临床营养支持(唐伟)
我国临床营养支持的现状与展望
三、营养支持临床药学服务的实践
2、营养支持临床药学服务的效果：实践证明，药师参与的营养支持临床药学 服务可以显著提高患者对营养支持药品的依从性和治疗效果。通过优化药物治疗 方案和严格的药物监管，可以有效减少不良反应的发生，提高患者的生活质量。
四、结论
四、结论
综上所述，成人住院患者的营养支持药品的临床使用现状总体良好，但仍存 在一些需要改进的地方。营养支持临床药学服务的实践证明，药师参与的营养支 持临床药学服务可以有效提高患者的治疗效果和生活质量。未来，应进一步推广 和完善营养支持临床药学服务，以更好地满足患者的需求，提高医疗质量。
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3、营养师队伍建设
3、营养师队伍建设
加强营养师队伍建设是推动临床营养支持发展的重要环节。通过建立完善的 培训和资格认证体系，提高营养师的专业技能和素质水平。同时，鼓励医疗机构 与高校、研究机构等进行合作，培养更多的专业营养师。
三、我国临床营养支持的研究综 述
三、我国临床营养支持的研究综述
近年来，我国在临床营养支持领域的研究取得了显著进展。通过对大量文献 的检索和分析，发现研究主要集中在以下几个方面：
一、我国临床营养支持的现状
1、营养支持的提供方式
1、营养支持的提供方式
目前，我国临床营养支持主要包括两种方式：肠内营养支持和肠外营养支持。 肠内营养支持主要包括口服和管饲，其中管饲又包括鼻胃管、鼻十二指肠管、胃 造瘘、肠造瘘等。肠外营养支持主要包括静脉输注和皮下注射等。
2、营养支持的覆盖范围
二、我国临床营养支持的展望
1、政策支持
1、政策支持
为了推动临床营养支持的发展，政府需要加强政策引导和支持。例如，制定 相关法规和规范，明确临床营养支持的重要性和地位，同时加大对临床营养支持 的投入，提高医疗机构的硬件和软件水平。
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识
参考文献
················ ...............….........................................……….....................…···············································……..........
中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识
中华喔夺公路，卡肠句营养，营命令 是卑营养主带等组
第一部分
定义
I 、 推荐意见 （ Recommendation ）：以牛津分类（ Oxfo rdEvidence-ba s ed M edicine, OCEB M ）为基础，对照 GRAD E 工作组发展的“推荐意见分级系统评价标 准” 原则， 最终确立了推荐意见的A , B, C ,D 四级分类轩准｛附 表 1 ）。 2 、 营养支持（ nut rition s upport ）是指经消化道或各种静脉途径为患者提供 较全面的营养素，目前临床上 包括肠内营养和肠外营养两种方式。 EN 制剂按氮源分为三 3、 肠内营养（ ent eral nutrition, EN）是指通过消化道途径为机体提供 各种营养素， 大类：氨基酸型、 短肤型、 整蛋白型。根据给于EN方式的不同， 分为口服和管饲。 4 、经口营养补充剂： 口摄入的营养补充剂。 5 、 肠外营养（perenteral nu位ition , PN）是经静脉途径为无法经消化道 摄取或摄取营养物不能 满足自身代 谢 需要的患者， 提供包括氨基酸、 脂肪、 碳水化合物、 维生素及矿物质等在内的营养素， 以期维护 器官功能 ， 方式称为全肠外营养 （tot alp缸enteral nutrition, TPN)。 改善患者结局 。所有营养素完全经肠外获得的营养支持 6 、 老年患者（ Geriat ric p atient ）一类因急性和／或慢性疾病（多种疾病） 导致生理功能丧失，从而造成身 体、 精神，心理和／或社 会功能受 限的老茸人群。这 些人多数因此而损害、 减少或丢失了其独立生 活的能力。 7 、 营养不良（malnutrition ）因能量、 蛋白质及其他营养素缺乏或过度， 导致 机体功能乃至临床结局发生 不良影响。 8 、 营养不足（undernutrition ）指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。 通常 为蛋白质·能量营养不良（p rotein-energy malnutrition, PEM ）。 9、 营养风险（nutritional risk）因营养因素对患者临床结局（ 包括感染 有关并发症，住院日等）发生不利 影响的凤险。 10、 恶病质 （cachexia ）因饥饿或疾病造成的严重的机体耗竭状态。 在临床 中常见于疾病的终末期 ， 它可 能给疾病的临床结局带来不利影响。 ( O ral nut ritional s upplement, ONS ）有 别于普通膳 食， 是用于特殊医疗目的的， 于静 王为忠 王新颖 王磊 白松 朱明炜 孙建琴 刘洪俊 迟强 肖i兼 张丽 吴咏东 陈怀红 周苏明 周岩冰 胡予 胡俊波 唐云 徐新建 阎庆辉 董碧蓉 楼慧玲 薛蓉
糖尿病合并肺结核45例临床护理
裂开 ，应立 即让患者平 卧并用无 菌纱 布覆盖 ，并报告医师 ，重新缝合 伤 口Ｉ ③腹腔感染 老 年患者免疫 功能减退 ，术 后腹腔感染是 较常见 ６ 】 。
［】 许士英， ７ 陈玺华． 腹腔镜胆囊切除术后并发症的护理干预［ ． Ｊ 护 ］
理研 究 ， ０ ， （） ９－９ ． ２ ８ ２３： １ ２ ０ ２ ７ ７
