教你学会如何中心静脉穿刺 附图
中心静脉穿刺流程图解
中心静脉穿刺流程图分享一何谓中心静脉?中心静脉是指距离心脏较近的大静脉,主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图二为何要做中心静脉穿刺?1迅速开通大静脉通道,便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用,在急诊科和抢救治疗时常见。
2监测中心静脉的压力,指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人,因为长时间的禁食,需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4为了放置临时或永久性起搏器,常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗:如进行血液透析或血将置换过滤(血滤)、静脉支架的放置等。
6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗,为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道,任何医疗操作都会存在风险,而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出,二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此,在这里操作可以出现如下风险:1气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态,外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。
这是致命性的风险,一旦出现可有生命危险。
2局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿,时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3穿刺不成功:因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功,而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺,有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍,我们可以了解到,中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此,也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信:没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险,而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺?中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺,尤其在遇到急救病人时,这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
中心静脉穿刺全ppt课件
* 处理: a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环
4.心包填塞:不常见,国外34例中死亡率 为70%,好发于右房44%,右室36%
* 原因: a.置管过深 b.导管质地较硬,不光滑,钝园 c.心脏原有病理性改变
* 表现: a.突发紫绀,颈静脉怒张,恶心,胸骨后疼痛, 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 * 急救: a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少,病情又未得到改 善,考虑行心包穿刺减压
* 预防: a.选用质软,硬度适当的导管 b.置管不宜过深(12~14cm),管端位于上腔静
脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动,固定确切 d.注意观察导管回血情况,当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常,或发生房早、室早等 心律失常时,应警惕导管移位。
5.感染:由于引起感染因素较多,因此其 发生率差别较大0.01~27.3%。最近 Paffesman统计美国176000例医源性感染 ,其中50000例与静脉置管有关,此感染 发生率2%~10%。
△前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前 斜角肌
△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形;然后向内下跨越
前斜角肌
颈内静脉
△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内,侧位时位于 锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔,成人厚达 0.5~1.0cm。
锁骨下静脉穿刺方法
锁骨下径路 锁骨上径路
穿刺方法
肩部垫小枕头转向对侧挺露锁骨上窝穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘锁骨上约10cm消毒铺巾针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节股静脉为髂外静脉的延续在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内位于动脉的内侧在腹股沟韧带下152cm处有大隐静脉汇入
中心静脉穿刺置管详解
穿刺成功后,立即放置导引钢丝,扩张器,再置留置静脉导管,回抽是否通畅,然后固定导管。
三、Swan-Ganz导管技术
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后,置入3腔,4腔或6腔Swan-Ganz导管,监测血流动力学。技术操作主要掌预防
血肿。 血、气胸。 气栓、血栓。 神经损伤。 胸导管损伤。 感染。 导管或导丝折断入心脏。
02
二、中心静脉穿刺置管意义
三、穿刺置管方法
前路: 在胸锁乳突肌内缘中点,颈总动脉外缘,平喉结或环甲膜处进针,针与皮肤呈30-45度,进针方向指向同侧乳头或锁骨中点。注射器带负压进针退针。
中路: 在胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头-锁骨形成三角的顶点进针,在三角内任何点都为中路。进针如在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点;如在锁骨头肌内侧缘进针,应指向锁骨切迹,针干与皮肤呈15-35度。注射器带负压进退。
8. 心律失常。 9. 动静脉瘘。 10. 肺动脉出血。 11. Swan-Ganz导管打结或被术者缝合固定。 12. 导管入异常通道。
预防措施 解剖要清楚。 操作熟练、规范。
The End
单击此处添加正文,文字是您思想的提炼,请尽量言简意赅的阐述观点。
后路: 在胸锁乳突肌锁骨头肌外侧缘的中下1/3分界处进针,指向胸骨上凹处。
(二)锁骨下静脉穿刺置管法
选择胸锁关节-肩锁关节的中点,在锁骨下cm处进针。针干与胸壁皮肤贴紧,进针方向指向胸骨凹或喉结。注射器带负压进退。
(三)股静脉穿刺置管法
在腹股沟韧带下2-3cm触及到股动脉搏动,在搏动内侧进针,与皮肤呈35-45度方向,指向脐。注射器带负压进退。
首都医科大学附属北京安贞医院 任发成
202X
中心静脉穿刺置管方法 和Swan-Ganz导管技术及并发症预防
中心静脉穿刺置管术(颈内、锁骨下、股静脉)含解剖图谱 ppt课件
1681-4. Epub 2004 May 25.
