内分泌高血压的诊断思路

发病情况



嗜铬细胞瘤80-90%位于肾上腺髓质，发生于 非肾上腺组织的约占5-15%，发生于胸部的占 5%。 髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎 旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜铬 体（Zuckerkandl器）。 更少见的部位有肾上极、肾门、肝门、肝及下 腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、髂窝或 近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、脊 柱旁、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅 内（迷走神经分支处）。

5：尿17-OHCS﹑17-KS：一般正常。

6、功能试验： 口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可 的松抑制试验或卡托普利试验

经以上检查，如能证实高血压 患者具备低血钾伴不适当尿钾排泄 增多，血浆肾素活性降低且不受兴 奋，血、尿醛固酮水平增高且不被 抑制，则原醛症诊断可以成立。
二）病因诊断
2、选择口服钠负荷试验、盐水输注试验、氟氢可的松抑 制试验或卡托普利试验作为确诊或排除原醛症的依据；



3、对所有诊断原醛症的病人均应做肾上腺 CT扫描以鉴别其亚型分类及定位，并除外 肾上腺皮质癌；认为MRI在原醛症亚型的诊 断方面并不强于CT，且价格贵，分辨率差。 4、对20岁以下确诊为原醛症、有原醛症或 有早发卒中（<40岁）家族史的患者则应做 基因检测以确诊或排除GRA。
指南推荐：

治 疗




如确诊为单侧醛固酮瘤或单侧肾上腺增生，则应行腹腔镜 单侧肾上腺手术切除术； 如病人不能手术或为双侧肾上腺增生，则用盐皮质激素受 体拮抗剂治疗，螺内酯作为一线用药，而依普利酮作为选 择用药。 对GRA 病人，推荐用小剂量肾上腺糖皮质激素治疗以纠正 高血压和低血钾。 其他药物如CCB、ACEI、ARB仅有在少数原醛症病人中使 用的报告，一般认为它们可降血压，但无明显拮抗高醛固 酮的作用； 醛固酮合成酶抑制剂在将来可能会被使用。
特点

轻～中度血压升高，一般降压药效差 低血钾、高尿钾


尿pH偏碱性，碱血症
低肾素、高醛固酮血症
临床表现

高血压：



早期可仅有高血压，无低血钾（只有50%的腺瘤和 17%的增生病人血钾<3.5mmol//L） 血压中度升高 舒张压升高较明显 降压药物治疗效果较差 周期性肌肉软弱与麻痹。诱发因素：。。。 严重的病人有间歇性手足搐搦症：碱中毒、低钙 多饮、多尿、夜尿 尿路感染

原醛症确诊后，如选择手术治疗则需鉴别 是单侧或双侧肾上腺病变，应由有经验的 放射科医生行选择性肾上腺静脉取血标本 (AVS)测定醛固酮水平，应避免肾上腺出血 等并发症的发生。
指南推荐

1、应在JNC(Joint National Commission)2期 （Bp>160～179/100～109mmHg）、3期(血压 >180/110 mmHg)、药物抵抗性高血压、高血压伴有 持续性或利尿剂引起的低血钾、高血压伴有肾上腺意 外瘤、有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族 史的高血压病人，以及原醛症患者一级亲属的所有高 血压病人中运用血浆醛固酮与肾素比值(plasma aldosterone-renin ratio, ARR) 进行筛查；

四、 Liddle综合征
此征为一常染色体显性遗传性疾病，患者 呈高血压﹑低血钾和碱血症，肾素-血管紧张素 受抑制，但该症血﹑尿醛固酮不高，反而降 低，，且用螺内酯（安体舒通）治疗无效便可 与原醛症鉴别。

五、皮质醇增多症
此症虽伴有高血压和低血钾，但其典型的 症状﹑体征，血﹑尿皮质醇及其代谢产物增多， 而醛固酮分泌无增高，不难鉴别。
Weinberger MH and Fineberg NS. Arch Intern Med 1993, 153:2125–2129.
实验室检查

血尿生化检百度文库：



高血钠，一般在正常高限或略高于正常， 140-147mmol/L； 低血钾，一般在2-3mmol/L，严重者更低。 碱血症：血 pH 和 CO2-CP 为正常高限或略高 于正常；
病理解剖




嗜铬细胞瘤大多数为良性，约占90%， 恶性占10%，多数是在尸检中发现的。 成人中80%为单个单侧，单个肿瘤多发 生于右侧。 少数为异位嗜铬细胞瘤。 家族性嗜铬细胞瘤常为双侧和多源性， 家族性肾外嗜铬细胞瘤少见。 儿童中双侧及肾上腺外嗜铬细胞瘤的发 生率较成人多见。
病理生理