患者 的肺功 能随年龄增 加而减退 ，在 加上手术麻醉 的刺激 以及 术后 由 于切 口引流管 的疼痛 ，使 患者不能够 深呼吸 ，会 出现呼吸道痰 液多 ，
难 于排 出，易发生肺部感 染。 医护人 员应协助患者 翻身拍背 ，指导深 呼吸 ，促进有 效排痰 ，并遵医嘱正确使 用镇痛剂及 抗生素 ，预 防肺部 感染 。②腹部切 口裂开 ：老年患者 腹部切 口裂开 的发生率 比较高 。 ］
饮食 足部 、用 药的观 察、指 导 、健康 教 育 等的护 理 。结果 ４ 例 糖尿 病 合 并肺 结核 病 情均得 到控 制 ，好 转 出院。结 论 合 理 有 效 的护理 是 ５
提 高糖尿 病合 并肺 结核 的 治愈率 ，降低 病死率 的重 要保 证 。
不需作特 别处理 。 ．
［］ 程李梅腹 腔镜胆囊切除术３ ７ Ｊ １ ４ ￣ 手术期护理体会［ ｌ Ｊ九江医学， ］
２ ０ ， （） ０５ ． ０ ７２ ４ ： — ２ ５ ２
［】 张英麟． ２ 腹腔镜胆囊切 除（Ｃ ８例术后护理体会［］青海医药 Ｔ ）３ Ｊ．
杂 志， ０ ， （ ： —１ ２ ８ ８４ ４ ４ ． ０ ３ ）０
２１ ０ ４月第 １ ２年 ０卷 第 １ ０期
３术 后 护理
・
临床护理 ・ ３ ６ ３
的并发症。由于腹腔感染临床症状不明显，再加上老年患者反应不明
十五、营养(13-9-28)
•
•
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予 营养支持，并首选肠内营养 慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当 降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 – 过多的热量与碳水化合物的摄入都会增 加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难
COPD患者营养评价参数
人体测量-体重、体质指数、皮褶厚度、身体围度 测量、去脂体重
– 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 • 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量 ≤200ml，可维持原速度 • 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr
• 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度
肠内营养的管理及安全性评估
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养 的耐受性：
急性肾功衰竭
• • • • 最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、Cr升高，有助于肾损伤细 胞的修复和再生，提高ARF病人的生存率 营养支持不应该受到肾功能异常的限制，但对于未接受肾脏替代 治疗的ARF病人，应注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡 给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要 意义 增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正 氮平衡
ICU患者的营养支持
王 玮
中国医科大学附属一院
营养支持的地位
营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成 为现代医学救治危重症和MODS的三大法宝，在治疗中 起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日 趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。
2006中华医学会重症医学分会指南 美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 －25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需 要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day）
H型高血压患者检测血清补体C1q的临床意义
H型高血压患者检测血清补体C1q的临床意义唐伟;李琳;王琳【摘要】目的:探讨H型高血压检测血清补体C1 q的临床意义,不同Hcy浓度分组血清补体C1 q水平是否有差异.方法:将符合原发性高血压诊断标准的患者196例,分为H型高血压组(117例)和非H型高血压组(79例),分别测定血清同型半胱氨酸Hcy和补体C1q水平;依据Hcy值的差异将H型高血压患者组又分为A、B、C 3组,A组:10μmol/L≤Hcy<15μmol/L,B组:15μmol/L≤Hcy<20μmol/L,C组:Hcy≥20μmol/L,比较不同分组血清补体C1q水平.结果:非H型高血压组补体C1q值水平明显高于H型高血压组,组间比较差异有统计学意义(t=4.126,P<0.05).H型高血压进一步分组,不同Hcy分组的补体C1q水平变化差异有统计学意义(F=6.921,P<0.05);对3组数据进行多重比较,A组血清C1q水平与B组比较,差异无统计学意义(P=0.864>0.05);A组血清C1q水平明显高于C 组,B组血清C1q水平明显高于C组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05).