临终关怀与安乐死

• 2.临终关怀的心理治疗 • 帮助病人接受死亡的事实 • 掌握说明病情的最佳方式 • 第一，表明病人还不至于立即死亡，对 病人的不安、紧张起缓解作用 • 第二，向病人表明今后的道路是迂回曲 折的 • 第三，表达出将和病人共同持久的与疾 病作斗争 • 尽量满足病人的需要—理解、关心、安慰
照顾好病人亲属
一、我国传统的死亡观
（一）、儒家的死亡观 儒家认为：生则重生，死则安死 • 儒家认为：“人命至重，有贵千金。”“身体发 肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。” • 儒家认为，“死生有命，富贵在天。”（《论 语· 颜渊》） • “不知命，无以为君子。”（《论语· 尧曰》） • 孟子说：“莫非命也，顺受其正。” • 尊重人的生命，不惧怕死亡，舍生取义 • “信天命”是其核心内容
（一）安乐死的含义
1.安乐死的概念 • 安乐死出自希腊语euthanasia 为好死之意，包含两 层意思：一是无痛苦死亡，安然去世；二是指患不治 之症，非常痛苦，帮助其实现愿望的一种临终处置。 • 狭义的安乐死局限于患不治之症，死亡已经开始的病 人。 • 广义的安乐死包括一切因为“健康”原因给予致死、 任其死亡和自杀。 • 安乐死是一种死亡过程中的良好状态和达到此状态的 方法，不能理解为死亡原因。
• 把脑死亡作为判定死亡的标准要比传统 的心肺死亡标准更科学。 • 脑死亡是不可逆的，脑死亡后机体 各器官不就都会出现死亡 • 脑死亡是不可逆的，在脑死亡后生 命本质特征消失 • 大脑是目前不可置换的具有主宰意义 的器官 • 有利于卫生资源的整合 • 使更多的人得以新生
• 以心肺功能停止作为死亡标准的弊端是什么 • 现代人工维持心肺功能的技术和药物的应用，心跳 和呼吸停止的病人经抢救可以复苏，甚至痊愈出院， 这显然与心跳、呼吸停止作为死亡标准有矛盾。然 而，某些已经丧失脑功能而实际上已经死亡的病人， 也能在生命维持装置的监护下，心跳和呼吸维持很 长时间，这无疑又浪费了卫生资源。加之，器官移 植的广泛开展需要新鲜的供体，而心跳、呼吸停止 一段时间后器官已不再新鲜，影响其成功率，但脑 死亡的病人心脏可以不停跳，故而以脑死亡作为人 的死亡标准无疑有利于器官移植。总之，与脑死亡 标准相比，心肺功能停止的死亡标准有不少弊病。
3.我国安乐死立法现状
• 1989年，卫生部在研究七届人大代表建议安乐死 立法的提案后答复：“安乐死”是一种具有特殊 意义的死亡类型，它既是一个复杂的医学、法学 问题，又是一个极为敏感的社会、伦理问题，因 此制定“安乐死”法规目前条件尚不成熟。 • 1994年八届人大二次会议和1995年八届人大三次 会议上都有代表联名提案，建议就“安乐死”立 法。 • 1996年，上海市人代会上24名代表提出“建议制 定上海市实施‘安乐死’法规”的议案。
（二）道家的死亡观
• 老子认为：“出生入死”。 • 老子在《道德经》50章中指出：“生 之徒，十有三；死亡徒，十有三；人 之生，运之于死地，亦十有三。夫何 故？以其生生之厚”。 • 庄子在妻子死时“鼓盆而歌”。
（三）、佛教的死亡观
• 佛教论死，讲的是因果报应，轮回转 世。 • 佛教提出的人生是苦海，尘世没有真 正的快乐，只有来世进入“天国”， 轮回再生，才有欢乐和幸福。
三、脑死亡的伦理问题
（一）对脑死亡标准的伦理分析 其一是给脑死亡者提供人工器械维持生命。 其二是器官移植的发展，使得许多危重病人有望 获救，但可供移植的器官供体来源匮乏，致使其 中大多数人坐以待毙，如果脑死即人死的标准能 够以法律的形式固定下来，那么就为合法取用脑 死者的器官用于人体器官移植提供了前提条件。
二、临终关怀的服务模式和道德原则
（一）临终关怀的服务模式 • 临终关怀模式就是从总体上对临终关怀进行把握。 • 临终关怀以解除临终患者的病痛为中心。 • 在服务层面上，应坚持临终关怀医院、社区临终关怀 服务与家庭临终关怀病房相结合。 • 在服务主体上，坚持国家、集体、民营相结合，共办 临终关怀事业。 • 在服务费用上，坚持国家、集体和社会(团体或个人 捐助)投入相结合。
死亡与西方文化
