侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则讲义
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（修订版）解析
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（修订版）解析《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则(修订版)》解析北京大学人民医院血液病研究所所长黄晓军教授近些年,血液病治疗中出现越来越多的真菌感染,尤其是接受非亲缘性异体造血干细胞移植(HSCT)或大剂量化疗的患者,并发侵袭性真菌感染(IFI)日益成为导致血液病/恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一,同时大多数临床医生在处理真菌感染方面经常会遇到很多棘手的问题,如真菌感染的诊断、治疗时机及疗程等问题。
为此中国侵袭性感染工作组在王爱霞教授和翁心华教授的领导下,于2005年编写了《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)》,2007年专家组对该草案作了进一步修订,从而形成了目前的指南性文件——《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)》,以帮助该领域的临床工作者能够更好地解决临床问题。
该指南是国内第一个关于IFI诊治的系统性描述文件,统一了国内IFI命名,对IFI认识的普及起到标志性的作用,并为进一步深入研究IFI的诊治奠定了基础。
与国际上发表的其他有关IFI诊治指南比较,新版指南同时结合了中国临床实践的现状和体会,在细节上进行了变动,例如具体易感因素的确定。
欧洲肿瘤治疗与研究协作组(EORTC)制定的《侵袭性真菌感染诊断指南》中,将发热(体温在38 ℃以上)作为IFI宿主的易感因素,但在该指南中,此点并未列入宿主易感因素,而被列为侵袭性真菌感染的临床表现。
美国血液学会则将血液系统患者群分为高、中、低危人群。
对具有不同危险因素人群的诊断倾向不同,但诊断方式与治疗内容无本质区别。
由于我国目前尚缺乏大型、前瞻性的调查资料,因此确定宿主的易感因素更多的是参照国外资料及专家经验。
IFI的分层诊断和定义IFI的分层诊断和定义要考虑三方面因素:宿主因素、临床标准和微生物标准。
该新版指南中,临床诊断依然分为主要临床标准和次要临床标准,尽管近来国外专家组在其指南中取消了所谓的主要和次要临床标准,但中国专家一致认为,考虑到国内医生对真菌还需要一个长时间的认知过程,区分主要与次要标准有助于辨识真菌感染,从而进行相应的积极治疗,因此指南中仍保留了主要和次要临床标准。
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则医学PPT课件
7
流行病学
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念 珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
15
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
诊断标准-确诊
深部组织真菌感染
霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或 活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝 状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位， 无菌术下取得标本培养结果呈阳性。 酵母菌：从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞 化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影 像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌 术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白 卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌 包囊、滋养体或囊内小体。
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诊断标准-确诊
真菌血症
血液真菌培养检出霉菌（如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包 括其他曲霉菌或青霉属）、血培养酵母（念珠菌属和隐球 菌属）或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致 病菌的感染。
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临床诊断IFD
因素
诊断标准-临床诊断
具体标准
1.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×109/L）并持续10d以上 2.接受异基因造血干细胞移植 3.应用糖皮质激素超过3周（0.3mg· kg-１· d－１以上，变应性支气管肺曲霉菌病除外） 4.90d内应用过T细胞免疫抑制剂（如环孢素A、肿瘤坏死因子、某些单抗如alemtuzumab）或 核苷类似物 5.侵袭性真菌感染病史 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷（如慢性肉芽肿或联合免疫缺陷病） CT检查至少存在以下3项之一：致密、边界清楚的病变（伴或不伴晕征），空气新月征，空洞 支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂 至少符合以下1项：局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；鼻部溃疡伴黑痂；从鼻窦侵 蚀骨质，包括扩散至颅内 至少符合以下1项：影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化 此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾牛眼征；眼科检查提示进展性视网膜渗 出 1.在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下1项提示霉菌感染：发现 真菌成分显示为霉菌、培养提示霉菌 2.痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌
血液病侵袭性真菌感染的诊断及治疗原则ppt课件
黔西南州人民医院血液科 -----付星