结论:测定H型高血压患者血清补体C1 q浓度,可作为判断H型高血压疾病严重程度的重要指标,对评价H型高血压疾病的发生发展,有着重要的意义.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2018(031)024【总页数】2页(P3741-3742)【关键词】H型高血压;同型半胱氨酸;补体C1q【作者】唐伟;李琳;王琳【作者单位】四川省南充市中心医院检验科 637000;四川省南充市中心医院检验科 637000;川北医学院医学检验系【正文语种】中文【中图分类】R446.11同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是人体蛋氨酸代谢的产物，目前研究认为，血清同型半胱氨酸与冠心病、脑卒中等心脑血管疾病相关，是心脑血管疾病的独立危险因素。
胃癌患者术后早期肠内营养支持的疗效
胃癌患者术后早期肠内营养支持的疗效摘要：目的：胃癌患者术后早期肠内营养支持的疗效。
方法：以我院2021年4月到2022年11月收诊的52例胃癌患者为对象，将患者随机分为观察组与对照组，术后早期肠内营养支持情况进行分析。
结果：观察组与对照组患者康复情况上臂肌围、前清蛋白、清蛋白、总蛋白对比有差异，（P＜0.05）。
观察组与对照组并发症数据为7.69%、26.92%，对比有差异，（P＜0.05）。
观察组与对照组患者排气时间和住院时间为（2.45±1.02）d、（10.32±2.54）d和（3.74±1.47）d、（14.58±2.87）d，有差异，（P＜0.05）。
结论：胃癌患者术后早期肠内营养支持可以有效改善患者营养支持状态，并且患者的并发症发生率比较低，患者术后恢复情况理想，住院时间缩短，这对患者病情改善有较大帮助，有推广价值。
关键词：胃癌患者术后；早期肠内营养支持；疗效胃癌比较常见的消化系统，恶性肿瘤发病率在逐渐的提高，尤其是随着人们生活习惯和饮食习惯的改变，胃癌的发生率在不断的身高，对于人们生命安全也有较大的威胁危害。
胃癌患者往往是采取手术治疗切除恶性肿瘤部分，但是在术后患者的恢复情况会受到较大的影响，这就需要给予患者早期肠内营养支持改善患者营养状态，让患者能够在短时间内恢复。
早期肠内营养支持方案在胃癌术后患者中运用存在一定的应用效果差异，需要结合患者情况选择合适的方案[1]。
以我院2021年4月到2022年11月收诊的52例胃癌患者为对象，将患者随机分为观察组与对照组，术后早期肠内营养支持情况进行分析，报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以我院2021年4月到2022年11月收诊的52例胃癌患者为对象，将患者随机分为观察组与对照组，术后早期肠内营养支持情况进行分析。
对照组患者（26例）男性14例，女性12例，年龄范围38-78岁，平均年龄为（52.12±14.21）岁，体重（70.32±8.54）kg；观察组患者（26例）男性15例，女性11例，年龄范围40-79岁，平均年龄为（52.64±14.23）岁，体重（70.34±3.26）kg，患者信息比较没有差异（P＞0.05），有可比性。
重症患者营养支持
目前建议将临床营养支持改称“营养治疗”，包 括三个方面：
临床营养支持的发展
⑴补充性营养支持：即对原有营养不良或因疾病 (如肠瘘)丢失营养过多者进行纠正或补充；
通过估算和测定每日基础能量消耗（BEE） 来评价估计机体的能量需求。
能量需要量的确定
25-35kcal/kg·d Harris-Benedict公式：测定基础代谢率 间接能量测定仪
过度喂养的危害
危重症患者能量供给认识
许多营养支持的不良影响来自于过度喂养与高血 糖；
早期采取允许性低热卡原则；
障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁 酸降低； 高血糖和糖利用障碍 胰岛素抵抗现象； 机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速 分解消耗； 糖异生明显增强：血糖明显增高。
脂肪代谢紊乱
急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；
脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；
甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明 显特征。
危重患者营养支持（一）
二十世纪重症医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
临床营养支持的发展
1968 年Dudrick与Wilmore创用静脉营养后，解 决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的 难题,带动了营养支持的发展；
体内激素水平的变化
交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放 下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增
加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗， 葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢， 分解加速，血糖增高； 多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改 变。
我国医院营养科现状与发展
我国医院营养科现状与发展临床营养已广泛应用于临床疾病治疗中。