• 与中国人执着眷恋现实的感性生活有别， 西方人从古到今，在对待死亡的问题上 更多的是关注死后的世界。 • 如何缓解对死亡的恐惧呢？西方人主要 采取了灵魂不朽的态度。 • 这种观念成为基督教的极为重要的思想 来源
二、死亡与死亡标准
（一）死亡的本质 死亡的后果有二：一是死亡是生物学生命的终止，而 是死亡是个体生命的终结 • 有的人进一步提出把死亡定义为：“身体的生理系 统不再百度文库成一个整合体”，或“整体的有机体功能 之永久的丧失”。 • 另类的的定义，如“万物之灵的死亡”，“意识永 久的消失”等。 • 死亡是个体生命终结和自我意识的丧失，是不可逆 的过程。
第八节 临终关怀与死亡伦理
• 第一节 临终关怀伦理 • 第二节 死亡伦理 • 第三节 放弃治疗与安乐死
第一节
临终关怀伦理
一、临终关怀概述 （一）临终关怀的历史 • 现代的临终关怀倡导者和奠基人桑德斯博 士于1967年在英国伦敦东南的希登汉创立 了圣克里斯托弗临终关怀机构，开创了现 代临终关怀之先河。 • 20世纪70年代中期，现代的临终关怀医院 在世界各国相继建立。
（二）加快推进脑死亡诊断标准的立法工 作 • 截止20世纪90年代末期，已有35个，但在 立法上承认脑死亡的国家仅有13个，而且 规定不一。以美国为例，1985年底，有27 个洲通过了立法审议，接受脑死亡新概念 并加以法律上的解释，替代习惯法上的死 亡解释。
第三节
放弃治疗与安乐死
一、无效治疗和放弃治疗 （一）无效治疗和放弃治疗的涵义 1．无效治疗的涵义 • 从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗 措施均可被认为是无效治疗。
（四）安乐死的种类
1.被动安乐死 • 在病人弥留之际，医生停止治疗，让病人安然死 去。也叫消极安乐死。 2.主动安乐死 • 指病人或家属鉴于病情已无指望，采用药物或其 他手段主动结束生命的处置。也叫积极安乐死。 又可分三种： （1）自愿的，自己执行 （2）自愿的，他人执行 （3）非自愿的，他人执行
• 从狭义上对无效治疗进行定义，可分为三个层次： （1）对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的病人 进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括 呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效 治疗。 （2）在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆 转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维 持患者的意识状态，但当预后判断或治疗后证实 患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生 命支持技术应视为无效治疗。 （3）短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科 学证据证实可以改善远期疗的治疗措施可被视为 无效治疗。
（五）安乐死的立法
1.安乐死的决定权 • 原则上只有本人有权决定，如本人已经无法 决定时，必须通过法律程序。 • 国外通行预嘱方式，即本人在清醒时预先立 下自愿安乐死的书面决定。
2.安乐死的立法
荷兰于93年通过安乐死法令。其要点是: （1）病人确实患绝症 （2）安乐死决定出自病人的完全自愿 （3）在实施安乐死之前，医生必需将病情详 细告诉病人 （4）病人提出安乐死请求后，医生至少征求 一个同事的意见 （5）医生要向法院写一份报告
美国对是否允许安乐死讨论的赞成人数 年份 1947 1973 1983 1997 赞成数 37% 51% 63% 74%
（三）纳粹德国的“安乐死”
