理质量，有效促进民航相关空中交通的发展，提高交通管理水平。
【关键词】民航空中交通管制管制差错风险管理随着国民生活经济水平的不断提升，航空出行已经成为当下重要的出现方式，这也在一定程度上加大了民航班机的数量与班次。
民航空中交通管制是对民航班机航线的管理，在这一管理工作中同样会出现交通管制问题，在交通管理问题当中人为因素是导致管制问题的主要因素，包括执行操作失误、配置不全面等。
此外，空中交通管制也会受到环境因素的客观影响。
为保证旅客出行安全，有必要对其问题成因进行具体分析，并制定有效的风险管理对策。
一、空中交通管制目标相关分析针对我国民用航空的发展，必须优化空中交通管制目标，建立科学合理的空中交通管制目标，空中交通管理的目的是提高空中交通的安全性，因此需要对其进行科学的管理。
空中交通管理涉及的不止一个方面。
在管理过程中，必须根据实际情况进行管理。
在实施空中交通管理的过程中，其最终目标可以逐步分化和实现。
从而将生产指标、安全指标和措施结合起来，真正实现指标的落实。
二、民航空中交通管制差错成因分析2.1环境因素的影响首先，从客观的角度来看，民航空中交通管制会受到环境因素的影响。
从员工的实际工作环境来看，主要受空气和噪音的影响，容易干扰人们的思维和应变能力。
此外，空中交通管制本身也受到天气环境的很大影响。
在恶劣天气条件下，飞行风险较高，交通管制难度也显著增加。
但是，在正常的管理和培训活动中没有充分考虑到环境因素的影响。
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二、MORT的结构和特点
1．符号：除与FTA有一些相同的符号外，MORT中使用的不同符号表示 如下所示： 符合要求，不必再分析的事件。 正常事件。 被认识或设想的危险。 加剧问题的偶然事件。 在调查中发现的应记录和改正的问题， 但不是实际发生的事 故的因素。 2．MORT分析主干图：如下所示： 空中交通管理学院
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CONCLUDING REMARKS
从图中可以看出，每一层次欠佳的因素都是由其下属层次的一个或几 个缺陷因素作用引起的，当使用空管MORT时，就可以从顶上事件（管理 系统因素欠佳）开始，逐个因素地审查MORT图，找出影响上层事件欠佳 的一个或几个缺陷因素，并将其记录下来，对照空管MORT的详细说明， 查找缺陷原因，为其后的评价、控制缺陷因素提供依据和指导方法。
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二、管理因素评价
事故的发生，直接或间接地与管理缺陷有很大的关系。所谓“不注意”、 “不小心”和其他一些不安全行为，多数都与缺乏管理、监督或管理、 监督有缺陷有关。在事故分析中，常常有所谓“存在管理漏洞”或“进行 了管理，但不够充分”等等说法。那么，人们不禁要问：为什么事前不 能指出这些问题，并予以消除呢? MORT就是在事故发生之前，对管理因素作出评价。其标准是把管理 工作的水平分为5个等级。即： 优秀 良好 恰当 欠佳 Excellent More than adequate
一、MORT的主要组成部分（基本结构）
1．MORT的顶上事件（T）：可以是严重的人身伤亡、财物损失、企业 经营业绩下降或其他损失（如舆论、公众形象等），对不希望事件前 景的估计可用虚线与顶上事件T并列。 T ● S R M
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2．MORT的基本事件：主要分为如下3类： （1）S 因素：指特殊控制因素，即工作的失误和 差错（Oversight and Omission），主要包括 各种疏忽和漏洞，如右图所示，其中事故后 处理欠佳是指出现初始的事故后，防止事故 扩大而采取的一系列措施中存在的疏忽、差 错或不完善；而事故的发生，是由于图中所 示的三个事件都发生而引起的。 在这一分支中，各因素的排列具有一定 的规律性，在水平方向上由左至右表示时间 上的从先到后；在纵向上，自上而下表示从 近因到远因。从树的结构上，可以从时间和 因果两方面，概略地观察事态的发展过程。
Adequate Less than adequate 简记为LTA 劣 Poor 空中交通管理学院