35
CRBSI——致病菌
36
三腔CVC应当从哪个腔取血
在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植
随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)
总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果 可能性为40%
21
穿利多卡因 2ml b. 试穿,探明位置、方位和深度
22
穿刺置管
a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,
压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不
能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.沿导丝置导管
23
封管 回抽血顺畅,先以NS 5-10ml脉冲式
推入,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ,敷贴
24
注意事项
a. 进针深度: 一般1.5~3cm,肥胖者2~4cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低,
被推扁后贯穿 d.有回血,但导丝推进有困难,顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头
导管局部感染发 (病/10率00导管留置 )日
15 13.15
10
5
0 股静脉
6.29 颈内静脉
1.81 锁骨下静脉
Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8):
笨,没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”
中心静脉穿刺置管详解 ppt课件
2020/11/13
14
三、Swan-Ganz导管技术
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后, 置入3腔,4腔或6腔Swan-Ganz导管,监测 血流动力学。技术操作主要掌握如何把导 管置入肺动脉。
20
PCWP wave 5-12mmHg
CVP wave 4-8mmHg RV wave S 15-30mmHg D 0-8mmHg
• 你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式? • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我 笨,没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早……”
• (二)股静脉示图 来自下肢静脉血回流
2020/11/13
5
二、中心静脉穿刺置管意义
1、生命延续通路。 2、监测血流动力学,为诊断治疗抢救病人提
中心静脉穿刺置管方法 和Swan-Ganz导管技术及并发症预防
2020/11/13
1
一、解剖学
• (一)颈内静脉和锁骨下静脉示图
•
来自上肢、颅内、颅外、颈部静脉血回流
2020/11/13
2
精品资料
• 你怎么称呼老师?
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你 是否会认为老师的教学方法需要改进?
供科学数据。
2020/11/13
6
三、穿刺置管方法
1、前路:
在胸锁乳突肌内缘中点,颈总动脉外缘,平喉 结或环甲膜处进针,针与皮肤呈30-45度,进针 方向指向同侧乳头或锁骨中点。注射器带负压进 针退针。
2020/11/13
7
2、中路:
在胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头-锁骨形成三角 的顶点进针,在三角内任何点都为中路。进针如 在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点;如在 锁骨头肌内侧缘进针,应指向锁骨切迹,针干与 皮肤呈15-35度。注射器带负压进退。
中心静脉穿刺术 PPT课件
非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显 病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应
b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿 刺 法
颈内静脉穿刺的进针点和方向,根据 颈内静脉与胸锁乳突肌的关系,可分为前
路、中路、后路三种。
体位:
病人仰卧,头低位,右肩部垫起,头后仰使颈部充分仲展,面 部略转向对侧。
穿刺点及进针:
操作者以左手示指和中指在中线旁开2cm,于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动,并向内侧 推开颈总动脉,在颈总动脉外缘约0.5cm处进针,针干与皮肤 呈30°~40°角,针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多,但易误入颈总动脉。
消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿,探明位置、方位和深度
穿刺置管
a.穿刺路径,保持负压
b.进入静脉,突破感,回血通畅,呈暗红色,
压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不 能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.沿导丝置导管
封管
回抽血顺畅,先以 NS 5-10ml 脉冲式 推入,再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ,敷贴
体位:
同前路
穿刺点与进针:
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点,颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置,该点距锁骨上缘约 3~5cm,进针时针干与皮肤呈30°角,与中线平行直接指向足 端。如果穿刺未成功,将针尖退至皮下,再向外倾斜10°左右, 指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘,常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉,可以避开颈 总动脉,误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅,穿刺成 功率高。
中心静脉穿刺置管详解 ppt课件
经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺成功后, 置入3腔,4腔或6腔Swan-Ganz导管,监测 血流动力学。技术操作主要掌握如何把导 管置入肺动脉。
PCWP wave 5-12mmHg
CVP wave
11. Swan-Ganz导管打 结或被术者缝合固定。
12. 导管入异常通道。
7. 导管或导丝折断入心 脏。
4-8mmHg
RV wave S 15-30mmHg D 0-8mmHg
PA wave S 15-30mmHg D 5-15mmHg
中心静脉穿刺置管详解
1. 血肿。
8. 心律失常。
2. 血、气胸。
1. 9. 动静脉瘘。
3. 气栓、血栓。
10. 肺动脉出血。
4. 神经损伤。 5. 胸导管损伤。 6. 感染。
2、中路:
在胸锁乳突肌胸骨头-锁骨头-锁骨形成三角 的顶点进针,在三角内任何点都为中路。进针如 在胸骨头肌外缘应向外偏斜指向锁骨中点;如在 锁骨头肌内侧缘进针,应指向锁骨切迹,针干与 皮肤呈15-35度。注射器带负压进退。