通过为患者提供合理有效的营养支持干预，对提高疾病的治愈率起着重要的作用，而我国这一领域却是比较薄弱的环节。
本文对目前临床营养的作用、我国临床营养支持的应用、临床营养医师的作用、医院营养科的存在的问题及发展的趋势等方面一一综述。
标签：医院营养科；营养医师；临床营养临床营养已经被公认为21世纪十大医学进展之一，它被广泛应用于临床各个学科的疾病治疗过程中。
通过为患者提供合理有效的营养支持干预，对提高治愈率、降低死亡率、减少并发症等起着重要的作用[1]。
然而，研究表明，我国这一领域的研究却很薄弱，在临床营养支持的应用、医务人员的营养意识、营养医师的工作现状和医院营养科的发展等方面仍然存在问题，与国外先进的工作模式有较大差距[2]。
1临床营养的作用临床营养支持自1968年Dudrick与Wilmore首创运用静脉营养(intravenous hyperalimentation)后，解决了肠道功能发生障碍时无适合途径供给营养的难题，带动了营养支持的发展。
随着临床营养研究的深入，人们发现，营养素不仅仅是提供能量、蛋白质等以维持机体正常功能，还具备很多的药理学作用，如具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应，从而维护细胞、组织器官的功能，促进患者康复，提高患者的生存率[3]。
Jones、Martindale等两位学者认为不宜再称为“营养支持”，而宜称之为“营养治疗(nutrition therapy)”[4-5]。
2 我国临床营养支持的应用有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20%~30%，但实际接受治疗的比例仅为2%~3%，同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足[6]。
一些临床医师对机体应激状态下营养物代谢变化特点缺乏足够了解，对各种营养制剂的特点不够熟悉，在制剂种类的选择、剂量以及输注方式等方面往往很不恰当，以致各种并发症的发生率居高不下，营养支持治疗的效果也不显著。
营养助力临床诊疗_促进患者快速康复
70民生周刊 2024.03.11实事体内营养全靠输注肠外营养液维持，体重降至36公斤。
“肠道功能已受损，这很不利于病情恢复。
”医院临床营养科主管营养师杨栋会诊后，根据其病情及营养状况，安置鼻肠管，输注预消化型肠内营养制剂，进行肠内营养治疗。
同时，每日营养查房，监测营养状况，及时调整剂量。
20余天后，陈兰身体状况渐渐好转，由鼻肠管摄入转为由口进食，每天食量也有了上升，体重增长了6斤。
近年来，在疾病预防、治疗、康复过程中，营养治疗的作用日益彰显，临床营养学科发展也步入了快车道。
然而，作为临床医学与营养学交叉融合形成的新兴学科，很多人对临床营养治疗不甚了解，认知和定位也停留在患者膳食服务上。
对此，绵阳市中心医院临床营养科注重宣传与实践相结合，多措并举为患者改善营养状况，提高机体免疫力，促进伤病愈合康复。
在提供营养膳食服务的基础上，临床营养科开展营养风险筛查、营养状况评估、营养会诊、营养查房、营养咨询、肠内肠外营养治疗等，既做好膳食辅助支持工作，也参与临床营养治疗工作。
通过与临床各科室建立协作机制，科室营养师分区域深入临床科室和病房，与医生联合会诊，动态评估患者营养状况，进行精准干预与个体指导，用心做好患者营养“指导师”、个体化营养制剂“配制师”。
同时，积极参与院内多个多学科协作组（MDT），成立营养支持小组，真正实现了以营养助力临床诊疗，有力促进了患者的快速康复。
信息化赋能延伸服务为全面提升住院患者的临床营养诊疗覆盖面，近年来，各级医疗机构开始将临床营养诊疗模式向信息化延伸。
如何以信息化支撑临床工作高效运行？2022年，绵阳市中心医院组织医务科、护理部、信息科、收费科、医保科协商，在随着临床诊疗对营养治疗的需求不断增加，以及更好满足群众多元化、个性化医疗健康需求，2017年，国务院办公厅印发《国民营养计划（2017—2030年）》，要求医疗机构建立完善的临床营养工作制度，开展住院患者的营养筛查、营养评价、营养诊断和营养治疗，推动营养相关慢性病的防治，推动特殊医学用途配方食品（F S M P ）和治疗膳食的规范化应用。
我国临床营养学科的现状与存在问题_王建
我国临床营养学科的现状与存在问题王 建1,2，易 龙2，舒晓亮3，糜漫天2，蔡东联4（1第三军医大学附属新桥医院营养科，重庆 400037；2第三军医大学营养与食品安全研究中心/重庆市营养与食品安全重点实验室/重庆市医学营养研究中心，重庆 400038；3上海同济大学附属同济医院营养科，上海 200065；4第二军医大学附属长海医院临床营养科，上海 200433）摘 要:发达国家营养治疗是一种规范的医疗行为，在医疗救治过程中有重要的作用。
科学、合理的营养治疗可降低院内感染的发生和减少机械通气时间，有效提高疾病的治愈率、改善临床结局，同时降低药占比及医疗支出、提高床位周转率。
而我国临床营养学科定位不清，临床营养学科长期落后于整体医疗水平的发展，成为我国医疗服务“木桶”中的“短板”。
再加临床营养人才缺乏，疾病患者的营养诊断、营养评价和营养治疗水平较低，相关政策和法规滞后，以及营养产业规模和技术整体落后,严重影响临床营养学科的发展。
解开制约临床营养学科发展的“瓶颈”，已经成为当前提高医疗保障水平的一个十分重要而迫切需要解决的问题。
关键词:临床营养；营养诊断；营养治疗作者简介：王建（1970— ），男，湖南武冈人，博士，主治医师，从事临床营养医教研工作。
通讯作者：糜漫天（1964— ），男，教授，博士生导师，博士，从事营养与食品安全教学科研工作。
中国食物与营养 2012,18(7):5-9Food and Nutrition in China在发达国家，临床营养治疗已经成为一种规范的医疗行为，在医疗救治过程中所起的作用也越来越大。