分析预测事故的管理因素时，把LTA作为判定管理失误或漏洞的标准。
三、MORT的应用方面
分析大规模的事故因素，包括事故规模大，或者相关因素多，涉及 面广，分析程度深等等。 可以作为企事业单位综合安全评价的一览表使用。 可以在研究安全管理体制和安全管理系统时使用。 可以作为形象的、图形化的安全资料加以借鉴、参考或保存。
偶发 事件 防护（屏障） LTA 人或物位于能 量通道 事故 ● 事故后处置LTA 对危险因素的控制LTA ＋
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（2）R 因素：指危险因素，即已被认识的 危险或设想的危险(Assumed Risks)，把 它们列在图中，提醒人们注意，以便采 取相应的措施减少其发生。 （3）M 因素：指管理因素，即管理系统中 欠佳的因素（management），它可能是 管理系统缺陷，是直接或间接促进事故 发生的一般管理系统问题。 在这个分支中，有3个主要的原因事 件，如右图所示，其中任何一个原因事 件的发生都可能导致管理系统欠佳。 空中交通管理学院
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空中交通管制各环节的进一步分解子图说明
（7）MD1为目标设定LTA：是否制定了各环节系统的安全生产目标？是否围绕 安全生产总目标层层分解制定出各级分目标？分解后的各级分目标是否与总目标 保持一致？是否定期检查目标的执行情况，及时解决问题？ （8）MD2为技术信息系统LTA：技术信息系统是否充分满足危险评价系统的需 要？等等。其进一步分解省略。 （9）MD4为安全计划评价LTA：对各个环节系统安全计划制订了吗？其相应 内容是否全面合理？等等。其进一步分解省略。 （10）MD3为安全影响因素分析LTA：从人（ME1）、机（ME2）、环（ME3） 三个基础点分析安全影响因素是否全面、合理和充分？ （11）MFj 为影响人、机、环的各个基本因素LTA：各个因素如：工作人员是否 具有责任心和安全意识？岗位职责是否明确？班组组合是否合理？技术检查制度 是否健全，能否严格把关？等等。
第8章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.1 MORT分析概述 一、MORT概述
管理失误和风险树分析法，原文为Management Oversight & Risk Tree，简称MORT，也有的翻译为管理疏忽和危险树 ； MORT分析方法是70年代期间在FTA方法的基础上发展起来的。由美 国原子能署（IEC）的威廉·G·约翰逊在1970年提出的。他以生产系统 为对象，提出了以管理因素为主要矛盾的分析方法。在现有的数十种 系统安全分析方法中，只有MORT把分析的重点放在管理缺陷方面。 他认为事故的形成，是由于缺乏屏障（防护）以及人、物位于能源通 道。因而，在事故分析中，需要进行屏障（防护）分析和能量转移分 析。 空中交通管理学院
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（M）
管理系统LTA
＋
空 管 （
（MA）
政策方 针LTA
MORT M 因 素） 的 主 干 结 构 图
政策实施LTA
危险评价系统LTA ＋
1 （MB） 目标设 定LTA
空管系统 LTA ＋
航行情报系统 LTA
通信系统 LTA
导航系统 LTA
监视系统 LTA
气象系统 LTA
3
3
3
3
3
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3 （MD）
＋
空 中 交 通 管 制 各 环 节 的 进 一 步 分 解 子 图
目标设 定LTA
技术信息系统LTA
安全因素分析LTA ＋
安全计划评价LTA
6
9
（ME）
员工素质LTA ＋
设备运行LTA ＋
环境条件LTA ＋
（MF） 工作思想及态度LTA 安全责任意识LTA 组织纪律性LTA 健康及保健制度LTA 日常工作LTA 培训制度LTA，etc. 设施水平LTA 设备运行和管理LTA 维护和保养LTA 设备备份与应急LTA 设备更新换代LTA 其它方面LTA，etc. 空域环境LTA 电磁环境LTA 气象条件LTA 人文环境LTA 地理环境LTA 其它环境LTA，etc.