3、后路:
在胸锁乳突肌锁骨头肌外侧缘的中下1/3分界 处进针,指向胸骨上凹处。
中心静脉穿刺置管详解
选择胸锁关节-肩锁关节的中点,在锁 骨下1.5-2.5cm处进针。针干与胸壁皮肤贴 紧,进针方向指向胸骨凹或喉结。注射器 带负压进退。
中心静脉穿刺置管详解
在腹股沟韧带下2-3cm触及到股动脉搏 动,在搏动内侧进针,与皮肤呈35-45度 方向,指向脐。注射器带负压进退。
中心静脉穿刺置管详解
中心静脉穿刺置管详解
中心静脉穿刺置管详解
• (一)颈内静脉和锁骨下静脉示图
中心静脉穿刺PPT课件
3、也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动,在
搏动的外侧旁开0.5 ~ 1cm,相当于喉结或甲状
软骨上缘水平作为进针点,穿刺针指向胸锁乳突 肌下端所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针,
针干与皮肤呈30°~40°角。
4、此路进针基本上可避免发生气胸,但误伤颈 总动脉的机会较多。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
3、穿刺时肩部垫高,头尽量转向对侧, 针干一般保持水平位,在胸锁乳突肌的深 部指向胸骨柄上窝方向前进。 4、针尖不宜过分向内侧深入过深,以免 损伤颈总动脉。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、穿刺器材
中心静脉穿刺术
临床医学实验中心 雷恩骏
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
第一节 中心静脉穿刺术概 述
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
一、目的和意义: 1、通过中心静脉穿刺置入导管可测量中心 静脉压,以衡量右心排出回心血量的能力。 2、为指导临床输血输液提出安全可靠的依 据。 3、对特殊病人治疗具有重要的临床意义。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
二、适应证
1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭 等危重病人。 2、需长期输液或静脉抗生素治疗。 3、全胃肠外营养治疗。 4、需接受大量、 快速、输血、补液的病 人,利用中心静脉压的测定可随时调节输 入量和速度。
“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”
主要包括:套管针、穿刺针、导引钢丝、 深静脉导管等,市场上常供应配备完善的 一次性中心静脉穿刺包。测压装置可采用 多功能监测仪。
中心静脉穿刺置管术ppt课件
肺血管阻力
手测CVP的方法
输液器,接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高 度。 ①选定测压零点--右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测 压。 ②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、 应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状 态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。
上下腔静脉的血液所产生的流体静水压。 临床上,中心静脉压(cvp)为反映右心
前负荷的最佳指标,其高低与血容量、静脉 张力、右心功能有关,不能代表左心功能。
中心静脉压的临床意义
充12.。盈中中欠心心佳静静或脉脉血压压C容VCPV量正P不常足值2-:5cm5-H122Ocm:H右2O房
3。中心静脉压CVP 心功能不全
穿刺路径
常用:锁骨下、颈内、股静脉。
适应症
治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗(化疗、高渗、刺激性) f. 血液透析、血浆置换术
适应症
监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCC监测 d PiCCO
禁忌症
穿刺局部有感染 广泛腔静脉系统血栓形成 凝血功能障碍 不合作,燥动不安的病人
禁忌症
㈠颈内静脉、锁骨下静脉
严重的胸部创伤;呼吸功能不全或 衰竭;肺尖有肺大泡、肺气肿;严重的 高血压(收缩压》180mmHg);凝血功能 障碍;颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧 伤、感染;上腔静脉栓塞、外伤、气胸; 应用心脏起搏器;穿刺侧做过胸廓成形 术、乳腺手术;肋骨骨折者。
教你学会如何中心静脉穿刺 附图
一何谓中心静脉?中心静脉是指距离心脏较近的大静脉,主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图之邯郸勺丸创作二为何要做中心静脉穿刺?1 迅速开通大静脉通道,便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用,在急诊科和抢救治疗时罕见。
2 监测中心静脉的压力,指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3 大中型手术病人,因为长时间的禁食,需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4 为了放置临时或永久性起搏器,经常使用于心律失常病人。
5 静脉造影或经静脉的介入治疗:如进行血液透析或血将置换过滤(血滤)、静脉支架的放置等。
6 肿瘤病人经常是通过中心静脉进行化疗,为了呵护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道,任何医疗操纵都会存在风险,而具体风险的种类却又与你在哪个部位操纵有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出,二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此,在这里操纵可以出现如下风险:1 气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态,外界空气容易进入胸腔和心脏而发生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。
这是致命性的风险,一旦出现可有生命危险。
2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿,时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3 穿刺不成功:因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度分歧适可以造成穿刺不成功,而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺,有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍,我们可以了解到,中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此,也可以类推其他医疗操纵的风险由来。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
一何谓中心静脉?中心静脉是指距离心脏较近的大静脉,主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图
二为何要做中心静脉穿刺?