但在我国因为临床营养学科作用定位不清、临床营养人才缺乏、相关政策和法规严重滞后、营养诊断和营养评价技术水平低下、营养产业规模和技术整体落后，导致我国临床营养学科水平参差不齐，总体水平较低，临床营养学科发展缓慢。
临床营养治疗长期落后于整体医疗水平的发展，成为我国医疗服务“木桶”中的“短板”。
33-老年病人的营养支持
老年病人的循证营养支持韦军民唐大年朱明炜李冬晶学习目标：学习要点：按照WHO的标准，65岁以上为老年人。
我国于2001年已进入老龄化社会，老年住院病人逐渐增多。
老年病人术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显高于年轻人，尤其是老年急诊手术病人。
其原因主要是老年人生理储备功能不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病。
而与之关系最为密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低, 使手术、创伤或感染后引起多器官功能障碍综合症的危险因素增加。
老年人营养不良的类型可分为：（1）消瘦型：以能量不足为主；（2）水肿型：以蛋白质缺乏为主；（3）混合型：既缺乏能量又缺乏蛋白质。
病因上可分为：原发性营养不良和继发性营养不良。
原发性营养不良多为进食不足所致，继发性营养不良多为器质性疾病导致能量和蛋白质摄入不足所致。
即使在发达国家，老年人的营养不良也很常见。
国外资料显示：老年人营养不良的发生率为15 %, 老年病人的发生率为62%, 需要护理的老年住院病人的发生率为85%。
营养不良不仅是蛋白质—热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质的不足。
正常老年人中，维生素C营养不良的发生率为20 %，维生素A营养不良的发生率为10 %，叶酸和铁离子营养不良的发生率为60 %, 锌离子营养不良的发生率为16.8 %，钙离子营养不良的发生率为18 %。
导致老年人营养不良的原因：老年人胃肠功能及认知功能的减退，伴随的慢性疾病、孤独、食欲降低、牙齿功能减退、药物性因素（药物对营养吸收和利用的影响）以及医源性原因等。
医源性营养不良的原因是指在住院期间，由于疾病或创伤（手术）等原因的限制，老年人营养的摄入量低于需要量，发生率为42%～56%。
一老年人营养代谢特点1基础代谢：机体组成的变化影响了营养代谢。
老年人肌肉组织和机体细胞总数量的减少，Na+-K+-ATP酶活性的下降，线粒体膜通透性的降低，导致基础代谢下降。
低代谢率可起延缓衰老的作用。
癌症晚期患者心理变化分析及护理
患者经过常规基础治疗加 Ｃ Ｂ Ｐ治疗 ， 除 ３例死亡 外， 其他患者病情均得到缓 解 ， 均无不 良反应 ， 取得 了 满意的临床疗效。 ３ 护 理 ３ ． １ 一般 护理 严 密 观察 病情 变 化和 生命 体征 ， 随时 监测生化等指标 ， 保持各种管路通畅。这类患者 同时 又接 受 多种治 疗模 式 ， 担 心治 疗效 果 、 预后 及相 应 的经
癌症 已成为威胁人类生命最重要 的疾病之一 ， 据 世界卫生组织不完全统计 ， 每年全世界新增癌症患者 约１ ０ ０ ０万 ， 死于癌症患者约 ６ ０ ０—７ ０ ０万 ， 在 我 国每
年新增 癌 症患 者约 １ ６ ０万 ， 死 于癌症 患者 约 １ ３ ０万 … 。
济负 担 ， 应 加 强心 理 疏 导 ， 耐 心解 释 、 安慰 、 鼓励患者 ，
进行地面、 空气消毒 ， 限制探视 。（ ５ ） 保持出入量平衡
做好 记 录 ： Ｃ Ｂ Ｐ治 疗需 要补 充大 量置 换液 ， 同时还有 大
以提高整体疗效 ， 加强营养支持 。由于禁食和 Ｃ Ｂ Ｐ治 疗会 丢 失部 分 营养 成分 ， 可 根 据 病情 行 静 脉 营养 和 胃 肠 内营养支持。 ３ ． ２ Ｃ Ｂ Ｐ治 疗 的护 理
可 北 医药 ２ ０ １ ４年 １月 第 ３ ６卷 第 ２期
Ｈ ｅ ｂ ｅ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ 。 ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ３ ６ Ｊ ａ ｎ Ｎ ｏ ． ２
ICU营养支持指南
危重病人营养支持指导意见（草案）2006年5月工作小组成员（按姓氏笔划）万献尧李元忠汤耀卿刘大为安友仲林洪远许媛贾建国于凯江马晓春李维勤管向东严静曹相原邱海波目录1危重症与营养支持1.1营养支持概念的发展1.2危重病人营养支持目的1.3危重病人营养支持原则1.4营养支持途径与选择原则1.5危重病人能量补充原则2肠外营养支持（PN）2.1应用指征；2.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则；2.3肠外营养支持途径和选择原则。
3肠内营养支持（EN）3.1肠内营养应用指征3.2肠内营养途径选择与营养管放置3.3肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估3.4常用肠内营养制剂选择4不同危重病人的代谢特点与营养支持原则4.1sepsis/MODS病人的营养支持4.2创伤病人的营养支持4.3急性肾功能衰竭（ARF）病人的营养支持4.4肝功能不全及肝移植围术期的营养支持4.5急性重症胰腺炎（SAP）病人的营养支持4.6急慢性呼吸衰竭病人的营养支持4.7心功能不全病人的营养支持5营养支持的相关问题5.1特殊营养素的药理作用5.1.1 谷氨酰胺在重症病人的应用5.1.2精氨酸在重症病人的应用5.1.3鱼油在重症病人的应用5.2重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗5.3生长激素在重症病人的应用6附表—主要营养制剂成分与含量表1 肠内营养制剂主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳剂注射液1.危重症与营养支持1.1 营养支持概念的发展现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。
