新版普通高中学生综合素质档案-新版.pdf
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审核人（签字）：
-6-
（二）学业
1、国家课程学习情况
平时考试成绩
学业水平 考试成绩
学科
高一
高二
上学期 下学期 上学期 下学期
成学 成学 成 学 成 学 绩分 绩分 绩 分 绩 分
高三
上学期 下学期 成学 成 学 绩分 绩 分
学分 小计
合格 /不 合格
等级
思想政治
语文 数学 外语 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 音乐 美术
体育与健康
学分合计
说明： 1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
-7-
2、地方（校本）课程学习情况
课程名称
修习学期
生命安全教育
心理健康教育
总课时数 成绩 学分
学分合计
说明： 1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 全省统一规定的地方课程， 和学校开设的 IB 课程、AP课程等学习情况， 均填入此表。
湖北省普通高中学生综合素质档案
学 生 姓 名 ________________ 学 籍 编 号 ________________ 所在学校（盖章） ____________ 所在市、县 ________________
目录
一、基本情况 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 （二）学业水平 （三）身心健康 （四）艺术素养 （五）社会实践 三、个人事实材料 四、其他材料 五、学生自我陈述 六、 教师评语 七、 学校综合素质评价委员会意见
标准分
加分指标 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分·秒）
学年总分
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
等级评定
得分 毕业成绩
等级
免于体质健康测试的情况 说明及相关佐证材料
说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
曾用名 出生年月 政治面貌
必修学分 选修学分
照片 邮编：
违信情况
说明： 1. “违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。 2. 任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。 3. 奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。
审核人（签字）：
-4-
二、主要成长结果记录 （一）思想品德 1、党团活动
审核人（签字）：
11
麻城市第五中学高 二 年级艺术素养记录表 2
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
9
2、日常体育锻炼及参加体育活动情况
ຫໍສະໝຸດ Baidu
内容
高一
高二
上学期 下学期 上学期 下学期
高三 上学期 下学期
体育课出勤率
大课间活动出勤率 校内统一体育活动
出勤率
日常课余体育锻炼 项目、时间
掌握较好的 体育运动项目及效果
校外运动会、体育节等 参与情况
其他 说明：本表由学生填写，体育教师或班主任审核。
审核人（签字）：
-2-
郑重承诺
本人提供的所有材料真实。 若违信， 因此产生的一切后果自行负责。
承诺人（签字） ：
-3-
一、基本情况
姓名 性别 民族 特长 身份证号 学籍号 联系电话 通讯地址
总学分
高中阶段在各 级各类学生组 织任职情况 ( 限 填 3 项以内）
高中阶段校级 以上（含校级） 奖惩情况 ( 限填
5 项以内）
审核人（签字）：
12
麻城市第五中学高 三 年级艺术素养记录表 3
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
审核人（签字）：
-8-
（三）身心健康 1、《国家学生体质健康标准》测试项目基本情况
年级
高一
高二
高三
单项指标
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级
体重指数（ BMI）（千克 / 米2）
肺活量（毫升） 50 米跑（秒） 坐位体前屈（厘米）
立定跳远（厘米） 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分·秒）
3、其他有关情况（如应急处理方面等）
事件名称
内容
时间（或 次数）
地点
表现（或成果）
说明：本表由学生或相关教师填写，班主任审核。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
10
（四）艺术素养 麻城市第五中学高 一 年级艺术素养记录表 1
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
3、研究性学习情况
序
号
题目
内容摘要
1
起止 时间
担任组 长或成
员
承担 任务
成果呈 现形式 成绩 学分
2
3
学分合计
说明： 1. 本表由学生填写，指导教师审核。 2. 研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要” 500 字左右。 3. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。
审核人（签字）：
13
（五）社会实践
活动名称
活动内容
活动时间或次数
2、社团活动
活动名称
审核人（签字）：
活动内容
活动时间
本人承担的任务
审核人（签字）：
-5-
3、公益活动与志愿服务
类别
活动名称
活动内容
帮扶助残
活动地点
活动时间 或次数
本人承担 的任务
义务劳动
环境保护
说明： 1. “思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。 2.“公益活动” 指有组织的集体活动； “志愿服务” 指个体自觉自愿活动。 3. “帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间 的无偿帮助。 4. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。 “证 明材料” 指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及 服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。