1 迅速开通大静脉通道,便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用,在急诊科和抢救治疗时常见。
2 监测中心静脉的压力,指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3 大中型手术病人,因为长时间的禁食,需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4 为了放置临时或永久性起搏器,常用于心律失常病人。
5 静脉造影或经静脉的介入治疗:如进行血液透析或血将置换过滤(血滤)、静脉支架的放置等。
6 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗,为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道,任何医疗操作都会存在风险,而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出,二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此,在这里操作可以出现如下风险:
1 气胸、空气栓塞:心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态,外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞(肺栓塞)。
这是致命性的风险,一旦出现可有生命危险。
2 局部血肿、血胸、局部感染、败血症:如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿,时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3 穿刺不成功:因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功,而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺,有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍,我们可以了解到,中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此,也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信:没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险,而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属
四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺?
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺,尤其在遇到急救病人时,这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
因此,我认为:急诊科医生、内科医生、外科医生、妇产科医生、麻醉科医生都应该熟练掌握中心静脉穿刺技术。
但是,因为此操作存在着高风险,很多医院包括一些很有名气的大医院,只有麻醉医生能进行此项技术,而我却认为:麻醉医生在麻醉完成后进行操作有更大的风险,因为病人已麻醉,失去感觉,如果出现气胸和血胸时,所有的人并不会知道,最后造成整个手术过程中一侧肺叶失去功能。
所以,麻醉中进行穿刺是非常危险的。
我科大中型手术均在术前一天进行中心静脉穿刺置管,如果有问题可立即拍胸片,了解肺及胸腔情况,以便及时处理。
这样就要求外科医生能熟练掌握这门技术。
五穿刺过程及应该注意的事项。
本节应该纯属于个人体会,给医生看是很有必要的。
但作为一个普通大众,多多了解无妨碍。
从中,他们可以了解到:在医院里的任何一项治疗或操作均存在有一定的风险,还能了解医生是如何去规避这些风险的发生。
我相信每一位医生都是这样尽力去做的,因为,一旦出现了问题对病人和所操作的医生来说,都是一种不祥的兆头。
在这一点上,病人和医生都是站在同一立场上的,绝非对立!
1 中心静脉穿刺前物品准备:一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、20ml注射器一个、2%的利多卡因5ml、三通一个、肝素帽二个、单腔或双腔中表静脉导管一套、皮肤消毒消毒物品。
具体见下图:
已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套(这是双腔中心静脉导管)
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗:穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套,打开静脉切开包,将要用到的物品整齐摆放在合适的位置。
用肝素盐水冲满各种管道,中心静脉导管必须冲满肝素盐水后夹闭,尤其是双腔管,否则会有气体经过管道进入血管内而形成空气栓塞。
在带新学穿刺的医生时,首先必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。
冲洗管道见下图.
