食管胃底静脉曲张破裂出血指南解读1ppt课件

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食管胃静脉曲张出血（EVB）的防治
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一级预防的目的
• 防止曲张静脉形成和进展 • 预防中-重度曲张静脉出血 • 防止并发症的发生，提高生产率
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检测手段
• 胃镜是诊断食管胃静脉曲张（GOV）的金标准
初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查（B，1） 有条件的医院可行肝静脉压力梯度（HVPG）检测，（>5mmHg存在门脉高压；>10mmHg 可发生静脉曲张；>12mmHg可发生EVB；>20mmHg提示预后不良）
血风险不大时，不推荐使用（B，2）
• 轻度静脉曲张每年检查1次胃镜
• 建议失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜（C，1）
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中-重度食管静脉曲张的预防措施
• 出血风险大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐
使用β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎（EVL）预防首
次静脉曲张出血（A，1） • 出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌 症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）
三腔二囊管压迫止血
在药物或内镜治疗失败，或无条件行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）
经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS） 外科手术
Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败时，早期外科手术仍是控制EVB的有效方法（A， 14 1）
药物治疗
D’Amico G等一项15个临床实验的荟萃分析示急诊内镜治疗和药物治疗效果 相似，且药物安全性更高，副作用更少
• B超、CT、MRI、Fibroscan可用于临床门脉高压
症的辅助诊断
• 食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有
无危险因素（A，1）
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食管静脉曲张分度
按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：
轻度（G1） 直线型或略有迂曲，无红色征
中度（G2） 直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆
起但无红色征
+贲门部组织胶注射，或每3~6月一次胃镜检查；食管以外曲张
静脉组织胶注射，或每3~6月行内镜检查（C，2）。Rf1:3月内 行治疗
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EVB的防治
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药物治疗
一般处理 麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性（B，2） 血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为EVB的辅助治疗（A，1）。建议首选三代
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一级预防药物
• 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid，可渐增至最大耐受剂量 • 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd，可于1周后增至12.5mg Qd； • 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，长期使 用 • 达标标准：HVPG ≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%； 应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心
特利加压素 1mg Q4h ivgtt/iv，首剂可加倍。维持治疗为1mg Q12h，疗程3-5d
。报道80-85%的患者出血成功控制，控制失败者，可联合应用生长抑素及其类似 物
生长抑素250-500ug/h，奥曲肽25-50ug/h，ivgtt，疗程3-5d
国内多中心研究发现，奥曲肽25ug/h、50ug/h，72h内控制静脉出血率分别为 71.8%、91.7%
头孢菌素，若过敏，选择喹诺酮类，疗程5-7d PPI应用 胃液PH>5，可促进血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成，提高止血成功率（B，1）
内镜治疗
药物治疗失败者，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1） EVL治疗、EIS治疗、药物辅助内镜治疗等，生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内 镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超 过72h（A，1）
率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）
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一级预防药物
• 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行 一级预防（A，2）
• 不推荐ACEI/ARB类药物进行一级预防（B，2）
• 不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）
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• 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1） • 不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）. • 不推荐EVL联合β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2） • 按LDRf分型进行治疗时机的选择：Rf0，D0：（一级预防）不治 疗，每年一次胃镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检 查（B，1）；D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射治疗（EIS）
韩国Seo YS等一项前瞻性、多中心、随机对照非劣效性试验，显示生长抑素、奥
曲肽、特利加压素在控制急性静脉曲张出血的疗效相似
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EVB的防治
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二级预防
• 未接受一级预防的患者，二级预防可选择β受体阻滞剂或内镜单独治疗 （A，2），或二者联合治疗（A，1） • 已接受β受体阻滞剂进行一级预防，但应答差或不能耐受者，可行内镜 治疗（B，1）。若内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用硝酸异山 梨酯（B，2） • TIPS、外科手术可作为Child A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗 （B，1），根据医院条件和医生的经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆 膜支架（A，1） • Child C级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选 择合适的二级预防方法作为肝移植的桥梁（B，1） • 肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用β受体阻滞剂（B ，1）
重度（G3） 蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状 或瘤状（不论是否有红色征）
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无静脉曲张的预防措施
• 不推荐使用非选择性β受体阻滞剂 • 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查一次胃镜 （C，1）
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轻度食管静脉曲张的预防措施
• 仅在出血风险大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性）时 推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血（B，1）,出
食管胃底静脉 曲张破裂出血 指南解读1
推荐意见பைடு நூலகம்证据等级和推荐等级
证据级别
A高质量 B中等质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
C低质量
进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果
推荐级别
强推荐（1级） 弱推荐（2级） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当