精选课件
1
中华内科杂志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５６ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｔｅｒ ｎ Ｍｅｄ， Ｊｕｎｅ ２０１７， Ｖｏｌ．５６， Ｎｏ．
参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTCIDG）和美国真菌病研究组（MSG）标准、美国感染性疾病学会 （IDSA）指南 及欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南，对我 国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。 •结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展诊断体系分 层：确诊
临床诊断
拟诊
未确定
•治疗方面按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗的策 略进行分层和修订。
精选课件
中国侵袭性真菌感染工作组
2
侵袭性真菌病定义
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）
系指真菌侵入人体，在 组织、器官或血液中生 长、繁殖，并导致炎症 反应及组织损伤的感染 性疾病。
体两性霉素Ｂ。 • 近平滑念珠菌 推荐首选氟康唑和脂质体两性霉素Ｂ。 • 克柔念珠菌 可选择药物为棘白菌素类、脂质体两性
霉素Ｂ、伏立康唑。
• 念珠菌血症患者应考虑拔除中心静脉置管，若保留静 脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素Ｂ治疗。
• 念珠菌血症患者抗真菌治疗应持续至临床症状和体征 恢复且确认血培养转阴性后2周以上。
注：Ｇ 试验为（１，３）-β-Ｄ-葡精聚选糖课试件 验；ＧＭ 试验为半乳甘露聚糖试验 11
注：Ｇ 试验为（１，３）-β-Ｄ-葡聚精糖选课试件验；ＧＭ 试验为半乳甘露聚糖试验 12
二、诊断标准
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则
一、预防治疗
指在IFI的高危患者中，预先应用抗真菌药物以预防IFI的 发生。适合进行预防治疗的患者群包括：接受高强度免疫 抑制治疗的骨髓移植患者、急性淋巴细胞白血病诱导阶段 粒细胞缺乏并同时接受大剂量糖皮质激素的患者、淋巴瘤 接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗出现粒细胞及淋巴 细胞双重减少的患者以及重症再生障碍性贫血患者等。 预防性治疗的疗程长短不一，主要取决于宿主危险因素的 改善，如造血干细胞移植后患者造血重建后、重症再障患 者白细胞恢复2.0×109/L以上，可终止预防。 预防治疗推荐的药物是伊曲康唑和氟康唑，而具体选择应 根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。
三、新型隐球菌感染 隐球菌感染在血液病/恶性肿瘤患者中较少发生， 但可在T细胞缺陷或在接受CD4淋巴细胞消耗性治疗 后的患者中出现。隐球菌脑膜炎的治疗建议联合使 用两性霉素B和5-氟胞嘧啶，症状控制后使用氟康唑 进行维持治疗，疗程长短应当考虑患者的个体免疫 状态。两性霉素B联合5-氟胞嘧啶治疗（包括联合治 疗后单用氟康唑维持）较单药治疗有明显优势，如 果联合治疗无效，可单用氟康唑800mg/d或更高剂量。 如果患者无法耐受初始联合治疗，可选用两性霉素B 脂质体。 四、毛霉菌感染 毛霉菌感染的药物治疗应选择两性霉素B，若累 及中枢神经系统或鼻窦，可考虑手术干预以降低病 死率。
三、抢先治疗
抢先治疗多是指针对临床诊断IFI患者的治疗，这 主要得益于真菌实验室诊断技术的完善和普及， 尤其是高分辨CT、GM试验和G试验的广泛应用，多 数学者认为抢先治疗较经验性治疗更为合理、有 效，应大力提倡推广。其药物应依据推测的可能 致病菌，综合药物价值/效能比及病人的具体情况 选择。在临床诊断IFI的情况下，应足量、足疗程 应用抗真菌治疗，以免疾病复发。 推荐抢先治疗药物：根据临床推断的致病菌种， 可选择伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬 净、两性霉素B和氟康唑。
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
《血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第六次修订版)》(2020)要点
《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第六次修订版）》（2020）要点侵袭性真菌病（IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
2017年第五次修订以来，血液肿瘤领域出现了很多新治疗手段（如靶向治疗等），同时IFD诊断方法累积了更多的临床研究数据，这些方面对IFD的高危人群、IFD的流行病学、IFD诊治策略都带来了一些变化。
本版诊治原则流行病学部分进行了相应修订；诊断体系上保留了确诊、临床诊断及拟诊、未确定的诊断分层；治疗方面则仍按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗的策略进行修订；新增体外药敏试验、治疗性药物浓度监测相关内容。
流行病学一、血液病/恶性肿瘤患者IFD流行病学特征国内前瞻性、多中心流行病学研究（CAESAR 研究）显示，接受化疗血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD总发生率为2.1%。
近年来肿瘤分子靶向治疗的应用也导致IFD风险的增高，尤其是布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂。
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。
真菌血症以念珠菌多见；肺部IFD以丝状真菌为主，其中曲霉菌为主要致病菌。
IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一。
二、血液病/恶性肿瘤患者IFD危险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多，常见因素包括：导致IFD的危险因素众多，常见因素包括：（1）疾病因素：基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解；（2）治疗相关因素：接受异体造血干细胞移植、接受治疗后出现粒细胞缺乏［中性粒细胞计数（ANC）<0.5×109/L］、重度粒细胞缺乏（ANC< 0.1×109/L）和长时间粒细胞缺乏（粒细胞缺乏时间持续>10d）、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）、接受小分子激酶抑制剂（如BTK抑制剂）治疗等；（3）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等；（4）环境因素：未在全环境保护条件下接受化疗和/或造血干细胞移植、接受治疗医院存在建筑工地等。