临床表现




高血压：阵发性占45% 持续性占50% 血压正常占5% 精神紧张、弯腰、排尿、手术后等可诱发，血压骤然 升高，可达300/180mmHg，一般在200-240/140150mmHg之间， 伴有心悸、心动过速，剧烈头痛、头晕，震颤、苍白、 多汗、乏力、胸闷、气促、呼吸困难。还可有恶心、 呕吐、上腹痛、视力模糊、精神紧张，严重者可并发 肺水肿、心力衰竭、脑中风或休克而死亡。发作持续 时间约为数分钟，多少于15分钟，长者可达16-24小时。 持续性高血压表现与高血压病相似，不同之处有儿茶 酚胺分泌过多的表现。
内分泌性高血压的诊断和治疗
华西医院内分泌代谢科 任 艳
概 述

高血压是目前世界上最常见的心血管疾病
我国在1991年高血压的患病率11.26％ 2007年我国糖尿病与代谢综合征调查发现我国高 血压发病率10%左右 其中一部分为继发性高血压


原醛在高血压人群中的患病率>10%
高血压
原发性高血压 高血压
分泌肾素的肿瘤（肾小球旁或肾外肿瘤） 恶性型高血压 肾动脉狭窄 一侧肾萎缩 结缔组织病（如结节性多动脉炎） 失盐性肾病 肾小管酸中毒等


三、盐皮质激素过多综合征
此类患者呈高血压﹑低血钾性碱中毒。肾 素-血管紧张素系统受抑制，如真性盐皮质激素 过多综合症（17-羟化酶缺陷﹑11β -羟化酶缺 陷）﹑假性盐皮质激素过多综合症（11β -羟 类固醇脱氢酶缺陷），但此类患者血﹑尿醛固 酮不高，反而降低，以此可以与原醛症鉴别。

假性醛固酮增多症 常染色体显性遗传疾病 编码远端肾小管的钠通道蛋白基因突变，
钠重吸收增加。

与原醛相比：尿pH正常
RAS系统受抑制
氨体舒通治疗无效 氨苯蝶啶治疗有效
原发性醛固酮增多症、肾素瘤及Liddle综合征 鉴别点
高血压 低血钾 高尿钾 碱性尿 碱血症 肾素活性 醛固酮 治疗 原醛 轻中度 是 是 是 是 降低 升高 手术/药物 氨体舒通 肾素瘤 明显升高 是 是 是 是 明显升高 升高 手术为主 Liddle 逐渐升高 是 是 否 是 降低 降低 氨苯蝶啶
发病情况




嗜铬细胞瘤是极为罕见的继发性高血压，占高血 压的0.05-0.1%。 女性>男性 可发生于各种年龄，以青、中年多见。 儿童高血压中，此病发病率相对较高。 家族性嗜铬细胞瘤约占5%，为常染色体显性遗传。 可表现为单独的嗜铬细胞瘤，也可同时伴有其他 异常如多发性内分泌腺IIa和IIb，Reckling-hausn 神经纤维瘤。
继发性醛固酮增多


肾动脉狭窄：血管杂音、肾动脉造影
失盐性肾病：肾功能损害重，多伴酸中毒

肾素瘤：发病年龄青、高血压重、肾素活 性明显升高、CT或者血管造影
肾素瘤

肾小球球旁细胞瘤


血压升高明显
低钾性碱血症
血浆肾素活性明显升高
醛固酮水平升高
影像学检查
手术治疗可痊愈
Liddle 综合征
继发性高血压
内分泌性高血压 血管疾病所致高血压 肾性高血压 （慢性肾病，etc）
内分泌系统疾病所致高血压
甲亢
收缩压升 高脉压差 增大 钾向细胞 内转移 血钾↓ 低钾周瘫
柯兴综合征
嗜铬细胞瘤
醛固酮↑ Liddle 综合征
继醛 肾素瘤
血压轻中度↑ 发作性血压升高 舒张压↑ 皮质醇、 皮质酮↑ 异位ACTH、 肾上腺皮质癌 >200/120mmHg 原醛 儿茶酚胺 促进钾进细胞 肾素、醛固酮分泌 血钾↓

低钾所致神经肌肉功能障碍


失钾性肾病：

临床表现

心脏表现：


心电图呈低血钾图形： Q-T 间期延长， T 波增宽， 降低或倒置， U 波明显， T 、 U 波相连成驼峰状。 心律失常：较常见者为期前收缩或阵发性室上性心 动过速，最严重时可发生心室颤动。 儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱 有关。 胰岛素的释放减少、作用减弱，可出现糖耐量减低 及继发性糖尿病。
病因