数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。
近年来，虽然医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。
其原因包括：社会人口老龄化；医学水平的提高使得重症病人生命延长、病情更加复杂迁延；应激时的乏氧代谢使得各种营养底物难以利用；严重的病理生理损害（意识、体力、消化器官功能）妨碍重症病人进食；部分慢性病人往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特别是许多病人在其入院时多忽视了营养状态的评估。
中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)
中国老年重症患者肠内营养支持专家共识(2022版)随着老龄化进程的加剧，老年患者（≥60岁）占重症医学科住院人数的比例已高达42%~52%。
老年患者器官功能代偿及再生能力下降，导致老年人发生重症疾病时，更容易出现营养不良、免疫功能低下及衰弱。
营养不良对老年患者转归的影响更加突出，包括感染和压疮发生率增加、住院时间和恢复期延长、病死率增高。
因此，针对老年重症患者的营养支持治疗尤其是肠内营养支持治疗，是整体治疗策略中的关键环节。
现有国内外营养相关指南或专家共识的范围一般是成人或者非重症患者，而对于老年重症患者的肠内营养治疗则尚未予以明确规范，为了进一步规范老年重症患者肠内营养支持治疗策略，中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会牵头，制定了《中国老年重症患者肠内营养支持专家共识（2022）》。
中国老年医学学会和中国老年医学学会重症医学分会组织我国重症医学、老年医学、循证医学及临床营养领域的专家，对近年来国内外老年重症患者肠内营养支持治疗领域出现的新证据进行总结，共同制定了本共识。
工作组由17名老年重症医学专家组成，每2~3名专家组成一个专题组，完成相关专题文献的查找和阅读、专家意见的收集，以及共识条目初稿的书写。
2020年11月起，经过3轮的共识会议集中讨论，初步形成了30条基本条目，所有参会专家再针对每个共识条目进行讨论。
参考推荐意见分级的评估过程符合GRADE系统的推荐原则，采用改良的德尔菲法，组织所有专家对共识条目进行审阅，最终形成了19条推荐意见。
推荐意见1：对于老年重症患者，应进行营养风险评估、进食吞咽能力评估和胃肠道功能评估。
2015年《中国老年人群营养与健康报告》指出，我国老年人群营养风险整体较高，48.4%的老年人群营养状况不佳，而老年重症患者营养不良的风险进一步增高。
在对老年重症患者实施营养治疗前，应进行营养风险评估。
2017年发表在Nutrients 上的一篇Meta分析总结了文献及研究中常用的老年患者营养筛查的相关指标和量表，发现微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）是当前最常用的评估量表。
保乳手术联合抗结核药物在溃疡型乳腺结核中的效果观察
３１重症 急性胰腺炎病症 的发病机制 ． Ｓ Ｐ 一种患者 发生全 身性炎症 反应 的疾 病 ，其 主要特 征是组织 Ａ是
在 重症急性 胰腺 炎患者 的临床 治疗 中，一 般在 该患者 发病的２ 内是 周 不主张对其做 手术治疗 的，但 是在患者 出现以下情 况的时候 ，我们 也
度与 肝功 能的 相 关性 研 究 ［． 共振 成像 ， １， １：６４ ． Ｊ磁 】 ２ ０ｌ ）４ —９ ０ （
保乳手术联合抗结核药物在溃疡 型乳腺 结核 中的效果 观察
李忠茹 毛树彪
（ １双辽市结 核病 防治所 ，吉林 四平 １６ ０ ；２双辽市 中心 医院，吉林 四平 １６０ ） ３４０ ３ ４ ０
需要 对患者进行 及时的手术治疗 ：①重症 急性胰腺炎症 发病的 同时伴
坏死 和胰腺 弥漫性出血 。该病症 的发病 机制相对复 杂 ，其 主要的原 因 是胰 液在对胰 腺及其周 围组织产生 自身消化 的时候 ，在多 种致病 因素 的参 与之下 ，体内的 中性 粒细胞 、淋 巴细胞和 单核 巨噬细 胞同时释放 出各种 细胞 因子和大量 的内源性介质 ，从而 引发集体产生 炎性反应 ， 当血液 循环有 这些炎性 因子的进入 时 ，就可激 活其他的炎 性物质 ，释 放 出越来越 多的炎性 介质 ，进一步 恶化胰腺 的血液循环 ，从而导致胰 腺 炎症和坏死 加重 ，这样 就形成 了全身性的炎性 反应综合 征 ，并且 引 起 毛细血 管渗漏 、。 、休克及Ａ Ｄ 等并 发症 ，最 后发展 至多器官 肾衰 Ｒ Ｓ 功 能衰竭 （ ｕ ｉｅ ｒａｆ ｌ ｅ ｍ ｌｐ ｇｎａｕ ，ＭＯ ）。 ｔ ｌｏ ｉｒ Ｆ ３ 重症 急性胰腺 炎的治疗方法 ． ２ 正确 的判 断和估计胰 腺有无感 染和坏死 情况是 选择Ｓ Ｐ Ａ 治疗方 式 的关键所在 。以手术治疗 为主的治疗 方式主要 是运用在胰腺 坏死无感 染 的时候 ，而需要积极 采用手术治疗 的治疗 方式是运用在 胰腺坏死 并 且 已发生感 染的时候 ，这样才可 以有效 的达 到及时清 除坏 死组织 、彻
高血压脑室内出血微创穿刺尿激酶外引流术的疗效评价