真菌感染的诊断标准与治疗原则
侵袭性肺部真菌感染得诊断标准与治疗原则中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSＣＴ)、实体器官移植得广泛开展、高度免疫抑制剂与大剂量化疗药物得应用以及各种导管得体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(ｉnｖasive pulmon ａry fｕnｇaｌｉnfｅcｔioｎs,IPFI)得发病率明显上升。
IPＦI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病与恶性肿瘤患者以及其她危重患者得死亡原因之一、IＰＦI得诊断标准与治疗原则至今尚未统一。
为了规范我国ＩPFI得诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家得相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制定出我国IPFＩ得诊断标准与治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。
诊断标准一、定义IＰFI就是不包括真菌寄生与过敏所致得支气管肺部真菌感染,分为原发性与继发性2种类型。
引起ＩPFI常见得真菌主要就是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)与肺孢子菌等。
IPFI得诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查与组织病理学四部分组成、临床诊断IＰＦI时要充分结合宿主因素,除外其她病原体所致得肺部感染或非感染性疾病。
诊断ＩPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
二、确诊IPＦＩ至少符合１项宿主因素(附录１),肺部感染得1项主要或２项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。
１。
霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌得丝状真菌),并发现伴有相应得肺组织损害、肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中得曲霉菌属与青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染、表1 ＩPFI得诊断标准注:★原发性者无宿主因素,▲肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)2.酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞与(或)假菌丝。
肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南解读
真菌感染的特点： 两高、两低、一快、一毒
念珠菌直接镜检
假菌丝和芽孢
ICU患者IFI的流行病学情况
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性 感染的8～15% ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉
ICU患者IFI仍以念珠菌为主
白色念珠菌是ICU患者IFI最常见的病原菌(约占 40%～60%) ICU患者侵袭性曲霉感染的发生率在逐年上升， 并越来越受到重视
热带念珠菌 35%
假丝酵母菌 12% 曲霉菌 6%
痰 53%
白念 47%
非恶性肿瘤患者中侵袭性曲霉 菌病的发生率
ICU收治1850例病例中 127例确诊/临床诊断曲霉菌病
7%
Meersseman et al. Am J Resp Crit Care Med 2004;170:621-5
SOT受者IFI的类型分布及病 原体的分布
重症患者IFI的诊 治流程
宿主因素
确诊IFI 临床特征 临床诊断IFI 微生物学检查 拟诊IFI 组织病理学 IFI 防治策略
1.一般预防 2.靶向预防 3.经验性治疗 4.抢先治疗 5.目标性治疗
抗真菌治疗原则
由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括 预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。
ICU患者侵袭性真菌感染的 高危因素
immunocompromised
ICU患者的免疫状态
immunoparalysis
immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常 利用，较其他病人具有更多生理屏障损害，因此使得 正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于 侵入原本无菌的深部组织和血液。
未确定侵袭性真菌病的诊断和治疗血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准和治疗原则解读
一、未确定 ＩＦＤ 的定义 目前临床上 ＩＦＤ 的诊断广泛采用欧洲癌症研究 和治疗组织 ／美国真菌病研究组（ ＥＯＲＴＣ ／ＭＳＧ） 制 定的诊断标准（２００８ 版） ［２］ ，强调诊断 ＩＦＤ 必须符合 临床标准。 其临床标准的判断依据主要是影像学 和 ／或腔镜检查证实存在侵袭性 ＩＦＤ 导致组织器官 损害的客观依据，取消既往诊断标准中的次要临床 标准（主要包括非特异性的临床症状和 ／或体征）［２］ 。 ＥＯＲＴＣ ／ＭＳＧ 制定的标准为国际学术界广泛接受，我 国 ２０１３ 年版 ＩＦＤ 指南［７］ 也相应进行了更新。 严格的 ＩＦＤ 诊断标准优点在于判断确诊、临床 诊断和拟诊 ＩＦＤ 的客观证据可靠性高，但同时也存 在一定缺陷，尤其是诊断标准的提升使既往符合确 诊、临床诊断和拟诊 ＩＦＤ 标准的患者人群明显减少， 相当数量 患 者 的 诊 断 级 别 从 符 合 拟 诊 或 临 床 诊 断 ＩＦＤ 降至不符合诊断标准。 如临床研究显示，临床
侵袭性真菌感染诊断与评估讲解
TPN
90 53
死亡率 非白念珠菌
显著高于 白念珠菌
CVC=中央静脉置管 TPN=全肠外营养治疗
死亡率
Crit Care Med. 2008;36(7):1993-8.