醛固酮瘤：最多见，占70-80%，多为单侧。 特发性醛固酮增多症（简称特醛症），约占 10-20% ，为双侧肾上腺球状带增生，有时伴 有结节。 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（ GRA）又 称 ACTH 依赖性醛固酮增多症。此症给予小剂 量（0.5-2.0mg）地塞米松，1-2周后可改善症 状。




原发性肾上腺皮质增生(PAH)：约占1%，病理 形态上与特醛症相似，可为双侧或单侧增生， 生化特征与醛固酮瘤相似。 醛固酮癌：少见，＜1%。 家族性醛固酮增多症（FH），此症分两型，即 FH-1和FH-2。FH-1即为GRA，FH-2为常染色体 显性遗传，其醛固酮高分泌既可由肾上腺皮质 增生引起，也可由醛固酮瘤引起，该型不能被 地塞米松抑制。 异位醛固酮分泌腺瘤和癌：少见，可发生于肾 内的肾上腺残余组织肿瘤或卵巢肿瘤。
Screening of PA

combination of PAC/PRA ratio more than 30 and PAC more than 20 ng/dL had a sensitivity of 90% and specificity of 91% for primary aldosteronism.

其他表现：


诊 断思路


诊断关键：根据临床表现和实验室检查 提供的线索，考虑到本病的可能性，然 后作进一步的检查加以肯定和排除。 诊断分两步，首先明确是否存在原醛症， 然后确定其病因类型。
诊断线索
高血压病人有以下情况，需考虑原醛症的可能 用一般降压药效果不明显； 伴多饮多尿； 用双氢克尿塞类药治疗后出现严重软弱，肌 力减退； 心电图提示低血钾； 测电解质示血钾低。

肾上腺髓质的嗜铬细胞分泌去甲肾上腺 素和肾上腺素，以前者为主。 家族性者以分泌肾上腺素为主。 肾上腺外的嗜铬细胞瘤，除主动脉旁嗜 铬体外，只产生去甲肾上腺素，不能合 成肾上腺素。 嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素，还可 释放嗜铬粒蛋白至血中，血中可测得此 物质的高浓度。
临床表现


表现与肿瘤分泌的肾上腺素和去甲肾上腺 素的量、比例和释放方式有关。 症状常呈突发性，发作难以预料。 常见有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动 过速），尚有苍白、恶心、震颤、无力虚 脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、面 红等。
假性醛固 酮增多
高血压、低血钾
血钾低
原发性高血压
利尿剂
继发性高血压
低血钾
肾性
病史
停利尿剂
血管性
内分泌性
血钾恢复
病史 肾活检
肾动脉狭窄 多发性大动脉炎
四肢动脉血压 血管杂音
血管造影
原发性醛固酮增多症
肾上腺皮质球状带的肿瘤或增生引起 醛固酮分泌增加，导致水﹑钠潴留， 血容量增加，电解质紊乱的一类疾病。 本病以高血压和低钾血症为主要表现， 好发于30-50岁，女性多于男性。

尿钾高，在低血钾时每日尿钾仍在 25mmol/L以上； 尿钠排出量较摄入量为少或接近平衡。 尿液检查： 尿pH为中性或偏碱性； 尿蛋白质可有少许； 尿比重较固定而减低在1.010-1.018之间。


4：肾素﹑血管紧张素II、醛固酮测定：
本症患者血肾素﹑血管紧张素II基础值降低， 有时在可测范围之下（正常参考值肾素为 0.55±0.09pg/ml.h ， 血 管 紧 张 素 II 为 26.0±1.9pg/ml）。
原醛症的诊断明确后，还应确 定原醛症的病因类型。
鉴 别 诊 断

一、原发性高血压
本病在因排钾利尿剂治疗或伴腹泻 ﹑呕吐等情况时，也可出现低血钾，尤 其是低肾素型患者应注意鉴别。但本病 通常无血﹑尿醛固酮升高，且普通降压 药治疗有效等可与其鉴别。

二、继发性醛固酮增多症 （这一类疾病有一共同的特点为肾素 - 血 管紧张素系统活性增高，便可与原醛症 鉴别）
嗜铬细胞瘤
pheochromocytoma
肾上腺髓质：
位于肾上腺最宽阔 部位的中央，约占 整个腺体重量的 1/10，细胞所含颗 粒可被铬酸 染成 棕色，故称嗜铬细 胞。肾上腺髓质也 含有一些交感神经 节细胞。肾上腺髓 质和交感神经系组 织同源分泌邻苯二 酚胺类激素。
嗜铬细胞瘤

起源于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感 神经节或其他部位的嗜铬组织的肿瘤。由 于瘤组织可阵发性或持续性地分泌多量的 去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量的多 巴胺，临床上常呈阵发性或持续性高血压、 头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症候群。