指南（ 案） ］ 草 ［ ＿ 内科杂 志，０４ ３３： ３—３ ． Ｊ 中华 ２ ０， （）２ ６２８ ４ ［］ 唐伟 ， 明， 华 ， ． 共振 成像 评 价 急性 胰 腺 炎 的严 重程 ３ 张小 黄小 等 磁
度与 肝功 能的 相关 陛研 究［ ． 共振 成像 ， １， １ ４ —９ Ｊ磁 ］ ２ ０ｌ ） ６４ ． ０ （： ［］ 蔡 永东 ． 重症 胰腺 炎 胰腺 内分 泌变 化 的研究 【 ． 苏 医药杂 ４ ４ 急性 Ｊ江 １ 志，０３１（） ６４ ． ２ ０，９１４ ．７ ：
２ ． ２两组患者治理前 后血清脂肪酶和淀粉酶 比较 将 两组 患者治疗 前及 治疗后 ３ ｄ 、７ 的血清 脂肪酶 和淀粉 酶水平进
行检测及 比较 ， 体 比较结果见表２ 具 。
由表２ 可见 ，治疗前两组 患者的血清脂肪酶 和淀粉酶 水平 比较 ，Ｐ
均 ＞Ｏ ５ ． ，均有显著性差 异 ，而治 疗后３及 ７观察组 的血清脂肪 酶和 ０ ｄ ｄ
【 要 】 目的 探 讨 影 响 高血压 脑 室 内 出血 患者微 创 钻 孔 穿刺尿 激酶 外引 流 手术 治疗 的疗 效。方 法 回顾 性 分析 １ 高血 压脑 室 内 出血 的 摘 ９例 临床 资料 ，均通 过双 额微 创 颅骨 钻孔 脑 室置 管外 引流 及尿 激 酶脑 室 内灌 注 ，辅 以腰 椎 穿刺 术 置换 脑脊 液 治疗 ， 分析疗 效 。结果 本组 病例
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应激性饥饿营养不良
（蛋白质营养不良）
也称为“应激性饥饿”，是机体对饥饿与炎症 的一种综合反应，常见于严重感染或创伤； 低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一（高分 解代谢和血管通透性增加）； 外源性供能不能逆转其分解代谢。 此时，血清白蛋白水平是反映机体SIRS严重 程度的指标。
应激性饥饿营养不良的评估
单纯性饥饿与应激性饥饿的比较
实验室检查和临床
白蛋白 炎性参数 体重 脂肪 体蛋白 氮平衡 能量消耗 疾病类型
单纯性饥饿
应激性饥饿
正常 降低 正常 升高 下降 正常或增加 减少 减少 缓慢减少 迅速减少 负氮平衡 严重负氮平衡 减少 增加 厌食 吸收不良 严重炎症 创伤 烧伤
混合型营养不良
是一种严重、危及生命的营养不良 多器官功能受损 感染及并发症发生率增加
中国临床营养杂志2006;14: 4:263
营养不良的后果
重要生命器官功能受损
肌肉 肺脏 心脏
大脑
胃肠道 免疫功能
营养不良将使疾病恶化并使病程延长
大脑功能
焦虑和抑郁评分上升 特殊维生素缺乏 （Vit B6、VitB12）损害大脑功能
心脏功能
低心排量、心动过缓和低血压
40％由于心肌萎缩所致， 60％由于心脏容积下降。
营养素的作用－脂肪乳
提供能量 ：9Kcal/g 可供给较高的非蛋白质热 量。 提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）；参与细胞 膜磷脂的构成及功能发挥；合成脂肪族激素的 前体物质 成人需要量1～1.5g/kg 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用 单独输入速度应＞10h（发热、寒颤、栓塞、高脂
1967年Dudrick和Wilmore等采用腔静脉置管 输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概 念。（肠外营养支持） 60年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临 床。（肠内营养支持） 80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。 近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。
静脉内高营养的弊端
总淋巴计数（1.2-2.0）×10/L—轻度营养不良 （0.8-1.19）×10/---中度营养不良 ＜0.8×10/L ---重度营养不良 2. 5-7天以上无营养物质摄入。 3. 疾病持续时间估计超过10天。
易发生营养不良的高危人群
体重严重丧失：低于理想体重10％以上，或6个 月体重改变超过10％。 高代谢状态：高热、败血症、大面积烧伤、外 科大手术、肿瘤。 营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、慢性失 血、呕吐和腹泻。 胃肠道疾患或手术：吸收不良、短肠综合症、 胃肠道瘘、胰腺炎。 使用某些药物或治疗：放疗、化疗。
低白蛋白血症是SIRS的主要表现。在急性创伤或慢 性的炎症状态下，血清白蛋白的急剧下降可能反映了 四种病理机制： ①由于血管通透性的增高，白蛋白自从血液移向血管 外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡； ②某些细胞因子的增加，如白介素1、肿瘤坏死因子 及白介素6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造； ③白蛋白分解代谢率增加； ④由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合 成率。
临床营养支持
西安高新医院中心ICU唐伟
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
from Sabiston Textbook of Surgery
ICU四大技术
呼吸支持 循环支持 血液净化（肾脏替代治疗） 营养支持
为什么需要营养支持？
什么是营养 ?