ICU侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高
死亡率 (%)
40
36.2
35
30
25
20
ICU非白念珠菌感染的
危险因素及预后
糖皮质激素治疗、CVC、念珠菌尿路感染和
TPN的ICU患者，发生非白念感染的比例更
高
白念珠菌 非白念珠菌
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
60 22
75 44
糖皮质 激素治疗
CVC
OR=45.1
OR=26.2
100
78 70
19
念珠菌 尿路感染
70
60.9
60 50 40
白念珠菌 光滑念珠菌 克鲁斯念珠菌 季也蒙念珠菌 解脂念珠菌
近平滑念珠菌 热带念珠菌 葡萄牙念珠菌 中间假丝酵母菌
30
20
15.5 13
ICU念珠菌感染中，最常见的是 白念珠菌；其次是非白念珠菌中
的近平滑念珠菌与光滑念珠菌
10
5.9
1.7 1.3 0.8 0.4 0.4
0
念珠菌感染
使用广谱抗菌药物
念珠菌感染 最常见危险因素
使用中心静脉导管 外周静脉高营养
ICU 患者接受肾脏替代பைடு நூலகம்疗
粒细胞缺乏
植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗
ICU念珠菌感染的菌株分布
所占比例(%)
一项对意大利27个医院38个ICU 进行的IFI前瞻性连续调查(2006-2008)
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①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（>10d）； ②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； ③有侵袭性真菌感染病史； ④患有艾滋病； ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征； ⑥持续应用类固醇激素3周以上； ⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
25000 20000 15000 10000 5000
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***** *
*
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**** ***** *
1980 1985 1990 1995 2000
Year
Source: Martin et al, New Engl J Med 2003; 348: 1546-54
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
概述
侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升
造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等
IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病 和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因 之一
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
定义
侵袭性肺部真菌感染
（invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
Fungi as causes of sepsis, 1979-2000
Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000
2% -4%
Pfaller MA. JCM 2002; 40:3551-3557.
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
念珠菌属是最常见的分离菌株
一项关于血液感染的全国监测研究
克柔念珠菌
热带念珠菌 2% 其他念珠菌
8%
5%
近平滑念珠菌
15%
白色念珠菌
54%
光滑念珠菌
16%
摘自 Pfaller MA et al and The SENTRY Participant Group Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751.
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
主要内容
侵袭性真菌感染
概述 指南介绍 治疗 病例分享
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
06年07月28日
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
06年08月01日
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
06年07月28日
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
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DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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诊断标准
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IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
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宿主因素
外周血中性粒细胞减少，
中性粒细胞计数＜0.5×109/L,且持续> 10 d；
原发性 继发性
引起IPFI常见的真菌主要是:
念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等
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侵袭性念珠菌病
白念珠菌 非白念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
45%-58%
12% -24% 7% -21% 10 % -12%
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美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
0.6
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病Biblioteka 0.20.0 1981
曲霉菌病
1986
1991
1996
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2002年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况
---第四季度从各种临床标本614菌株
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2003年南方医院分离的主要病原菌及耐药情况 ---第4季度从各种临床标本786菌株
2004年死亡病人59例次资料医仅供参院考,不当感之处，染请联系病改正。例致病菌的种类(37人，76株)
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微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、 镰刀霉属、接合菌）；
2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 3. 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 4. 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 5. 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
Neutropenia
晕轮征 D 0-5
气腔实变 D 5-10
空气新月征 D 10 -20
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IPFI的诊断因素
宿主因素
临床特征
微生物学检查
组织病理学
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