• 20世纪初，德国越来越多的精英人士接受了“人天生不 平等”和“优生学”的理念。 • 1920年，有人提议用极端方式解决住院残疾人的问题。 • 还有人兜售“毁灭不具生存价值生命”的思想鼓吹“一 条生命是否值得活，不仅取决于该生命对个人的价值， 而且还取决于该生命对社会的价值。” • 1938年一位德国的父亲写信请求希特勒，允许杀死他畸 形的儿子。希特勒为此授权制定一个儿童安乐死计划。 • 1939年希特勒启动屠杀成年残疾人计划，后又扩大到精 神不正常的成年人，最终演变成对犹太人、斯拉夫民族 的大屠杀。安乐死声名狼藉。*
2.安乐死的目的 • 避免死亡时的痛苦折磨，代之以相对舒适和幸福 的感受，即改善死者临死时的自我感觉状态，维 护死亡时的尊严。
3.安乐死的对象
（1）不可逆的昏迷
（2）患绝症，倍受折磨的痛苦，本人强烈希望死 去，家属也同意的。
（二）安乐死的伦理争论
• 1936年英国成立有许多社会名流参加的自愿安乐死协会， 并几度提议立法，但未获通过。 • 1974年澳大利亚和南非成立安乐死协会。 • 1976年以后，丹麦、瑞典、意大利、法国等国相继成立 安乐死协会。
（二）临终关怀的道德原则
1．以临终者为中心的人道主义原则 2．尊重临终者权利的原则 • 临终关怀道德中的知情同意权利，是指病 人有权要求治疗，也有权拒绝治疗。 3．尊重临终者人格的原则 4．对临终者关怀的原则
第二节 死亡伦理
• 人类与动物最主要的区别在于人类不是被 动的顺从自然，而是能动的认识自然，适 应自然 • 对于生命的最后的沉寂和毁灭，并非是无 可奈何被迫接受，而是自救自愿的认识死 亡、接受死亡、改造死亡
• 2．放弃治疗的涵义 • 对于不可治愈的患者，终止无效的治疗措 施，任其自然死亡，即为放弃治疗。 • 广义的放弃治疗是指由于各种原因对可治 愈或不可治愈患者终止继续治疗。 • 狭义的放弃治疗是指对那些完全没有治疗 价值的患者终止继续治疗。
（二）无效治疗和放弃治疗的判定
• 无效治疗和放弃治疗的判定应基于临床医学标准。 • 在医生做出的医学判断基础上，人们的生命价值 观成为无效治疗和放弃治疗判定的伦理依据。 • 患者及其家属的社会处境，医生置身于其中的社 会经济、人文环境等都将影响无效治疗和放弃治 疗的判定，这些因素构成无效治疗和放弃治疗判 定的社会依据。
（二）心肺死亡标准
• 直到20世纪50年代，人们还普遍接受 “血液循环的完全停止，呼吸、脉搏等 生命活动终止”的概念。 • “心之官则思”，是灵魂和智慧活动的 中心 。 • 我国出版的《辞海》，死亡的定义也是 心跳、呼吸停止。
（三）脑死亡标准
1968年美国哈佛大学制定了脑死亡标准: 1.对外部的刺激和内部的需要无接受性、无反应性 2.自主的肌肉运动和自主呼吸消失 3.诱导反射缺如 4.脑电波消失 • 持续24小时测定，每次不少于10分钟 • 除外两种情况：1.体温过低；2.服用大量中枢抑 制药物
二、安乐死
• 1986年6月23日，王明成的 母亲夏素文因肝硬化晚期腹 胀伴严重腹水，被送往汉中 市传染病医院。 • 看到母亲痛不欲生的惨状， 王明成和妹妹要求主治医生 2003年1月，王明成因胃 蒲连升对其母亲实行安乐死， 癌复发住进西安交通大学 并在处方上签名。 • 这是中国第一例安乐死案件 附属二院。癌细胞在腹腔 内转移扩散，导致肝功能 • 安乐死开始走近我们的生活， 衰竭，肝腹水严重。6月9 并引起极大的社会关注。 日，王明成向医生递交了 一封请求安乐死的信
4.反对安乐死立法的声音
• 2003 年广东有政协委员在省政协九届一次会议提出： 应对无可救治的晚期癌症患者实行“安乐死”。 • 但省人大教育科学文化卫生委员会在会办该提案时 指出，立法实行“安乐死”有违《宪法》。 • 该委认为，对任何未经法律处死的生命，人为地加 以结束，不管实行“安乐死”是自愿与否，实际上 是对生存权的剥夺，而生存权是《宪法》直接保护 的权利。“‘安乐死’的立法权属于专属立法权， 地方不能就此立项”。
（二）临终关怀的临床实践发展
1.控制症状，减轻临终者的疼痛 任何疾病到了晚期，都会有不再可能治愈的时候。 医生虽不能治愈病人，但应考虑即使不能再做 治疗，也应继续做好援助、照管工作。 临终病人（尤其是晚期癌症病人）的躯体症状中， 最使之受折磨的是疼痛，并往往达到难以忍受 的程度 解除躯体症状，一是要及时和有效，二是应将当 时能采取的克服、控制症状的最佳措施不厌其 烦的告知病人