高血压规范管理

分类干预
4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随 访时评估进展。 ▲告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
健康体检
对原发性高血压患者，每年应至少进行1次较全 面健康检查，可与随访相结合
内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰
围、、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具 体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表
高危人群
建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。


收缩压：130~139mmHg，舒张压：85~89mmHg；
超重/肥胖； BMI≥24kg/㎡，和/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕 男性≥55岁，更年期后的女性； 长期膳食高盐。 医务人员对其进行生活方式指导，改变不良的生活方式。
依据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》)高血 压患者健康管理是指为高血压患者建立健康档案，并至 少进行1次随访。
五、考核指标 （2）
高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人 数*100%。
三、服务流程
1、高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查 若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压 纳入高血压患者 管理
1991 2002
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
高血压患者健康管理
-------指标的意义 中国高血压防治指南(2005年修订版)指出，高血压病的高发病率、 致残．率、致死率对人们健康与生活质量的影响巨大，对卫生资源 的使用构成巨大威胁，是一个严重的公共卫生问题。对高血压病患 者进行社区化管理，可有效地提高高血压病的知晓率、治疗率、控 制率，降低高血压病的致残率、死亡率。 高血压患者健康管理的目的是使患者血压得到控制，预防心脑血管 疾病的发生。通过规范化的管理，使高血压患者对医务人员提出的 生活方式指导和用药指导的依从性提高，使患者生活方式更加健康， 血压得到有效控制。同时，也可以考核医务人员的工作质量。 “血压控制率”是反映高血压患者健康管理的效果指标。
亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位
Fra Baidu bibliotek
高血压“三率”水平
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 知晓率 服药率 12.1 6.1 2.8 控制率 26.3 30.2 24.7
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参 考《中国高血压防治指南》对高血压患者进 行健康管理。
四、服务要求
4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、 防治并发症中的特色和作用，积极应用中医 方法开展高血压患者健康管理服务。
5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。 6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的 健康档案。
为新增项目，包括5项工作内容。
主要内容
服务对象 服务内容
服务流程
服务要求 考核指标
一、服务对象
辖区内35岁及以上 高血压患者.
分类：
高血压
继发性高血压 （高血压），5%
原发性高血压 （高血压病），95%
二、服务内容
筛查 随访评估 分类干预
高血压筛查与确诊
对辖区内35岁及以上常住居民 ：每年 在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心就诊时为其测量血压。 (要有登记）
（一）2011版与2009版国家基本公共卫生服务规范对照
项目 1.居民健康档案管理 2.健康教育管理 3.预防接种服务 4.儿童健康管理 2011版修改内容 调整了建档重点人群范围，儿童重点人群由0-3岁增加到6岁。增 加部分居民基本信息内容与部分体检项目。 调整了健康教育频次，如宣传栏由每季更新1次增加到每2月更新1 次，公众咨询活动由每年6次增加到9次以上。 新增了每半年1次对辖区儿童预防信息的主动核查工作。 服务人口由0-3岁扩大到0-6岁，增加了口腔保健、听力筛查和4-6 岁健康管理等内容。


2009年，中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革的 意见》，明确了通过实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生 服务项目，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。卫生部 出台了《国家基本公共卫生服务规范（2009版）》，共9类21项国 家基本公共卫生服务。 2011年，国家增加了基本公共卫生服务项目经费补助标准，由原 来的15元/人年提高到25元/人年。卫生部根据成本核算，制定了 《国家基本公共卫生服务（ 2011版）》。新规范增加了服务重点人 群、服务内容、服务频次，明确了10类41项国家基本公共卫生服务。

•3亿成年男性吸烟 •1.6亿成人患高血压 •2亿成人超重和肥胖 •城市20% 7-17岁儿童 超重 •1.6亿成人血脂异常 •2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受 损
我国高血压的负担
全国2亿高血压患者
全国每年由于血压升高而过早死亡150万人
●
中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压 有关
四、服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结
合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与
患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 方式。
四、服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服 务等途径筛查和发现高血压患者。
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
按期随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
转诊
在社区管理的高血压患者
1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以 控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女 有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况 · 评估上次随访到此次随 访期间症状 · 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各 项辅助检查结果 · 测量体重、心率，计算 BMI · 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等 · 评估患者服药情况
随着我国经济社会的发展，居民健康状况明显改善， 人民生活水平普遍提高，期望寿命等主要健康指标接 近发达国家水平。但伴随工业化、城 镇化、人口老龄 化和生活方式的改变，慢性病问题日益突出。 高血压本身既是一种疾病，同时也是诸多慢性病的危 险因素，与心脑血管病的关系尤其密切。 我国现有2 亿高血压患者，患病人数还在逐年上升; 高血压已成为当前我国迫切需要应对的重大公共卫生 问题。
5.孕产妇健康管理
6.老年人健康管理 7.高血压、糖尿病病人健 康管理 8. 重性精神疾病健康管理 9.传染病及突发公共卫生 事件报告和处理服务
要求公示免费孕产妇健康管理项目。
新增了老年人健康状态自评及部分辅助检查项目。 基本相同 基本相同 新增了对突发公共卫生服务事件的报告与处理内容。
10.卫生监督协管服务
乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心（站）
2周内主动随访转诊情况
转诊
对初诊的高血压患者
1.合并严重的临床情况或靶器官损害 2.患者年轻且血压水平在3级 3.妊娠或哺乳期妇女 4.发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 5.检查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、 桡动脉、股动脉、足背动脉的波动不对称或消失等异常情况 6.双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 7.血钾偏低，补钾后效果不明显者 8.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者 9.因诊断需要到上级医院进一步检查 10.其他难以处理的情况
高血压患者健康管理服务规范
新医改－良好机遇与挑战
国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重 要内容之一,为全面推进高血压患者规范管理提供 了强有力的政策和经费保障。
要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标， 仍需下大力气抓落实；促进高血压患者的规范化管 理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众 的身体健康。
随访评估
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）每年要提供至少4次面对面的随 访。
转诊
高血压的转诊
测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 ≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧 烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸 闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高 于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。
五、考核指标 （1）
高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数／ 年内辖区内高血压患病总人数＊100%。
辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口 总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调 查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国） 近期 高血压患病率指标）（高血压患病率目前用10%计 算）
随访评估
2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的 症状。 3. 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4. 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖 尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5. 了解患者服药情况。
分类干预
1、对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜ 90mmHg） 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访时间。 2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合 其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不 同类的降压药物，2周内随访。 3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转 诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
高危人群
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
２．高血压患者随访流程图
高血压筛查与确诊
对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥ 90mmHg的居民， 在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查；
非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高
血压。 必要时建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结 果， 对已确诊的原发高血压患者纳入高血压患者健康管 理， 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。