缺血性脑卒中的治疗与预防ppt课件

辅பைடு நூலகம்检查
排除潜在心源性栓塞源
排除同侧大动脉粥样硬化
不明原因 (UND)
虽然经过多方面评估，仍不能确定病因 由于辅助检查不充分，或接受的评估过于草率，导致
不能确定病因 如：
证实有两种或更多种潜在原因，临床医生难判断，譬
具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原
因 具有房颤和单侧50%的大动脉狭窄 具有传统的腔隙性脑梗塞综合征和单侧颈动脉狭窄50%
并发症 降脂
溶栓 抗血小板 改善脑 血循环 抗凝 降纤 扩容 扩张血管
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
卒中的严重性和预后
• 卒中的严重性与预后有很大关系； • NIHSS
• 中风后1年，NIHSS<10分患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分仅416%； • NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血 的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。
静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）
rtPA静脉溶栓排除标准
1. □ 发病时间窗>4.5小时 2. □ NIHSS评分<4分； □ 昏迷或严重的卒中症状（NIHSS>25） 3. □ CT显示新发ICH 或SAH □ 既往有颅内出血，包括可疑SAH； □ 近3个月有头颅外伤史； □ 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； □ 近2周内进行过大的外科手术； □ 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； □ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）证据； □ 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变； 4. □ 近3个月内有脑梗死或心梗病史，但不包括陈旧小腔隙性 脑梗死而未遗留神经功能体征。 5. □ 发病时伴有癫痫发作； □ 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或 脊髓手术）。
心源性 栓子清除障 碍 扩容、支架
其他原因
原因不明 不能查明原 因 能够原因不 能归类
扩容
他汀
急诊支架
强化他汀 双重抗血小 板
抗血小板
二级预防(缺血卒中) 一级预防(缺血卒中)
PRIMARY PREVENTION
(卒中单元)
SECONDARY PREVENTION
康复 急性期治疗
溶/抗栓
血压
血糖
短暂症状 缺血 脑梗死/ 梗死性TIA
症状性 梗 死
持续症状
脑梗死
发病机制
缺血性级联反应：能量代谢障碍→膜去极化、兴奋性 氨基酸释放→钙离子内流、细胞内结合钙释放→ 细胞内钙超载→多种酶激活→细胞膜磷脂分解、 骨架破坏、大量自由基产生→不可逆损伤。转录 因子和炎性介质参与发病。 缺血半暗带：电衰竭阈值 20ml/100g/分，能量衰竭 阈值 10ml/100g/分。两者之间为缺血半暗带，可 挽救。
为了能够适应周围不断变化的恶劣的生存环境，单细胞生物之 间通过漫长的自然选择过程，逐渐建立了共生的关系，在这个过 程中，生物的各个组织、系统便逐渐建立起来，使得这个复杂的 生命体在这个世界上得以生存。 一个较为高级的生物体可由若干个系统组成，如循环系统、消 化系统、呼吸系统、泌尿系统……还有神经系统,他们各司其职， 互惠互利，为了一个共同的目的---维持生命的稳态而存在。
大动脉粥样硬化(LAA )
定义：
颅外颈部大动脉或颅内较大动脉
（包括主要脑动脉或皮质支）粥
样硬化病变引起的脑梗死
心源性栓塞(CE)
定义：
由于心脏来源的栓子引
起脑动脉阻塞
小动脉闭塞(SAO )
定义： 即腔隙性脑梗死
其它明确病因(ODC)
病因 少见病因
梗死灶影像
无论何种梗死都可以
卒中病因及发病机制分型
卒中病因及发病机制分型
目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型
TOAST（1993年） 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年）
1993美国－ TOAST 2001－ 英国－ 改良 TOAST 2007-韩国 －改良 2005-美国 TOAST －SSSTOAST 2009-中 国－CISSTOAST
脑血流及其调节
人脑重量占体重的2％～3％，血流量占20％，耗氧、 耗糖量占20％～25％。 脑缺氧2分钟脑电活动停止，缺氧5分钟，脑细胞发 生不可逆的损伤。
脑的血液供应
高血压、 糖尿病、 高脂血症…
危险因素
发病原因
血管的受害
脑血流量与脑血流阈
CBF
电衰竭阈值
膜衰竭阈值
血流量和临床
无症状
良性 低灌注
1. 2. 3. 4.
溶栓适应证 溶栓禁忌症 溶栓知情同意书。 启动溶栓程序！
静脉组织纤维蛋白溶酶原激活剂（tPA）
溶栓治疗初筛标准
□ 1.年龄18~80岁。 □ 2.临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（如 语言、运动功能、认知、凝视障碍、视野缺损和视觉忽视）。 □ 3.发病4.5小时以内。 □ 4.卒中症状持续至少1小时。 □ 5.NIHSS≥4。
TOAST
大动脉粥样硬化
心源性
小血管 直径<1.5cm
其他
不明原因
狭窄>50%
Adams HP Jr, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24:35–41.
首都医科大学附属北京友谊医院 卫红涛
脑部动脉或支配脑的颈部动脉发生病 变，从而引起颅内血液循环障碍，脑 组织受损的一组疾病。
三、脑血管病的发病情况
•是我国第一大致死疾病 •发病率约为180～210/10万 •死亡率约为110～140/10万 •患病率约为390～710/10万 •年死亡150万,致残率35～75％ •三高：发病率高，致死率高，致残率高
TOAST-五型
大动脉粥样硬化
心源性
小血管
其他
不明原因
颅内动脉 颅外动脉
高危
中危
小血管
其他
病因不明
多个病因
南伦敦改良TOAST-七型（2001）
CISS分型（缺血性卒中的病因）
缺血性卒中 （Ischemic Stroke)
动脉粥样硬化性
心源性
小／微血管病
其他原因
原因不明
缺血性卒中的病因和发病机制
缺血性卒中 （Ischemic Stroke)
动脉粥样硬化 性
心源性
小／微血管病
其他原因
原因不明
动脉粥样硬化 穿支闭塞
动脉到动脉栓 塞
低灌注
栓子清除障碍
不能查明原因
能够原因不能 归类
基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗
缺血性卒中 （Ischemic Stroke) 动脉粥样硬 化性 动脉粥样硬 化穿支闭塞 阿司匹林 动脉到动脉 栓塞 双重抗血小 板 强化他汀 低灌注 小／微血管 病 混合型