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（二）学业
1、国家课程学习情况
平时考试成绩
学业水平 考试成绩
学科
高一
高二
上学期 下学期 上学期 下学期
成学 成学 成 学 成 学 绩分 绩分 绩 分 绩 分
高三
上学期 下学期 成学 成 学 绩分 绩 分
学分 小计
合格 /不 合格
等级
思想政治
语文 数学 外语 历史 地理 物理 化学 生物 信息技术 通用技术 音乐 美术
体育与健康
学分合计
说明： 1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
-7-
2、地方（校本）课程学习情况
课程名称
修习学期
生命安全教育
心理健康教育
总课时数 成绩 学分
学分合计
说明： 1. 本表由学校教务人员填写，教学管理部门负责人审核。 2. 全省统一规定的地方课程， 和学校开设的 IB 课程、AP课程等学习情况， 均填入此表。
湖北省普通高中学生综合素质档案
学 生 姓 名 ________________ 学 籍 编 号 ________________ 所在学校（盖章） ____________ 所在市、县 ________________
目录
一、基本情况 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 （二）学业水平 （三）身心健康 （四）艺术素养 （五）社会实践 三、个人事实材料 四、其他材料 五、学生自我陈述 六、 教师评语 七、 学校综合素质评价委员会意见
标准分
加分指标 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分·秒）
学年总分
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
等级评定
得分 毕业成绩
等级
免于体质健康测试的情况 说明及相关佐证材料
说明：本表由体育教师或班主任填写，教学管理部门负责人审核。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
曾用名 出生年月 政治面貌
必修学分 选修学分
照片 邮编：
违信情况
说明： 1. “违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。 2. 任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。 3. 奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。
审核人（签字）：
-4-
二、主要成长结果记录 （一）思想品德 1、党团活动
审核人（签字）：
11
麻城市第五中学高 二 年级艺术素养记录表 2
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
9
2、日常体育锻炼及参加体育活动情况
ຫໍສະໝຸດ Baidu
内容
高一
高二
上学期 下学期 上学期 下学期
高三 上学期 下学期
体育课出勤率
大课间活动出勤率 校内统一体育活动
出勤率
日常课余体育锻炼 项目、时间
掌握较好的 体育运动项目及效果
校外运动会、体育节等 参与情况
其他 说明：本表由学生填写，体育教师或班主任审核。
审核人（签字）：
-2-
郑重承诺
本人提供的所有材料真实。 若违信， 因此产生的一切后果自行负责。
承诺人（签字） ：
-3-
一、基本情况
姓名 性别 民族 特长 身份证号 学籍号 联系电话 通讯地址
总学分
高中阶段在各 级各类学生组 织任职情况 ( 限 填 3 项以内）
高中阶段校级 以上（含校级） 奖惩情况 ( 限填
5 项以内）
审核人（签字）：
12
麻城市第五中学高 三 年级艺术素养记录表 3
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
审核人（签字）：
-8-
（三）身心健康 1、《国家学生体质健康标准》测试项目基本情况
年级
高一
高二
高三
单项指标
成绩 得分 等级 成绩 得分 等级 成绩 得分 等级
体重指数（ BMI）（千克 / 米2）
肺活量（毫升） 50 米跑（秒） 坐位体前屈（厘米）
立定跳远（厘米） 引体向上（男） / 一分钟仰卧起坐（女） （次） 1000 米（男） / 800 米（女）（分·秒）
3、其他有关情况（如应急处理方面等）
事件名称
内容
时间（或 次数）
地点
表现（或成果）
说明：本表由学生或相关教师填写，班主任审核。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
10
（四）艺术素养 麻城市第五中学高 一 年级艺术素养记录表 1
领域
学期
名称
内容（项目）
成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或 戏曲
影视
书法
其他
说明： 1. 本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。 2. “成果” 包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。 主要奖励 指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、发明专 利等。没有可不填。
填写人（签字）：
审核人（签字）：
3、研究性学习情况
序
号
题目
内容摘要
1
起止 时间
担任组 长或成
员
承担 任务
成果呈 现形式 成绩 学分
2
3
学分合计
说明： 1. 本表由学生填写，指导教师审核。 2. 研究型学习课题（项目）不得少于三个；“内容摘要” 500 字左右。 3. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。
审核人（签字）：
13
（五）社会实践
活动名称
活动内容
活动时间或次数
2、社团活动
活动名称
审核人（签字）：
活动内容
活动时间
本人承担的任务
审核人（签字）：
-5-
3、公益活动与志愿服务
类别
活动名称
活动内容
帮扶助残
活动地点
活动时间 或次数
本人承担 的任务
义务劳动
环境保护
说明： 1. “思想品德”项所涉表格由学生填写，班主任或相关教师审核。 2.“公益活动” 指有组织的集体活动； “志愿服务” 指个体自觉自愿活动。 3. “帮扶”主要指对孤寡、空巢老人，留守儿童等弱势群体提供较长时间 的无偿帮助。 4. 如有具体典型事例，其成果及证明材料可附在“活动内容”栏中。 “证 明材料” 指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料，以及 服务对象、实践单位给出的鉴定或评价等，下同。