营养是人体接受和利用一些必需的原料以 维持生存，成长， 修复衰老组织，延续 生命的需要。
营养需求
营养摄入
住院病人营养状况的调查
国家
英国 美国
病人类型
普外科病人 普外科病人
营养不良的发生率(%)
24-40 44
荷兰
荷兰 丹麦
癌症病人
普外科病人 腹部外科病人
40
热量供应的计算
计算基础能量消耗
根据经验计算： 20～35Kcal/kg/d。每天以25 kcal/kg 供给能量可满足大多数病人的需要。 根据Harris-Benedict公式计算： 男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）6.8A(y) 女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y) 应激系数：BEE×1.2～2.5
是否需要营养支持的指标
机体成分的组成； 半饥饿状态的持续时间； SIRS的程度。
如何进行临床营养支持？
能量代谢
三大物质生理能量
碳水化和物 脂肪 蛋白质
4.0 kcal/g 9.0 kcal/g 4.0 kcal/g
非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类、脂肪代谢所产生的热量称NPC。
临床营养支持的误区
营养支持是“进补”，可有可无； 越多越好，过度营养； 不了解有计划的组成“全合一”营养配制剂的 原理， 达不到营养治疗的要求和目的； 提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。
临床营养支持
为什么需要营养支持？ 如何进行临床营养支持？ 如何选择临床营养支持的途径？
血症－急性胰腺炎）
营养素的作用－氨基酸
提供能量：4kcal/g 合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理 活性物质（嘌呤，嘧啶等） 成人需氮0.35g/kg/d 应和能源物质同时输入，以利于蛋白质合成。
蛋白质需要量的计算
1g氮＝6.25g蛋白质（ 1g蛋白质＝1／6.25g氮） 正常需要量约1g/kg/d蛋白质（用以补充身体蛋白
热氮比的概念
蛋白质(氨基酸)不是主要的供能物质，而是人体 合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。 蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复 和生理调节功用，而且又因尿素等含氮化合物 的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此， 为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分的NPC。 所需热量（kcal）／所需氮量（g）的比值称作 热氮比。
营养素的作用－葡萄糖
提供能量：4kcal/g 是蛋白质合成代谢所必需的物质， 是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质 。 每日最低需要量为100g，以保证依赖葡萄糖氧化供能 的细胞所需。一般4～5g/kg/d为宜,严重应激、高分解 代谢3～4g/kg/d 。 机体一般对葡萄糖利用率为6mg/kg/min，输注葡萄糖 速度应低于4～5mg/kg/min；严重应激、高分解代谢状 态输注速度在2～2.5mg/kg/min 。
热能的需要量
经验估计法
美国FDA推荐: 成人 2000kcal / d 需求(kcal/kg/d): 静息状态 -- 20~25 轻微活动 -- 25~30 日常活动 -- 30~40 重体力活动 -- 40~50
维持治疗： 25～35Kcal/Kg 纠正营养不良：35～45Kcal/Kg
虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧 化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证 明，应激状态下其利用率下降。 因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡 萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转 化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功 能损害和胆汁淤积。 现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须 由糖和脂肪一起提供热能。
热氮比的应用
代谢支持100:1 营养支持150～200:1
电解质的需要量
钠：40~120 mmol/d（ NaCl 4.5~9g ） 钾：60~100mmol（约4.5 ~ 7.5g KCl） 镁：12~14mmol（5~7ml25% MgSO4 ） 磷： 0.15~0.5mmol/kg/d（ PN时每1千 卡热量需磷15mmol） 钙： 200~400mg/d
应激系数
应激因素
无并发症大手术 中等创伤 ／腹膜炎 严重损伤／感染／MODS 烧伤面积＞体表面积40％
应激系数
1.0-1.1 1.25 1.3-1.6 2.0
营养物质的构成
三大营养物质 碳水化合物－葡萄糖 脂肪－脂肪乳 蛋白质－氨基酸 三小营养物质 电解质－K+、Na+、Cl-、Ca++、Mg++ 维生素－水溶性（VitC、B 、叶酸 ）脂溶性（ VitA 、D 、E、K） 微量元素－铜、铁、铬、锰等 水
国内住院患者营养不良风险调查
研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为12. 4%， 存在营养风险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的 营养支持的患者占被调查者总数的39.6%，营养支持的 方式多为PN。 许多存在营养不良风险的非外科患者（37.8~46.8%） 尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、 呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需 要营养支持者的1/2左右。
饥饿型营养不良的评估
传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状 态。在大多数伴有营养不良的住院病人中，血 清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白等均会有 一定程度的下降；但它们的下降往往是由于疾 病本身引起的，而并不一定同营养不良有关。 在进行性的纯饥饿情况下，上述的这些蛋白指 标常常在正常的范围内，而并不反映机体营养 不良的状态。在纯消耗情况下，白蛋白的含量 往往不会低于30g／L。
临床营养支持的目的
维护细胞正常代谢 支持组织器官功能
维持氮平衡
保持瘦肉体
(lean body mass)
调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官机构 维持机体内环境的稳
促进 病人 康复
定（内稳态）
营养支持的适应症