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3 穿刺时病人的体位:不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺,病人的体位往往是穿刺成功的关键,但一般人不重视这个步骤。
体位为病人去枕仰卧、双肩背部垫小枕、穿刺侧略高。
以上是一般教材上所写。
但具体到本人穿刺时,我对体位要求极为严格,本人有一些经验,可与大家共享:小枕非一般的枕头,而用病号上衣转成轴,塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧,病人去枕,这样头自然后仰,胸廓呈伸展状态(类似于我们正常时的扩胸动作),这种体位有助于锁骨展开上移,而血管向后退,因为锁骨下静脉在与锁骨交会时有一层筋膜,锁骨向前而血管向后,在筋膜的牵拉下,锁骨下静脉向随同锁骨向前移动,这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。
穿刺成功的把握性大大提高了。
病人体位见下图
病人去枕仰卧
而用病号上衣转成轴
用病号上衣转成轴,塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧
病人去枕,这样头自然后仰,胸廓呈伸展状态
4 锁骨下静脉和颈内静脉穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度:刚才讲述了穿刺体位的重要性,同样选择穿刺点、穿刺方向、穿刺时角度同样重要。
我们的目的是穿刺成功率要高,尽可能地避免穿刺的并发症的发生。
锁骨下静脉穿刺点的选择:教材上说此点是锁骨中点侧方1cm,我的经验是中点的外则方主尽可能离锁骨远一些,这样能使进针的角度平,因为动脉及肺尖后移,尽可能水平方向穿刺,误穿动脉和肺尖的可能性就小。
进针的方向是直对右侧的胸锁关节,先水平进针,针尖所到锁骨后稍为后退并略为抬高针尾再次进针紧贴锁骨下缘进入锁骨与第一肋骨间隙后将针尾下压使针心可能保持水平后继续进针,边进针边回抽注射器,如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
在进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置,进针方向、角度等
消毒术区,包括锁骨下和颈内穿刺点在内,经防止锁内下穿刺处不成功后换至颈内穿刺点。
切忌在一处反复穿刺,这样能减少并发症的发生。
抽取麻药,记住要核对药品,浓度。
局部麻醉,从穿刺点皮肤皮下直到锁内下的第一肋骨间隙。
切开穿刺点皮肤皮下。
穿刺针进针方向和角度,记住穿刺针的斜面应该朝下,便于导丝能顺利进入上腔静脉。
有时因为斜面方向不对,导丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉,这种事我们发生过,虽然不影响输液,但所测量的中心静脉压是不准确的。
边进针边回抽注射器,如有略暗红的通畅回血说明已进入锁骨下静脉。
从穿刺针侧孔置入导丝,导丝上有刻度,在穿刺针侧孔处导丝有三个黑点时,说明距此导丝已进入30cm,此时往外拔针即可
顺导丝插入扩张管
顺导丝插入中心静脉导管,长度为15cm之刻度。
如果不能确定是动脉或是静脉时,可以放开
一侧导管,观察水面的流动,如果向外涌血说明是动脉,如果水面向内缩时说明是静脉,因为动脉压力高,而中心静脉多半在心脏和胸腔的负压下压力较低,水面是向心脏方向回缩的。
注意别让气体进入就行。
回抽双腔导管,能顺利回血时说明置管正确。
安装三通或肝素帽。
安装时注意别有空气进入。
排空三通和导管内空气
缝合固定导管
覆盖敷料并固定导管
锁骨下导管较隐敝,不影响活动及外观,虽然穿刺时并发症可能会多一些,但如果按照如上所术进行操作,亦可达到少出并发症,并可达到不影响活动及美观。
因此,我习惯做锁骨下静脉穿刺。
如果不成功时才改为颈内静脉穿,如果再不成功,只能勉强做股静脉穿了。
总之,必须开通静脉通道为上,其次才是能测量中心静脉压。
以上仅是个人经验,认可时可学。
不认可者就当看看而已。
谢谢大家阅读。
有不当之处,敬请指正。
(转自仁者医
术的博客)
这是一名外科医生写的文章,对我们麻醉医生很有借鉴意义,也谈点个人看法:
1.成人一般穿刺不算困难,对小儿来说,体位问题就显得尤为重要,如作者所说,一般垫子要
垫到肩胛骨下面,将肩部完全舒展开,头部不能太偏向左侧,否则小儿静脉容易被动脉所掩盖。
2.我的习惯是先颈内,从上至下,然后是锁骨下,最后考虑股静脉.锁骨下静脉位置固定,相对好穿,但也存在到上腔静脉率较低,有时测中心静脉压不准,还有在开胸手术时撑开胸骨容易
夹闭导管.小儿颈内穿刺困难较多,我一般选择锁骨下,成人大多选择颈内。
当然外科穿刺为了方便护理和固定,更多选择锁骨下。
3.颈内穿刺我一般不定位穿刺点,摸着动脉搏动稍偏外侧进针即可,针尖指向右乳头.成人偏外距离稍大,而小儿则要贴着动脉搏动穿刺。
4.中心静脉穿刺中必须严密监测生命体征,穿刺中出现脱管,气管导管打折,导丝太深进入右房导致频发室早多有发生.一定小心。
5.个人对作者不主张在手术间穿刺的看法有不同意见,在手术间麻醉后穿刺对病人安全更有保障,对有经验的麻醉医生来说,穿刺出现血气胸的几率是很低的,如果细心一般也是可以发现的.而在病房穿刺,则受干扰因素较多,且万一出现其他危险情况抢救起来也比较困难。