与FTA相比，两者的分析手法基本上相同，都是利用逻辑关系分析事故， 利用树枝状图表示原因和结果，用布尔代数计算。但它把重点放在管理 缺陷上，所采用的符号、分析对象和原因等方面略有不同。具体地，与 RGA、FTA相比较，它们的分析对象是不同的： 可靠性分析（RGA）只分析物的因素。 事故树分析（FTA）既分析物的因素，又分析人的因素，FTA完全适 用于一般生产系统，但却不适用于宽广范围的管理因素分析 。 而管理失误和风险树分析法（MORT）不仅分析物和人的因素，还要 分析意识等无形的因素。因此，MORT主要是一种管理手段和决策手段。
2 MORT 分 析 主 干 图
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MORT主干图解释说明
MORT主干图中，将S因素和M因素合起来考虑，然后再分别加以考虑。 每一层次的事件可以进一步细分，同时还需提出一些问题，如事故后 处理欠佳中，防止二次事故、防火、急救以及恢复等每一项都可能欠 佳，其中防止二次事故可提出问题： （1）防止二次事故的计划欠佳吗？ （2）执行该计划欠佳吗？ （3）监督该计划的执行欠佳吗？等等。 如上的管理失误和风险树分析图具有明显的结构层次性，如 S→SAj→SBj→SCj→SDj→SEj，M→MAj→MBj→MCj，MORT树图的 下端部分如现场监督欠佳（SD5 F）可以继续分解，如下图所示，其 它的下端事件可以类似地进行分解。一项实际过程的分析是一件比较 复杂的事，需要画很多的树图，然后也可进行定性、定量的分析，如 最小割/径集分析、结构重要度分析等，分析结果可以用于指导实际安 全管理工作。 空中交通管理学院
• • • •
判断空管MORT中的事件是“满意”还是“欠佳”，必须依据有关标准， 这样可以大大避免人的主观判断和偏见，防止遗漏缺陷因素，较全面地查 明系统漏洞、疏忽和缺陷。
空管MORT的使用者，应把MORT图看作是一个调查、分析、评价空 管系统缺陷的工具，可对整个空管系统因素进行评价，也可对其中的一小 部分进行评价，检查局部缺陷因素。甚至可以根据实际情况增减或修改某 些部分。 综上所述，掌握空管MORT的关键是逐个因素的审查MORT图，从上 到下找出导致上层事件发生的缺陷事件，并根据其因果关系，相应的采取 安全控制措施，截断缺陷事件链，防止事故发生或进一步地扩大。 空中交通管理学院
a. 一般事件
98个一般问题 1500个 可能原因
a. 完成过程所需的功能
过程
b. 基本事件
b. 完成某一功能的每个步骤
功能
c. 标准
上千个判别标准
c. 判断每一步是否符合要求
步骤
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第八章 管理失误和风险树分析（MORT）
8.3 MORT的结构
MORT是事先设计构造出来的一种系统化的逻辑树，在这个逻辑 树里，概括了系统中设备、工艺、操作和管理等各方面可能存在的全 部危险。
（MC） 塔台管制LTA 报告室LTA 进近管制LTA 区域管制LTA
3
3
3
3
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空管MORT（M因素）的主干结构图说明
（1）M层为空管系统因素LTA：为保证整个空管任务的完成，空管系统的工作正 常吗？ （2）MA1为方针政策LTA：是否制订正确的安全管理方针？制订的安全管理方针 是否适应空管的安全管理水平？是否为全体职工所了解？是否有书面的、范围 足够广的方针、政策来说明可能遇到的问题？ （3）MA2为政策执行LTA：是否制订了具体执行安全管理方针、政策？在执行安 全管理方针政策时如果遇到问题，这些问题是否回到政策制定者的手里？执行 过程是一个连续的、权衡的、用来纠正失效的过程？政策实施后，是否对其进 行过研究和讨论？等等。该事件的进一步分解在此未予给出。 （4）MA3为危险评价系统LTA：在空管各个环节是否对系统存在的危险进行定性、 定量分析、并做出综合评价？是否根据当前的科技水平和经济条件对存在的问 题提出有效的安全措施？是否向有关领导提供评价剩余危险并采取适当行动的 信息？ （5）MBj为空中交通管理系统各个环节LTA，其中MB1为总目标LTA：为保证空中 交通管理任务的完成，各个环节系统的工作正常吗？ （6）MCj 为空中交通管制系统各个环节LTA：为保证空中交通管制任务的完成， 各个管制环节的工作正常吗？