电梯使用单位自查自纠表

电梯编号 T
内部编号
审核人
项目 编号
检查内容与要求
1 应急救援工具配置齐全完好
检查 结果
2 主机运行无异响，制动器制动可靠，闸瓦无明显磨损
上下机房卫生整洁，无杂物
3 电机、控制柜、电气线路与元器件等部件应可靠固定 梯级链、梯级等运动部件动作灵活、运行正常，无过
4 度磨损 5 安全保护开关功能有效
6 出入口盖板固定牢靠，防翻转开关功能有效
13 轿厢内选层及楼层外招等按钮功能有效，指示正确
14 电梯运行有无存在异响、抖动现象；开关门是否正常 15 电梯底坑无垃圾、无积水
自动扶梯和自动人行道出入口处急停开关有效，急停标 16 识醒目并按规范张贴
人员密集场所人流量高峰时段，应在自动扶梯和自动人 17 行道出入口设置安全引导员
自查发现的其他问题：
5
6
维保负责人及 电话
检查内容与要求
电梯维修许可证在有效期内，无超资质维保。有固 定的办公场所，与许可证登记地址一致 按照要求建立健全各项管理制度并执行，质量保证 体系运行正常 建立所承保电梯台账，按“一机一档”要求建立电梯 技术档案，资料齐全 维保单位的质量检验（查）人员或者管理人员对电 梯的维保质量按照内部质量控制要求，开展检查并 记录，签字存档 计量器具、检验测试仪器配置和数量满足维保要求， 并在法定计量检定合格有效期内 在非注册地设立维保点，按规定向设区市特种设备 安全监察机构备案
说明：1.本表按照“一梯一张”填写，由维保单位存档备查。 2.填写检查结果栏时，表示“符合要求”、“不符合要求”和“无此项”的判断分别以“√”、“×”、“／”表示。
附件 3
自动扶梯及自动人行道运行质量和维保质量自查自纠表
（维保单位盖章）
自查日期：
基本情况
使用单位名称
使用单位地址
维保单位名称
排查人员
4 固定，表面清洁 电梯限速器、导向轮等运动部件动作灵活、润滑良好，
5 密封功能良好、无漏油 6 轿厢选层及楼层外招等按钮功能有效，指示正确
联系方式
维保单位负责人 及电话
存在问题描述
问题整 改情况
备注
7 轿厢内紧急报警装置和照明装置功能有效 在电梯轿厢显著位置规范粘贴电梯使用标志、安全注
8 意事项、警示标志和维保质量公示卡 9 电梯门防夹保护装置功能有效，开关门无异响卡阻 10 机房、轿顶、底坑以及层门地坎无杂物，卫生清洁 11 电梯运行平稳，未存在故障频发、异响、抖动等问题 自查发现的其他问题：
障救援情况进行记录
维保作业人员持有《特种设备作业人员证》，人机 9 比不超过 30 台/人要求，有聘用合同和社保
排查人员及联系方式
排查日期
年月日
单位负责人
（签字）
（单位盖章）
说明：1.本表“一个使用单位一张表格”，一式两份，一份上报所在县（区）监察机构，一份自行存档备查。 2.填写检查结果栏时，表示“符合要求”、“不符合要求”和“无此项”的判断分别以“√”、“×”、“／”表示。
附件 2
（维保单位盖章）
电梯运行质量和维保质量自查自纠表
检查 结果
7 设立 24 小时维保值班电话，保证接到故障通知后及
家 承保设备种 □直梯
台；
类及台数 □自动扶梯/人行道
存在问题描述
问题整改情况
台； 备注
时到达现场予以排除
接到电梯困人故障报告后，维修人员及时抵达所维
保电梯所在地实施现场救援，市区（县城）抵达时 8 间不超过 30min，其他地区一般不超过 1h，并对故
8
电梯紧急报警电话 24 小时有人值守，制定应急救援预案， 每年至少进行一次救援演练
9 机房不存放杂物，通风良好、卫生整洁无油污
在电梯轿厢显著位置规范粘贴电梯使用标志、安全注意 10 事项、警示标志和维保质量公示卡
11 轿厢内紧急报警装置和照明装置功能有效
电梯 运行 情况 自查
12 轿厢内保持整洁，无杂物，无随意张贴的各类广告
附件 1
电梯使用单位自查自纠表
基本情况
单位名称
楼盘名称
具体地址
设备种类 □直梯 台； 及台数 □自动扶梯/人行道
单位主要
电梯安全管
台； 负责人及电话
理人及电话
开展电梯安全整治专项行动自查自纠情况
使用管理标准化 建设是否达标
检查 项目
安全 管理 及标 准化 建设
项目 编号
1
2
3
检查内容与要求
按照《电梯使用单位安全管理规范》要求建立健全并落 实各项岗位职责和安全管理制度，做好电梯电源钥匙、 机房钥匙以及电梯层门紧急开锁专用钥匙保管工作 对于为公众提供运营服务电梯的或者在公众聚集场所使 用 30 台以上电梯的或者使用电梯总数 50 台以上的使用 单位，按规定设置电梯安全管理机构 设立安全管理机构的,以及使用电梯 20 台以上的单位,应 配备专职的电梯安全管理人员，其他单位应配备兼职的 电梯安全管理人员；安全管理人员应持证上岗
自查日期：
基本情况
使用单位名称
使用单位地址
维保单位名称
排查人员
电梯编号 T
内部编号
审核人
项目 编号
1
检查内容与要求
机房应急救援工具配置齐全完好，紧急电动运行功能 有效
2 机房主机运行无异响，曳引机密封功能完好
检查 结果
3 制动器制动可靠，闸瓦无明显磨损 电梯主机、控制柜、电气线路与元器件等部件应可靠
联系方式
维保单位负责人 及电话
存在问题描述
问题整 改情况
备注
7 梳齿板无断齿，齿间无杂物 8 扶手带运行正常，与梯级运行无明显滞后或超前
自动扶梯和自动人行道出入口处急停开关有效，急停 9 标识醒目并按规范张贴 10 自动扶梯出入口防攀爬装置固定牢固 12 使用标志、安全警示标识齐全，并粘贴在醒目位置 自查发现的其他问题：
说明：1.本表按照“一梯一张”填写，由维保单位存档备查。 2.填写检查结果栏时，表示“符合要求”、“不符合要求”和“无此项”的判断分别以“√”、“×”、“／”表示。
附件 4
电梯维保质量管理自查自纠表
基本情况
单位名称
承保使用单位数
单位主要 负责人及电话
检查 项目 项目 编号
1
2
3 质量管 理自查 4
检查 结果
4 wenku.baidu.com梯有使用登记证，并在检验合格有效期内使用
存在问题描述
问题整 备注
改情况
5
建立本单位电梯台账，按“一机一档”建立内容符合要求的 电梯安全技术档案
按要求开展电梯日常巡查以及故障记录，并填写相应记 6 录，记录签字齐全有效并存档
签订有效的维保合同，对维保单位的日常维护保养工作 7 进行监督，对维保记录单进行签字确认，并存档